持續(xù)腎臟替代治療指南課件

ICU中血液凈化的應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2010年一、基本概念定義裝備裝備血路水路電路原理-對流靜水壓原理-彌散PlasmafilterPlasmafilterAdsorbentAdsorbentSCUFCVVHCVVHDCVVHDFCVVHDF-SLEDCPF-PECHPCPFAHVHFUfUfUfUf+DDDDRVVRVVVRVVVVBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinQb=100ml/minQf=2-8ml/minQb=100-200ml/minQf=10-30ml/minK=15-45L/24hQb=100-200ml/minQf=2-4ml/minQf=10-30ml/minK=15-45L/24hQb=100-200ml/minPf=20-30ml/minCanbecoupledwithCVVHorCVVHDFQb=100-200ml/minQf=2-8ml/minQd=50-200ml/minK=40-60L/24hDiffusion+Convection(Backfiltration)Qb=100-200ml/minQf=10-30ml/minQd=10-30ml/minK=20-50L/24hQb=100-200ml/minCanbecoupledwithCVVHorCVVHDFQb=100-200ml/minPf=20-30ml/minCanbecoupledwithCVVHorCVVHDFQb=200-300ml/minQf=50-100ml/minK=60-120L/24hPlasma二、處方元素血管通路建立動靜脈內(nèi)瘺動靜脈穿刺鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈血管通路建立動靜脈內(nèi)瘺動靜脈穿刺鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈置換液的配置配置原則無致熱原電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，可根據(jù)治療目標(biāo)作個體化調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或檸檬酸鹽滲透壓要保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方

置換液的配置配置方法碳酸氫鹽配方乳酸鹽配方檸檬酸鹽配方置換液的配置配置方法碳酸氫鹽配方乳酸鹽配方檸檬酸鹽配方推薦意見2重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。濾器的選擇分類未修飾纖維素膜修飾纖維素膜合成膜特性通透性膜面積篩系數(shù)濾器的選擇分類未修飾纖維素膜修飾纖維素膜合成膜特性通透性膜面積篩系數(shù)推薦意見3高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)清除。管路的預(yù)沖與維護(hù)為防止血液在管路內(nèi)凝血，在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素生理鹽水對血液管路、濾器、置換液管路和超濾液管路進(jìn)行預(yù)沖洗。

管路的預(yù)沖與維護(hù)為防止血液在管路內(nèi)凝血，在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素生理鹽水對血液管路、濾器、置換液管路和超濾液管路進(jìn)行預(yù)沖洗。

推薦意見4應(yīng)用抗凝劑的CRRT，不建議常規(guī)應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗管路。置換液的輸注方式NephronClinPract.2003;94(4):c94-98.AsaioJ.2006;52(4):416-422.

前稀釋后稀釋置換液前后稀釋對血栓和溶質(zhì)清除無差異抗凝抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略全身抗凝負(fù)荷劑量2000～5000IU，維持劑量500-2000IU/h負(fù)荷劑量25～30IU/kg，維持劑量5～10IU/（kg·h）每4～6h監(jiān)測APTT，調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的1～1.4倍抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略全身抗凝推薦意見5無活動性出血且基線凝血指標(biāo)基本正?；颊叩腞RT，可采用普通肝素全身抗凝，并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量?？鼓胀ǜ嗡氐头肿痈嗡厍傲邢偎罔蹤此徕c其他抗凝劑非抗凝策略局部抗凝以普通肝素1000～1666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg:100IU（魚精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚精蛋白使濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略與肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的濾器壽命與安全性都沒有顯著差別，但費(fèi)用較高

檢測指標(biāo)推薦應(yīng)用抗Ⅹa活性，目標(biāo)維持在0.25～0.35IU/mL抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略前列腺素也可抗凝，但不適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者?？鼓胀ǜ嗡氐头肿痈嗡厍傲邢偎罔蹤此徕c其他抗凝劑非抗凝策略一般采用4%檸檬酸鈉溶液，將其輸注入體外管路動脈端，在血液回流到體內(nèi)前加入鈣離子為充分拮抗其抗凝活性，應(yīng)使濾器后血液的離子鈣濃度保持在0.25～0.40mmol/L抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略推薦意見6高出血風(fēng)險(xiǎn)患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測離子鈣濃度。抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略磺達(dá)肝素、達(dá)那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝?？鼓胀ǜ嗡氐头肿痈嗡厍傲邢偎罔蹤此徕c其他抗凝劑非抗凝策略高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行無抗凝劑CRRT應(yīng)注意肝素生理鹽水預(yù)沖管路、置換液前稀釋和高血流量（200～300mL/min），以減少凝血可能采用無抗凝策略與低劑量肝素相比，既不影響管路壽命，又不增加出血風(fēng)險(xiǎn)抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略推薦意見7高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的CRRT建議局部抗凝，如無局部抗凝條件可采用非抗凝策略。三、治療決策指征重癥患者并發(fā)腎功能損害非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等概念演變CRRTcontinuousrenalreplacementtherapy

↓CBPcontinuousbloodpurification

↓MOST

multipleorgansupporttherapy↓ELSSextracorporeallifesupportsystem時機(jī)、模式和劑量急性腎衰竭/急性腎損傷治療時機(jī)尿量肌酐尿素NephrolDialTransplant.2006;21(3):690-696.CritCareMed.2002;30(10):2205-2211.EurJCardiothoracSurg.2004;26(5):1027-1031.JCardSurg.2004;19(1):17-20.JCritCare.2009;24(1):129-140.IntensiveCareMed.1999;25(8):805-813.AmJKidneyDis.2008;52(2):272-284.急性腎衰竭/急性腎損傷治療時機(jī)尿量肌酐尿素推薦意見8急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。急性腎衰竭/急性腎損傷模式選擇CRRT和IRRT在對ARF重癥患者死亡率影響方面無顯著差異，但CRRT在腎功能恢復(fù)率、穩(wěn)定血液動力學(xué)和清除過多體液方面的療效優(yōu)于IRRT因?yàn)镮CU的患者往往伴有血液動力學(xué)的紊亂和毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的體液潴留，所以重癥患者ARF的治療推薦CRRT。IntensiveCareMed.2007;33(5):773-780.RenFail.2003;25(5):855-862.AmJKidneyDis.2004;44(6):1000-1007.KidneyInt.2001;60(3):1154-1163.CanJAnaesth.2005;52(3):327-332.Lancet.2006;368(9533):379-385.IntensiveCareMed.2002;28(1):29-37.AmJKidneyDis.2002;40(5):875-885.CochraneDatabaseSystRev.2007;(3):CD003773.CritCareMed.2008;36(2):610-617.Nephrology(Carlton).2008;13(7):570-578.急性腎衰竭/急性腎損傷推薦意見9重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT。模式選擇CRRT和IRRT在對ARF重癥患者死亡率影響方面無顯著差異，但CRRT在腎功能恢復(fù)率、穩(wěn)定血液動力學(xué)和清除過多體液方面的療效優(yōu)于IRRT因?yàn)镮CU的患者往往伴有血液動力學(xué)的紊亂和毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的體液潴留，所以重癥患者ARF的治療推薦CRRT。急性腎衰竭/急性腎損傷治療劑量CVVHCVVHDFIHDLancet.2000;356(9223):26-30.IntensiveCareMed.2001;27(6):978-986.KidneyInt.2006;70(7):1312-1317.NEnglJMed.2008;359(1):7-20.JAmSocNephrol.2008;19(6):1233-1238.急性腎衰竭/急性腎損傷推薦意見10重癥患者合并ARF時，CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h。治療劑量CVVHCVVHDFIHD全身感染治療指征CritCare.2005;9(4):R294-302.IntensiveCareMed.2006;32(7):1097;authorreply1098.CritCareMed.2008;36(1):296-327.CurrentPaediatrics.2003;13(1):18-22.CritCareMed.2009;37(3):803-810.IntensiveCareMed.2006;32(5):713-722.Burns.2005;31(5):623-628.ASAIOJ.2004;50(1):102-109.CritCareMed.2000;28(11):3581-3587.CurrentOpinioninCriticalCare.2000;6(6):442-445.全身感染模式選擇CVVHHVHF

A0.6~2.0㎡Qb＞200ml/minQs＞50L/dHVHF通過清除大量炎癥介質(zhì)而顯著改善感染性休克患者的血液動力學(xué)和提高生存率，因此其可作為全身感染、感染性休克和MOF的輔助治療手段。全身感染治療劑量HVHF45~100ml/kg/h全身感染推薦意見11HVHF用于感染性休克的輔助治療時，建議劑量不低于45ml/kg/h。治療劑量HVHF45~100ml/kg/h重癥急性胰腺炎早期時機(jī)與指征48h72h96h中華外科雜志.1999;37(3):141-143.WorldJGastroenterol.2005;11(31):4815-4821.中華外科雜志.2006;44(17):1185-1188.重癥急性胰腺炎早期時機(jī)與指征48h72h96h重癥急性胰腺炎早期模式SVVHCVVHCVVH+PD中華外科雜志.1999;37(3):141-143.WorldJGastroenterol.2005;11(31):4815-4821.中華外科雜志.2006;44(17):1185-1188.中華普通外科雜志.2004;19(4):231-236.WorldJGastroenterol.2003;9(2):373-376.肝膽胰外科雜志.2007;19(6):385-386.ChinMedJ(Engl).2003;116(4):549-553.中華外科雜志.2004;42(5):272-275.重癥急性胰腺炎早期模式SVVHCVVHCVVH+PD推薦意見13SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療。重癥急性胰腺炎早期劑量WorldJGastroenterol.Aug212005;11(31):4815-4821.肝膽胰外科雜志.2007;19(6):385-386肝膽外科雜志.2008;16(4):244-246.重癥急性胰腺炎早期劑量推薦意見14血液濾過用于SAP患者輔助治療時，可采用高治療劑量。創(chuàng)傷CVVH在創(chuàng)傷患者的早期應(yīng)用有一定臨床意義中國危重病急救醫(yī)學(xué).2004;16(2):106-108.IntensiveCareMed.2001;27(2):376-383.頑固性心力衰竭頑固性心力衰竭患者可以接受血液濾過治療。只要心衰癥狀改善和治療目的達(dá)到，即應(yīng)停止血濾。推薦意見15：頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療。重度血鈉異常時機(jī)速率急性低鈉血癥（48小時內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下）：若有癲癇發(fā)作，則應(yīng)在1小時內(nèi)提高血清鈉5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmo