婦產(chǎn)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）朱紅芳2009年3月，墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。世界衛(wèi)生組織（WHO）初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其更名為“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級別提升為6級，全球進(jìn)入流感大流行階段。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。本診療方案是在7月10日第二版診療方案基礎(chǔ)上，依據(jù)近期國內(nèi)外研究成果及我國甲型H1N1流感診療經(jīng)驗修訂而成。由于這種甲型H1N1流感是一種新發(fā)疾病，其疾病規(guī)律仍待進(jìn)一步觀察和研究。甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒屬（InfluenzavirusA）。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細(xì)胞血凝素（HA）、神經(jīng)氨酸酶（NA）和基質(zhì)蛋白M2。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀對稱,直徑為10nm。為單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個獨立片段組成。病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。（一）傳染源。甲型H1N1流感病人為主要傳染源，無癥狀感染者也具有傳染性。目前尚無動物傳染人類的證據(jù)。（二）傳播途徑。主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)一步確證。（三）易感人群。人群普遍易感。（四）較易成為重癥病例的高危人群。下列人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)當(dāng)給予高度重視，盡早進(jìn)行甲型H1N1流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。1.妊娠期婦女；2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者；3.肥胖者（體重指數(shù)≥40危險度高，體重指數(shù)在30-39可能是高危因素）；4.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；5.年齡≥65歲的老年人。潛伏期一般為1-7天，多為1-3天。（一）臨床表現(xiàn)。通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉。少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀，無發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大?？砂l(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。（二）實驗室檢查。1.外周血象檢查：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。2.血生化檢查：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。3.病原學(xué)檢查：（1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法檢測呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，結(jié)果可呈陽性。（2）病毒分離：呼吸道標(biāo)本中可分離出甲型H1N1流感病毒。（3）血清抗體檢查：動態(tài)檢測雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。（三）胸部影像學(xué)檢查。5.對于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治療。對發(fā)病1周內(nèi)的重癥和危重病例，在保證醫(yī)療安全的前提下，宜早期使用。推薦用法：一般成人100-200ml，兒童50ml（或者根據(jù)血漿特異性抗體滴度調(diào)整用量），靜脈輸入。必要時可重復(fù)使用。使用過程中，注意過敏反應(yīng)。（四）中醫(yī)辨證治療。輕癥辨證治療方案1.風(fēng)熱犯衛(wèi)主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無汗。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱基本方藥：銀花15g連翹15g桑葉10g杭菊花10g桔梗10g牛蒡子15g竹葉6g蘆根30g薄荷（后下）3g生甘草3g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。加減：苔厚膩加廣藿香、佩蘭；咳嗽重加杏仁、枇杷葉；腹瀉加川黃連、廣木香；咽痛重加錦燈籠。常用中成藥：疏風(fēng)清熱類中成藥如疏風(fēng)解毒膠囊、香菊膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類口服制劑；藿香正氣、葛根芩連類制劑等。2.熱毒襲肺主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清肺解毒基本方藥：炙麻黃3g杏仁10g生甘草10g生石膏（先煎）30g知母10g浙貝母10g桔梗15g黃芩15g柴胡15g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。加減：便秘加生大黃；持續(xù)高熱加青蒿、丹皮。常用中成藥：清肺解毒類中成藥如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。重癥與危重癥辨證治療方案1.熱毒壅肺主癥：高熱，咳嗽咯痰、痰黃，喘促氣短；或心悸，躁擾不安，口唇紫暗。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩或灰膩，脈滑數(shù)。治法：清熱瀉肺，解毒散瘀基本方藥：炙麻黃5g生石膏（先煎）30g杏仁10g知母10g魚腥草15g葶藶子10g金蕎麥10g黃芩10g浙貝母10g生大黃10g丹皮10g青蒿15g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。加減：持續(xù)高熱，神昏譫語加安宮牛黃丸；抽搐加羚羊角、僵蠶、廣地龍等；腹脹便結(jié)加枳實、元明粉。常用中成藥：喜炎平、痰熱清、清開靈注射液。2.氣營兩燔主癥：高熱，口渴，煩躁不安，甚者神昏譫語，咳嗽或咯血，胸悶憋氣氣短。舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈細(xì)數(shù)。治法：清氣涼營基本方藥：水牛角30g生地15g赤芍10g銀花15g丹參12g連翹15g麥冬10g竹葉6g瓜蔞30g生石膏（先煎）30g梔子12g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。加減：便秘加生大黃；高熱肢體抽搐加羚羊角粉。常用中成藥：安宮牛黃丸、血必凈、醒腦靜注射液等。注：以上藥物應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用；劑量供參考，兒童劑量酌減；有并發(fā)癥、慢性基礎(chǔ)病史的患者，隨證施治。若見休克、多器官功能障礙綜合征或合并其他嚴(yán)重疾病者，在應(yīng)用西醫(yī)治療的同時，根據(jù)實際情況隨證施治。1.體溫正常3天，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)定，可以出院。2.因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測轉(zhuǎn)為陰性后，可從隔離病房轉(zhuǎn)至相應(yīng)病房做進(jìn)一步治療。壓瘡研究新進(jìn)展葉奇英壓瘡的預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題，且在全球范圍來看壓瘡的發(fā)病率與15年前相比沒有下降的趨勢，它不僅降低病人的生活質(zhì)量，而且巨大地消耗醫(yī)藥，同時也反映著病人在醫(yī)院里所接受的整體護(hù)理的質(zhì)量，近年來廣大的護(hù)理同仁對壓瘡的研究也有了多方面的研究，從壓瘡概念、發(fā)生的原因、預(yù)防、產(chǎn)生的機(jī)制、與力學(xué)的關(guān)系及其在病理學(xué)的改變等，都進(jìn)行了科學(xué)的探討，也借鑒了國外的先進(jìn)的經(jīng)驗和科學(xué)的實踐方法，因此也有了今天符合我國人群的較為科學(xué)的壓瘡評定系統(tǒng)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理體系。但在壓瘡的發(fā)生率、危險評估和預(yù)防、壓瘡治療、營養(yǎng)支持和人文的相關(guān)方面等還有待于進(jìn)一步探討和研究。為什么將褥瘡改稱為壓瘡或壓力性潰瘍?nèi)殳彛―ecubitus或Bedsore），這一術(shù)語現(xiàn)在雖然也在使用但正逐漸被壓瘡（pressuresore）或壓力性潰瘍（pressureulcerPU）所替代，因為在實踐中人們發(fā)現(xiàn)，這種潰瘍不僅發(fā)生于臥位，也多發(fā)生于坐位。壓力性潰瘍（PU）這一專業(yè)術(shù)語，恰恰從潰瘍發(fā)生的病理生理學(xué)角度準(zhǔn)確地概括了其實質(zhì)。如今PU這一術(shù)語已在美國、加拿大和歐洲各國廣泛使用，為了加強(qiáng)對PU的預(yù)防和管理，在歐洲設(shè)有歐洲壓力性潰瘍顧問小組（EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanelEPUAP）。為什么會發(fā)生壓力性潰瘍PU是由外部壓力或剪切力(或兩者兼有)引起的任何組織的局部急性缺血性損傷。在傳統(tǒng)知識中摩擦力也是引起PU的原因之一，但Gebbardt（2002）認(rèn)為摩擦力僅是引起剪切力的必要條件，不是引起PU的直接原因，盡管它與壓力和剪切力協(xié)同作用時會加速皮膚或其他軟組織的損傷，但它的病因?qū)W完全不同于壓力和剪切力。引起壓力性潰瘍的原因有兩種一種是外在因素，包括：（1）壓力；（2）剪切力；（3）摩擦力。另一種是內(nèi)在因素，包括：（1）活動障礙；（2）失去知覺；（3）反應(yīng)性充血衰竭；（4）嚴(yán)重營養(yǎng)不良；（5）精神緊張。外在因素與內(nèi)在因素同時存在時，PU就有可能發(fā)生。1.壓力引起PU的機(jī)制其首要因素壓力施加于骨的突起部位，并與持續(xù)的時間長短有關(guān)，50年代Koniak以狗做實驗，首先描述了壓力與作用時間的拋物線關(guān)系，即高壓力引起壓瘡比低壓力所需時間短，對截癱動物，此拋物線關(guān)系同樣存在，只是壓力的量較小，所需時間較短，壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散，是園錐樣遞減分布，在深層多聚集于骨的隆起部位，Daniel發(fā)現(xiàn)，肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感最早出現(xiàn)變性壞死，萎縮的瘢痕化的及感染的組織，增加了對壓力的敏感性。PU的輕與重，取決于壓力的大小，持續(xù)時間的長短。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突處的周圍。Gebhardf(2002)利用PU病因?qū)W模式圖，簡明地勾畫了壓力對機(jī)體組織產(chǎn)生破壞作用的機(jī)理。2.剪切力引起PU第2位原因剪切力是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑的力量，剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產(chǎn)生剪切力，剪切力比壓力更易致PU，如果將受壓部位的血管比喻為水管的水的話，壓力是將水管擠扁，而剪切力是將水管折彎，所以剪切力更易阻斷血流。3.摩擦力的作用摩擦是機(jī)械力作用于上皮組織，能去除外層的保護(hù)性角化皮膚增加對壓瘡的易感性，臨床上床面皺而不平整，存有碴屑或搬動時拖拽扯拉病人，均產(chǎn)生較大摩擦力。病理學(xué)壓瘡的病理實質(zhì)是受累部位皮膚軟組織的缺血、缺氧壞死。一般認(rèn)為超過毛細(xì)血管平均壓32mmHg（4.27kpa）的持續(xù)壓力即能引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血小板聚集，形成微血栓而影響組織血供應(yīng)。Daniel（1981）根據(jù)對豬的實驗發(fā)現(xiàn)，最早的損害發(fā)生在附著于骨隆起部位的肌肉組織，隨著壓力的增加和/或時間的延長，由深而淺的發(fā)展。如經(jīng)高壓短期（66.7kpa.4h）或低壓長期（13.3kpa10h）的壓迫，雖然皮膚仍完整而深部肌肉損害已出現(xiàn)。高壓長期（106.8kpa10h）或低壓超長期（26.7kpa15h）壓迫，損害從肌肉經(jīng)皮下脂肪至真皮發(fā)展，而淺層皮膚及毛發(fā)生長仍正常。每天長時間的壓迫（53.4kpa,11h或26.7kpa,16h）1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚破壞。高危人群及易發(fā)因素臨床識別發(fā)生壓瘡的危險人群能更有效合理地分配有限的醫(yī)療護(hù)理資源。壓瘡的危險因素可分為內(nèi)在因素（癱瘓、糞尿失禁、營養(yǎng)不良等）及外在因素（床鋪、體位、局部濕度等）目前主要高危人群是脊髓損傷患者，腦血管病患者及老年體弱者等。對壓瘡的認(rèn)識國內(nèi)廣東省醫(yī)院分級管理評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定，從三級醫(yī)院到一級醫(yī)院昏迷、截癱病人年壓瘡發(fā)生數(shù)為0。如此說明壓瘡可以預(yù)防（還列舉北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科及協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科都曾介紹過不發(fā)生壓瘡的經(jīng)驗）。國外護(hù)理認(rèn)為壓瘡大多數(shù)可以預(yù)防，但并非全部。壓瘡的預(yù)防長期以來，國內(nèi)將壓瘡預(yù)防的重點是放在加強(qiáng)護(hù)理管理，要求重視基礎(chǔ)護(hù)理。國外護(hù)理則認(rèn)為，積極評估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步。要求對病人發(fā)生壓瘡的危險因素作定性，定量的綜合分析。評估除在入院時進(jìn)行，一定強(qiáng)調(diào)在入院后定期或隨時進(jìn)行，因隨著治療的實施或病程的進(jìn)展，入院時不存在的或潛在的危險因素會產(chǎn)生并表現(xiàn)出來，經(jīng)評估時對高危病人實行重點預(yù)防，可使有限的醫(yī)療資源得以合理分配和利用。常用的有Braden壓瘡評分法，分值越少壓瘡發(fā)生的危險性越高，已在世界上各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用。Braden量表評分內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限為受損害潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動臥床不起局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行移動完全不能嚴(yán)重受限輕度受限不受限營養(yǎng)非常差可能不足適當(dāng)良好摩擦和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題總分Braden量表解析：1987年Bergstrom等在成人ICU進(jìn)行了研究結(jié)果表明診斷界值為16分，≤16分提示有發(fā)生壓瘡的可能性。為進(jìn)一步評估增量表的預(yù)測效度，1998年又進(jìn)行了大樣本的多中心研究，確定18分是合適的診斷界值。Lyder等對黑人和西班牙老人用該量表進(jìn)行了研究支持Bregstrom等的觀點，認(rèn)為18分是適合老年人和黑人的診斷界值。2002年Bergstrom又對1998年的樣本重新進(jìn)行了白人和黑人的預(yù)測效度研究，認(rèn)為他們均可以18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險的診斷界值。Pang等在香港以亞洲人為對象進(jìn)行了研究，結(jié)果也表明18分是最佳的診斷界值。其中15~18分提示輕度危險，13~14分提示中度危險，10~12分以下提示高度危險，9分以下提示極度危險。（香港理工大學(xué)護(hù)理系彭美慈教授與我院、蘇大醫(yī)院合作研究也論證了上述診斷界值）?；A(chǔ)研究的臨床應(yīng)用以前國內(nèi)的基礎(chǔ)研究比較薄弱，對壓瘡的處理方法停留在個人經(jīng)驗上，隨著護(hù)理人員知識層次的提高、學(xué)習(xí)氣氛及參與意識的增強(qiáng)，這些研究還在興起。如提高癱瘓者壓瘡護(hù)理的有效性研究；半坐臥位的生物力學(xué)機(jī)理研究，預(yù)防老年股骨頸骨折病人壓瘡發(fā)生的探討等。壓力性潰瘍的分期1.國外的分期方法EPUAPPU分期表分期臨床表現(xiàn)1期皮膚完整，局部發(fā)紅按壓后不褪色，皮膚溫暖、水中。有硬變也是一種提示，尤其對皮膚較黑的病人。2期不分皮層損傷，包括表皮、真皮或者兩者均有，潰瘍表淺，臨床表現(xiàn)為擦傷或水泡。3期全層皮膚損傷，包括皮下組織破潰或壞死，但未累及筋膜。4期大面積破損，組織壞死或破損達(dá)肌肉、骨骼。有或無皮膚的支撐結(jié)構(gòu)。2.我國的分期方法采用的是按局部損傷病理變化的程度進(jìn)行分期的方法。①瘀血紅潤期②炎性浸潤期③淺度潰瘍期④壞死潰瘍期國內(nèi)研究現(xiàn)狀（1）研究范圍我國護(hù)理人員對PU的研究報道較多，通過《中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）》，檢索2001?2002年有關(guān)PU的研究論文，總計檢出452篇，根據(jù)其論述的主題進(jìn)行分類，大致涉及5個方面的問題。（2）研究內(nèi)容根據(jù)對每類文獻(xiàn)的主題進(jìn)行分析,歸納,提煉出其研究的主要內(nèi)容。有待研究的主要問題（1）在壓力性潰瘍的發(fā)生率方面；（2）在危險評估和預(yù)防方面；（3）在壓力性潰瘍的治療方面；（4）護(hù)士對待壓力性潰瘍的態(tài)度方面；（5）在壓力性潰瘍的營養(yǎng)支持方面。PU的危險評估原發(fā)病：為何病、程度等。全身情況：意識狀況、年齡、大小便控制、發(fā)熱、合并癥等。營養(yǎng)狀況：飲食習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)；體質(zhì)指數(shù)=體重/身高；實驗室的檢查：血清總蛋白、白蛋白；血紅蛋白;血糖等。體檢：肌力、肌張力、全身皮膚質(zhì)量（彈性、色澤、溫度、感覺）。認(rèn)知能力：對疾病、壓瘡的認(rèn)識、配合、信心、心理，經(jīng)濟(jì)狀況。傷口局部狀況：傷口部位、大小、深度、有無竇道或腔洞；創(chuàng)面顏色、氣味，滲出液性質(zhì)、量；創(chuàng)面有無肉芽組織及生長情況、有無感染；周圍皮膚受摩擦、牽拉及壓迫；局部疼痛情況。傷口濕性愈合理論療及其臨床應(yīng)用葉奇英一．壓瘡的概念美國的NPUAP(國家壓瘡咨詢委員會)在2007年2月的會議上對壓瘡下的定義壓瘡(pressuresores):是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突出處，是壓力的損傷結(jié)果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結(jié)果。注：NPUAP（美國國家壓瘡指導(dǎo)委員會）成立于1987年，今年2月份召開全球范圍的第十界壓瘡研討會；歐洲13個國家于1996年成立“歐洲壓瘡專業(yè)指導(dǎo)委員會EPUAP”；日本國家壓瘡專業(yè)指導(dǎo)委員會JPUAP于1998年已經(jīng)成立，持續(xù)進(jìn)行大量研究；我們國家還沒有正式的專業(yè)組織，但防止病人“壓瘡”引起的非醫(yī)源性損傷是2006年中國醫(yī)院協(xié)會公布的2007年病人安全管理的八大目標(biāo)之一。二．壓瘡的病理學(xué)壓瘡的病理實質(zhì)是:受累部位皮膚軟組織的缺血缺氧性壞死.一般認(rèn)為≥毛細(xì)血管平均壓4.27kPa(32mmHg)的持續(xù)壓力,即能引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血小板聚集.形成微血栓而影響組織血供，導(dǎo)致組織缺氧。1982年Witkowski通過對壓瘡皮膚的多處活檢,描述了其病理變化過程,首先出現(xiàn)毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、水腫及吞噬細(xì)胞浸潤，繼而血小板聚集，細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)壞死，最后表皮壞死脫落。1981年Daniel根據(jù)對豬的實驗發(fā)現(xiàn),最早的損害發(fā)生在附著于骨隆起部位的肌肉組織,隨著壓力的增加和/或時間的延長,由深而淺發(fā)展,如高壓短期(66.7kpa，4h）或低壓長期（13.3kpa，10h）的壓迫，雖然皮膚仍完整但深部肌肉損害已出現(xiàn)。高壓長期（106.8kpa，10h）或低壓超長期（26.7kpa，15h）的壓迫，損害從肌肉經(jīng)皮下脂肪至真皮發(fā)展，而淺層皮膚及毛發(fā)生長仍正常。三．壓瘡的危害增加病人痛苦，降低病人生活質(zhì)量；增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；影響病情，引起膿毒敗血癥，甚至危及生命。發(fā)生壓瘡的老年人比無壓瘡的老年人，死亡率增加4倍，如壓瘡不愈合，死亡率增加6倍。四．傷口護(hù)理的原則傷口的良好修復(fù)有賴于合理的傷口處理，目的是盡可能在短時間內(nèi)閉合傷口，完成再上皮化。評價各種傷口處理方法的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是愈合時間與愈合質(zhì)量的統(tǒng)一。1.清除刺激源：如熱燒傷、化學(xué)燒傷必需立即終止燒傷源，將傷口置于自來水下沖洗30min，去除附著于傷口和皮膚表面的刺激源。2.清除壞死組織：現(xiàn)代傷口護(hù)理的觀點認(rèn)為：對壞死組織應(yīng)盡早清除。因為：A.壞死組織自溶后經(jīng)創(chuàng)面吸收可成為毒素，引起機(jī)體中毒；B.死組織富含蛋白質(zhì)等營養(yǎng)，是細(xì)菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基，易感染；C.壞死組織附著于創(chuàng)面可成為不良刺激源，影響毛細(xì)血管重建與生長，阻止肉芽生長和上皮再生，因而阻礙傷口愈合。3.預(yù)防和控制感染：包括清潔傷口（可用無菌生理鹽水清洗傷口，清洗范圍包括傷口周圍2.5cm。理想的沖洗壓力是用50ml空針抽取生理鹽水用19號針頭沖洗，減少局部細(xì)菌數(shù)量）；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥；更換敷料時戴無菌手套，專物專用，預(yù)防交叉感染；每周做一次傷口培養(yǎng)，監(jiān)測感染情況等。4.保護(hù)傷口及其周圍組織：使用減壓墊減除傷口及其周圍組織的壓力；保持傷口局部的密閉性，預(yù)防分泌物、排泄物污染；采取保護(hù)性體位或放置保護(hù)性支架等。但目前仍存在爭議：有報導(dǎo)使用圈形墊子會使中央的組織血流量減少，對防治壓瘡有害無益。5.為傷口愈合提供一個濕潤環(huán)境：根據(jù)傷口的大小、深度、顏色及液量等情況，選擇恰當(dāng)?shù)姆忾]敷料敷貼傷口，為傷口愈合提供一個低氧、濕潤的愈合環(huán)境。6.控制流出的液體和氣體：對于滲液量較多（大于10ml/24h），特別是感染性滲液傷口，應(yīng)采用吸收滲液的敷料。如采用藻酸鹽敷料可吸收自身重量20倍的傷口滲液或采用德濕威敷料在吸除滲液的同時吸除創(chuàng)面細(xì)菌，對于洞穴性傷口可用封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)吸除流出的液體和氣體，以免對傷口造成不良刺激和浸漬。7.使病人感到舒適：不管采用何種方式，傷口護(hù)理都不應(yīng)給病人帶來或加重疼痛，應(yīng)采取減輕疼痛的方法，盡可能使病人感到舒適，這種舒適包括軀體上的和心理上的，因此傷口護(hù)理中應(yīng)重視做好身心整體護(hù)理。注：自溶清創(chuàng)的概念：自溶清創(chuàng)：即用封閉敷料封閉傷口，截住傷口滲液，使壞死組織軟化，同時傷口滲液中釋放并激活多種酶以及酶的活化因子，特別是蛋白酶和尿激酶，這些酶能促進(jìn)纖維蛋白和壞死組織溶解。滲液中含有吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，其自身產(chǎn)生溶解素，能特別有效地溶解失活組織。溶解的壞死組織隨每次更換敷料時被清除出傷口，有效地發(fā)揮了清創(chuàng)作用。五．如何正確的選擇敷料1．根據(jù)滲出量選擇敷料的吸收能力2．根據(jù)創(chuàng)面大小選擇敷料尺寸3．根據(jù)創(chuàng)面深度選擇輔助敷料種類4．根據(jù)局部創(chuàng)面決定是否減壓引流或加壓包扎5．根據(jù)創(chuàng)面位置選擇敷料的形狀、薄厚6．根據(jù)皮膚耐受性選擇敷料的粘性強(qiáng)度六．傷口濕潤環(huán)境愈合理論的提出（一）、背景20世紀(jì)60年代前沿用了半個多世紀(jì)的傷口敷料其設(shè)計理念均是吸收滲液和創(chuàng)面隔離的作用。對敷料材質(zhì)的研究也主要是從生物惰性、無毒性和生物相容性等方面來考慮的。但這種傳統(tǒng)敷料的吸收性有限，容易造成傷口干燥的環(huán)境，使創(chuàng)面細(xì)胞脫水，導(dǎo)致結(jié)痂，痂的作用一方面起屏障保護(hù)，但另一方面是明顯阻礙傷口的上皮化形成，且易導(dǎo)致痂下積膿。（二）傳統(tǒng)傷口干性愈合療法存在的缺陷1、創(chuàng)面局部脫水形成結(jié)痂，阻礙上皮細(xì)胞的爬行2、頻繁更換敷料使創(chuàng)面局部溫度下降→細(xì)胞分裂增殖速度減慢3、敷料與傷口新生肉芽組織粘連→更換敷料時再次性損傷4、創(chuàng)面與外界無阻隔性屏障，交叉感染的機(jī)會多5、易殘留碎屑6、傷口愈合時間長（三）傷口濕潤環(huán)境愈合理論的誕生20世紀(jì)50年代以后的有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：傷口環(huán)境對傷口愈合起著至關(guān)重要的作用。其中有2個重要的發(fā)現(xiàn)：1、1958年，Odland首先發(fā)現(xiàn)水皰完整的傷口比水皰破潰的傷口愈合速度明顯加快。2、1962年，英國動物學(xué)家倫敦大學(xué)的Dr.George.Winter在“幼豬皮膚的淺表性的上皮形成速度和瘢痕形成”的研究中發(fā)現(xiàn)，用聚乙烯膜覆蓋豬的傷口，其上皮化率增快了1倍，他首次證實了與暴露于空氣中的干燥傷口相比，濕潤且具有通透性的傷口敷料應(yīng)用后所形成的濕潤環(huán)境中，表皮細(xì)胞能更好地繁衍、移生和爬行，從而加速了傷口愈合過程。3．1963年，Hinman和Maibach報道了同樣的發(fā)現(xiàn)。4．972年，Robee教授通過實驗再次證實了清潔無結(jié)痂的濕潤傷口其上皮細(xì)胞移行、增生的速度比結(jié)痂的傷口要快得多，因為上皮細(xì)胞無法移行于干燥結(jié)痂的細(xì)胞層，而需要花費時間向痂皮下的濕潤床移行，由此，濕性療法的觀點開始被臨床廣泛接受。5．20世紀(jì)90年代初，Turner報告持續(xù)的濕潤治療使病人傷口面積縮小明顯加快，大量肉芽組織形成并可見上皮快速再生。Knighton也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用封閉敷料密閉傷口后，傷口基底床保持濕潤狀態(tài)且形成低氧環(huán)境，在此綜合作用下刺激毛細(xì)血管生長和再生，成為肉芽生長的基礎(chǔ)。1992年，Wheeland的研究也表明濕潤環(huán)境下不結(jié)痂，而結(jié)痂會阻礙表皮細(xì)胞遷移，因為細(xì)胞的遷移主要從創(chuàng)緣開始，而結(jié)痂迫使表皮細(xì)胞的遷移繞經(jīng)痂皮下,從而延長了時間。七．濕性療法傷口濕潤環(huán)境愈合理論的提出為濕性療法提供了理論依據(jù)，臨床所運用的藥膏、藥液、各種自制或合成的封閉敷料其目的是營造一種濕潤的傷口環(huán)境，以促進(jìn)傷口愈合。（一）濕性療法的發(fā)展交互式傷口濕性療法：在大量研究的基礎(chǔ)上，20世紀(jì)90年代初問世了一種新的傷口護(hù)理方法即交互式傷口濕潤療法，它包含了“持續(xù)自動清創(chuàng)”的概念，即在保持創(chuàng)面濕潤的前提下，著重強(qiáng)調(diào)交互式治療，這一交互作用模式有賴于敷料核心層（SAP即聚丙烯酸酯，具有吸收分泌物和清潔傷口的作用）對不同特性物質(zhì)的親和力，使蛋白質(zhì)類物質(zhì)如創(chuàng)面滲液、毒素、細(xì)菌和壞死組織與含鹽溶液如林格液在創(chuàng)面上進(jìn)行置換，在清潔創(chuàng)面的同時釋放林格液沖洗傷口，這一循環(huán)往復(fù)的交換過程，使創(chuàng)面保持持久濕潤，籍此達(dá)到理想的清創(chuàng)效果。此外，與人體生理濃度相近的林格液含有鈉、鉀、鈣等離子，已證實對肉芽期和上皮形成期的細(xì)胞增生有促進(jìn)作用。（二）濕性療法的臨床運用1．1991年，Van報道使用水膠或聚氨酯類封閉傷口，起到了濕性治療的效果。2．1990年開始，南京軍總在治療以壓瘡為主的傷口中應(yīng)用自制封閉敷料，同樣也起到了濕性治療作用。3．多醫(yī)院應(yīng)用交互式濕潤治療敷料（如我院的幾例）（三）濕性治療的方向在傷口濕潤環(huán)境愈合理論的指導(dǎo)下，運用敷料和（或）藥液保持傷口濕潤，給傷口提供一個濕性愈合的環(huán)境，以促進(jìn)愈合的手段或方法稱為濕性治療。2000年8月，美國食品與藥品管理局（FDA）在新頒布的行業(yè)指南中特別強(qiáng)調(diào)：保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境是標(biāo)準(zhǔn)的傷口處理方法。敷料和創(chuàng)面用藥是濕性治療的關(guān)鍵。八．濕潤環(huán)境愈合理論在我國應(yīng)用現(xiàn)狀濕潤環(huán)境愈合理論的臨床應(yīng)用在我國醫(yī)療界尚存爭議，有人認(rèn)為封閉傷口會使傷口化膿，更易感染，因此堅持暴露療法和干燥療法。但也有人提出濕性療法較干燥療法能更快地促進(jìn)傷口愈合。當(dāng)前更多人采用折中的辦法：半暴露療法。當(dāng)然，不同的傷口需要遵循不同的傷口處理原則，采取不同的處理方式。分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)練偉珍非藥物性鎮(zhèn)痛法有哪些優(yōu)缺點？理想的分娩鎮(zhèn)痛必需具備的特征是：對母嬰影響??；易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產(chǎn)程的需求；避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動；產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程；必要時可滿足手術(shù)的需要。一、非藥物性鎮(zhèn)痛法非藥物鎮(zhèn)痛法主要有哪些？各自有什么優(yōu)缺點？鎮(zhèn)痛效果分別如何呢？1、精神安慰鎮(zhèn)痛分娩法在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)婦的精神、心理狀態(tài)密切相關(guān)，如恐懼、焦慮、疲憊、缺乏自信及周圍環(huán)境的不良刺激等因素都能降低產(chǎn)婦的痛閾。鎮(zhèn)痛有效率僅為10％。此鎮(zhèn)痛法包括：1）產(chǎn)前教育：糾正“分娩必痛”的錯誤觀念；2）鍛煉助產(chǎn)動作：腹式呼吸、按摩；3）照顧與支持：家庭式分娩、陪待產(chǎn)等；4）“導(dǎo)樂”分娩法：由一名有過自然分娩經(jīng)歷的女性陪伴正在分娩的產(chǎn)婦。2、針刺麻醉3、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）作用原理：根據(jù)疼痛的“閘門”學(xué)說設(shè)計的，分散產(chǎn)婦的注意力，鎮(zhèn)痛有效率僅為25%。4、水下分娩即產(chǎn)婦于第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程的前期坐于熱水的浴盆中，靠熱水和水的浮力緩解產(chǎn)痛。但鎮(zhèn)痛效果不確切。非藥物性鎮(zhèn)痛法的優(yōu)點：對產(chǎn)程和胎兒無影響；缺點：鎮(zhèn)痛效果差，只適合于輕度、中度分娩疼痛的產(chǎn)婦。二、常用的藥物性分娩鎮(zhèn)痛法常用于分娩鎮(zhèn)痛的藥物有哪些？各自的優(yōu)缺點分別是什么？1、笑氣（N2O）吸入法應(yīng)用方法：用麻醉機(jī)以N2O：O2=50%：50%混合后，產(chǎn)婦自持麻醉面罩放置口鼻部，在宮縮前20-30秒經(jīng)面罩作深呼吸數(shù)次，待產(chǎn)痛消失時，面罩即可移去。間歇吸入于第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程。優(yōu)點：1）效果可靠，大約50%-60%的產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛有效；2）顯效迅速、失效也快；3）對胎兒抑制作用輕微、不影響宮縮及產(chǎn)程；4）血壓穩(wěn)定、不刺激呼吸道。缺點：1）N2O有30-45秒的潛伏期，而宮縮又先于產(chǎn)痛出現(xiàn)，因此間斷吸入至少在宮縮前50秒使用，若感覺疼痛時吸入，不但起不到止痛效果，反而在宮縮間歇進(jìn)入淺睡狀態(tài)并伴有不同程度的頭暈、惡心；2）若吸入過深，產(chǎn)生全麻效果，抑制咽喉反射，有誤吸的可能性；3）笑氣為吸入性氣體，可造成室內(nèi)空氣污染，經(jīng)紫外線照射后可出現(xiàn)氮氧分離，產(chǎn)生毒性氣體；4）長期吸入可造成骨髓抑制。2、杜冷丁使用方法：常用量為50-150mg，肌肉注射，給藥后15-20分鐘起效，1-1.5小時達(dá)高峰，2小時后逐漸消退。優(yōu)點：1）給藥簡便；2）40%-60%的產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛有效。缺點：1）注藥后能迅速通過胎盤屏障，母體靜脈注射后數(shù)秒鐘即在胎血內(nèi)出現(xiàn)，6分鐘達(dá)到母血與胎血之間的藥物平衡。肌肉注射后2小時在胎血內(nèi)濃度達(dá)高峰，對新生兒呼吸中樞產(chǎn)生抑制；2）頭暈、惡心、嘔吐、煩躁不安，大部分表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，在宮縮間歇往往嗜睡。3.安定使用方法：常用量為0.2-0.3mg/kgi.v.優(yōu)點：給藥簡便，用于精神緊張的產(chǎn)婦。缺點：1）無鎮(zhèn)痛作用；2）可造成新生兒嚴(yán)重低血壓和長時間的低體溫，尤以早產(chǎn)兒明顯。4.區(qū)域性阻滯此種方法由產(chǎn)科大夫?qū)嵤?，包括?）會陰局部浸潤阻滯；2）宮頸旁阻滯。三、椎管內(nèi)注藥鎮(zhèn)痛法椎管內(nèi)注藥是非常有效的鎮(zhèn)痛方法，它有哪些優(yōu)缺點？如何給藥呢？該鎮(zhèn)痛法是目前國內(nèi)外麻醉界公認(rèn)的鎮(zhèn)痛效果最可靠、使用最廣泛、最可行的鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛有效率達(dá)95%以上。優(yōu)點：1）鎮(zhèn)痛效果好，可做到完全無痛，尤其適合于重度產(chǎn)痛的產(chǎn)婦；2）產(chǎn)婦清醒，可進(jìn)食進(jìn)水，可參與產(chǎn)程的全過程；3）無運動阻滯，可下地行走；4）可靈活地滿足產(chǎn)鉗和剖宮產(chǎn)的麻醉需要，為及早結(jié)束產(chǎn)程爭取時間；5）隨著新的給藥方式---CSEA和PCEA技術(shù)的出現(xiàn)及新的藥物—羅哌卡因的出現(xiàn)，提高了分娩鎮(zhèn)痛效果，對母嬰和產(chǎn)程幾乎無任何影響。CSEA和PCEA用藥量與硬膜外負(fù)荷藥量相比僅為1/10-1/5，而安全性高，副作用少（迄今僅1例發(fā)生產(chǎn)后輕微頭痛）。持續(xù)作用時間可達(dá)30-50min，通過硬膜外導(dǎo)管接病人自控鎮(zhèn)痛泵，產(chǎn)婦可根據(jù)宮縮疼痛的程度而自行給藥以持續(xù)鎮(zhèn)痛效果至第一產(chǎn)程末。因不同的產(chǎn)婦在分娩疼痛上具有較大的差異，PCEA更能充分滿足每一個產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛要求。我院曾采用0.075%布比卡因加2μg/ml芬太尼溶液比較了PCEA與持續(xù)硬膜外給藥，應(yīng)用PCEA可減少25%-65%的布比卡因用量。這對減少運動阻滯和胎兒血藥濃度十分有利。通過CSEA+PCEA的聯(lián)合應(yīng)用，并給予較低濃度和劑量的局麻藥物，只阻斷疼痛感覺傳入，而對運動阻滯無影響或影響很少，可達(dá)到真正意義上的“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛(WalkingEpidural)”。本研究中99.1%的產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后可下地行走，可進(jìn)食進(jìn)水，產(chǎn)婦能夠主動配合分娩，使產(chǎn)婦在不影響正常生理活動的情況下順利分娩，并且還靈活提供了剖宮產(chǎn)和器械助產(chǎn)的麻醉需要，從而縮短了麻醉時間，有利于母嬰搶救。我們對做過此分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查，其結(jié)果表明產(chǎn)婦對此種鎮(zhèn)痛法有較高的滿意度。實施分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的麻醉科醫(yī)師及助產(chǎn)士也表示此法操作簡便易行、管理方便、減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。缺點：1）技術(shù)含量高，需要由掌握麻醉專業(yè)技能的麻醉科醫(yī)師來操作，也就是說給藥不太簡便；2）有技術(shù)風(fēng)險，有3%的鎮(zhèn)痛失敗率；3）藥物劑量和濃度選擇不當(dāng)時，對運動阻滯、產(chǎn)程及母嬰產(chǎn)生不良影響。椎管內(nèi)注藥的分娩鎮(zhèn)痛法是有創(chuàng)性的，具有一定的操作和技術(shù)風(fēng)險。據(jù)英國1990年調(diào)查報告顯示：在1970-1984年的15年中與硬膜外麻醉有關(guān)造成死亡的500000萬產(chǎn)婦中僅有9例（1：555555）；非致命性的病殘發(fā)生率為1：4500，但未造成一例永久性的傷害。因此降低風(fēng)險的對策應(yīng)包括：1）選擇分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)征：無腰麻及硬膜外麻醉的禁忌癥；2）完善分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)療服務(wù)體系，制定并嚴(yán)格執(zhí)行操作技術(shù)規(guī)范和各項規(guī)章制度；3）必備的復(fù)蘇搶救及監(jiān)護(hù)設(shè)備；4）從事分娩鎮(zhèn)痛工作的麻醉科醫(yī)師及產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備較高的素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。1、連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛—可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（Walkingepidural）是運動阻滯最小的硬膜外鎮(zhèn)痛，給藥方式有：單次間隔給藥法；持續(xù)輸注法（CIEA）；病人自控鎮(zhèn)痛法（PCEA）。推薦藥物配方選擇藥物原則：以低濃度的、有“感覺-運動阻滯分離”特性明顯的局麻藥物。首選局麻藥物為布比卡因和羅哌卡因。藥液1：0.0625%-0.125%布比卡因+2μg/ml芬太尼藥液2：0.1%-0.2%羅哌卡因+2μg/ml芬太尼給藥方法和藥物劑量（1）活躍期鎮(zhèn)痛：宮口開至3cm，可于L2-3或L3-4間隙行硬膜外穿刺，硬膜外置管4cm后，先注入1.5%利多卡因3ml的試驗量后，給予上述藥液10-15ml,建立鎮(zhèn)痛平面。起效時間10-20分鐘，持續(xù)作用時間60-90分鐘。CIEA：8-12ml/h，宮口開全時停泵。（2）潛伏期鎮(zhèn)痛：宮口開1～7cm時：即可行可于L2-3或L3-4間隙行硬膜外穿刺，硬膜外置管4cm后，①首次劑量0.1％羅哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼混合液10ml，20min后如產(chǎn)婦仍主訴疼痛（VAS>5）可追加藥液5ml。配方：1％羅哌卡因2ml+舒芬太尼0.2ml+生理鹽水18ml=20ml30分鐘后接泵：1％羅哌卡因8ml+舒芬太尼40μg/0.8ml+生理鹽水92ml＝100mlPCA設(shè)定：單純PCA模式，PCA6ml,Locktime15min,1hlimits24ml②如果無舒芬太尼，改用芬太尼，需要0.2mg(2支)首次劑量：1％羅哌卡因2ml+芬太尼0.8ml+生理鹽水17ml=20ml配泵：1％羅哌卡因8ml+芬太尼0.16mg(3.2ml)+生理鹽水89ml=100ml設(shè)定：同上宮口開全時，囑咐產(chǎn)婦勿按泵，胎兒娩出后可繼續(xù)按泵用于會陰傷口側(cè)切的縫合（3）宮口開7～8cm時：只配首次劑量，不用鎮(zhèn)痛泵首次劑量0.0625％布比卡因+2μg/ml芬太尼混合液10ml,20min后如產(chǎn)婦仍主訴疼痛可追加藥液5ml。配方：0.5％布比卡因2.5ml+芬太尼0.8ml+注射用水16.7ml=20ml羅哌卡因（Ropivacaine）是一新型長效酰胺類局麻藥，它的出現(xiàn)，使分娩鎮(zhèn)痛再次成為研究熱點。它是第一個人工合成的純單一S型對映體的局麻藥物（心血管的副作用主要由R型引起），因此對心血管和中樞神經(jīng)毒性低。羅哌卡因與布比卡因?qū)纖維（感覺纖維）阻滯程度相當(dāng)，由于羅哌卡因脂溶性低，而對A纖維（運動纖維）的阻滯程度弱于布比卡因，因此其低濃度時具有明顯的“感覺和運動阻滯分離”現(xiàn)象，此特性對于分娩鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。2、腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)該鎮(zhèn)痛方法是硬膜外鎮(zhèn)痛的有效替代方法，可用于分娩早期、晚期。優(yōu)點：起效快，鎮(zhèn)痛效果好，無運動阻滯。步驟：1）蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物：芬太尼10-25μg+布比卡因1.25-2.5mg或羅哌卡因2-3mg。2）在蛛網(wǎng)膜下腔注藥成功后，即可連接硬膜外管持續(xù)泵入推薦的PCEA方案藥物。宮口開全時停泵。椎管內(nèi)注藥的分娩鎮(zhèn)痛法有爭議的問題是：對產(chǎn)程、器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的影響；并發(fā)癥的處理（低血壓、皮膚瘙癢、下肢麻木、尿潴留、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等）；技術(shù)風(fēng)險：選擇分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證。術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用練偉珍PCA的給藥模式有哪幾種？國際疼痛研究協(xié)會對疼痛的定義為：疼痛是與實際的或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)的不愉快的感覺和情緒體驗，或用這類組織損傷的詞匯來描述的自覺癥狀。近年來，麻醉學(xué)和外科學(xué)領(lǐng)域中一個重要的觀念變化就是對圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的高度重視，甚至主張將手術(shù)后疼痛作為“第五生命體征”，與血壓、心率、呼吸、體溫等生命體征同等對待，并給予及時治療。隨著疼痛理論、鎮(zhèn)痛藥物、設(shè)備及鎮(zhèn)痛技術(shù)的不斷發(fā)展，目前已可使患者在無痛或輕微疼痛的狀態(tài)下度過術(shù)后恢復(fù)期。一、術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義目前認(rèn)為術(shù)后疼痛不適，病人不敢咳嗽，不能自主地翻身、坐起及下床活動，由此延緩了胃腸、膀胱功能的恢復(fù)，延長了進(jìn)食時間，影響了傷口愈合；使肺功能性殘氣量，通氣血流比例異常，肺順應(yīng)性和膈肌功能降低，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加。同時，術(shù)后疼痛又是手術(shù)創(chuàng)傷引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的延續(xù)或外在表現(xiàn)，這種應(yīng)激反應(yīng)觸發(fā)機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎上腺皮質(zhì)－垂體－下丘腦反射，引起明顯的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，使去甲腎上腺素、腎上腺素和腎上腺皮質(zhì)激素釋放增加，胰高血糖素水平增加，對胰島素敏感性顯著降低，血糖增高，但糖的利用率下降，機(jī)體處于能量消耗增加，組織破壞的分解狀態(tài)。機(jī)體高代謝狀態(tài)和自主神經(jīng)功能亢進(jìn)使心率增快，心臟做功增加；使凝血和纖溶系統(tǒng)功能紊亂，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，血栓形成。肌肉組織丟失，免疫抑制等。此外，手術(shù)創(chuàng)傷或術(shù)后疼痛引起的組織損傷，能夠激活細(xì)胞因子或補(bǔ)體系統(tǒng)，使腫瘤壞死因子、白介素系統(tǒng)、急性反應(yīng)蛋白、前列腺素、氧自由基等釋放，適度的應(yīng)激是機(jī)體防御反應(yīng)的必然表現(xiàn)，但過度強(qiáng)烈的、持續(xù)時間過長的應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體炎癥反應(yīng)失衡，誘發(fā)SIRS，引起器官功能紊亂，甚至導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征使病人死亡，因而認(rèn)為除手術(shù)與病人病情等原因外，術(shù)后疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)是引起術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。二、術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法有藥物治療和非藥物治療兩種，它們各有什么特點呢？1、非藥物治療主要有：音樂治療、解除焦慮治療、電刺激療法及放松、按摩治療。目前的研究表明，音樂主要通過如下途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用：①音樂是一種由一連串不同性質(zhì)的諧振組合產(chǎn)生特殊的物理能，傳入人體后，使體內(nèi)固有的振動頻率(心率、心律、呼吸、血壓、脈搏等)和生理結(jié)構(gòu)發(fā)生和諧的共振；人體各種性質(zhì)的律動會產(chǎn)生一種音樂上的所謂之“共鳴”，能極大地激發(fā)人體內(nèi)儲存的潛能；②通過音樂的放松作用，音樂能影響大腦神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿和去甲腎上腺素的釋放，應(yīng)激改善后，人的血壓下降，呼吸頻率減緩、皮溫增高、肌電下降、血容量增加；③音樂刺激聽覺中樞對疼痛有相互抑制作用，同時音樂可提高垂體腦啡呔的濃度，腦啡呔能抑制疼痛；④音樂具有心理渲瀉作用，在治療憂郁型和狂躁型的精神痛患者中，利用音樂以渲瀉心理的積郁、憤怒、使心理的不平靜得到情感上的渲瀉，使原來急躁的心情穩(wěn)定下來。焦慮與疼痛的關(guān)系及手術(shù)前后焦慮與術(shù)后疼痛的關(guān)系：病人術(shù)前、術(shù)后的焦慮和恐懼反應(yīng)，往往能降低痛及耐痛閾，結(jié)果在術(shù)中及術(shù)后可產(chǎn)生一系列的心理生理反應(yīng)，如感覺疼痛和痛苦、全身肌肉緊張、對止痛藥的依賴以及長期臥床不起等，從而影響預(yù)后。Lehofer選擇健康人作為研究對象，發(fā)現(xiàn)在緊張和痛閾之間存在顯著正相關(guān)，提出在緊張和內(nèi)源性疼痛控制系統(tǒng)之間有一個耦合。緊張／log痛閾是反應(yīng)該耦合的指標(biāo)，健康人的比值為(1.95±0.47)。Sullivan發(fā)現(xiàn)在牙科治療中，有災(zāi)難感、牙科焦慮分高的患者疼痛分顯著高于無災(zāi)難感的，牙科焦慮分低的患者。因此，焦慮對手術(shù)前后疼痛的影響很大。Kaim等在對進(jìn)行腹部手術(shù)的患者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前焦慮對術(shù)后疼痛有著直接和間接的影響。術(shù)前焦慮與術(shù)后疼痛呈顯著正相關(guān)，該研究還顯示，術(shù)前焦慮對術(shù)后的一系列疼痛反應(yīng)可能起關(guān)鍵作用。OzalpG等對乳癌患者的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前抑郁．焦慮評分高的患者，術(shù)后疼痛分增高，而且鎮(zhèn)痛藥用量增加。研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后應(yīng)用病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)療效不滿意者與術(shù)前焦慮、郁抑呈顯著正相關(guān)性，最近CarrEC等研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前焦慮評分越高，術(shù)后焦慮評分越高，疼痛分增加。神經(jīng)電刺激療法通過放置在身體相應(yīng)部位皮膚上的電極板，將低頻率或高頻率脈沖電流通過皮膚刺激神經(jīng)，以達(dá)到提高痛閾，緩解疼痛的目的。目前缺乏對電刺激鎮(zhèn)痛機(jī)制的系統(tǒng)研究。一般認(rèn)為是從閘門中控制學(xué)說即關(guān)于粗纖維對細(xì)纖維誘導(dǎo)的背角神經(jīng)元活動的抑制作用發(fā)展而來。研究較多的方法有經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、脊髓刺激療法。調(diào)節(jié)環(huán)境刺激環(huán)境噪音是干擾睡眠的因素之一，病房的噪音來自報警、電話、呼吸機(jī)及工作人員的交流，嗓音超過80分貝就能吵醒病人，噪音低于35分貝才有利于睡眠。在一項志愿者聽ICU環(huán)境噪音的試驗中，使用耳塞有效減弱噪音干擾，并提高REM睡眠[15]。因此病房應(yīng)單間設(shè)計，并調(diào)控?zé)艄獾臅円棺兓?。改善患者術(shù)后睡眠，也可減輕焦慮，同時減輕術(shù)后疼痛。其它如按摩治療、放松措施也可減輕患者術(shù)后緊張的情緒、改善患者的睡眠，解除焦慮，減輕患者術(shù)后疼痛。2、藥物治療1）阿片類鎮(zhèn)痛藥：阿片類鎮(zhèn)痛藥可通過外周和中樞多途徑起到鎮(zhèn)痛效果。傳統(tǒng)的藥物主要有嗎啡、哌替啶和芬太尼。嗎啡和芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、價廉，仍是目前國內(nèi)開展術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的主要藥物。哌替啶因副作用較大，已漸淘汰。繼芬太尼之后，又相繼合成了舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、卡芬太尼(Carfentanil)和羅芬太尼(Lofentanil)等一系列新型阿片類鎮(zhèn)痛藥。舒芬太尼、瑞芬太尼和阿芬太尼因為各自獨特的藥代和藥效動力學(xué)特性，在圍手術(shù)期疼痛治療中日益受到重視。其中舒芬太尼和瑞芬太尼2003年已在國內(nèi)市場銷售，而瑞芬太尼國內(nèi)已可生產(chǎn)。嗎啡雖然是最古老的鎮(zhèn)痛藥，但也是唯一一種椎管內(nèi)用藥量較靜脈用藥量顯著減少的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔給藥的有效鎮(zhèn)痛藥量分別是靜脈有效鎮(zhèn)痛藥量的1／4和1／100；緩釋型嗎啡制劑DepoDur單次硬膜外給藥后可48h持續(xù)鎮(zhèn)痛。而芬太尼、阿芬太尼椎管內(nèi)與靜脈內(nèi)用藥的有效鎮(zhèn)痛藥量基本相等；舒芬太尼椎管內(nèi)用藥所需鎮(zhèn)痛用藥量則大于靜脈內(nèi)用藥。阿片類鎮(zhèn)痛藥不同用藥途徑產(chǎn)生不同鎮(zhèn)痛效應(yīng)的機(jī)制比較復(fù)雜，主要與藥物的脂溶性相關(guān)。脂溶性越低，則藥物越不易通過硬膜和／或蛛網(wǎng)膜，椎管內(nèi)用藥產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)所需的藥量越小，維持時間越長。高脂溶性藥物由于易于通過硬膜和／或蛛網(wǎng)膜，因而椎管內(nèi)用藥起效較脂溶性低的藥物快，但在藥物通過過程中的水相區(qū)域卻嚴(yán)重阻礙高脂溶性藥物向脊髓上的運送，而且高脂溶性藥物與硬膜外腔脂肪組織或脊髓蛋白結(jié)合也多，只有很少一部分能與脊髓灰質(zhì)上的阿片受體結(jié)合，因此，需要藥量較大、維持時間較短。此外，還有一些阿片類鎮(zhèn)痛藥的新型制劑，如嗎啡緩釋膠囊、芬太尼貼劑等，也有人將其試用于某些患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。2）局部麻醉藥：局部麻醉藥用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要是通過椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干的阻滯，通常與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用。適用的局部麻醉藥主要包括布比卡因、左旋布比卡因和羅哌卡因。布比卡因作用時間長、價格低廉，是目前國內(nèi)的主要用藥。左旋布比卡因的藥理特性與布比卡因類似，但其心臟毒性低于布比卡因，并且已可國內(nèi)生產(chǎn)。羅哌卡因的顯著特點是產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度對運動神經(jīng)無阻滯作用，可使感覺和運動神經(jīng)阻滯分離，且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因，是目前用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳局部麻醉藥。另外，近年還有局部麻醉藥的緩釋制劑問世，主要用于手術(shù)切口鎮(zhèn)痛。3）非甾體類抗炎藥：非甾體類抗炎藥(NSAIDs)通過抑制前列腺素合成過程中的環(huán)化酶(COX)，從而阻斷花生四烯酸生成前列腺素，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，并可減少阿片類藥物的用量。傳統(tǒng)的NSAIDs如阿司匹林、布洛芬等對COX-1和COX-2都有抑制作用，目前認(rèn)為對COX-1的選擇性抑制可導(dǎo)致胃腸道、腎臟等的不良反應(yīng)，而對COX-2的選擇性抑制則發(fā)揮鎮(zhèn)痛和抗炎作用。新型的COX-2抑制劑只選擇性抑制COX-2，因此副作用較小，可替代傳統(tǒng)NSAIDs，但有報道COX-2抑制劑增加血栓和栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，如心肌梗塞、肺梗塞，并增加冠脈搭橋患者的死亡率，因此在心血管患者中應(yīng)減量或慎用。NSAIDs可用于輕度至中度疼痛的治療，還可以輔助阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛。NSAIDs禁用于有消化性潰瘍、胃炎、腎功能不全及有出血傾向的患者。4）NMDA受體拮抗劑：氯胺酮能阻斷與NMDA受體相關(guān)的離子通道，抑制傷害性刺激在中樞的短暫累積，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。由于其副作用較大，一般不單獨用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，可與嗎啡類或局部麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用，不僅增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，也可減少各自藥物的副作用。5）α2受體激動藥：可樂定和右旋美托咪啶能抑制脊髓后角水平的傷害性刺激的傳導(dǎo)，使突觸前膜去極化，抑制突觸前膜P物質(zhì)及其他傷害性感受性肽類的釋放，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗嘔吐作用。加入局部麻醉藥液中用于椎管內(nèi)或外周神經(jīng)阻滯，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果、延長作用時間。主要用于輔助其他局部麻醉藥或阿片類鎮(zhèn)痛藥在椎管內(nèi)用藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用，其缺點是可引起低血壓及嗜睡。6）其他藥物：如抗癲癇藥加巴噴丁在術(shù)前使用可減輕術(shù)后疼痛等。三、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥的途徑術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥的途徑有哪些？分別適用于哪些情況？術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥途徑有口服、皮膚和黏膜貼劑、皮下注射、肌肉注射、靜脈和椎管內(nèi)用藥、神經(jīng)阻滯、局麻藥手術(shù)切口局部應(yīng)用等。口服用藥包括NSAIDs及嗎啡緩釋膠囊等，僅適用于小手術(shù)可口服的患者。皮膚或口腔黏膜用藥方便，如芬太尼貼劑可用于輕、中度疼痛的治療。另外，口服和皮膚黏膜用藥也可作為大手術(shù)后疼痛治療的輔助用藥以及停用患者自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanalgesia，PCA)后的繼續(xù)鎮(zhèn)痛方法。間斷皮下、肌肉和靜脈注射由于缺乏靈活性、鎮(zhèn)痛不及時、鎮(zhèn)痛效應(yīng)差異大及依賴醫(yī)護(hù)人員等缺點，已不作為圍手術(shù)期的主要鎮(zhèn)痛方法。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛用藥量小、鎮(zhèn)痛效果好且維持時間長，推薦用于圍手術(shù)期疼痛治療。椎管內(nèi)(硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔)給阿片類鎮(zhèn)痛藥的起效時間與藥物的脂溶性成正相關(guān)，維持時間取決于藥物的親水成分。嗎啡因脂溶性低，椎管內(nèi)給藥后鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、維持時間長(單次硬膜外用2mg可達(dá)近24h的有效鎮(zhèn)痛)、用藥量小，是目前單次椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的唯一藥物。正因為嗎啡脂溶性低，易于停留在腦脊液中并隨之?dāng)U散至較高水平的神經(jīng)中樞，故很容易引起延遲的呼吸抑制(注藥后6～10h，甚至更長)。由于在椎管內(nèi)麻醉下手術(shù)的患者進(jìn)行單次椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛極為方便，即硬膜外麻醉于手術(shù)結(jié)束時或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉于麻醉給藥時給予嗎啡，非常經(jīng)濟(jì)，并且術(shù)后管理也很方便，因此，在國內(nèi)仍有很多醫(yī)院在應(yīng)用這一技術(shù)。單次椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛對于下腹部、下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛?？扇〉脻M意效果，而對于中、上腹部或胸部手術(shù)以及大手術(shù)往往鎮(zhèn)痛不足，需輔用其他鎮(zhèn)痛方法。四、患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）PCA的使用避免了一些傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法的弊端，那么您對PCA了解多少呢？PCA是近年來圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方法的主要進(jìn)展，也是目前圍手術(shù)期疼痛治療的最好方法。1、PCA的概念PCA即患者感覺疼痛時按壓啟動鍵，通過微處理器控制的微量鎮(zhèn)痛泵，向體內(nèi)注入設(shè)定劑量的鎮(zhèn)痛藥物以消除疼痛。其特點是在醫(yī)生設(shè)定的劑量范圍內(nèi)，患者按需調(diào)控注入鎮(zhèn)痛藥的時機(jī)和劑量，從而達(dá)到不同條件下患者對鎮(zhèn)痛的個體化要求。2、PCA的技術(shù)參數(shù)①負(fù)荷劑量：指在PCA開始時的首次用藥劑量，其目的是迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛所需的血漿藥物濃度，使患者迅速達(dá)到無痛狀態(tài)。②PCA劑量：又稱追加量或指令量。是患者按壓PCA泵后給予的鎮(zhèn)痛藥劑量。③鎖定時間：指兩次PCA用藥的間隔時間。在鎖定時間內(nèi)，PCA泵對患者的按壓用藥指令不起反應(yīng)，其目的是避免在前一次PCA劑量完全起效以前再次用藥，是PCA的安全保證設(shè)置。④背景劑量：又稱為持續(xù)用藥量，由PCA泵自動持續(xù)輸入一定量的鎮(zhèn)痛藥。⑤最大給藥劑量：PCA泵在單位時間內(nèi)用藥劑量限定的參數(shù)，是PCA的另一安全設(shè)置。一般有1h或4h限制量，其目的是避免用藥過量。⑥PCA的注藥速率：可依據(jù)藥物劑量、濃度以及患者對藥物的需要量進(jìn)行調(diào)整，最快速率可達(dá)100ml／h，一般設(shè)定在靜脈PCA1～2ml／h，硬膜外PCA6～12ml／h。3、PCA的給藥模式①單純PCA(P模式)：完全由患者自控給藥，疼痛時按壓PCA泵控制鍵，使一定量鎮(zhèn)痛藥注人體內(nèi)。②背景劑量+PCA(CP)模式：PCA泵自動持續(xù)輸入一定量的鎮(zhèn)痛藥以達(dá)到基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛，而患者仍感疼痛時通過按壓控制鍵給予PCA劑量。③負(fù)荷量+背景劑量+PCA(LCP模式)：LCP模式為臨床最常用的模式。4、PCA的種類(1)靜脈PCA(PCIA)：特點：①方法簡便：只需保留一條通暢的靜脈通路，將PCA泵通過三通開關(guān)與靜脈通路相連，鎮(zhèn)痛藥就可按設(shè)定速率進(jìn)入體內(nèi)。②起效快：經(jīng)靜脈給藥，藥物起效最快，一般2～3min即可出現(xiàn)效果。③適應(yīng)范圍廣：適用于全身任何部位的術(shù)后鎮(zhèn)痛。④需用藥量較大：與椎管內(nèi)給藥相比，PICA需用較大的藥量才能獲得滿意的止痛效果，并且對運動性疼痛的鎮(zhèn)痛效果較差。⑤對全身影響較大：由于藥物作用是非針對性而是全身性的，同時用藥量較大，因此對全身的影響較大，尤其是以單一藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛時更為明顯，如大劑量應(yīng)用阿片類藥物，有可能影響胃腸運動功能的恢復(fù)。臨床常用藥物：①主要鎮(zhèn)痛藥：阿片類鎮(zhèn)痛藥如嗎啡、芬太尼系列、曲馬多、丁丙諾啡等。②輔助鎮(zhèn)痛藥：可增強(qiáng)主要鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛作用，減少其用量，從而降低并發(fā)癥和副作用的發(fā)生率。常用藥物有NSAIDs、咪唑安定、可樂定、氟哌啶等。③預(yù)防副作用藥物：如拮抗嘔吐藥、減少尿潴留藥等。(2)硬膜外PCA(PCEA)：特點：①用藥量?。喊⑵愃幱昧啃∮赑CIA，尤其是低脂溶性的嗎啡。②鎮(zhèn)痛效果可靠：阿片類鎮(zhèn)痛藥與局部麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用，對靜息性和運動性疼痛均有滿意的鎮(zhèn)痛效果，是目前所有鎮(zhèn)痛技術(shù)中效果最好的方法。③作用范圍局限：鎮(zhèn)痛作用范圍與硬膜外阻滯范圍密切相關(guān)，適用于胸部及以下部位的鎮(zhèn)痛。④阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)：由于傷害性刺激、交感神經(jīng)等被阻滯，從而可有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善心肌血供，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。⑤全身影響小，并發(fā)癥或副作用少。⑥硬膜外穿刺困難或禁忌的患者不能使用。臨床常用藥物：①局部麻醉藥：0.1％～0.2％布比卡因、0.1％～0.25％羅哌卡因、0.1％～0.2％左旋布比卡因。②阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡是硬膜外鎮(zhèn)痛最經(jīng)典的用藥，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、持續(xù)時間長，不需連續(xù)用藥。芬太尼類藥需與局部麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用。③預(yù)防副作用藥物：如將小劑量阿片類藥拮抗藥、新斯的明、抗嘔吐藥等加入鎮(zhèn)痛藥液中以減少PCEA的副作用。雖然這方面的研究較多，但很少有公認(rèn)的結(jié)論。盡管近年來術(shù)后鎮(zhèn)痛趨向于在保證鎮(zhèn)痛效果的前提下，盡量減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，但在PCEA中仍不宜單獨使用局麻藥，以避免增加低血壓的發(fā)生率。(3)外周神經(jīng)阻滯PCA(PCNA)：常用于神經(jīng)叢和神經(jīng)干的阻滯，如頸叢、臂叢、腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等。鎮(zhèn)痛效果可靠，幾乎無全身影響，副作用少。是近幾年臨床逐漸開展的鎮(zhèn)痛技術(shù)，尤其適用于高齡和危重患者。術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的處理練偉珍術(shù)后鎮(zhèn)痛常見并發(fā)癥的處理方法有哪些？一、術(shù)后鎮(zhèn)痛常見并發(fā)癥術(shù)后鎮(zhèn)痛常見的并發(fā)癥有哪些？分別應(yīng)采取什么樣的處理措施？術(shù)后鎮(zhèn)痛常見并發(fā)癥包括：神志抑制、呼吸抑制、循環(huán)抑制、尿儲留、運動阻滯、皮膚搔癢、惡心、嘔吐以及鎮(zhèn)痛不全等。1、惡心、嘔吐：是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在20～30％，術(shù)后鎮(zhèn)痛后發(fā)生率更加高，而且女性高于男性。嚴(yán)重的惡心、嘔吐可以導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、傷口破裂、手術(shù)部位出血、誤吸。其可能發(fā)生機(jī)制如下圖所示：處理原則是：懷疑與術(shù)后鎮(zhèn)痛有關(guān)，則應(yīng)該暫停給予鎮(zhèn)痛藥物，密切觀察病情變化，對癥處理，如給予抗嘔吐藥物，同時防止誤吸。抗嘔吐藥的作用機(jī)制為下圖所示：2、神志抑制、呼吸抑制、循環(huán)抑制：這些并發(fā)癥發(fā)生率低但危害極大。必須及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。首先停止給予鎮(zhèn)痛藥物，保證呼吸道通暢，維持循環(huán)穩(wěn)定，密切觀察神志變化，癥狀緩解、消失后，調(diào)整藥物濃度、劑量，繼續(xù)鎮(zhèn)痛。3、尿儲留和運動阻滯：常見于硬膜外鎮(zhèn)痛，主要由于鎮(zhèn)痛藥物濃度過高或者劑量過大。處理時應(yīng)該首先暫停給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察癥狀變化，癥狀緩解、消失后，調(diào)整藥物濃度、劑量，繼續(xù)鎮(zhèn)痛。4、皮膚搔癢：主要由于藥物引起，影響情緒、休息。處理原則是停止給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察癥狀緩解、消失，換用其它藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。5、鎮(zhèn)痛不全：常見原因為：術(shù)中鎮(zhèn)痛不完善、與術(shù)后鎮(zhèn)痛未能銜接；術(shù)后未能及時評估鎮(zhèn)痛效果，調(diào)節(jié)藥物劑量；給藥裝置（PCA泵）故障；藥物用完，未能發(fā)現(xiàn)等。二、術(shù)后鎮(zhèn)痛常見并發(fā)癥的原因術(shù)后鎮(zhèn)痛常見并發(fā)癥的原因有：1）術(shù)后鎮(zhèn)痛方法選擇不當(dāng)；2）術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物選擇不當(dāng)；3）術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物劑量不當(dāng)；4）術(shù)后鎮(zhèn)痛裝備、設(shè)置不當(dāng)；5）未向患者及其家屬解釋清楚。三、術(shù)后鎮(zhèn)痛常見并發(fā)癥的處理術(shù)后鎮(zhèn)痛出現(xiàn)并發(fā)癥時，應(yīng)如何處理？最經(jīng)濟(jì)的處理辦法是什么？術(shù)后鎮(zhèn)痛常見并發(fā)癥的處理包括：對癥處理、對因處理、心理治療。實際上預(yù)防是最好的、最經(jīng)濟(jì)的處理辦法。1、對癥處理前提：診斷明確、判斷原因；措施：1）首先停藥、觀察病情變化；2）給予適當(dāng)?shù)乃幬铮喝缈箛I吐藥物、追加的鎮(zhèn)痛藥物是最常用藥物；3）向患者和家屬做好解釋工作。2、對因處理1）維護(hù)給藥裝置；2）調(diào)節(jié)各種設(shè)置；3）調(diào)節(jié)藥物劑量；4）更換藥物。3、心理治療術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性、術(shù)后鎮(zhèn)痛的副作用都要向患者本人及其患者家屬解釋。四、術(shù)后鎮(zhèn)痛常見并發(fā)癥的預(yù)防1、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法選擇1）應(yīng)根據(jù)患者情況；2）應(yīng)根據(jù)手術(shù)情況。2、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物選擇1）結(jié)合鎮(zhèn)痛方式；2）結(jié)合患者情況；3）聯(lián)合用藥最佳。3、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物劑量1）根據(jù)術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物需求情況；2）PCA模式最佳。4、向患者及其家屬解釋清楚要向患者本人及其患者家屬解釋術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性、術(shù)后鎮(zhèn)痛的副作用。妊娠期感染性疾病的防治林偉娟一、受精卵或胎兒不同發(fā)育過程及可能損傷部位（一）卵子期卵子經(jīng)過受精以后形成桑葚胚、囊胚，然后6天之后就可與子宮內(nèi)膜接觸，進(jìn)入內(nèi)膜完成種植著床，此過程為卵子期。妊娠頭2周致畸因素可以致三種不同的妊娠結(jié)局：第一，嚴(yán)重的損害，即胚胎會全部或大部分被破壞，然后胚胎死亡而形成早期流產(chǎn)；第二，出生缺陷，因為在卵子期的時候，細(xì)胞分裂是特別快的，2-4-8-16-32，所以在細(xì)胞分裂的時候很有可能導(dǎo)致出生缺陷，這是染色體方面的問題；第三，只損傷了少數(shù)的細(xì)胞，胚胎經(jīng)過調(diào)整以后并不出現(xiàn)異常，從而可能存活下來。（二）胚胎期20天左右胚胎頭尾部開始分體節(jié)，此為骨骼肌肉的前身。30天左右感官和肢芽隨即發(fā)生，同時建立起血液循環(huán)。所以，妊娠5周（即從末次月經(jīng)算7周)超聲下可以看到心管搏動和心跳，心臟的雛形已經(jīng)形成。2-8周時，三胚層形成，組織分化，各個器官雛形形成。（三）胎兒期妊娠60天的時候肢芽伸長，顏面形成，神經(jīng)、心、肝、消化道和生殖器官形成。從8周末一直到足月，各個器官還在繼續(xù)生長發(fā)育、完善，建立其各自的功能。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育完善的時間則更長，生后仍然在發(fā)育和完善。（四）不同時間可能損傷的部位和嚴(yán)重性在妊娠早期，胎盤還沒有完全形成，屏障功能還不完善，所以侵入母體的各種病毒很容易進(jìn)入胎兒體內(nèi)從而造成畸形。唇的吻合是在妊娠第36天，那時損傷以后就會造成唇裂。心臟開始發(fā)育在26～27天，持續(xù)到8周末，這期間損傷可以造成各種心臟畸形。二、巨細(xì)胞病毒（CMV）巨細(xì)胞病毒感染可造成嚴(yán)重的新生兒畸形。妊娠期，如發(fā)現(xiàn)母親有巨細(xì)胞病毒感染，應(yīng)盡早采取措施，防止胎兒畸形的發(fā)生。巨細(xì)胞病毒是皰疹病毒科最巨大的病毒，180～250nm為雙鏈線狀DNA病毒，外有蛋白衣殼，在細(xì)胞核及胞漿內(nèi)形成包涵體，使細(xì)胞巨大成梟眼結(jié)構(gòu)。因其在細(xì)胞核、細(xì)胞漿內(nèi)形成包涵體，使細(xì)胞非常大，所以被稱為巨細(xì)胞病毒。（一）巨細(xì)胞病毒的流行病學(xué)在我國巨細(xì)胞病毒先天感染率達(dá)到3.5％，多數(shù)在2歲以下已經(jīng)感染，往往呈隱性感染，少數(shù)有臨床癥狀。我國90％的成人都具有巨細(xì)胞病毒的抗體。（二）潛伏存在和排出巨細(xì)胞病毒潛伏存在于唾液腺、乳腺、腎臟、白細(xì)胞或其他腺體中。巨細(xì)胞病毒可長期或間歇排毒，通過唾液、乳汁、尿液等排出。胎兒的羊水有一部分是來自胎兒的尿液，所以如果胎兒感染可以通過羊水穿刺進(jìn)行病毒培養(yǎng)，查找病毒。另外在人的血液、精液、宮頸分泌物都可以存在，并能通過各種途徑進(jìn)行傳播。（三）巨細(xì)胞病毒的傳播途徑巨細(xì)胞病毒通過接吻經(jīng)唾液可以傳播；如果陰道分泌物中含有巨細(xì)胞病毒，通過性交可以傳播；胎盤是母親與嬰兒進(jìn)行血液和營養(yǎng)物質(zhì)傳遞的場所，母親血中含有的巨細(xì)胞病毒，可通過胎盤傳播給胎兒；哺乳也是母親將巨細(xì)胞病毒傳播給嬰兒的一種方式；其他通過血液傳播的方式還有輸血和使用血制品；另外還有通過器官或者骨髓移植造成巨細(xì)胞病毒的傳播。（四）巨細(xì)胞病毒感染的途徑和分類巨細(xì)胞病毒感染可以分為原發(fā)感染、復(fù)發(fā)感染和隱性感染。原發(fā)感染主要指因口手接觸、性交而發(fā)生的感染；隱性感染是指感染數(shù)月或數(shù)年停止排毒，而巨細(xì)胞病毒潛伏在細(xì)胞內(nèi)（非產(chǎn)毒感染）；復(fù)發(fā)感染是指潛伏的巨細(xì)胞病毒再次活躍；先天感染是指巨細(xì)胞病毒通過胎盤，母胎輸血感染胎兒；后天感染是指新生兒通過唾液、血液、乳汁(13.3%)、糞便、產(chǎn)道而被感染。（五）巨細(xì)胞病毒感染的臨床表現(xiàn)初次感染全身癥狀多不明顯，類似感冒，可有發(fā)熱、乏力，肝大及淋巴細(xì)胞比例升高等現(xiàn)象。同時血小板降低，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高都可能是初次感染的表現(xiàn)。因此，新生兒只要發(fā)熱必須進(jìn)行血象檢查是非常重要的。早期宮內(nèi)感染可以造成流產(chǎn)，胚胎停育；后期感染比較嚴(yán)重，可發(fā)生小頭畸形、小眼球、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、視神經(jīng)萎縮、腦鈣化；肝脾腫大、黃疸、紫癜、肺炎、先天性心臟病、臍疝、畸形足、死胎等。也可能出生時沒有癥狀，1～2年后就出現(xiàn)智力障礙，耳聾，言語、視力、運動障礙。如果新生兒出生時發(fā)現(xiàn)有出血點和紫癜，應(yīng)高度懷疑有病毒感染。（六）巨細(xì)胞病毒感染的診斷巨細(xì)胞病毒感染后3～5天出現(xiàn)IgM，持續(xù)12～16周，可以長達(dá)6個月，妊娠期檢出率為4.3%～20.6%，感染后一周出現(xiàn)IgG，4～8周達(dá)到高峰，持續(xù)數(shù)年甚至終身，檢出率90%。因病毒血癥持續(xù)短暫，一般血清學(xué)檢查IgM陽性可以作為巨細(xì)胞病毒感染篩查的指標(biāo)，IgM持續(xù)陽性可長達(dá)6個月。如果CMV-IgM加CMV-DNA陽性表明，病毒顆粒由單核細(xì)胞脈沖釋放DNA，其比例占IgM陽性的56%。CMV-IgM加CMV-mRNA陽性，表明此時病毒在復(fù)制，可占IgM陽性的44%。CMV-IgM陽性只是一個篩查指標(biāo)，判斷病毒是否真正活動，應(yīng)以DNA、mRNA為標(biāo)準(zhǔn)。所以，血清CMV-IgM加上DNA陽性或血清CMV-IgM加上mRNA陽性者有著比較高的母兒垂直傳播率及異常妊娠發(fā)生率。孕婦單純CMVIgM陽性可作為篩查指標(biāo)，IgM合并DNA陽性或mRNA陽性是活動性感染指標(biāo)和不良妊娠結(jié)局的指標(biāo)。胎兒的先天性感染通過絨毛、臍血、羊水檢查，任何一項的CMV-DNA陽性都可以診斷，如果是臍血的CMV-IgM陽性也可以診斷。若在孕期要確定胎兒感染，可查妊娠中期臍血CMV-IgM，因為母體CMV-IgM不能通過胎盤，臍血CMV-IgM陽性可以診斷胎兒感染。（七）巨細(xì)胞病毒感染的處理巨細(xì)胞病毒感染的處理比較困難。目前還沒有很好的疫苗能對其進(jìn)行預(yù)防，所以建議孕前應(yīng)進(jìn)行篩查，懷孕早期可進(jìn)行血清CMV-IgM篩查。如果還沒懷孕時發(fā)現(xiàn)CMV-IgM陽性建議暫時避孕，孕早期發(fā)現(xiàn)CMV-IgM陽性建議終止妊娠。到妊娠中期，羊水穿刺可做CMV的培養(yǎng)，如培養(yǎng)出病毒說明胎兒很有可能被感染。如果臍帶血IgM陽性，胎兒可以肯定已被感染。產(chǎn)后新生兒一般通過尿液分離培養(yǎng)檢查來確定是否感染。（八）巨細(xì)胞病毒感染的預(yù)防1.便盆隔離，便前便后洗手。2.尿布應(yīng)在高于56攝氏度的條件下，進(jìn)行30分鐘處理，或紫外線5分鐘消毒。3.乳汁CMV分離培養(yǎng)：如為陽性，說明母親有活動感染應(yīng)停止母乳喂養(yǎng)，改用人工喂養(yǎng)。如果要繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，乳汁應(yīng)進(jìn)行63℃30分鐘消毒以后再喂給新生兒。三、單純皰疹病毒（HSV）HSV主要侵犯感覺神經(jīng)末梢。HSV有2個血清型：HSV-I型也稱口腔型，侵犯人的口、鼻、顏面及腰以上部位；HSV-II型為生殖器型，以侵犯腰以下泌尿生殖道黏膜為主。生殖器皰疹85%由HSV-II引起，15%由HSV-I所致。（一）感染途徑1.性傳播、直接密切接觸：病毒存在皰疹病灶、攜帶者的唾液、鼻腔分泌物、陰道分泌物、糞便中。但完整皮膚能抵擋病毒感染。2.新生兒通過產(chǎn)道時，接觸生殖道可被傳染，少部分經(jīng)胎盤傳播。（二）臨床表現(xiàn)HSV-Ⅰ型為口角皰疹。HSV-II型為原發(fā)感染，潛伏期一般為2～20天，大多為3～7天。位于陰唇、陰蒂、陰道及宮頸、臀部和大腿內(nèi)側(cè)，多為兩側(cè)對稱性分布。皮疹呈疼痛性紅斑、丘疹、水皰、膿皰、糜爛、潰瘍等多種病變。宮頸常形成潰瘍和壞死。癥狀為白帶多、下腹痛和排尿及行走困難，嚴(yán)重者可有發(fā)熱、頭痛、乏力、肌肉酸痛及腹股溝淋巴結(jié)腫大等全身癥狀。HSV感染在妊娠早期可引起流產(chǎn)、死胎、發(fā)育異常。妊娠晚期可引起新生兒全身大面積皮膚黏膜皰疹，肝大、癲癇發(fā)作等。出生時，若有HSV產(chǎn)道感染，新生兒生后會哭鬧不安、拒奶，口腔、皮膚及眼睛部位出現(xiàn)皰疹，嚴(yán)重者會有病毒血癥、病毒腦炎，約60%患兒會因此死亡。幸存兒多有癡呆和愚型、智障或先天腦癱等后遺癥。（三）診斷HSV的診斷主要通過血清學(xué)檢查，若為陽性即可作出判斷。也可根據(jù)臨床表現(xiàn)加以判斷。（四）治療1.妊娠早期若有生殖器HSV感染，應(yīng)及早終止妊娠。2.在妊娠后期發(fā)生感染，為避免陰道娩出時受感染，應(yīng)在羊膜尚完整或破膜6小時以內(nèi)進(jìn)行剖宮產(chǎn)。3.反復(fù)發(fā)作的生殖器HSV感染，應(yīng)定期做婦科檢查，宮頸癌細(xì)胞涂片，以便及時發(fā)現(xiàn)宮頸的病變。4.生殖器皰疹要盡量保持皰壁完整，清潔干燥，皮膚損害處可用生理鹽水棉球清洗。（五）預(yù)防1.減少接觸傳染，多洗手，進(jìn)行衛(wèi)生教育，增加對HSV感染危害性的認(rèn)識。2.加強(qiáng)性知識教育，避免性亂。3.孕前及妊娠期防止HSV-II型感染，是預(yù)防本病發(fā)生的關(guān)鍵。四、人乳頭瘤病毒（HPV）（一）臨床表現(xiàn)1.潛伏期為2周～8個月，確切感染日期難以推算。2.多發(fā)生在外生殖器，腋窩、臍、乳房、口腔、咽喉等部位，潮濕、溫暖的環(huán)境較適合生長繁殖。女性常發(fā)生于陰道口、大小陰唇、陰蒂、尿道口、肛周、會陰，少數(shù)發(fā)生在陰道和宮頸。3.皮損開始單個或小而散在、柔軟，淡紅色、長形、頂端尖，有時呈絲狀，有蒂，逐漸增多增大，大小不等，如乳頭樣、菜花狀或雞冠狀的贅生物，疣體表面凹凸不平、粗糙，白色、紅色或淺灰色，合并感染時有糜爛和惡臭，觸之易出血。（二）診斷1.3～5%醋白實驗，變白為陽性。2.陰道鏡和組織活體病理學(xué)檢查，可見挖空細(xì)胞。3.TCT發(fā)現(xiàn)宮頸有HPV感染者，宮頸出現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變（CIN）。4.宮頸HPV-DNA檢測為HPV16，18型，是宮頸癌致病因素。（三）治療1.局部外用藥物：50%三氯醋酸局部涂抹，1次/周。2.激光、冷凍、微波、電燒治療等。3.手術(shù)治療：帶蒂較大的疣體考慮手術(shù)切除。尖銳濕疣生長過于迅速，或大如菜花，其他治療困難者，可考慮手術(shù)。4.妊娠期陰道尖銳濕疣治療較困難，可用清潔劑擦洗，洗必泰清洗，維持干凈。5.早孕建議人流，晚孕建議剖宮產(chǎn)。陰道宮頸病變在產(chǎn)后處理。（四）預(yù)防1.大小便前、后都要洗手，以肥皂、清水洗。2.避免性亂。3.外出時檢查臥具，自帶被套和睡衣。4.坐式馬桶，避免接觸馬桶墊圈。5.進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩，避免新生兒咽喉部感染HPV。血栓栓塞性疾病與妊娠官云嬌肺栓塞（PE）為孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。目前，血栓栓塞性疾病在發(fā)達(dá)國家是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。Koonin等(1997)報道，美國1987～1990年1459例與妊娠有關(guān)的死亡中，血栓性肺栓塞占20%。PE還是1994～1996年導(dǎo)致英國孕產(chǎn)婦直接死亡的首要原因。我國近年來對妊娠期肺栓塞引起孕產(chǎn)婦死亡的情況也有所報道。Chan等（2001）報道，1998～2000年3年中香港的16993例分娩中血栓栓塞的發(fā)生率類似于白種人群。妊娠期PE的發(fā)生率自1/5300～1/31000不等(平均約為1/6400)，未治療的PE死亡率可達(dá)30%，而經(jīng)治療患者的死亡率為3%，因此，及時的診斷及治療是十分重要的。妊娠期的PE多由來自深靜脈或盆腔靜脈的血栓引起，70%～95%來自深靜脈血栓，深靜脈血栓原發(fā)于下肢深靜脈的栓子占90%～95%。妊娠期的PE是有可能預(yù)防的。一、病理生理（一）妊娠期的生理改變1.妊娠期高凝狀態(tài)：妊娠期血液凝集因子增加、纖維溶解活性降低，孕婦處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓形成。在妊娠期間，凝血酶原時間縮短，抗凝血酶III水平下降，凝血酶生成增加，對內(nèi)源性抗凝物（C蛋白）的抵抗增加，輔助因子(S蛋白)濃度降低，以上均導(dǎo)致了高凝狀態(tài)。這些生理改變持續(xù)至產(chǎn)后2周方可恢復(fù)正常。此外妊娠期優(yōu)球蛋白溶解時間延長，纖維蛋白酶原增加，纖維溶解活性降低，至產(chǎn)后3～5日方恢復(fù)正常。2.妊娠期靜脈回流障礙：由于增大的子宮壓迫髂靜脈及下腔靜脈，使靜脈回流發(fā)生障礙，血流淤積，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管壁發(fā)生改變，可導(dǎo)致血栓形成。又由于左下肢靜脈回流至下腔靜脈的途徑迂回而延長，因此，左下肢血栓形成較右側(cè)多見。3.孕酮的作用：孕酮可使靜脈平滑肌松弛，血流緩慢，下肢靜脈發(fā)生淤血，增加深靜脈血栓形成的可能性。（二）遺傳缺陷某些女性具有血栓性疾病的遺傳缺陷，其血栓形成傾向增加，更易發(fā)生高凝狀況，可反復(fù)發(fā)生靜脈血栓栓塞。這些缺陷包括抗凝血酶III、C和S蛋白缺陷、前凝血酶基因變異、甲基化四氫葉酸還原酶(MTHFR)變異等，狼瘡抗凝物（LA)或心磷脂抗體(ACL)的存在都與C蛋白的激活下降有關(guān)。血栓栓塞性疾病的個人史和家族史也可提示血栓癥的可能。（三）其他高危因素引起血栓栓塞性疾病的危險因素還包括年齡大于35歲、手術(shù)(如剖宮產(chǎn))、長時間臥床(保胎、孕吐輸液)、體重大于80公斤、多產(chǎn)、感染／敗血癥、先兆子癇和嚴(yán)重的內(nèi)科疾患（機(jī)械心臟瓣膜－抗凝治療、炎癥性腸疾病、腎病綜合癥）等。二、臨床表現(xiàn)PE發(fā)生時的臨床表現(xiàn)主要取決于栓子栓塞的部位及大小。Moser等(1994)報道近40%有深靜脈血栓形成的無癥狀患者伴有肺栓塞。有盆腔靜脈血栓形成的婦女常無癥狀，直至發(fā)生肺栓塞，才有癥狀表現(xiàn)。妊娠期的下肢深靜脈血栓主要見于早產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)長期臥床保胎或長期臥床治療孕吐等的患者，其表現(xiàn)為雙下肢腫脹程度不一，患側(cè)明顯腫脹(患，健側(cè)相差可≥2cm)，伴有腓腸肌壓痛，Homan征陽性。血栓栓子亦可來自盆腔，見于盆腔手術(shù)(如剖宮產(chǎn)術(shù))后的患者。少數(shù)栓子來自于右心或其他部位。過去認(rèn)為大多數(shù)肺栓塞病例發(fā)生在產(chǎn)后，但現(xiàn)在發(fā)生于產(chǎn)前的報道也很常見，兩者約各占l／2。發(fā)生于產(chǎn)后者死亡率更高。（一）小的栓塞某些無臨床癥狀，尤其栓塞部位在肺血管的終末端時。但在小的血栓的基礎(chǔ)上，血凝塊容易擴(kuò)大，成為大的栓子。因此，可出現(xiàn)進(jìn)行性的呼吸困難，胸片檢查可無異常發(fā)現(xiàn)。（二）中等大小的動脈栓塞可發(fā)生胸部不適、氣短、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀或明顯的焦慮不安。查體可有呼吸快、心率快、