住院醫(yī)師臨床手冊(第2版)

（第2版）

住

院主編：沈悌

醫(yī)編委：李劍王遷吳東朱衛(wèi)國

王穎軼吳煒裴麗堅李菁

師

審校：劉曉紅杜斌劉曉清張恒

臨肖新華段明輝劉震宇曹彬

徐紅關(guān)鴻志徐騰達(dá)

床

編輯：鮑潔

手

冊

夜班

常見夜班問題

1.一般原則

?夜班既是白天工作的延續(xù)，又有其特殊性：醫(yī)護(hù)人員少，可獲

得的醫(yī)療資源少，危重病人夜間病情容易變化

?能在白天解決的診治關(guān)鍵問題，例如向家屬交待病情，決定是

否進(jìn)行有創(chuàng)搶救等，盡量不要留給夜班；能在前半夜解決的問

題，包括請會診、作檢查，不要留到后半夜

?白班應(yīng)對重點病人的病情作詳細(xì)交班，可能出現(xiàn)重大病情變化

或需要有創(chuàng)性操作（如內(nèi)鏡、介入、手術(shù)）的病人要在交班的

同時通知總住院醫(yī)師，便丁聯(lián)系相關(guān)人員

?及時請示上級醫(yī)師，及時申請相關(guān)科室會診，匯報病情要簡單

扼要、重點突出、信息明確

?重視病人新出現(xiàn)的和難以解釋的癥狀和體征，生命體征是最需

要關(guān)注和嚴(yán)密監(jiān)測的指標(biāo)

?診斷思路：不要求立即獲得明確診斷，但必須首先排除致命性

和對診治時機(jī)要求高的急癥，如急性心梗、肺檢塞、急腹癥、

腦血管意外、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等

?盡量不更改長期治療方案，只處理當(dāng)晚需要解決的緊急問題，

把涉及病人總體診療計劃的問題留給主管醫(yī)生。如果對某些醫(yī)

囑有疑問，首先明確當(dāng)晚執(zhí)行這些醫(yī)囑是否會對病情有重大影

響，如果不是，則最好等到次日早晨向主管醫(yī)生澄清疑問

?病情判斷不明時，處理應(yīng)積極，千萬不可存在僥幸心理，消極

等待。如果你決定“先看看吧”，一定要有充分的理由

?帶病人外出檢查必須首先評估轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險，做好充分準(zhǔn)

備，縮短病人脫離監(jiān)護(hù)、氧氣支持和搶救設(shè)備的時間，轉(zhuǎn)運(yùn)途

中密切監(jiān)測生命體征，請總住院醫(yī)師協(xié)助

?病情危重，診斷不明，治療效果不明顯時，及時交代病情，爭

取病人和家屬的理解

2.靜脈通路

?如果病人靜脈通路不能使用而護(hù)士重建通路困難，首先須權(quán)衡

是否有必要立即重建血管通路。如果病人可安全地堅持到次日

早晨，則可由更有經(jīng)驗的人員放置外周通路或置入更可靠的靜

脈通路如PICC或中心靜脈置管

?暫停非必須的靜脈藥物，或考慮用口服藥物取代靜脈藥物

?如果當(dāng)時必須建立血管通路，則先嘗試外周靜脈。如果四肢均

無條件好的血管，則應(yīng)考慮中心靜脈置管

?緊急心肺復(fù)蘇時，請記住可以從氣管插管給藥，但劑量需增加

2-3倍，并用5mlNS沖入

3.高血糖

?首先明確病人有無糖尿病急癥（酮癥酸中毒，高滲昏迷），及

時回顧此前血糖的控制情況

?如果病人無糖尿病急癥證據(jù)，則叫安胰島素劑量速查表（見“常

用藥物用法表”）給予胰島素

?如病人存在糖尿病急癥的證據(jù)（既往病史、惡心、嘔吐、低血

容量、全身不適、呼吸深快），應(yīng)進(jìn)一步積極評價和處理（參

看內(nèi)分泌相關(guān)章節(jié)）。及時復(fù)查生化檢查，重點是動脈血氣、

血糖，滲透壓，腎功/電解質(zhì)和尿常規(guī)。請內(nèi)分泌科會診

4.低血糖

?定義：血糖＜45mg/dl且有相應(yīng)癥狀。但有些病人血糖在

46-80mg/dI就會出現(xiàn)癥狀

?任何新出現(xiàn)的意識障礙都要查血糖

?住院期間低血糖幾乎都是由于住院后病人飲食習(xí)慣改變（如禁

食或熱量控制不當(dāng)）并接受過度降糖治療引起的

?常見原因還有肝病、反應(yīng)性（餐后）低血糖和全身性感染，因

此對所有低血糖病人都應(yīng)仔細(xì)尋找原因

?如果血糖僅輕度降低，臨床癥狀也不重，可口服補(bǔ)糖

?如果是嚴(yán)重低血糖，則靜推50%GS40-80ml

5.禁食病人的口服藥問題

?大多數(shù)情況下，禁食病人以少量進(jìn)水口服藥物是可以的

?某些檢查前一天有些藥物是禁忌的（例如心臟負(fù)荷試驗前不予

B-阻滯劑，增強(qiáng)影像學(xué)檢查前不予二甲雙弧，有關(guān)高血壓的內(nèi)

分泌激素檢查需停用降壓藥物）。如果不確定，應(yīng)繼續(xù)禁食水，

以免影響次日已約好的檢查

急診床旁X片

值班醫(yī)師常常需要拍胸片評價某岫管路的位置是否合適（如中心靜脈置

管，胃管）以及是否有并發(fā)癥（如氣胸）。當(dāng)有任何疑問時，應(yīng)立即請

總住院醫(yī)師協(xié)助判斷

1.氣管插管位置

?病人頸部位于正中位時，氣管插管尖端應(yīng)位丁?隆突上4.6cm。

頸部屈曲時在胸片上插管尖端將下移（移動距離可超過2cm）,

反之則上移

2.中心靜脈導(dǎo)管位置

?理想的位置應(yīng)在上腔靜脈入右心房處，大約在第2前肋間。右

主支氣管是上腔靜脈和右房交界處的標(biāo)志。PICC導(dǎo)管尖理想

的位置是在上腔靜脈的下段

3.胃管位置

?胃管尖應(yīng)至少進(jìn)入胃內(nèi)10cm,放置胃管前先在體表估測放置

深度

?胃管誤入氣道可能致命，但有時病人的反應(yīng)可能并不明顯（尤

其是老年人，神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人和接受鎮(zhèn)靜治療的病人）。病

人體位不佳時，床旁胸片有時很難顯示胃管位置。如果有疑問，

先不要往胃管里注入東西

?對于反流風(fēng)險高的病人，建議在X線引導(dǎo)下放置空腸營養(yǎng)管

4.氣胸

?少量氣胸可見于立位胸片的肺尖部位。肺尖向肺門方向移位，

可見一條銳利的臟層胸膜白線與胸壁分離，中間隔以無肺紋理

的放射透亮區(qū)（含氣胸膜腔）

?如果臨床疑有氣胸但第一張胸片未能顯現(xiàn)，可拍呼氣相胸片，

此時肺容積最小易于觀察

?置管后新出現(xiàn)胸腔積液，應(yīng)考慮血胸或?qū)Ч芤后w外滲，在排除

導(dǎo)管的問題之前，不可急于用該導(dǎo)管輸液

?中心靜脈置管后即刻胸片正常并不能除外氣胸，因為氣胸可在

置管后24至48小時才出現(xiàn)

心肺復(fù)蘇

1.一定要保持冷靜，不要慌張！

?熟悉所在病房或醫(yī)院的搶救設(shè)備

?對搶救小組每位成員明確分工（如指定1人胸外按壓，1人建

立靜脈通路等）。

?熟練掌握基本操作：CPR,除顫，氣道管理，中心靜脈置管

2.明確搶救小組的領(lǐng)導(dǎo)（通常是站在病人頭側(cè)負(fù)責(zé)氣道的那個人）

3.在思考的過程中要大聲說出你的想法，讓所有在場的人都知道應(yīng)該

做什么

4.搶救開始時，指定每個人的具體任務(wù)

?取平車/除顫器/墊靠背硬板

?記錄病歷和醫(yī)囑

?建立氣道（筒易呼吸器，氣管插管）

?建立靜脈通路，檢查脈搏

?實行胸外按壓

?進(jìn)行血氣分析及實驗室檢查

?護(hù)理（取藥，安放電極等）

?聯(lián)系其他有關(guān)人員（總住院醫(yī)師，會診醫(yī)師，家屬等）

5.如果實行胸外按壓

?將靠背硬板放在病人身下

?最佳按壓頻率為100次/分鐘

?注意按壓部位和深度，保證每次按壓都讓胸廓充分抬起

6.除顫/監(jiān)護(hù)

?使用除顫儀監(jiān)測有無心臟停搏及可疑心律

?電擊時需事先抹好導(dǎo)電糊，壓緊電極板

?電擊前必須明確是室顫，避免對心臟停搏進(jìn)行電擊

7.在病人出現(xiàn)電機(jī)械分離（PEA）以及心臟停搏時，努力去除可能的

病因（六個H和六個T）

?6H：hypovolemia低血容量，hypoxia低氧，hydrogenion氫離

子（酸中毒），hyper/hypokalemia高鉀叫氐弱?血癥，hypothermia

低體溫，hypoglycemia低血糖

?6T：tablets藥物，tamponade心包填塞，tensionPTX張力性氣

胸，thrombosis血栓形成（冠脈），thrombosis血栓形成（肺栓

塞），toxins中毒

高級心臟生命支持（ACLS）

基本原則

1.開始初級ABCD（基礎(chǔ)生命支持）并準(zhǔn)備開始ACLS

?A=手法開放氣道（仰頭抬頜）

?8=予2次人J2呼吸（簡易呼吸器）

?C=檢查脈搏，胸外心臟按壓

?D=準(zhǔn)備除顫器

2.使用除顫器檢查心律

?如果為VF/VT：除顫3次后開始CPR

?如果為PEA或心臟停搏：立刻開始CPR

3.開始ACLS

?人=氣管插管

?B=確保氣道通暢和有效呼吸，呼吸與按壓之比2:15

?C=建立靜脈通路，繼續(xù)CPR,予腎上腺素/血管加壓素，抗心

律失常藥，NaHCOj,起搏器，以及其他循環(huán)支持措施

?D=鑒別診斷，尋找可逆的病因（6H和6T）

4.按照相應(yīng)步驟操作，必要時轉(zhuǎn)換為其他流程

5,更蘇成功的標(biāo)志是自主循環(huán)恢復(fù)（RSC）,脈搏出現(xiàn)

室顫和無脈性室速

1.按照以下步驟：直接除顫（360J）-腎上腺素Img,30?60s后一＞再

次除顫（360J）-腎上腺素Img,3040s后一再次除顫（360J）一

其他

2.首選靜脈用藥：腎上腺素Img（靜推）q3?5分鐘

3.然后予抗心律失常藥

?一線藥物：胺碘酮300mg快速靜推，可再予150mg靜推一次

?二線藥物：

/利多卡因1.0-1.5mg4cg（總量70-100mg）靜推q3?5分鐘,

總量最大3mg/kg

/鎂l?2g靜推（主要在低鎂狀態(tài)或多形VT）

/普魯卡因胺30mgzmin靜推，總量最大I7mg/kg（不推薦應(yīng)

用于難治性VF）

4,糾酸：5%NaHCO3125ml擲南

電機(jī)械分離（PEA）

1.保證循環(huán)灌注

?腎上腺素3-5mg靜推q3-5分鐘

?血管緊張素：40u靜推1次

2.若PEA為慢心率，可予阿托品Img靜推q3-5分鐘，總量最大

0.04mg/kg（大多數(shù)病人需用3-4次）

3.關(guān)鍵是找到可逆的病因。按照下列第4-9項進(jìn)行

4.改善可能存在的低血容量：迅速補(bǔ)液

5.改善低氧：立即氣管插管

6.改善可能存在的高鉀血癥和酸中毒：靜推5%NaHCO3125ml

7.是否存在低體溫及藥物過量

?如果病人體溫低，枳極復(fù)溫

■核對醫(yī)囑和病史，尋找藥物過量的證據(jù)

8.除外心包填塞和張力性氣胸

?若考慮存在心包填塞，在劍突下45度角指向左肩處插入細(xì)針，

以明確診斷

?若考慮存在氣胸，在氣胸側(cè)第2肋間隙鎖骨中線處插入大號針

頭，以明確診斷

9.除外血栓形成

?急性心梗時予溶栓或急診PTCA/CABG

?大面積肺栓塞時予溶栓

心臟停搏

1.在心跳驟停的各種病因中復(fù)蘇成功率最低，預(yù)后不良

2.參見PEA流程中的鑒別診斷部分

3.首選治療：立即開始經(jīng)皮臨時起搏

4.腎上腺素能藥物：在尋找病因時保證循環(huán)灌注

?腎上腺素Img靜推q3-5分鐘

?阿托品Img靜推q3-5分鐘，最大劑量0.04mg/kg（多數(shù)病人須

給藥34次）

?血管緊張素：40u靜推1次

5.如果無效

?檢查復(fù)蘇操作的質(zhì)量

?尋找特殊的臨床表現(xiàn)（低體溫，藥物過量），有這些表現(xiàn)的病

人復(fù)蘇成功率相對較高

?如果沒有上述特殊臨床表現(xiàn)，充分努力復(fù)蘇10分鐘以上仍無

效應(yīng)考慮停止搶救

室速（VT）

1.如果病人是不穩(wěn)定或即將演變成為不穩(wěn)定室速，直接予電轉(zhuǎn)復(fù)。穩(wěn)

定室速也可以直接進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)，特別是當(dāng)心室率＞150次/分時

2.是否為單形的VT?注意左室射血分?jǐn)?shù)

?射血分?jǐn)?shù)正常：使用索他洛爾或普魯卡因胺。也可用胺碘酮或

利多卡因

?射血分?jǐn)?shù)低：予胺碘酮150mg靜推1次后，行同步電轉(zhuǎn)復(fù)

3.是否為多形的VT?注意室速發(fā)生前的QT間期

?QT間期延長：提示為扭轉(zhuǎn)型室速。糾正電解質(zhì)異常并靜脈予

鎂劑?？紤]予超速起搏

?QT間期正常：糾正缺血和/或電解質(zhì)異常。若射血分?jǐn)?shù)正常，

可予B-阻滯劑、利多卡因、胺碘酮、索他洛爾或普魯卡因胺。

若射血分?jǐn)?shù)低，靜脈予胺碘酮150mg

心動過緩

1.參見夜班：心跳過緩

2.行12導(dǎo)聯(lián)ECG

3.有無嚴(yán)重體征/癥狀？

?靜推阿托品0.5-1.Omgq3-5分鐘，最大劑量0.04mg/kg（多數(shù)

病人須給藥3-4次）

?經(jīng)皮臨時起搏

?多巴胺5-20ug/kg/min

?腎上腺素2-10ug/min

?也可試用異丙腎上腺素，0.5ug/min開始，根據(jù)心率調(diào)節(jié)泵速

4.有無2度II型房室傳導(dǎo)阻滯或3度房室傳導(dǎo)阻滯？

?置入臨時起搏器

心動過速

1.參見夜班:心動過速

2.病人情況是否血流動力學(xué)不穩(wěn)定（胸痛，氣短，神志改變，意識喪

失，低血壓，充血性心衰，心梗）？

?如果由于心率快導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定一直接電轉(zhuǎn)復(fù)

3.如果病人血流動力學(xué)穩(wěn)定，行12導(dǎo)聯(lián)ECG并明確心律失常的類型。

然后按照具體的心律失常類型予相應(yīng)治療

心動過緩

1.對于可能發(fā)生癥狀性心動過緩的病人，應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)，呼叫總住院

醫(yī)師，并提前床旁備好阿托品和除顫儀

2.當(dāng)病人出現(xiàn)心動過緩時，首先弄清以下2個問題

?病人是否有相應(yīng)癥狀或是血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定？如果是，符

病人去枕并采取頭低30。平臥位，同時按高級心臟復(fù)蘇的流程

處理（見夜班高級心臟生命支持）

?心電圖是否顯示H度11型或HI度房室傳導(dǎo)阻滯？如果是，準(zhǔn)備

放置臨時起搏器（呼叫總住院醫(yī)師及心臟科醫(yī)師）

?心動過緩的誘因是否可以快速糾正？如電解質(zhì)紊亂、心肌缺血

3.如果病人血流動力學(xué)和臨床癥狀相對穩(wěn)定，且沒有高度房室傳導(dǎo)阻

滯的表現(xiàn)，則應(yīng)心電監(jiān)護(hù)，設(shè)定心率報警下限，同時枳極J找原因

分類舉例

藥物B-阻滯劑，鈣通道阻滯劑，地高辛，胺碘酗

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病竇綜合征，下壁心梗，血管迷走反射，II度

或Hi度傳導(dǎo)阻滯，交界性心律

心肌和心內(nèi)膜特發(fā)性退行性變（老年性），侵潤性疾病（結(jié)

節(jié)病，淀粉樣變，血色?。?，結(jié)締組織病，手術(shù)

創(chuàng)傷，心內(nèi)膜炎

自主神經(jīng)介導(dǎo)心臟神經(jīng)源性暈厥，頸靜脈竇高度敏感，情境

性（咳嗽、排尿、排便）

其它甲狀腺功能低減、低體溫、顱壓增高（Cushing

反射）、血鉀過高或過低、阻塞性呼吸睡眠暫

停、正常變弁（運(yùn)動員）

4.如果是藥物引起的心動過緩，停藥要謹(jǐn)慎。我們治療的是病人，不

是心率！驟然停用某些控制心率的藥物可引起反跳性心動過速，導(dǎo)

致心肌缺血

5.對于無癥狀的心動過緩病人，放置起搏器的絕對指征是

?III度房室傳導(dǎo)阻滯伴RR間期＞3秒，或清醒時心率＜40次/分

?慢性雙分支或三分支傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)川度歷空傳導(dǎo)阻滯或II度

n型傳導(dǎo)阻滯

心動過速

1.病人是否有癥狀或是血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定？如果是，按高級心臟

復(fù)蘇的流程進(jìn)行（見夜期高級心如壟余支帶）,同時盡快接心電

監(jiān)護(hù)，將搶救車推過來，建立靜脈通路，準(zhǔn)備除顫

2.心動過速的性質(zhì)是什么？做心電圖并快速查體

3.是否是新發(fā)生的問題？最近是否有心動過速發(fā)作，主管醫(yī)師是否已

經(jīng)知道并在病歷里進(jìn)行了原因分析和處理

4.按心律是否規(guī)律和QRS波的寬窄進(jìn)行分類。對其病因、診斷和治

療有任何疑問，呼叫總住院醫(yī)師

5.如為窄QRS波心動過速，見夜班:窄QRS波心動過速的處理

6.如為寬QRS波心動過速，且節(jié)律齊

?室速或室上速伴差傳

?由于室速的后果嚴(yán)重,所以對于任何有基礎(chǔ)心臟病的病人出現(xiàn)寬

QRS波心動過速，應(yīng)該首先假定為室速處理直到有足夠證據(jù)能

除外室速.見夜班:高級心臟生命支持

?Bmgada標(biāo)準(zhǔn)（見夜班:寬QRS波心動過速）雷助手鑒別室速

與室上速伴差傳

7.如果為寬QRS波心動過速，且節(jié)律不齊

?室顫、多形性室速或房顫（或其它室上性不規(guī)則心律）伴差傳

?這種情況下不能給房室結(jié)阻滯劑（如腺甘、P?阻滯劑，洋地黃

類），因為有可能是房顫伴預(yù)激綜合征。房室結(jié)阻滯劑可導(dǎo)致

沖動1:1沿旁路下傳，進(jìn)而導(dǎo)致室顫和心臟羿死

?可用普羅帕酮，胺碘酮或電復(fù)律

窄QRS波心動過速

窄QRS波，節(jié)律齊

1.竇性心動過速（多考慮心臟外因素）

?疼痛、焦慮、低氧、低血容量、全身性感染、心功能不全、發(fā)

熱、貧血、藥物、心包炎、甲亢、肺栓塞、酒精戒斷等

?診斷：盡可能找以前的心電圖比較。最大心率=220—年齡

?治療：對因治療

2.交界性心動過速

?原因：心肌缺血、地高辛中毒和心肌炎

?診斷：心率常為100-120次/分，P波缺如（隱藏在QRS中）

?治療：對因治療

3.房撲成比例下傳

?原因：心房內(nèi)折返性回路

?診斷：下壁及VI導(dǎo)聯(lián)可見房撲波，頻率約300次/分。心室率：

2:1房室傳導(dǎo)時為150次/分，3:1房室傳導(dǎo)時為100次/分。當(dāng)

快速窄QRS波心動過速的心室率固定在150次/分時，幾乎都

是房撲

?治療.：電轉(zhuǎn)復(fù)、房室結(jié)阻滯

4.房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）

?原因：房室結(jié)存在不同不應(yīng)期的雙徑路

?診斷：P波常缺如（逆?zhèn)鱌，波隱藏在QRS波內(nèi)）。尋找假R'

波或假S波有助于診斷。典型者心率為（180±20）bpm

?治療：房室結(jié)阻滯（頸動脈竇按摩、腺首、B-阻滯劑，鈣通道

阻滯劑或普羅帕酮）

5.房室折返性心動過速（AVRT）

?原因：房室旁路（預(yù)激綜合征）引起大折返回路

■診斷：短RP間期（即RP間期〈PR間期，可見逆?zhèn)鱌，波

?治療：房室結(jié)阻滯（同上）

6.房速（AT）

?原因：心房組織的自主神經(jīng)功能亢進(jìn)或心房異位起搏點起搏

?診斷：長RP間期，典型者心率＜250次/分

?治療：鈣通道阻滯劑

窄QRS波，節(jié)律不齊

1.房顫：絕對不齊性心律最常見的原因。見心臟疾病:房顫

2.房撲不成比例下傳

?有時很難與房顫鑒別

?診斷：在下壁及VI導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（頻率約300次/分）?？?/p>

用腺背或頸動脈竇按摩暫時性地延長房室傳導(dǎo)時間，這樣可顯

出房撲波

?治療：原則同房顫，房室結(jié)阻滯、電轉(zhuǎn)復(fù)、抗凝

3.多源性房速

?原因：多灶性房性異位起搏點活動。通常與肺部疾病相關(guān)，亦

見于低鎂和低鉀血癥

?診斷：在同一導(dǎo)聯(lián)找到至少3個不同形態(tài)的P波（伴有3個不

同的PR間期）

?治療：對因治療，維拉帕米可能有用

4.頻發(fā)房早

?不需特殊治療，癥狀明顯時，可給予快阻滯劑緩解癥狀，注意

糾正電解質(zhì)紊亂

寬QRS波心動過速（室速還是室上速？）

1.是否所有胸前導(dǎo)聯(lián)（V1-V6）QRS波的主波均向下？如果是，診斷

室速

2.是否V4-V6的QRS波的主波均向下？如果是，診斷室速

3.任何一個胸前導(dǎo)聯(lián)的RS間期（從R波起點到S波最低點）是

否＞100ms?如果是，診斷案速（應(yīng)用這條診斷標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)注意排除

抗心律失常藥物的影響）

4.是否存在房室分離或者室房傳導(dǎo)阻滯？如果是，診斷'室速

5.觀察VI導(dǎo)聯(lián)的QRS波形

?RBBB型QRS波：VI導(dǎo)聯(lián)主波向上

?LBBB型QRS波：VI導(dǎo)聯(lián)主波向下

6.是否存在符合室速波形的情況？

?RBBB型QRS波：VI和V6是否同時具有下列典型波形？

如果是，診斷室速

ECG明導(dǎo)聯(lián)ECGV.導(dǎo)聯(lián)

人v人

單相R波QS或QR

一八A

QR或RS

?LBBB型QRS波：VI或V6是否符合下列典型波形？如果是,

診斷室速

ECGVi或V?導(dǎo)聯(lián)ECGV；導(dǎo)聯(lián)

7.按以上步驟進(jìn)行分析（Brugada標(biāo)準(zhǔn)），若上述所有標(biāo)準(zhǔn)均不符合,

則診斷室上速伴差傳（較少見）（敏感性97%,特異性99%）

低血壓

1.明確病人是否真的有低血壓，注意尋找休克的相關(guān)征象：心動過速、

呼吸加快、少尿、神志改變等等。若有休克，應(yīng)盡快完善相關(guān)檢查，

迅速處理，千萬不要耽誤

2.從血流動力學(xué)角度對休克進(jìn)行分類：低血容量性休克（出血或體液

丟失導(dǎo)致循環(huán)容量下降），心源性休克（心臟泵功能衰竭導(dǎo)致心輸

出量下降），分布性休克（外周循環(huán)阻力下降）和梗阻性休克（循

環(huán)通路受阻，如肺栓塞，張力性氣胸，主動脈解狹窄，心包填塞等）

3.需考慮兒個問題

?血壓數(shù)值是否準(zhǔn)確？用合適的袖帶手測血壓。注意除外因動脈

狹窄引起的假性低血壓（例如大動脈炎），可更換對側(cè)上肢或

下肢測量

?若高血壓的病人主訴胸背痛，出現(xiàn)無脈，血壓測不出，千萬不

要忘記主動脈夾層

?現(xiàn)在的生命體征與既往是否有不同？如果病人平時血壓就在

80/40mmHg左右，就沒必要那么緊張

?平均動脈壓（MAP=（收縮壓+2x舒張壓）/3）是否<60mmHg?

MAP<60mmHg意味著重:要器官灌注不足的危險性高

?有無發(fā)熱（感染性休克）？有無低氧血癥（張力性氣胸，肺栓

塞）？有無皮疹（過敏性休克）？

?及時建立中心靜脈通路

4.平均動脈壓=心輸出量X外周血管阻力=心率X每搏輸出量X外周

血管阻力（每搏輸出量由前負(fù)荷，后負(fù)荷和心肌收縮力決定）。因

此，低血壓可由以下一個或幾個原因引起

?心率：查心電圖，看有無病理性心律失常

?前負(fù)荷過低：注意容量狀態(tài)（近期出入量），考慮有無低血容

量、張力性氣胸、肺栓塞、心包填塞、右空心梗、肺動脈高壓

?心肌收縮力減弱：注意聽診奔馬律、心臟雜音、羅音，警惕大

面積心梗、心肌病、瓣膜功能不全、嚴(yán)重酸中毒、藥物因素

?外周血管阻力降低：皮膚溫?zé)岢奔t，需警惕全身性感染、過敏、

脊髓休克、腎上腺皮質(zhì)功能不全、肝功能衰竭和藥物因素。必

需記住酸中毒時外周血管阻力降低，且對血管活性藥物反應(yīng)差

5.按低血壓處理流程開始初步處理（見下文），同時可對低血壓原因

快速地做出經(jīng)驗性診斷。?旦完成，則進(jìn)?步考慮以下問題

?有無多種因素重登：如感染性休克合并心功能不全或低血容量

狀態(tài)，心功能不全合并低血容量狀態(tài)

?考慮低血壓的一些特殊病因：

/心輸出量增加，外周血管阻力下降：最常見的是感染性休

克，其他疾病包括晚期肝病或暴發(fā)性肝衰竭、重癥胰腺炎、

外傷伴全身炎癥反應(yīng)綜合征、甲亢危象、動靜脈摟、過敏

性休克、神經(jīng)源性休克等

/中心靜脈壓升高而無左室功能衰竭：肺動脈高壓、肺栓塞、

右室心梗、心包填塞、張力性氣胸和機(jī)械通氣

,對血管活性藥物反應(yīng)差的低血壓：腎上腺皮質(zhì)功能不全

（糖皮質(zhì)激素），過敏性休克（腎上腺素）和酸中毒（糾

正酸中毒）

6.注意

?在血壓下降不明顯時，病人往往最容易被疏漏或延誤。要積極

尋找原因，盡快處理，不要心存僥幸

?要保持鎮(zhèn)靜，沒有把握時及時呼叫總住院醫(yī)師

?在低血流狀態(tài)下袖帶式血壓計會顯著低估實際血壓，因此進(jìn)行

有創(chuàng)動脈血壓測量對更準(zhǔn)確地監(jiān)測血壓非常有意義

?如果血壓測不到，則觸摸動脈搏動。如能觸及股動脈搏動，則

說明收縮壓>80mmHg：如能觸及頸動脈搏動，則說明收縮

壓>60mmHg

?如有心包填塞，須請心內(nèi)科會診行心臟超聲圖檢查及心包穿刺

?如有張力性氣胸，可在第二肋間鎖骨中線處插入大號針頭排氣

減壓，越快越好，不能因為等待胸片結(jié)果而延誤治療

?如有過敏，予腎上腺素0.2-1.Omg皮下或肌注每5-20min一次，

予苯海拉明20mg肌注，琥珀酸氫考100mg靜點

?合并/或有呼吸衰竭或意識障礙及時氣管插管，控制氣道

?如有感染性休克，關(guān)鍵是快速充分補(bǔ)液和應(yīng)用抗生素

7.如果病人已經(jīng)有休克的表現(xiàn)，則處理一定要快

?治療對象是導(dǎo)致休克的基礎(chǔ)病，但幾乎所有的休克都需要評價

病人的容量狀態(tài)。如果考慮低血容量性休克或分布性休克可能

性大，那么就應(yīng)該迅速大量補(bǔ)液

?大多需要中心靜脈置管，最好是上腔靜脈置管

?予吸氧、抽血查血常規(guī)，肝功+腎全+血糖、血培養(yǎng)、心電圖、

胸片和血氣

?準(zhǔn)確記錄尿量，通常需要留置尿管

?考慮有創(chuàng)監(jiān)測，包括中心靜脈壓，肺動脈導(dǎo)管，有創(chuàng)動脈血壓

監(jiān)測，脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PiCCO）等

低血壓的處理流程

心輸出量是否降低？

?脈壓差降低?脈壓差增大

?肢端涼?肢端溫暖

?毛細(xì)血管充盈差?毛細(xì)血管充盈好

高血壓

高血壓很少需緊急處理。你只需要判斷是否是高血壓急癥，其它情況可

以留給主管醫(yī)生處理

I.是否相信護(hù)士匯報的血壓值？如果有疑問就自己再測一次，注意袖

帶的尺寸要合適

2.注意高血壓的病程長短。判斷高血壓是原先就有還是突然發(fā)生

3.重點突出的病史采集和查體，注意除外一州可引起高血壓的基礎(chǔ)病

?顱壓增高（Cushing反射）

?終末期腎病、腎衰、腎動脈狹窄

?子癇和子癇前期（病人懷孕？）

?主動脈縮窄（上肢血壓高了下肢）、主動脈夾層（雙上肢血壓

不等）

?內(nèi)分泌疾?。菏雀窦?xì)胞瘤、庫欣綜合征、醛固酮增多癥、甲亢

?疼痛、焦慮（排除性診斷）

?突然停用某些降壓藥物印?阻滯劑，ACEI,a-阻滯劑）

?藥物過量（安非他命）和藥物相互作用（單-胺氧化酎抑制劑，

三環(huán)類抗抑郁藥）

?毒品：可卡因

?酒精戒斷（心動過速、震顫、意識障礙）

4.如果沒有高血壓急癥，且病人無不適主訴，夜間不需過于積極地處

理高血壓

高血壓急癥和次急癥

1.高血壓急癥（Hypertensiveemergency）是指有嚴(yán)電臟器病變（腦水

腫、眼底病變、心衰和腎衰）的高血壓，舒張壓通常＞130mmHg

2.高血壓次急癥（Hypertensiveurgency）是指血壓升高＞200/120mmHg

但無嚴(yán)重臟器病變

3.注意檢查病人有無以下問題

?腦：頭痛、意識不清、嗜睡、卒中

?眼：視物模糊、視乳頭水腫、眼底火焰狀出血

■心肺：胸痛、呼吸困難、S3和S4心音、奔馬律、羅音、心電

圖示心肌缺血性改變

?腎：尿量少、水腫、血尿

4.對于高血壓次急癥，如果病人高血壓已有相當(dāng)一段時間，迅速大幅

度的降壓反而會引起不適癥狀（甚至加重腦/心肌缺血）。建議降壓

治療考慮以下方法

?聯(lián)合□服用藥，不一定需住院治療

?卡托普利6.25-25mg口服tid（用藥前注意血鉀、血肌酊、過敏

史）

?美托洛爾5mg靜脈注射每5分鐘1次'3次，如可耐受此靜脈

劑量，則繼以美托洛爾口服（12.5?25mg口服bid）

?避免應(yīng)用短效二氫毗咤類藥物如硝苯地平（可能增加病死率）

5.對于高血壓急癥，需要住院治療。應(yīng)予心電血壓監(jiān)護(hù)，應(yīng)用靜脈藥

物降壓，在最初1-2小時內(nèi)血壓下降不應(yīng)超過最高值的25%,在2-6

小時內(nèi)使血壓下降并穩(wěn)定于160/lOOmmHg。常用靜脈降壓藥物包

括硝普納、硝酸甘油、壓寧定和尼莫同（0.5mg/h開始，2小時后

增至lmg.1i,最大可增加到2mg/h）

6.特殊情況

?急性腦卒中病人，高血壓常是代償性的，只要BP＜l80/

HOminHg都是可接受的，過度降壓不利于腦灌注。避免使用

硝普鈉和硝酸甘油（均可升高顱內(nèi)壓）

?對于腦出血和蛛網(wǎng)膜口腔出血：避免使用增加顱內(nèi)壓的藥物

（硝普鈉和硝酸甘油），可用尼莫同

?對于心肌梗塞：阻滯劑和硝酸酯類藥物是一線降壓藥物

?伴有血壓急劇升高的左心衰，首選硝普鈉

?對于主動脈夾層，首選艾司洛爾；血壓頑固者可加用硝普鈉（盡

量避免，因為在降低后負(fù)荷的同時可能增加血流對主動脈的剪

切力）

?對于硬皮病腎危象，強(qiáng)調(diào)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但要

關(guān)注腎功能和血鉀

?嗜銘細(xì)胞瘤病人應(yīng)先用a-阻滯劑如酚節(jié)明或酚妥拉明°避免單

獨使用B-阻滯劑（可引起肺水腫、心衰和高血壓危象），但可

在a-阻滯劑基礎(chǔ)上加用川阻滯劑

?對于妊娠高血壓，腫屈嗪和拉貝洛爾是一線用藥

發(fā)熱

1.當(dāng)病人T>38.5C,或粒細(xì)胞減少、移植和透析病人T>38C時，應(yīng)

該給予處理。沒有證據(jù)表明單純退熱治療能夠改善預(yù)后，因此關(guān)注

的重點應(yīng)是導(dǎo)致發(fā)熱的基礎(chǔ)疾病

2.鑒別診斷的范圍相當(dāng)廣泛：

?感染（肺、心、腦、泌尿系、鼻竇、前列腺、腹盆腔、皮膚、

骨、關(guān)節(jié)、導(dǎo)管、異物）

?炎癥（結(jié)締組織病、胰腺炎、心梗）

?腫瘤（淋巴痛、白血病、腎癌、肝癌、轉(zhuǎn)移性低分化腺癌）

?藥物熱（排除性診斷；B內(nèi)酰胺類抗生素、抗結(jié)核藥、兩性褥

素及化療藥物是常見原因）

?肺栓塞或深價脈血栓

?手術(shù)或創(chuàng)傷

?神經(jīng)系統(tǒng)疾病（脊髓損傷、下丘腦損傷、顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作）

?內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。I上腺皮質(zhì)功能不全、甲亢、酮癥酸中毒）

?其它（談吸、輸血反應(yīng)、血腫）

3.住院3日后，院內(nèi)感染和藥物熱的兒率顯著增加

?常見院內(nèi)感染：肺炎、泌尿系感染、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、傷

口感染和抗生素相關(guān)性腸炎

?相對少見：褥瘡、非膽石性膽囊炎、醫(yī)源性鼻竇炎（胃管、經(jīng)

鼻氣管插管）

4.藥物熱在住院病人中很常見。診斷線索包括：皮疹、高嗜酸細(xì)胞血

癥，發(fā)熱有時間規(guī)律、雖然體溫高但病人一般情況好，沒有院內(nèi)感

染的證據(jù)。一定要記得看一眼醫(yī)囑單！

5.處理：首先判斷病人病情是否平穩(wěn)

?監(jiān)測血壓，警惕低血壓和感染性休克；呼吸加快常常是感染性

休克最早的體征；注意神志和尿量；查血氣（要包括乳酸）

?如果生命體征不平穩(wěn)，請示總住院醫(yī)師并做好轉(zhuǎn)ICU/MICU的

準(zhǔn)備

?有重點地進(jìn)行病史采集和查體。做進(jìn)?步實驗室檢查（如血常

規(guī)、尿常規(guī)和胸片）

?血培養(yǎng)；如果在48h內(nèi)已經(jīng)抽過3次，通常不需再抽

6.治療

?大多數(shù)情況下應(yīng)控制經(jīng)驗性抗生素的使用，除非有明確的感染

征象（如胸片有新的侵潤影）或感染風(fēng)險極大（如粒缺發(fā)熱）

?如果病人血流動力學(xué)不穩(wěn)定或有其它全身性感染或感染性休

克的征象，應(yīng)積極給予經(jīng)驗性抗生素治療.（參見危重疾痛感

染性休忠

?物理降溫：冰袋、冰帽、溫水擦浴、酒精擦?。ㄑ“鍦p少者

禁用）

?退熱藥物：（注意均有可能影響肝功能、血小板和白細(xì)胞數(shù)）

/口服：泰諾林650mg：尼美舒利50-100mg：對乙酰胺基酚

1-2片;巴米爾0.3。5g

,置肛：消炎痛拴1/3-1/2支

/肌注：柴胡2-4ml；安痛定2ml；阿沙吉爾0.9-1.8g

/靜脈：阿沙吉爾0.9-L8g；人工冬眠

,注意發(fā)熱可加強(qiáng)宿主的免疫反應(yīng)，而定期給予退熱藥物可

掩蓋疾病過程延誤診斷和更換抗生素的時機(jī)。因此給予退

熱治療應(yīng)有充分的理由，例如病人因發(fā)熱而極度不適、高

熱引起意識障礙（尤其是老年人）或不耐受高代謝狀態(tài)的

心臟病

?注意高熱不顯性失水增加以及退熱時大汗易引起血容量不足，

尤其是老年人

呼吸困難

1.低氧的常見原因

?百。2低：如高原病

?通氣不足：如COPD、大量胸腹水，呼吸肌無力，氣道梗阻等，

常伴有PaCOz升高

?彌散障礙：如肺水腫、肺間質(zhì)病、卡氏肺他子菌肺炎

?V/Q比例失調(diào)：最常見也是最重要的低氧病因，見于幾乎所有

肺彌漫性病變，如肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺水

腫、肺間質(zhì)病等。

?分流：對高濃度吸氧反應(yīng)差，例如先心病、肝肺綜合征、肺栓

塞、肺不張、氣胸等

2.鑒別診斷

?呼吸

,肺炎：咳嗽、發(fā)熱、咯痰、肺部陰影

,氣胸：急性發(fā)作，胸膜性胸痛。對于瘦高體型、肺大泡、

有鎖骨下靜脈置管或機(jī)械通氣的病人尤應(yīng)警惕

/肺栓塞：通過病史/查體常很難確診或排除，但應(yīng)盡早考慮

/誤吸：常見于意識障礙的病人

/支氣管痙攣：可發(fā)生于慢性心衰、肺炎及哮喘/COPD

/上氣道梗阻：常急性發(fā)作，有喉鳴和三凹征。應(yīng)牢記上氣

道梗阻的病人早期往往沒有血氧下降

/ARDS：常見于有其它基礎(chǔ)病的住院病人（如全身性感染），

進(jìn)展快，雙肺彌漫侵潤影，Pa02/Fi02<200,排除左心壓力

升高

?心臟

/心梗/心絞痛：可以表現(xiàn)為呼吸困難

,心衰：常見于靜脈輸液的老年人，多有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，

例如缺血性心臟病

/心律失常：即使沒有心衰或心肌缺血也可引起呼吸困難

/心包填塞：當(dāng)病人右心衰體征更突出時應(yīng)考慮此問題

?代謝性酸中毒：代償性呼吸增快以呼出CO2

?貧血：病史/查體容易遺漏，尤其是隱匿的急性失血

?焦慮：常見，但應(yīng)是除外性診斷

3.評價

?病史

/呼吸困難發(fā)生的快慢

/相關(guān)癥狀（咳嗽、胸痛、心悸、發(fā)熱）

/發(fā)病前病情及用藥的變化（包括靜脈輸液）

,相關(guān)既往史和入院診斷

?查體

/生命體征：一旦病人主訴氣短，應(yīng)馬上檢查生命體征（包

括氧飽和度），并決定是否需立刻處理

/肺：注意有無哮鳴音、羅音、喘鳴音，呼吸音是否對稱。

應(yīng)牢記嚴(yán)重氣道阻塞疾病和氣胸聽不到呼吸音

/心?。鹤⒁庥袩o頸靜脈充盈、頸動脈搏動異常、心率/心律、

雜音或心包摩擦音

,注意四肢水腫（注意是單側(cè)還是雙側(cè)？）和末梢血液灌注

情況（注意肢體溫度、毛細(xì)血管征、發(fā)纖）

/精神狀態(tài)：如果病人出現(xiàn)意識障礙應(yīng)考慮氣管插管

?輔助檢查

/胸片、ECG、血氣、血常規(guī)

/越是自己不熟悉的病人，越要迅速完善檢查，不要遺漏

4.初步處理

?氧療

,吸氧是首要處理

/即使有CO2儲留也應(yīng)予吸氧，可用Vfenturi而罩控制FiO2,

一般不會在短短數(shù)分鐘內(nèi)就發(fā)生嚴(yán)重的呼吸抑制

,處理的目標(biāo)是PaO2>60mmHg,或SpO2>92%o可用鼻導(dǎo)管

（最大FQ約40%）、普通而罩（可達(dá)50%）和儲氧而罩

（可達(dá)90%）,麻醉機(jī)可提供純氧。后面三種應(yīng)用于COPD

病人要警惕CO?潴留（可考慮Venturi面罩）

,其他問題包括氣道濕化、排痰、血氣結(jié)果的分析和氣管插

管等。如有問題，盡早呼總住院醫(yī)師

?B受體激動劑

/治療氣道痙攣（哮喘/COPD）

,要記住除了哮喘/COPD,還有許多其它疾病可引起哮鳴音

（如充血性心衰和肺炎），血腦鈉肽水平有助于鑒別

?利尿劑

/病史和查體提示可能有充血性心哀的病人考慮應(yīng)用速尿

?評價是否有氣管插管指征（參見危重疾病:機(jī)械通部分

病人可考慮應(yīng)用無創(chuàng)通氣（參見危重疾病:無創(chuàng)通氣）

?一旦病人病情相對平穩(wěn)，同時有了檢查回報，針對病因治療

胸痛

1.立即檢查生命體征（包括SpCh）

2.對于所有胸痛病人，心電圖檢查是必需的！應(yīng)該一邊問病史一邊做

心電圖，注意和以前的心電圖進(jìn)行比較

3.看一下交班記錄和病程記錄

4.病史詢問和查體注意：首先要除外某股致命性的疾病，這比明確診

斷更重要。常見的致命性疾病有

?急性心肌梗塞/不穩(wěn)定性心絞痛：有危險因素，典型癥狀是壓榨

性胸悶/痛、疼痛向左頜/左上肢放射。伴惡心/嘔吐/出汗/心動

過援者提示病情嚴(yán)重，要特別關(guān)注；及時復(fù)查ECG和心肌酶

?主動脈夾層：撕裂樣疼痛、有高血壓和吸煙史，向背部放射，

雙側(cè)脈搏/血壓不對稱

?氣胸：COPD史、外傷史、聽診呼吸音減低，叩診過清音、氣

管向健側(cè)偏移和低氧血癥

?肺栓塞：呼吸窘迫、心率增快、胸膜性胸痛、低氧血癥、咯血

?食道穿孔和縱隔炎：多見手術(shù)后病人

5.其它原因：心包炎、肺炎/胸膜炎、胃食管反流性疾病、消化性潰

瘍、食道痙攣、食道念珠菌病、帶狀瘡疹、肋神經(jīng)炎、肋軟骨炎（Tietze

綜合征）、焦慮（除外性診斷）

6.治療：如果疑診心絞痛，予鼻導(dǎo)管吸氧、舌下含服硝酸甘油（注意

收縮壓VOOmmHg時停用）。記住硝酸甘油有效的胸痛并不一定就

是心絞痛。如果無效，還可試用其它抗心絞痛藥物，包括

?硝酸甘油靜脈泵入

?如無禁忌癥，予阿斯匹林300mg嚼服

?美托洛爾5mg靜脈注射q5minx3（COPD/哮喘和心力衰竭者慎

用）

?嗎啡2Rmg皮下注射（注意血壓，警惕過度鎮(zhèn)靜）

7.如疑診主動脈夾層，應(yīng)心電監(jiān)護(hù)，及時轉(zhuǎn)入ICU/MICU,應(yīng)用。阻

滯劑。安排急診CT或心臟超聲圖檢查，請心臟外科會診。如果夾

層發(fā)生在升主動脈近端，可能導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全，ECG可呈

右冠供血區(qū)缺血性表現(xiàn)

8.如疑診氣胸，拍胸片證實。如肺壓縮＞30%,請胸外科行胸腔置管

和閉式引流。如果是張力性氣胸，直接在患側(cè)第2助鎖骨中線處插

入大號針頭排氣，不能因為等胸片回報而耽誤治療

9.如高度疑診肺栓塞，盡可能約CT肺動脈造影或肺V/Q顯像，及時

開始抗凝治療。大面積或次大面積肺栓塞考慮溶栓

10.胸痛消失后一定要復(fù)查ECG并記錄整個過程

尿量減少

1.正常尿量：至少0.5ml/kg/h；少尿：＜400ml/d,無尿：＜100ml/d首

先確認(rèn)所記尿量是否可信

?如病人留置尿管，沖洗尿管以確定尿管是否通暢

?如未留置尿管，仔細(xì)詢問尿量變化的趨勢。注意每日體重變化

2.檢查病人評價容量狀態(tài)。尤其要注意

?神志情況

?粘膜、皮膚有無蒼白/干燥、水腫，皮溫如何，有無口渴

?有無頸靜脈充盈，有無羅音（肺水腫）

?腹部能否捫及膀胱

?老年男性要檢查前列腺

3.突然無尿大多提示尿路梗阻。還應(yīng)考慮

?慢性腎衰急性加重

?腎前性因素（心衰、容量不足）

?腎小球疾病

4.盡早除外梗阻性腎?。嚎捎谂拍蚝蠓胖媚蚬軠y殘余尿量。如＞200ml

則提示膀胱尿潴留，應(yīng)留置尿管。尿潴留的常見原因包括：前列腺

肥大、藥物的抗膽堿能副作用（阿托品、654-2等）

5.處理：腎衰原因可分為腎前性、腎性和腎后性。（究腎臟疾病:急

性腎功能衰竭）

?如病人不存在容量負(fù)荷過多或梗阻性因素，也無充血性心衰病

史，可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗（250-500ml生理鹽水快速靜點，半

小時內(nèi)點完）。如果試驗有效，則繼續(xù)按期般彤序章:節(jié)中所述

進(jìn)行處理

?要始終對容量不足、心輸出量下降、感染或全身性感染、造影

劑腎病和藥物腎毒性保持高度警惕

?注意有無容量過多、酸中毒和高鉀血癥等需急診透析的情況

?很多藥物需調(diào)整劑量

6.如果病人有充血性心衰或容量過多，可予利尿劑。尿量增加有利于

簡化臨床處理，但不清楚能否改善預(yù)后，因此不推薦單純?yōu)榱嗽黾?/p>

尿量而使用利尿劑

?如果病人腎臟功能尚好而又充分水化時，通常會有自發(fā)利尿，

此時將輸液速度調(diào)慢即可

?如有充血性心衰，可予速尿20-80mg靜脈注射

?對于無尿/少尿型腎衰，及時透析治療

7.并發(fā)癥：心衰、消化道出血、意識障礙、電解質(zhì)紊亂（尤其是高鉀）

和心律失常的發(fā)生。急性并發(fā)癥常常是急診透析的指征

頭痛

1.頭痛是常見的臨床主訴，出現(xiàn)以下情況應(yīng)警惕嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。盒?/p>

近出現(xiàn)的頭痛，“有生以來最嚴(yán)里”的頭痛，進(jìn)行性加重的頭痛，異

常神經(jīng)系統(tǒng)體征，發(fā)熱，惡性嘔吐，彎腰、提重物或咳嗽時誘發(fā)頭

痛，因頭痛而影響睡眠或夜間痛醒，年齡大于55歲

2.易導(dǎo)致頭痛的嚴(yán)重器質(zhì)性疾病

?腦膜炎：發(fā)熱，頸痛/頸強(qiáng)直。立即行腰穿明確診斷，不要拖到

第二天！若能行頭顱CT排除顯著的高顱壓則更好。應(yīng)立即開

始抗生素治療。挈必感染拴疾痢腦膜炎

?蛛網(wǎng)膜下腔出血（參見神經(jīng)疾病:腦出血）:突發(fā)性，頸強(qiáng)直，

極劇烈的頭痛（“有生以來最嚴(yán)3r的頭痛）。如果已確診該病，

頭痛突然加重，需考慮梗阻性腦積水，應(yīng)抬高床頭，靜點甘露

醉，請神經(jīng)外科會診有無必要側(cè)腦室引流

?腫瘤：嚴(yán)重程度不一，常在臥位或低頭時加重，可因頭痛而影

響睡眠，MRI的診斷價值最大

?青光眼：老年人，眼痛，睫狀充血，視物模糊，瞳孔中度散大

?潁動脈炎：滲見風(fēng)淀性疾痂血管炎

3.反復(fù)出現(xiàn)，頭痛性質(zhì)無變化的良性頭痛

?偏頭痛：常有視覺先兆，畏光，惡心/嘔吐。累及半側(cè)頭部，睡

眠有助F緩解，陽性家族史。偏頭痛常持續(xù)數(shù)小時到數(shù)I」。大

多在30歲前首次出現(xiàn)癥狀。治療：確認(rèn)觸發(fā)因素（精神壓力，

月經(jīng)，避孕藥，疲勞，巧克力，酒精，咖啡因）。急性期終止

發(fā)作（NSAIDs,舒馬曲普坦，麥角胺），預(yù)防發(fā)作軍受體阻

滯劑，三環(huán)類藥物，鈣通道阻滯劑，抗驚厥藥）

?叢集性頭痛：常見丁?20-50歲的男性。單側(cè)，眶周/眶后痛，疼

痛劇烈，發(fā)作有周期性。每天發(fā)作一到數(shù)小時，50%的病人發(fā)

作期對酒精敏感。終止發(fā)作：吸氧6L/minxl5分鐘，舒馬曲普

坦短期治療。預(yù)防（鈣通道阻滯劑，麥角胺，鋰鹽）

?三叉神經(jīng)痛：疼痛為脈沖或槍擊樣，分布多在三叉神經(jīng)第2、3

支支配區(qū)域，第1支少見；單側(cè)受累，有觸發(fā)點，持續(xù)數(shù)秒。

治療：抗驚厥藥（初治予卡馬西平，起始劑量200mg/d）,鋰鹽；

若藥物治療無效，可考慮手術(shù)解壓或神經(jīng)射頻消融

?緊張性頭痛：常與精神壓力有關(guān)，多為全頭痛，有頭顱壓迫感,

對丁?心理治療及一般鎮(zhèn)痛治療反應(yīng)良好

意識改變（AMS）

1.鑒別診斷：（記憶要訣：MOVESTUPID）

?代謝（MetaboUc）：VitB,VitBi缺乏,肝性腦病

?缺氧（Oxygen）：包括缺氧、貧血和腦灌注減少。見于高碳酸

血癥、貧血、缺血性腦卒中、感染性休克和一氧化碳中毒

?血管（Vascular）：腦卒中、出血（腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，

硬膜下，硬膜外）、血管炎、血栓性血小板減少性紫撅、DIC

?電解質(zhì)（Electrolytes）：低鈉，高/低血鈣，高血鎂，低血磷

?內(nèi)分泌（Endocrine）：高/低血糖（切記低血糖除彌漫性腦病外

還能導(dǎo)致局灶體征），甲亢/甲減，血皮質(zhì)醇水平升高/降低

?施癇（Seizures）：發(fā)作后（意識障礙），癲癇持續(xù)狀態(tài)，復(fù)雜

部分發(fā)作

?腫瘤（Tumor）、創(chuàng)傷（Trauma）、毒物（Toxins）、體溫

（Temperature）：高熱或低體溫

?尿毒癥（Uremia）：也包括透析失衡綜合征

?精神性（Psychiatric）：排除性診斷

?感染（Int&tion）：任何類型，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和感染性

休克

?藥物（Drugs）和退行性?。―egenerative）：如Alzheimer病,

帕金森病和Huntington病

2.初步評估

?立即查指血血糖和血氣

?鼻導(dǎo)管或面罩給氧，注意病人氣道是否通常，有無嗆咳反射

/需注意的關(guān)鍵癥狀：發(fā)熱，心動過速，氧飽和度下降，肌

陣攣（尿毒癥、缺氧腦病、高滲性非酮癥性昏迷），震顫

（戒斷癥狀，自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，過度興奮），撲翼樣宸

顫（肝/腎衰竭，肺性腦病，藥物中毒）。以上表現(xiàn)均提示

代謝異常可能性大

/神經(jīng)系統(tǒng)檢查：參兜神經(jīng)疾病:如何檢查昏迷病人

/輔助檢查：血常規(guī)，肝腎功能，血鈣/磷/鎂，尿常規(guī)，ECG,

血和尿培養(yǎng)，胸片以及毒物鑒定

,在有局灶定位體征或有腦血管事件危險的病人，應(yīng)行頭顱

CTo若出現(xiàn)腦疝（瞳孔不等大）,應(yīng)及時請神經(jīng)外科會診，

并及時予甘露醉，考慮機(jī)械通氣

/腰穿：對有發(fā)熱或腦膜炎體征的病人，參必感染也球

腦膜炎及操作:腰穿

急性腹痛

右上腹上腹左上腹

肝臟：膿腫/腫瘤破胃十二指腸：胃腸炎、脾：梗塞、破裂、扭

裂、急性肝炎粘膜脫垂、潰瘍、腫轉(zhuǎn)

膽系：膽囊炎/膽管