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文檔簡(jiǎn)介

祁陽(yáng)縣人民醫(yī)院病歷記錄姓名:李鳳濱科室:產(chǎn)科住院號(hào):317236入院記錄姓名:李鳳濱性別:女年齡:28歲職業(yè):經(jīng)商婚姻:已婚民族:漢住址:祁陽(yáng)縣白水鎮(zhèn)籍貫:湖南永州入院時(shí)間:2014-5-2912:30記錄時(shí)間:2014-5-2913:00供史者:患者本人可靠度:基本可靠主訴:發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件區(qū)包塊2年?,F(xiàn)病史:患者平素月經(jīng)規(guī)則,月經(jīng)12(4-5/28-32)天,本次月經(jīng)為2014-5-24.患者于2年前體格檢查時(shí)作B超檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢包塊,當(dāng)時(shí)無(wú)月經(jīng)失調(diào),無(wú)發(fā)熱,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)腹瀉、腹痛,無(wú)便秘、尿頻、尿急,曾到外院就診,但未作特殊處理。之后,患者曾多次復(fù)查B超,包塊無(wú)增大,無(wú)縮小,患者因?yàn)闊o(wú)月經(jīng)失調(diào),無(wú)腹痛等特殊不適,故一直未作治療,患者于今日到我院就診,要求入院進(jìn)一步治療,門(mén)診擬“右側(cè)卵巢囊腫”收入院,患者發(fā)病依賴精神好,胃口佳,睡眠一般,大小便正常,體重?zé)o減輕。既往史:平時(shí)身體健康。否認(rèn)“結(jié)核”、“肝炎”、“傷寒”等傳染病病史,無(wú)重大外傷史,無(wú)手術(shù)史及輸血史,無(wú)藥、食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。

系統(tǒng)回顧

呼吸系統(tǒng):平時(shí)無(wú)慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。

循環(huán)系統(tǒng):無(wú)心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。

消化系統(tǒng):近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣,無(wú)嘔吐、腹瀉及便血史。

血液系統(tǒng):無(wú)皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點(diǎn)、紫癜史。

泌尿生殖系統(tǒng):無(wú)尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經(jīng)精神系統(tǒng):無(wú)頭暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神失常病史。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng):無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脫位及骨折史。

個(gè)人史:生于本地,未曾到外地久居,否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水和毒物接觸史。無(wú)煙酒等特殊不良嗜好。

月經(jīng)史:初潮年齡12歲,周期28-32天,經(jīng)期4-5天,LMP:2014-5-24經(jīng)量:多,中等。量少;色暗紅,無(wú)血塊,無(wú)痛經(jīng)。

婚育史:24歲結(jié)婚,G1P0。丈夫30歲,體健。

家族史:父母均健在,體健。兄妹各一,均健康。否認(rèn)家族有雙胎、畸形及遺傳病史。

體格檢查

T:36.7℃P:80/minR:18/minBP:120/80mmHg一般情況:發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,平臥位,表情安靜,神志清晰,應(yīng)答切題,檢查合作。

皮膚:色澤正常,彈性好,雙下肢水腫至踝上兩指,無(wú)皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。

淋巴結(jié):全身淺表淋巴結(jié)未觸及。病史摘要

患者李鳳濱,女性,28歲,患者平素月經(jīng)規(guī)則,月經(jīng)12(4-5/28-32)天,本次月經(jīng)為2014-5-24.患者于2年前體格檢查時(shí)作B超檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢包塊,當(dāng)時(shí)無(wú)月經(jīng)失調(diào),無(wú)發(fā)熱,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)腹瀉、腹痛,無(wú)便秘、尿頻、尿急。入院檢查:T:36.7℃,P:80/min,R:18/min,BP:120/80mmHg。會(huì)陰、尿道口正常,無(wú)炎癥,陰道正常,壁張力正常,粘膜:正常。無(wú)異常分泌物,無(wú)出血,宮頸大小正常,無(wú)接觸性出血,宮體:大小:正常,前傾前屈位,右側(cè)附件輕壓痛,無(wú)增厚,右側(cè)附件區(qū)壓痛,大小約3x4cm,質(zhì)地中等,活動(dòng)度好,邊界清,輕壓痛,子宮骶韌帶無(wú)增粗。2012-4-21外院B超提示:右側(cè)附件區(qū)囊性灶。尿HCG(一)

初步診斷:1.右側(cè)卵巢囊腫

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