食管疾病食管癌外科學(xué)

食管疾病食管癌外科學(xué)第2頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共66頁，2024年2月25日，星期天2、病因不明：可能與飲食生活習(xí)慣（煙、酒、熱食、熱飲等）；微量元素缺乏（鐵、鋅、氟、硒等）；維生素缺乏（A、B2、C及動物蛋白等）；遺傳易感性；化學(xué)病因（亞硝胺）；生物性病因（真菌）。第4頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病理

臨床解剖分類：頸段：食管入口

胸骨柄上沿的胸廓入口；胸段：胸上段（胸廓上口至支氣管分叉平面）；胸中段（自支氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半）；胸下段（自支氣管分叉平面至賁門口全長度的下一半）。腹段：包括在胸下段內(nèi)--膈肌下。第6頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

形態(tài)分類：髓質(zhì)型：管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起，切面呈灰白色，為均勻致密的實(shí)體腫塊；縮窄型：（硬化形）瘤體明顯環(huán)行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞；蕈傘型：瘤體呈卵圓形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈磨菇樣突起；潰瘍型：瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，阻塞程度較輕。第8頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共66頁，2024年2月25日，星期天擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移：直接侵潤--黏膜下層

上、下、全層

侵入鄰近器官；淋巴轉(zhuǎn)移--黏膜下淋巴管

區(qū)域淋巴結(jié)；

血行轉(zhuǎn)移--發(fā)生較晚。第11頁,共66頁，2024年2月25日，星期天1976年全國擬訂的食管癌臨床病理分期

第12頁,共66頁，2024年2月25日，星期天分期第13頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共66頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)早期：癥狀不明顯，吞咽食物哽咽感、停滯感、或異物感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。癥狀時輕時重。中晚期：典型癥狀為進(jìn)行性咽下困難，逐漸消瘦、脫水、無力。晚期癥狀：持續(xù)胸痛或背痛聲音嘶啞、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、胸水、腹水等。第15頁,共66頁，2024年2月25日，星期天診斷食道鋇餐---①食管黏膜皺襞紊亂、粗糙、或有中斷現(xiàn)象；②小的充盈缺損；③局限性管壁僵硬，蠕動中斷；④小龕影。食道拉網(wǎng)--分段食道拉網(wǎng)。纖維食管鏡---取組織活檢、染色檢查。胸部CT--判斷食管癌侵犯的層次、向外擴(kuò)展深度及有無縱隔、淋巴結(jié)或腹腔臟器轉(zhuǎn)移。第16頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共66頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷食管炎；食管靜脈曲張；賁門失遲緩癥；食管良性腫瘤。第22頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共66頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防病因?qū)W預(yù)防--改良飲水、防霉去毒、改變不良生活習(xí)慣等。發(fā)病學(xué)預(yù)防--應(yīng)用預(yù)防藥物（維甲酸類化合物、維生素B2、B6、C、E、K等）、積極治療食管上皮增生、處理癌前病變（食管炎、息肉、憩室等）。健全防癌組織--開展防癌宣傳教育、普及抗癌知識、高發(fā)人群普查、篩選。第25頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

治療第26頁,共66頁，2024年2月25日，星期天1、手術(shù)治療首選，切除病變食管（距腫瘤邊緣5cm以上），清掃淋巴結(jié)，重建消化道。適應(yīng)癥：頸段癌長度<3cm、胸上段癌長度<4cm、胸下段癌長度<5cm切除機(jī)會大。禁忌癥：全身情況差，呈惡病質(zhì)；嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全；外侵重要器官、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。方法：左胸路徑，右胸路徑，頸胸雙切口，頸胸腹三切口，非開胸食管拔脫，胸腔鏡（縱隔鏡）下切除。并發(fā)癥：吻合口瘺，吻合口狹窄，感染。第27頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共66頁，2024年2月25日，星期天2、放發(fā)射療法單純放療（頸段、胸上段手術(shù)難度大；有手術(shù)禁忌癥而病變不長可耐受）。術(shù)前放療（休息2-3周后手術(shù)）。術(shù)后放療（術(shù)后3-6周開始放療）。第36頁,共66頁，2024年2月25日，星期天3、化學(xué)療法反應(yīng)大；與手術(shù)、放療相結(jié)合綜合治療。第37頁,共66頁，2024年2月25日，星期天4、支架置入第38頁,共66頁，2024年2月25日，星期天5、預(yù)后自然病程，出現(xiàn)癥狀后不超過10月。術(shù)后5年生存率20%--40%。第39頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)腐蝕性食管灼傷強(qiáng)酸及強(qiáng)堿均可造成腐蝕性食管灼傷，強(qiáng)堿產(chǎn)生嚴(yán)重的溶解性壞死，強(qiáng)酸產(chǎn)生蛋白凝固性壞死。第40頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腐蝕性食管灼傷病理一級：病變僅限于粘膜，局部充血、水腫、上皮脫落，不產(chǎn)生瘢痕狹窄。二級：較深，出現(xiàn)粘膜潰瘍，產(chǎn)生狹窄。三級：全層受累，延及食管周圍組織甚至穿孔。第41頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腐蝕性食管灼傷病理過程：灼傷后數(shù)日，局部水腫、炎性反應(yīng)造成梗阻。傷后1～2周：炎癥水腫消退，壞死組織脫落，梗阻減輕。2～3周：瘢痕形成，再次出現(xiàn)逐漸加重的吞咽困難。部位：食管三個狹窄：食管入口、氣管分叉、食管下端。第42頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腐蝕性食管灼傷臨床表現(xiàn)：誤服腐蝕劑后，胸骨后強(qiáng)烈灼痛感，反射性嘔吐，口、舌、咽部亦同時灼傷，嚴(yán)重有高熱和昏迷。嚴(yán)重的梗阻：難以咽下食物、水，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血。第43頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腐蝕性食管灼傷診斷：有明顯服酸、堿等腐蝕性液史。胸痛、背痛、腹痛，如有腹肌緊張，注意食管、胃腸穿孔。喉頭水腫：聲音嘶啞、呼吸困難、哮鳴音。X線造影：細(xì)線樣食管狹窄、不規(guī)則。第44頁,共66頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)表現(xiàn)：1.早期食管下段痙攣，黏膜正?；蛟龃峙で?；2.(3—10天)后：中下段食管長度增加，邊緣 呈鋸齒狀或串珠狀，甚至閉塞，呈鼠尾狀或 漏斗狀；第45頁,共66頁，2024年2月25日，星期天食道不規(guī)則狹窄多發(fā)龕影第46頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腐蝕性食管灼傷治療早期：口服植物油或蛋白水，保護(hù)消化道粘膜，使用皮質(zhì)激素：減輕水腫，減輕瘢痕增生和瘢痕形成?？股胤乐垢腥?。補(bǔ)液：補(bǔ)充營養(yǎng)。盡早進(jìn)食：擴(kuò)張食管。吞線：胃食管擴(kuò)張時作為安全引導(dǎo)。第48頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腐蝕性食管灼傷治療食管擴(kuò)張：適于局部狹窄病例，傷后3～6周進(jìn)行，反復(fù)進(jìn)行。手術(shù)治療：胃、腸代食管吻合，可在胸骨后和皮下通過。第49頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)賁門失馳緩癥（賁門痙攣）病因病理不清。多數(shù)病人食管壁肌間神經(jīng)節(jié)變性，數(shù)目減少，膽堿功能減退，食管蠕動減弱、消失，賁門不能松弛，食物瘀積，食管粘膜充血、炎癥、潰瘍，少數(shù)可出現(xiàn)癌變。第50頁,共66頁，2024年2月25日，星期天賁門失馳緩癥（賁門痙攣）臨床表現(xiàn)：多見青年，女多于男，吞咽不暢，胸骨后飽脹不適，癥狀時輕時重，嘔吐出食物，有時伴發(fā)呼吸感染。X線鋇餐造影：食管擴(kuò)大，有氣液平，下端呈“鳥嘴狀”狹窄。第51頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病理：奧厄巴赫神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性、萎縮消 失，賁門部肌肉常萎縮，黏膜及黏 膜下層的慢性炎癥。第52頁,共66頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：1.一般發(fā)病緩慢，病程較長。主要癥狀為下咽不暢，胸骨后有沉重或阻塞感。2.食管擴(kuò)張嚴(yán)重時可引起心悸、呼吸困難等 壓迫癥狀。第53頁,共66頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)表現(xiàn)：1.食管下端自上而下逐漸狹窄呈漏斗狀或鳥嘴狀；2.鋇劑通過賁門受阻，呈間隙性流入胃內(nèi)；3.狹窄段以上食管呈不同程度擴(kuò)張，擴(kuò)張程度與狹 窄程度相關(guān)；4.食管蠕動減弱或消失，出現(xiàn)同步低頻幅收縮；5.并發(fā)炎癥及潰瘍時，則黏膜皺襞紊亂，出現(xiàn)潰瘍 龕影第54頁,共66頁，2024年2月25日，星期天輕度

第55頁,共66頁，2024年2月25日，星期天中度

第56頁,共66頁，2024年2月25日，星期天重度

第57頁,共66頁，2024年2月25日，星期天食管膈段、腹段呈鼠尾狀或鳥嘴狀狹窄胸段食管呈一致性擴(kuò)張。第58頁,共66頁，2024年2月25日，星期天鳥嘴狀狹窄第59頁,共66頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷：1.需與食管下段浸潤癌鑒別：食管下段浸潤癌的 狹窄段較短，與正常食管分界清楚，管壁僵硬不能擴(kuò)張，粘膜破壞。2.食管下段浸潤癌的狹窄段的形態(tài)不隨呼吸運(yùn)動而改變。3.賁門痙攣的狹窄段，管壁光滑柔軟，可間歇性擴(kuò)張，無粘膜破壞。第60頁,共66頁，2024年2月25日，星期天賁門失馳緩癥（賁門痙攣）治療非手術(shù)：解痙藥、擴(kuò)張、食管金屬支架，飲食注意。手術(shù)：賁門肌層切開，充分游離粘膜，胃切口大于8cm，。第61頁,共66頁，2024年2月25日，星期天賁門痙攣手術(shù)第62頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第四節(jié)食管憩室咽食管憩室食管中段憩室膈上憩室第63頁,共66頁，2024年2月25日，星期天食管憩室咽食管憩室病因：食管后壁中線咽下縮肌及環(huán)咽肌之間三角區(qū)，纖維薄弱，食管粘膜由此突出，小1～2cm，大可達(dá)10cm。臨床表現(xiàn)：頸部梗塞感，噯氣有酸臭味，嘔吐腐臭物，飲水時喉內(nèi)水氣聲，