張博士醫(yī)考紅寶書-外科學(xué)復(fù)習(xí)指導(dǎo)47

張博士醫(yī)考紅寶書——外科學(xué)復(fù)習(xí)指導(dǎo)47

第四十八單元顱腦損傷

本節(jié)為腦外科考試的重中之重，希望大家認(rèn)真掌握。腦外科每年都在這部分出A3型題,

也就是說(shuō)，至少有3分送給我們。

第一節(jié)頭皮損傷

頭皮是覆蓋于顱骨之外的軟組織，在解剖學(xué)上可分為五層：

皮層：較身體其他部位的厚而致密，含有大量毛囊、皮脂腺和汗腺。含有豐富的血管和

淋巴管，外傷時(shí)出血多，但愈后較快。

皮下層：由脂肪和粗大而垂直的纖維束構(gòu)成，與皮膚層和帽狀腱膜層均由短纖維緊密相

連，是結(jié)合成頭皮的關(guān)鍵，并富含血管神經(jīng)。——皮下血腫

帽狀腱膜層：帽狀腱膜層為覆蓋于顱頂上部的大片腱膜結(jié)構(gòu),前連于額肌，后連于枕肌,

且堅(jiān)韌有張力?！睜铍炷は卵[

腱膜下層：山纖細(xì)而疏松的結(jié)締組織構(gòu)成。

骨膜層：緊貼顱骨外板,可自顱骨表面剝離。——骨膜下血腫

(1)分類及診斷：頭皮血腫多因鈍器傷所致。依據(jù)血腫所在的層次，分為皮下血腫、

骨膜下血腫和帽狀腱膜下血腫。頭皮/血腫局限，張力高，觸痛明顯。帽狀腱膜下血腫觸診

有波動(dòng)感，波及范圍較方，血腫邊界跨越顱骨骨縫，血腫范圍甚至彌漫到整個(gè)顱蓋部。骨膜

下血腫的頭皮腫脹僅局限于一塊顱骨的范圍，血腫邊界不跨越骨縫。

［真題］14.頭部外傷后，最常捫及頭皮下波動(dòng)的是(2004)

A.皮下血腫

B.帽狀腱膜下血腫

C.骨膜下血腫

D.皮下積液

E.皮下積膿

答案：B

解析：帽狀腱膜卜血腫由于出血量及出血范圍較大，?？捎|及皮卜一波動(dòng)感。皮卜血腫和骨膜

下血腫出血范圍局限，出血量較少，往往波動(dòng)感不明顯。

(2)處理原則

①小的頭皮(下)血腫無(wú)需處理。早期冷敷以減少出血、疼痛，24?48小時(shí)后，熱敷

以促其吸收。一般1?2周可自行吸收。稍大血腫適當(dāng)加壓包扎，4?6周才能吸收。

②巨大帽狀腱膜下血腫，血腫巨大，宜在嚴(yán)格皮膚準(zhǔn)備和消毒下，分次穿刺抽吸并加

壓包扎，口服抗生素，必要時(shí)輸血。

③骨膜下血腫：早期冷敷，忌強(qiáng)力加壓包扎，以防血液經(jīng)骨折線流向顱內(nèi),引起硬膜外

血腫。

2.頭皮裂傷

可由銳器或鈍器傷所致。

處理原則：（1）妥善止血，防止休克；（2）盡早清創(chuàng)，防止感染。注射TAT；頭皮

血供豐富，清創(chuàng)縫合時(shí)限可延長(zhǎng)至傷后24小時(shí)。探查有無(wú)異物、骨折或碎骨片，若有腦脊

液或腦組織溢出按開放性腦損傷處理。

【真題庫(kù)】5.頭皮裂傷清創(chuàng)的最佳時(shí)限，最遲應(yīng)在（2002）

A.8小時(shí)內(nèi)

B.12小時(shí)內(nèi)

C.24小時(shí)內(nèi)

D.48小時(shí)內(nèi)

E.72小時(shí)內(nèi)

答案：C（見本科教材第六版257頁(yè)）

協(xié)和習(xí)題.關(guān)于頭皮裂傷，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A創(chuàng)口有腦組織外溢，須立即縫合頭皮。變開放為閉合損傷

B處置時(shí)著重檢查有無(wú)顱骨和腦損傷

C盡早清創(chuàng)縫合

D清創(chuàng)忖限放寬至24小時(shí)

E即使創(chuàng)口不大，出血也較多

答案；A

3.頭皮撕脫傷

可導(dǎo)致失血性休克或疼痛性休克。

處理原則：（1）妥善止血，防治休克；（2）盡早清創(chuàng)；（3）抗感染治療；（4）三層

撕脫者行中厚皮片植皮；（5）五層撕脫者在顱骨外板上多處鉆孔，肉芽組織生成后再植皮;

（6）對(duì)皮瓣創(chuàng)面條件好，不超過(guò)6小時(shí)，行小血管吻合頭皮原位縫合。

【真題庫(kù)】10.處理頭部創(chuàng)傷時(shí)，必須遵循的外科原則（2003）

A.頭皮下出血點(diǎn)必須一--結(jié)扎

B.盡量切除可能污染的頭皮創(chuàng)緣組織

C.傷口一律全層縫合

D.大塊的頭皮缺損只能留作二期處理

E.清創(chuàng)術(shù)應(yīng)爭(zhēng)取在8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，一般不得超過(guò)24小時(shí)

答案：E

解析：外傷后頭皮下出血點(diǎn)根據(jù)HI血量的大小可采取結(jié)扎、電凝和壓迫等止血方法；可能污

染的頭皮創(chuàng)緣組織必須徹底清創(chuàng)，不必全部切除，只有對(duì)嚴(yán)重挫傷組織可盡量切除；外傷后

根據(jù)傷口大小可采取全層或分層縫合；對(duì)于大塊的頭皮缺損可??期血管吻合，對(duì)于不能進(jìn)行

血管吻合的可二期處理。

第二節(jié)顱骨損傷

按骨折部位分為顱蓋和顱底骨折;按骨折形態(tài)分為線狀和凹陷骨折;按是否與外界相通,

分為開放性和閉合性骨折。

一、顱蓋骨線狀骨折診斷

1.診斷

(1)頭部外傷史：局部頭皮腫脹、瘀斑、血腫或裂傷等。

(2)顱蓋部的現(xiàn)狀骨折發(fā)生率最高，主要靠顱骨X線攝片確診。X線頭顱正側(cè)位平片

可以發(fā)現(xiàn)邊緣清晰的、線狀的骨折線。

2.線狀骨折的臨床意義

(1)提示傷者受暴力較重，合并腦損傷機(jī)率較高。

(2)骨折線通過(guò)腦膜血管溝或靜脈竇處可能形成硬膜外血腫。

(3)骨折線位于枕骨可能有后顱窩硬膜外血腫。

(4)骨折線通過(guò)氣竇可導(dǎo)致顱內(nèi)積氣，要注意預(yù)防顱內(nèi)感染。

協(xié)和習(xí)題.診斷顱蓋骨折通常依據(jù)是

A頭顱x線攝片

B頭皮傷痕

C局部觸診聞及骨擦音

D劇烈頭痛伴嘔吐

E對(duì)側(cè)肢體偏癱

答案；A

二、凹陷骨折手術(shù)指征

1.大面積凹陷骨折或靜脈竇處(做好處理大出血的準(zhǔn)備)的凹陷骨折引起顱內(nèi)壓增高。

2.骨折部位位于重要功能區(qū)，因凹陷骨折的壓迫產(chǎn)生癲癇或偏癱癥狀。

3.骨折部位位于非功能區(qū)，但深度超過(guò)1cm為相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證。

4.開放性骨折的碎骨片易致感染，須全部取出；硬腦膜如果破裂應(yīng)予縫合或修補(bǔ)。

三、顱底骨折臨床表現(xiàn)及處理

顱底部的線狀骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底，也可由間接暴力所致。根據(jù)發(fā)生部位可分為顱

前窩骨折、顱中窩骨折、顱后窩骨折。下面簡(jiǎn)要復(fù)習(xí)一下顱底的結(jié)構(gòu)。

顱底內(nèi)面觀

顱底內(nèi)面凹凸不平，由前向后依次為頓前窩、頓中窩、顱后窩。

(1)顱前窩：篩板、篩孔等。

(2)顱中窩：垂體窩、蝶鞍、圓孔、卵圓孔、棘孔、眶上裂、視神經(jīng)管等。

(3)顱后窩：枕骨大孔、舌下神經(jīng)管、內(nèi)耳門、橫竇溝、乙狀竇溝、頸靜脈孔等。

顱底內(nèi)面觀

前窩中央是篩板篩孔通鼻嗅絲穿

中窩之中垂體窩前高后高似蝶鞍

兩側(cè)圓孔卵圓孔棘孔位于最后邊

前部通眠眠上裂圓形短管視覺連

后窩中央是大孔前外舌卜神經(jīng)管

巖部后面內(nèi)耳門頸靜脈孔二溝延

注：圓形短管一視神經(jīng)管二溝一橫竇溝、乙狀竇溝

，前交叉溝

垂體怒y團(tuán)孔

后床無(wú)

第展T

內(nèi)耳旁，隆起

頸將麻孔

顱底內(nèi)面觀

1.臨床表現(xiàn)：診斷主要依據(jù)臨床癥狀。

出血腦脊液漏腦神經(jīng)損傷（牢記每

一對(duì)腦神經(jīng)的名字及

受損傷后產(chǎn)牛的臨床

表現(xiàn)）

顱前窩熊貓眼征鼻il;血腦脊液鼻漏1或n

骨折

顱中窩耳出血鼻出血腦脊液鼻漏、耳漏n-Vin或垂體搏動(dòng)性突眼

骨折及顱內(nèi)雜音

顱后窩Battle征：枕下部腫脹IX-X1I

骨折遲發(fā)性乳及皮下瘀血

突部皮下斑

瘀血斑。

腦神經(jīng)腦神經(jīng)損傷時(shí)的臨床表現(xiàn)

顱前窩I嗅嗅覺障礙

骨折n視視覺障礙

in動(dòng)眼眼瞼下垂

眼外斜視

調(diào)節(jié)反射、瞳孔對(duì)光反射消失、瞳孔散大

IV滑不能向外下斜視

顱中窩

V叉相應(yīng)部位感覺障礙

骨折

咀嚼肌癱瘓

VI外展眼內(nèi)斜視

VD面顱中窩骨折最易損傷的神經(jīng)。而癱（鼻唇溝變淺）、角膜反射

消失；淚腺舌下腺下頜下腺分泌障礙；味覺障礙

vni聽眩暈眼球震顫；聽覺障礙（聽力下降）

顱后窩IX舌咽舌后1/3味覺障礙舌后、咽部感覺障礙咽反射消失

骨折X迷發(fā)音困難吞咽障礙發(fā)嗆：心動(dòng)過(guò)速

XI副轉(zhuǎn)頭、仰頭、抬肩障礙

XII舌下舌肌癱瘓

（1）顱前窩骨折

①“熊貓眼征”,雙側(cè)眼瞼皮下出血，結(jié)膜下出血從眼球的后方向前方蔓延。出血是在傷

后逐漸出現(xiàn)的。應(yīng)與眼眶和鼻部的直接外傷相鑒別。

②常累及額骨和篩骨，往往合并鼻出血和腦脊液鼻漏。

③骨折累及篩板或視神經(jīng)管可合并第I或n腦神經(jīng)損傷。

協(xié)和習(xí)題.顱前窩骨折最易損傷的顱神經(jīng)是

A嗅神經(jīng)

B面神經(jīng)

C三叉神經(jīng)

D外展神經(jīng)

E滑車神經(jīng)

答案；A

2）顱中窩骨折

①鼻出血或腦脊液鼻漏:骨折累及蝶骨，腦脊液經(jīng)蝶竇由鼻孔流出。

②腦脊液耳漏及第vn、vm腦神經(jīng)損傷:骨折累及飄骨巖部，腦膜、骨膜及鼓膜均破裂，

腦脊液經(jīng)中耳由外耳道流出。若鼓膜未破裂，腦脊液經(jīng)咽鼓管流往鼻咽部，可誤認(rèn)為腦脊液

鼻漏。

③垂體或第II、in、IV、V、VI腦神經(jīng)損傷:骨折累及蝶骨和撅骨的內(nèi)側(cè)部。

④海綿竇癥狀：骨折傷及頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，造成動(dòng)靜脈疹的形成而出現(xiàn)搏動(dòng)性突眼及

顱內(nèi)雜音。

⑤致命性鼻出血或耳出血:頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、破裂孔處及頸內(nèi)動(dòng)脈管處破裂。

協(xié)和習(xí)題.顱中窩骨折最易損傷的顱神經(jīng)是

A嗅神經(jīng)

B外展神經(jīng)

C動(dòng)眼神經(jīng)

D迷走神經(jīng)

E面神經(jīng)

答案；E

（3）顱后窩骨折

①Battle征：骨折累及顆巖部后外側(cè)時(shí)，多在傷后1?2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑。

②枕下部腫脹及皮下瘀血斑：骨折累及枕骨基底部，可在傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)。

③一組腦神經(jīng)損傷：枕骨大孔或巖尖后緣附近的骨折可合并后組腦神經(jīng)損傷。

2.顱底骨折的診斷及定位

顱底骨折的診斷和定位，主要依靠上述臨床表現(xiàn)來(lái)確定。腦脊液漏可疑時(shí)作葡萄糖定

量檢測(cè)來(lái)確定。普通X線片可顯示顱內(nèi)積氣，但僅30%—50%能顯示骨折線：CT檢查不但

對(duì)眼眶及視神經(jīng)管骨折的診斷有幫助，還可了解有無(wú)腦損傷。

【真題庫(kù)】1.顱底骨折的診斷主要依靠

A.病史

B.臨床表現(xiàn)

C.X線攝片

D.B超

E.CT

答案：B

【真題庫(kù)】2.單獨(dú)作為診斷顱底骨折的依據(jù)中，錯(cuò)誤的是

A.腦脊液漏

B.遲發(fā)性乳突部皮下淤血斑

C.CT顯示神經(jīng)管骨折

D.單純鼻出血

E.“熊貓眼”征

答案：D

解析：腦脊液漏、遲發(fā)性乳突部皮下淤血斑、“熊貓眼”征以及CT顯示神經(jīng)管骨折都是顱

底骨折的特有征象，單純鼻出血應(yīng)注意和鼻外傷相鑒別。（見本科教材第六版258頁(yè)）

【真題庫(kù)】4.關(guān)于顱骨骨折的敘述，下列哪?項(xiàng)不正確

A.骨折線跨過(guò)硬腦膜中動(dòng)脈溝時(shí)須防硬膜外血腫的發(fā)生

B.運(yùn)動(dòng)區(qū)部位的凹陷性骨折禁忌手術(shù)復(fù)位

C.顱底骨折有腦脊液耳、鼻漏時(shí)禁忌堵塞耳、鼻道

D.顱底骨折屬內(nèi)開放性顱腦損傷

E.顱蓋骨骨折的診斷主要依靠X線攝片

答案：B

【真題庫(kù)】6.患者，男性，車禍傷及頭部，傷后出現(xiàn)左側(cè)鼻唇溝變淺，鼻出血，左耳聽力

下降，左外耳道流出淡血性液體。診斷首先考慮（2002）

A.顱前窩骨折

B.顱中窩骨折

C.顱后窩骨折

D.左撅骨骨折

E.腦震蕩

答案：B

解析：據(jù)傷后耳漏，即、VDI顱神經(jīng)損傷可診斷。（見本科教材第六版258頁(yè)）

【真題庫(kù)】7.女，16歲，腦外傷后，雙眼瞼皮下及球結(jié)膜下HI血，鼻腔流出血性腦脊液，臨

床診斷最大可能是

A.顱頂骨凹陷性骨折

B.顱底前凹骨折

C.盧頁(yè)底中凹骨折

D.顱底后凹骨折

E.鼻骨骨折

答案：B

試題點(diǎn)評(píng)：據(jù)外傷史，雙眼瞼皮下及球結(jié)膜下出血表現(xiàn)，鼻腔流出血性腦脊液(鼻漏)可確

定為顱底前凹骨折。

【真題庫(kù)】8.男，28歲，頭部外傷，當(dāng)即昏迷約3小時(shí)，醒后出現(xiàn)頭痛、嘔吐，右耳道流血

性液體，診斷應(yīng)為

A.腦震蕩、顱前窩骨折

B.腦挫傷、顱中窩骨折

C.腦震蕩、顱后窩骨折

D.腦挫傷、顱前窩骨折

E.腦震蕩、顱中窩骨折

答案：B

試題點(diǎn)評(píng):根據(jù)傷后當(dāng)即昏迷3小時(shí),可除外腦震蕩，再根據(jù)耳道流血性液體可確定為顱中窩

折。

3.處理原則

顱底骨折合并腦脊液漏時(shí)屬開放性損傷。

顱底骨折本身無(wú)需特別治療，著重觀察有無(wú)腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合

并癥和預(yù)防感染。

(1)頭高位臥床休息。

(2)避免用力咳嗽、打噴嚏、擦鼻涕及便秘。

(3)預(yù)防顱內(nèi)感染，全身應(yīng)用抗生素。

(4)保持局部清潔，避免堵塞及沖洗耳道、鼻腔。

(5)腦脊液漏停止前不作腰穿。

(6)經(jīng)1個(gè)月治療，腦脊液漏不停止可手術(shù)治療。

(7)合并視神經(jīng)損傷應(yīng)爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)探查減壓術(shù)。

【真題庫(kù)】1.治療腦脊液鼻漏，以下錯(cuò)誤的處理是

A.注射抗生素

B.鼻腔填塞

C.臥床休息

D.抬高頭位

E.應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑

答案：B

解析：顱底骨折腦脊液鼻漏在治療過(guò)程中應(yīng)注意臥床、抬高頭位30。、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑避免躁

動(dòng)以及應(yīng)用抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染，尤其注意保持鼻腔局部清潔，避免鼻腔填塞，防止腦脊液

逆流，導(dǎo)致顱內(nèi)感染。(見本科教材第六版258頁(yè))

【真題庫(kù)】6.處理開放性顱腦損傷最重要的原則為

A.無(wú)?？茥l件者，立即轉(zhuǎn)院

B.注射破傷風(fēng)抗毒素

C.止血、清創(chuàng)

D.止痛、鎮(zhèn)靜

E.輸血、輸液

答案：C

共用題干（59-61題）

16歲男孩。2小時(shí)前被3樓掉下一花盆擊傷左頂部，當(dāng)時(shí)有短暫意識(shí)障礙，左頂部有1.5cm

長(zhǎng)頭皮不全裂傷，局部頭皮腫脹，正側(cè)切位顱片示左頂1.0cm凹陷骨折，頭顱CT示左頂凹

陷骨折。局部頭皮腫脹

協(xié)和習(xí)題.診斷是

A腦震蕩

B頭皮裂傷

C開放凹陷性顱骨骨折

I）閉合性凹陷性顱骨骨折

E頭皮血腫

答案；D

協(xié)和習(xí)題.下列哪項(xiàng)處理是錯(cuò)誤的

A不全裂傷頭皮有活動(dòng)出血應(yīng)止血

B應(yīng)行凹陷骨折整復(fù)

C給予抗生素

D觀察有無(wú)顱內(nèi)血腫形成

E加壓包扎

答案；E

第三節(jié)腦損傷

一、腦震蕩診斷及治療

1.臨床表現(xiàn)及診斷

(1)傷后短暫意識(shí)障礙，一般不超過(guò)半小時(shí)。

(2)逆行性遺忘：醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前?段時(shí)間內(nèi)的情況。

(3)有頭疝、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。

二無(wú)(4)神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。

(5)腦脊液檢查無(wú)紅細(xì)胞。

(6)CT檢杏顱內(nèi)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

【真題庫(kù)】3.腦震蕩臨床表現(xiàn)不包括

A.意識(shí)障礙不超過(guò)30分鐘

B.意識(shí)障礙期肌腱反射消失

C.醒后常有頭暈、頭痛、惡心嘔吐

D.腰穿腦脊液中紅細(xì)胞1000X1()6/L(I000個(gè)/mm3)

E.逆行性遺忘

答案：D

2.治療

(1)留診24小時(shí)。

(2)解除病人思想顧慮。臥床休息1周。

(3)對(duì)癥治療。

(4)顱骨X線攝片、頭顱CT檢查。

(5)觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化以發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫。

(6)告知病情有可能進(jìn)展、惡化，如遲發(fā)性顱內(nèi)血腫形成。

二、彌漫性軸索損傷的臨床表現(xiàn)

屬于慣性力所致的彌漫性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成

腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷。光鏡下可見軸突斷裂。

可單獨(dú)存在，也可合并其他類型腦損傷，包括腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜

下腔出血。臨床特點(diǎn)為：

1.傷后意識(shí)障礙時(shí)間較長(zhǎng)，昏迷原因主要是廣泛的軸索損害，使皮層與皮層下中樞失

去聯(lián)系，往往沒有廣泛的腦皮層損傷。

2.意識(shí)好轉(zhuǎn)后可因繼發(fā)腦水腫而再次昏迷。

3.若累及腦干可有瞳孔散大、光反應(yīng)消失或同向凝視等。

4.CT可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界區(qū)、月并服體、腦干、內(nèi)囊及三腦室周圍有多個(gè)點(diǎn)狀或

小片狀出血灶。

協(xié)和習(xí)題.關(guān)于彌漫性軸索損傷，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)的昏迷時(shí)間較長(zhǎng)

B神志好轉(zhuǎn)后，可因繼發(fā)腦損傷而再次昏迷

C造成廣泛的腦皮層損傷

D昏迷原因主經(jīng)是皮層與皮層下中樞失去聯(lián)系

ECT可見皮髓質(zhì)交界處，胱肌體等區(qū)域有多個(gè)點(diǎn)狀出血灶

答案；C

三、腦挫裂傷臨床表現(xiàn)

腦挫裂傷是指主要發(fā)生于大腦皮層的損傷，病理為軟膜、血管和腦組織破裂，伴有外傷

性蛛網(wǎng)膜下腔出血。好發(fā)于額極、撅極及其底面?？衫^發(fā)腦水腫和血腫形成。腦水腫3?7

天內(nèi)發(fā)展到高峰，可發(fā)生顱內(nèi)壓增高甚至腦疝。

1.臨床表現(xiàn)

(1)意識(shí)障礙：受傷當(dāng)時(shí)出現(xiàn)，多持續(xù)半小時(shí)以上。

(2)一般癥狀：頭痛、惡心、嘔吐等。

(3)局灶癥狀與體征：傷后立即出現(xiàn)與腦挫裂傷部位相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征。

(4)腦膜刺激征陽(yáng)性、腰穿腦脊液里血性。

(5)顱內(nèi)壓增高與腦疝的表現(xiàn)。

(6)CT顯不病灶為低密度區(qū)內(nèi)有散在的點(diǎn)、片狀高密度影及周圍腦水腫。

【真題庫(kù)】11.一建筑工人由高空墜落，左枕著地。傷后出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，右側(cè)瞳孔逐

漸散大，診斷應(yīng)首先考慮(2003)

A.左枕部急性硬腦膜外血腫

B.右枕部急性硬腦膜下血腫

C.右側(cè)額撅極挫裂傷伴硬腦膜下血腫

D.左側(cè)額題部腦挫裂傷

E.小腦血腫

答案：C

解析：據(jù)受傷部位，首先考慮為右額顆對(duì)沖，再據(jù)意識(shí)障礙及瞳孔變化，所以選C。

2.治療原則

(1)臥床，床頭抬高30°。

(2)保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開。

(3)觀察生命體征、神志、瞳孔變化。

(4)限制入量，維持水電解質(zhì)平衡。

(5)脫水。

(6)止血。

(7)激素。

(8)腦組織活化劑。

(9)抗生素。

(10)對(duì)癥、支持治療。

3.手術(shù)指征

(1)意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)。

(2)CT檢查發(fā)現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)明顯移位、腦室明顯受壓。

(1)在脫水治療過(guò)程中病情惡化。

2006-3-086.男，20歲。因交通事故頭項(xiàng)部可見直徑10cm血腫，意識(shí)清楚，惡心、嘔吐，

急救處置時(shí)不恰當(dāng)?shù)拇胧┦?/p>

A.血壓、脈搏、呼吸監(jiān)測(cè)

B.注意意識(shí)狀態(tài)

C.穿刺抽吸頭皮下血腫

D.給予鎮(zhèn)靜劑

E.給予脫水劑

答案：

麻斤：皮C下血腫在急性期不主張穿刺抽吸，否則易導(dǎo)致出血增加。主要急救措施應(yīng)注意患者

生命體征、意識(shí)狀態(tài)的變化，警惕顱內(nèi)血腫的發(fā)生。治療過(guò)程中可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑或脫水劑。

(參考本科第六版教材第257頁(yè))

2007-3-086-1對(duì)外傷性腦內(nèi)血腫顱內(nèi)壓增高的病人，下列哪項(xiàng)措施是最危險(xiǎn)的

A臥床休息

B不規(guī)則服用利尿劑

C腦室外引流

D腰穿放腦脊液

E以上都不是

答案：D；對(duì)顱內(nèi)壓增高病人行腰穿放液易誘發(fā)腦疝。

協(xié)和習(xí)題.腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)中，下列哪項(xiàng)不相符合

A傷后昏迷持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)周以上

B遲發(fā)性瞳孔散大而無(wú)腦疝表現(xiàn)

C常有生命體征改變

D可有肢體癱瘓，失語(yǔ)等

E腰椎穿刺腦脊液有血液

答案；B

協(xié)和習(xí)題.女，30歲。頭部受傷后昏迷半小時(shí)，清醒后左側(cè)肢體力弱，腰穿血性腦脊液,

以后逐漸好轉(zhuǎn)，最可能為

A腦震蕩

B腦挫傷

C急性硬膜外血腫

I）急性硬膜下血腫

E腦內(nèi)血腫

答案；B

協(xié)和習(xí)題.最重要治療是

A冬眠物理降溫

B氣管切開

C脫水治療

D止血，預(yù)防感染治療

E血腫清除術(shù)

答案；E

四、腦干損傷臨床表現(xiàn)

不同于因腦疝所致的繼發(fā)性腦干損傷，其癥狀與體征在受傷當(dāng)時(shí)即已出現(xiàn)，不伴有顱內(nèi)

壓增高表現(xiàn)。常合并嚴(yán)重的腦挫裂傷。

臨床表現(xiàn)：腦干內(nèi)有重要的腦神經(jīng)核，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，呼吸與心血管運(yùn)動(dòng)中樞及傳導(dǎo)束，所

以，即便是輕微的腦干損傷也可出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。

1.意識(shí)障礙：傷后立即昏迷，程度較深、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。其原因與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損、

上行激動(dòng)系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。

2.瞳孔變化：瞳孔不等大，極度縮小或大小多變，對(duì)光反射異常。

3.眼球：雙眼球固定，分離或位置異常。

4.去大腦強(qiáng)直:腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行抑制系統(tǒng)受損所致表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直，頭頸后仰，呈

角弓反張狀。持續(xù)性強(qiáng)直，愈后差。

5.牛命體征紊亂：呼吸深快、淺慢、不規(guī)則、嘆息樣。

6.錐體束損害：肌張力增高，病理征陽(yáng)性，中樞性癱瘓。

【真題庫(kù)】10關(guān)于腦干損傷，錯(cuò)誤的是

A原發(fā)昏迷

B雙側(cè)瞳孔大小多變

C雙側(cè)病理征陽(yáng)性

D高熱

E尿崩

答案：E試題點(diǎn)評(píng)：高熱和尿崩是下丘腦損傷的表現(xiàn)，其中高熱也可以出現(xiàn)在腦干損傷中，

所以選擇E。

由各種外部力量使頭皮、顱骨、硬腦膜損傷破裂，使顱腔與外界直接或間接相通，使腦

脊液外漏，腦組織溢出，稱為開放性顱腦損傷。

特點(diǎn)表現(xiàn)在：

1.有創(chuàng)口，可致失血性休克；

2.易致顱內(nèi)感染，需清創(chuàng)；

3.修復(fù)硬腦膜。

顱腦外傷后引起出血，聚積在顱腔內(nèi)產(chǎn)生腦受壓和顱內(nèi)壓增高的一種繼發(fā)性腦損傷。其

危害在于可引起顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致腦疝。

1.按時(shí)間分類

(1)急性血腫：傷后3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀。

(2)亞急性血腫：傷后3天?3周出現(xiàn)癥狀。

(3)慢性血腫：傷后3周以上出現(xiàn)癥狀。

2.按血腫部位分類

(1)硬膜外血腫：血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間。

(2)硬膜下血腫：血腫位于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間。

(3)腦內(nèi)血腫：血腫位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。

(4)腦室內(nèi)血腫：出血位于腦室系統(tǒng)內(nèi)。

(5)遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫：傷后首次檢查CT時(shí)無(wú)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)

現(xiàn)了血腫，或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫?？梢娪诟鞣N外傷性顱內(nèi)血腫。

【真題庫(kù)】13.重型顱腦損傷最常見的并發(fā)癥是(2004)

A.褥瘡

B.消化道出血

C.角膜潰瘍

D.尿路感染

E.肺炎

答案：E

解析：而型顱腦損傷患者山于長(zhǎng)期昏迷或嘔吐誤吸均可導(dǎo)致肺炎出現(xiàn)。

第四節(jié)顱內(nèi)血腫

-、硬腦膜外血腫形成機(jī)制

1.形成機(jī)制

與顱骨損傷有密切關(guān)系,骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇

引起出血，或骨折的板障出血。血液積聚于顱骨與硬腦膜之間，在硬腦膜與顱骨分離過(guò)程中，

又可撕破一些小血管，使血腫更加增大。由于顱蓋部的硬腦膜與顱骨附著較松,易于分離。

頃底部硬腦膜與顱骨附著較緊，所以硬膜外血腫多位于顱蓋部。引起顱內(nèi)壓增高與腦疝的出

血量，可因出血速度、代償功能、原發(fā)性腦損傷的輕重等而異。一般成人幕上20mL幕下

10ml即有可能形成腦疝，絕大多數(shù)屬急性型，需手術(shù)治療、

出血來(lái)源包括：（1）腦膜中動(dòng)脈損傷，最常見，損傷常位于頻區(qū)，其主干或前支的出

血速度快，可在6T2小時(shí)或更短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)癥狀；（2）矢狀竇損傷：（3）板障靜脈出

血；（4）腦膜前動(dòng)脈損傷；（5）橫竇損傷

1.腦膜中動(dòng)脈主干及其附近2.腦膜中動(dòng)脈前支3.腦膜中動(dòng)脈后支

4.上矢狀竇5.橫竇6.腦膜中靜脈

7.板障靜脈8.腦膜前動(dòng)脈

圖14硬腦膜外血腫出血來(lái)源

【真題庫(kù)】20.顱內(nèi)出血的來(lái)源是

A.大腦前動(dòng)脈

B.大腦中動(dòng)脈

C.腦膜中動(dòng)脈

D.顆淺動(dòng)脈

E.枕動(dòng)脈

答案：C

試題點(diǎn)評(píng)：潁部硬膜外血腫出血來(lái)源最常見的是腦膜中動(dòng)脈。

【真題庫(kù)】15.外傷性顱內(nèi)血腫的主要致命因素是（2004）

A.急性腦受壓所致腦疝

B.彌漫性腦水腫

C.昏迷所致肺部感染

D.腦脊液循環(huán)受阻

E.蛛網(wǎng)膜下腔出血

答案：A

解析：外傷性顱內(nèi)血腫達(dá)到一定量時(shí)可出現(xiàn)急性腦疝，腦疝出現(xiàn)后可使腦干受壓移位，為主

要致命因素。

2.硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)與?診斷：

幾乎每年的A3型題都是硬腦膜外血腫，好好學(xué)習(xí)記憶每一個(gè)細(xì)節(jié)，花1小時(shí)時(shí)間，穩(wěn)

拿3分！

（1）外傷史：局部有傷痕、顱骨X線片有骨折，尤其是骨折線跨過(guò)腦膜中動(dòng)脈或靜脈

竇者。

(2)意識(shí)障礙：進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高引起腦疝造成意識(shí)障礙，多發(fā)生在傷后數(shù)小時(shí)至1?

2天內(nèi)。由于受原發(fā)傷的影響，意識(shí)障礙分二種形式。典型表現(xiàn)為中間清醒期，這也是最常

考的內(nèi)容。中間清醒期的長(zhǎng)短主要取決于血腫形成的速度。

①昏迷-清醒-昏迷：原發(fā)損傷輕，昏迷忖間短，繼發(fā)損傷緩。原發(fā)昏迷清醒后，經(jīng)過(guò)?

段中間清醒期后，進(jìn)入繼發(fā)昏迷。

②持續(xù)昏迷：原發(fā)損傷重，原發(fā)昏迷尚未清醒即進(jìn)入繼發(fā)昏迷。

③清醒-昏迷：原發(fā)損傷很輕，無(wú)昏迷，直接進(jìn)入繼發(fā)昏迷。

大多數(shù)患者在進(jìn)入繼發(fā)昏迷前，已有頭痛、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不準(zhǔn)、

遺尿等表現(xiàn)，足以提示已進(jìn)入腦疝前期。

[ZL]13.腦部受傷后出現(xiàn)中間清醒期常見于(2006)

A.硬腦膜下血腫

B.腦內(nèi)血腫

C.腦挫裂傷

D.硬腦膜外血腫

E.腦干損傷

(3)瞳孔改變：腦疝早期動(dòng)眼神經(jīng)受刺激，患側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射遲鈍。隨著動(dòng)眼神經(jīng)

和中腦受壓，患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)光反射消失、眼瞼下垂，隨后對(duì)側(cè)瞳孔散大。

(4)錐體束征：對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行性肌力卜降、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性。

去大腦強(qiáng)直為晚期表現(xiàn)。

(5)生命體征變化：血壓升高、呼吸慢不平穩(wěn)、脈搏減緩、體溫升高。

(6)CT及現(xiàn)：在顱骨內(nèi)板與腦衰面之間呈梭形或弓形增高密度影。明年的考試題很可

能出一個(gè)典型的CT改變，病史并不是十分清楚，讓你判斷。

【真題庫(kù)】9.男性，36歲，不慎自3m高處墜落，昏迷15分鐘后清醒，訴頭痛，惡心，嘔

吐2次，非噴射性，神經(jīng)系統(tǒng)檢查尚無(wú)陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)。在隨后的治療觀察過(guò)程中HI現(xiàn)下列情

況，與顱內(nèi)血腫無(wú)關(guān)的是

A.嘔吐次數(shù)增多

B.瞳孔不等大

C.異常劇烈的頭痛

D.尿量增多

E.脈搏變慢、血壓升高、呼吸變慢

答案:D

試題點(diǎn)評(píng):顱內(nèi)血腫常引起顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦疝而威脅生命,因此顱內(nèi)血腫可事現(xiàn)頻繁嘔吐、

劇烈頭痛、瞳孔不等大，脈搏變慢、血壓升高、呼吸變慢等表現(xiàn)，而不會(huì)出現(xiàn)尿量增多。

（143?145題共用題干）

男，28歲。枕部著地，昏迷5分鐘后清醒，并自己回到家中，其后出現(xiàn)頭痛并逐漸加重伴

嘔吐，1小時(shí)后不省人事，急送醫(yī)院。查體：BP160/90mmIIg,脈率65次/分，呼吸15次/

分。淺昏迷，右枕部頭皮挫傷，左側(cè)瞳孔4mm,對(duì)光反應(yīng)消失；右側(cè)瞳孔2.5ram,對(duì)光反

應(yīng)存在。

2006-3-143.最可能的診斷是

A.顱腦腫瘤

B.顱內(nèi)血腫

C.腦梗塞

I).蛛網(wǎng)膜下腔出血

E.腦挫傷

答案：B

2006-3-144.最適當(dāng)?shù)臋z查方法是

A.頭顱超聲檢查

B.腦電圖

C.頭顱MRI

I).頭顱x線片

E.頭顱CT

答案：E

2006-3-145.引起病人淺昏迷、左側(cè)瞳孔散大最可能原因是

A.小腦幕切跡疝

B.枕骨大孔疝

C.動(dòng)眼神經(jīng)麻痹

D.右側(cè)視神經(jīng)損害

E,頸髓損傷

答案：C

【真題庫(kù)】19.女，27歲，后仰摔倒左枕部著地，傷后昏迷，檢查發(fā)現(xiàn)患者左枕部頭皮血腫,

右側(cè)瞳孔5mm,光反射消失，左側(cè)瞳孔2mm,左側(cè)肢體偏癱，右側(cè)肢體有自主動(dòng)作，正確

診斷是

A.左額頒硬膜下血腫并腦疝

B.左額顆硬膜外血腫并腦疝

C.左枕頭皮血腫并右額顛硬膜外血腫

D.左枕頭皮血腫并左額頻硬膜下血腫

E.右額顆硬膜下血腫并腦疝

答案：E

試題點(diǎn)評(píng)：患者右側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，說(shuō)明右側(cè)小腦幕切跡疝，據(jù)左側(cè)肢體偏癱,

說(shuō)明出血部位為右側(cè)，因此選E。

二、硬腦膜下血腫臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)出血聚積在硬腦膜下腔。是最常見的顱內(nèi)血腫。臨床中根據(jù)血腫出現(xiàn)癥狀的時(shí)間分

為急性、亞急性和慢性血腫三種。

1.急性硬膜下血腫

根據(jù)其是否伴有腦挫裂傷而分為復(fù)合性血腫和單純性血腫。復(fù)合性血腫的出血來(lái)源可為

腦挫裂傷所致的皮層動(dòng)脈或靜脈破裂，也可由腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。此類血腫

大多由對(duì)沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)于額極、顏極及其底面。單純性血腫較少見，為橋靜脈損

傷所致，此類血腫不伴腦挫裂傷，血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。特點(diǎn)表現(xiàn)在：

(1)意識(shí)障礙：多數(shù)原發(fā)昏迷與繼發(fā)昏迷相重疊，呈現(xiàn)昏迷程度逐漸加重。

(2)顱內(nèi)壓增高癥狀中，嘔吐和躁動(dòng)多見，生命體征變化明顯。

(3)局灶癥狀多見，源自腦挫裂傷和血腫壓迫。

(4)臨床癥狀重，進(jìn)展快，?側(cè)瞳孔散大后不久，對(duì)側(cè)瞳孔亦散大，病理性呼吸瀕死

狀態(tài)。

(5)CT：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈現(xiàn)新月形或半月形高密度、等密度或混合密度

影。

2.慢性硬膜下血腫

傷后3周以上出現(xiàn)癥狀的硬膜下血腫。好發(fā)于中老年人，僅有輕微頭部外傷或沒有外傷

史。出血來(lái)源為腦表面小靜脈，出血量較少，凝固分解、液化，逐漸形成包膜。囊內(nèi)滲透壓

增高從周圍不斷吸收腦脊液使容積遞增或包膜血管再出血，引起腦受壓和顱內(nèi)壓增高。臨床

表現(xiàn)在以下方面：

(1)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀：如頭痛、惡心、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫。

(2)腦受壓的局灶癥狀和體征：如偏癱、失語(yǔ)和局灶性癲癇等。

(3)腦萎縮、腦供血不全癥狀：如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。

(4)CT檢查：顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像。少數(shù)可呈等密

度、高密度或混雜密度影像。腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位。

【真題庫(kù)】23.頭部外傷后慢性硬腦膜下血腫的時(shí)限，定義為

A.3天內(nèi)

B.1周內(nèi)

C.3天?3周內(nèi)

D.3周?數(shù)月內(nèi)

E.1年以后

答案:D

2007-3-086-2急性硬膜下血腫最多見的出血來(lái)源為

A腦皮質(zhì)破裂的小動(dòng)脈

B注入上矢狀竇的橋靜脈

C注入蝶頂竇的大腦中靜脈

D注入橫竇的Labbe靜脈

E大腦大靜脈

答案：A；急性硬膜下血腫最多見的出血來(lái)源為腦皮質(zhì)破裂的小動(dòng)脈，一部分來(lái)源于橋靜脈

的損傷，見于注入上矢狀竇的橋靜脈，注入蝶頂竇的大腦中靜脈和潁靜脈，以及注入橫竇的

下吻合靜脈（Labbe靜脈）。

硬膜外血腫、硬膜下及腦內(nèi)血腫的鑒別

特點(diǎn)硬膜外血腫硬膜下及腦內(nèi)血腫

?原發(fā)腦損傷?無(wú)或輕?較市：

?意識(shí)改變?多有中間清醒期?多為進(jìn)行性意識(shí)障礙

?腦受壓癥狀?多在傷后24小時(shí)之內(nèi)?多在24-48小時(shí)內(nèi)（特

急例外）

?病變定位?多在著力點(diǎn)或骨折線附近?多在對(duì)沖部位

?腦血管造影?凸透鏡樣無(wú)血管區(qū)?月牙形無(wú)血管區(qū)

顱內(nèi)血腫CT檢查?占位在顱骨內(nèi)板與腦表面?硬膜卜.及腦內(nèi)不規(guī)則

共同表現(xiàn)：（1）急之間呈梭形或弓形，內(nèi)板下凸透高密度影：硬膜下血腫占位

性血腫&現(xiàn)為顱內(nèi)鏡樣高密度影在顱骨內(nèi)板與腦表面之間

高密度占位；（2）呈新月形或半月形、腦內(nèi)血

亞急性血腫、慢性腫占位在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)

血腫表現(xiàn)為等密

度、低密度或混雜

密度占位。（3）局

部腦溝、腦1口1受壓。

（4）腦'室、腦池、

中線結(jié)構(gòu)變形移

位。

協(xié)和習(xí)題.急性硬膜外血腫患者，中間清醒期的長(zhǎng)短，主要取決于

A原發(fā)腦損傷的程度

B出血的來(lái)源

C血腫的部位

D血腫形成的速度

E血腫的大小

答案；D

三、腦內(nèi)血腫的CT表現(xiàn)

顱內(nèi)血腫MRI發(fā)現(xiàn)：考試大綱雖然有要求，但考試從來(lái)沒有出過(guò)，甚至在相關(guān)的練習(xí)

題上也沒有見出過(guò)，建議大家不看。

(1)超急性期：＜24小時(shí)，T1等信號(hào)，T2等信號(hào)。

(2)急性期：13天,T1等信號(hào),T2低信號(hào)。

(3)亞急性早期：4?7天，T1周邊高信號(hào)，T2稍低信號(hào)。

(4)亞急性晚期：8?14天，TI高信號(hào)，T2高信號(hào)。

(5)慢性F期：2?3周，TI中心高信號(hào)周邊等信號(hào)，T2中心高信號(hào)周邊等信號(hào)。

(6)慢性晚期：＞3周，T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，周圍有等信號(hào)包繞。

顱內(nèi)血腫手術(shù)適應(yīng)證

(1)意識(shí)障礙程度逐漸加深或已有腦疝表現(xiàn)。

(2)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)壓力在2.65kPa(270mmH20)以上，并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)。

(3)有局灶性腦損害體征。

(4)血腫較大(幕上＞40ml,幕下＞10ml)。

(5)腦室、腦池明顯受壓，中線結(jié)構(gòu)明顯移位(＞lcm)。

(6)在非手術(shù)治療過(guò)程中病情惡化。

[A3型題】

共用題干（46—48題）

45歲女性患者。3小時(shí)前車禍頭部受傷，傷后立即昏迷，做CT后入院，入院檢查中度

昏迷，右瞳孔散大，光反射消失，左上下肢肌張力增高，病理征（+）,左頂枕有直徑4.0cm

頭皮下血腫，CT示右額潁部高密度新月影像

協(xié)和習(xí)題46.診斷是

A右額頻腦挫傷，腦疝

B右額題急性硬膜下血腫，腦疝

C右額潁急性硬膜外血腫，腦疝

D右額顆急性硬膜下積液，腦疝

E右額頒腦內(nèi)血腫，腦疝

答案；B

協(xié)和習(xí)題47.出血來(lái)源為

A腦膜中動(dòng)脈

B腦表面挫傷小動(dòng)脈

C橋靜脈

D矢狀竇

E蛛網(wǎng)膜顆粒

答案；B

協(xié)和習(xí)題48.最重要治療是

A冬眠物理降溫