脊柱外科疾病診療規(guī)范診療指南

脊柱外科疾病診療規(guī)范診療指南第一章頸椎疾病第一節(jié)自發(fā)性寰樞椎脫位第二節(jié)頸椎病第三節(jié)急性頸椎間盤突岀癥第四節(jié)頸椎管狹窄癥第五節(jié)頸椎失穩(wěn)癥第六節(jié)頸椎小關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎第七節(jié)后縱韌帶骨化癥第二章胸椎椎管狹窄癥第三章腰椎疾病第一節(jié)腰椎間盤突岀癥第二節(jié)腰椎椎管狹窄癥第三節(jié)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂癥第四節(jié)腰椎失穩(wěn)癥第五節(jié)脊柱滑脫癥第六節(jié)腰椎退行性關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎第七節(jié)椎間盤炎第八節(jié)第三腰椎橫突綜合征第九節(jié)棘間韌帶與棘上韌帶勞損第十節(jié)腰背筋膜纖維織炎第十一節(jié)急性腰扭傷第十二節(jié)慢性腰肌勞損第十三節(jié)髖尾痛第四章脊柱側(cè)凸第一節(jié)總論第二節(jié)特發(fā)性脊柱側(cè)凸第三節(jié)成人脊柱側(cè)凸第四節(jié)神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸第五節(jié)先天性脊柱畸形一、先天性脊柱側(cè)凸二、先天性后凸畸形三、先天性前凸畸形第一章頸椎疾病第一節(jié)自發(fā)性寰樞椎脫位【診斷】(1)好發(fā)于青少年，常有頸部、口腔感染史或外傷史。(2)常表現(xiàn)為頸部外傷后頸部不穩(wěn)感，頸部個(gè)硬，頸活動受限，常有強(qiáng)迫姿勢。(3)寰樞椎脫位，造成椎動脈牽拉、擠壓致腦基底動脈供血不足，可出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、視力障礙等癥狀。極少數(shù)出現(xiàn)脊髓神經(jīng)壓迫癥狀。2.査體頸部肌肉痙攣、局部壓痛、活動受限。3.檢查X線、CT及MRI檢查：側(cè)位片顯示寰齒間距加大(寰椎前弓后緣與齒狀突前緣之間距離，正常為3mm)，開口位片齒狀突與側(cè)塊間距不對稱。CT及MRI檢查可了解頸髓受壓程度。診斷步驟1.初步診斷口腔部感染或外傷后出現(xiàn)的頸部不適或疼痛，查體見頸部肌肉痙攣，局部壓痛，活動受限。2.確定診斷初步診斷證據(jù)伴典型K線、CT及MRI表現(xiàn)?！局委煛渴址◤?fù)位或牽引復(fù)位。對嚴(yán)重失穩(wěn)或復(fù)位失敗者，必要時(shí)可行后路減壓寰樞椎融合術(shù)。第二節(jié)頸椎病【概述】頸椎椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)(神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)等)，并出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)者為頸椎病。【分類】根據(jù)不同組織結(jié)構(gòu)受累而出現(xiàn)的不同臨床表現(xiàn)，將頸椎病分為神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型、交感型、食道壓迫型及混合型?！驹\斷】1.診斷原則①臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見符合，可以確診；②具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影像學(xué)所見正常者，應(yīng)注意除外其他疾患后方可診斷頸椎??；③僅有影像學(xué)異常，而無頸椎病臨床癥狀者，不應(yīng)診斷為頸椎病。2.各型頸椎病診斷原則除上述原則外，各型頸椎病的診斷依據(jù)分別為：(1)神經(jīng)根型：具有典型的根性癥狀(麻木、疼痛)，且范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致；影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)相符合；痛點(diǎn)封閉無顯效(診斷明確者可不做此試驗(yàn))；除外頸椎外病變(胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛為主的疾患。(2)脊髓型：臨床上出現(xiàn)頸脊髓損害的表現(xiàn)；X線片顯示椎體后緣骨質(zhì)增生、椎管狹窄；影像學(xué)證實(shí)存在脊髓壓迫；除外肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊冠腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎。(3)椎動脈型：曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸型眩暈；旋頸試驗(yàn)陽性；X線片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)増生；多伴有交感癥狀；除外眼源性、耳源性眩暈；除外頸動脈口段(進(jìn)入頸、橫突孔以前的椎動脈段)受壓所引起的基底動脈供血不足；手術(shù)前需行椎動脈造影或數(shù)字減影椎動脈造影(DSA)。(4)交感神經(jīng)型：臨床表現(xiàn)為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動過速、心前區(qū)疼痛等一系列癥狀，X線片顯示失穩(wěn)或退行性改變，椎動脈造影陰性。(5)食管壓迫型：頸椎椎體前鳥嘴樣增生壓迫食管引起吞咽困難(經(jīng)食管扱劑檢查證實(shí))等。(6)混合型：可根據(jù)上述各型診斷要點(diǎn)進(jìn)行。【鑒別診斷】鑒別診斷需要注意以下問題：急性頸椎間盤突出癥、發(fā)育性頸椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥，應(yīng)與頸椎病區(qū)分而列為獨(dú)立的臨床疾病。急性頸椎間盤突出癥是指有輕重不等的頸部外傷史，影像學(xué)檢査證實(shí)有椎間盤破裂或突出而無頸椎骨折或脫位，并有相應(yīng)臨床癥狀者。值＜0.75為發(fā)育性頸椎管狹窄，出現(xiàn)相應(yīng)的脊髓受累癥狀者為發(fā)育性頸椎管狹窄癥。發(fā)育性頸椎管狹窄可能是頸椎病的發(fā)病基礎(chǔ)。在確立診斷時(shí)椎管狹窄及椎間關(guān)節(jié)退行性改變這兩個(gè)因素都應(yīng)予以注意。當(dāng)影像學(xué)檢査證實(shí)有椎間盤退變性改變存在時(shí)，應(yīng)同時(shí)列出“頸椎病”的診斷。頸椎不穩(wěn)癥是頸椎椎間關(guān)節(jié)減退過程中的一種病理現(xiàn)象，是椎間盤退行性改變的繼發(fā)改變，也是頸椎病的范疇。脊柱外科疾病診療規(guī)范診療指南第一脊柱外科疾病診療規(guī)范診療指南第一章頸椎疾病第一節(jié)自發(fā)性寰樞椎脫位第二節(jié)頸椎病第三節(jié)急性頸椎間盤突岀癥第四節(jié)頸椎管狹窄癥第五節(jié)頸椎失穩(wěn)癥第六節(jié)頸椎小關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎第七節(jié)后縱韌帶骨化癥第二章胸椎椎管狹窄癥第三章腰椎疾病第一節(jié)腰椎間盤突岀癥第二節(jié)腰椎椎管狹窄癥第三節(jié)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂癥第四節(jié)腰椎失穩(wěn)癥第六節(jié)腰椎退行性關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎第七節(jié)椎間盤炎【治療】手術(shù)治療格掌握；頸椎病手術(shù)治療主要達(dá)到減壓與重建穩(wěn)定的目的?對于脊髓本身不可逆轉(zhuǎn)的病變無治療意義：在選擇手術(shù)治療時(shí)應(yīng)考慮患者的職業(yè)、年齡、患者機(jī)體狀況對手術(shù)的耐受性，以及患者對手術(shù)的態(tài)度；頸椎病的病理機(jī)制及臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)不同的病情選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。各型的手術(shù)適應(yīng)證分別如下：重，影響正常生活或丁.作者；由于神經(jīng)根病變導(dǎo)致所支配的肌肉進(jìn)行性萎縮者；有明顯的神經(jīng)根刺激癥狀、急性劇烈疼痛、影響睡眠與正常生活者。2)脊髓型：原則上脊髓型頸椎病一經(jīng)確診、又無手術(shù)禁忌證，應(yīng)手術(shù)治療。對于椎管較寬而癥狀較輕者，可以采取適宜的非手術(shù)治療，并定期隨診，無效或加重則手術(shù)治療。性不穩(wěn)或椎間盤膨出者可考慮手術(shù)。(2)手術(shù)方式：目前頸椎病的手術(shù)治療主要是前路、后路兩大類術(shù)式。前路手術(shù)的目的是：①徹底減壓；②穩(wěn)定頸椎。其手術(shù)指征為：①無椎管狹窄的各型脊髓型頸椎??；②其他各型頸椎病經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療后療效不鞏固或無效者(含節(jié)段性不穩(wěn)定)。手術(shù)方式主要是椎間盤切除加椎體間植骨，另外還有椎體次全切除加相鄰椎間盤切除加大塊植骨。手術(shù)切除范圍可根據(jù):①神經(jīng)根損害的節(jié)段；②X線片顯示的退行性改變及不穩(wěn)定節(jié)段；③脊髓造影有梗阻的節(jié)段；④CTM、MRI顯示有椎間盤突出的節(jié)段來決定。植骨方式很多，可根據(jù)具體情況選擇。后路手術(shù)的目的是擴(kuò)大椎管、解除脊髓后方的壓迫?同時(shí)盡可能減少頸椎后部結(jié)構(gòu)的損傷。后路手術(shù)的范圍應(yīng)根據(jù)：①椎管中矢狀徑與椎體中矢狀徑的比值第五節(jié)脊柱滑脫癥第八節(jié)第三腰椎橫突綜合征＜0.75的節(jié)段；②神經(jīng)系統(tǒng)損害節(jié)段；③脊髓前后方受壓的節(jié)段；④CT、CTM、MRI所示脊髓受壓的節(jié)段來確定。第三節(jié)急性頸椎間盤突出癥【概述】指因急性外傷后出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根等結(jié)構(gòu)受累的臨床表現(xiàn)，經(jīng)影像學(xué)檢査證實(shí)有椎間盤破裂或突出，而無頸椎骨折、脫位。【診斷】(1)有明顯的頭頸部外傷史。(2)急性起病，起病前無癥狀，受傷后出現(xiàn)神經(jīng)根、脊髓受壓的臨床表現(xiàn)，如損傷平面以下出現(xiàn)完全或不全截癱。2.查體頸部僵直，活動受限。棘突間、棘突旁可有壓痛；如有神經(jīng)根、脊髓受壓，則出現(xiàn)損傷平面以下的感覺、運(yùn)動功能障礙。(1)X線平片：可排除頸椎骨病變。常見頸椎前凸消失或后凸畸形，病變部位椎間隙可前后等寬或前窄后寬。(2)CT、MRI：病變部位椎體后緣可見軟組織陰影突入椎管，壓迫神經(jīng)根或脊髓。MR1對軟組織顯影清晰，可顯示突出的椎間盤對硬膜囊、神經(jīng)根壓迫部位與范圍，并顯示脊髓是否變性。診斷步驟1.初步診斷急性外傷后出現(xiàn)神經(jīng)根、脊髓受壓的臨床表現(xiàn)。2.確定診斷初步診斷證據(jù)伴典型X線、CT、MRI表現(xiàn)。【治療】患者應(yīng)馬上作頸椎牽引、激素等治療。如造成脊髓壓迫者，應(yīng)盡早行前方減壓，摘除突岀的椎間盤，并行植骨融合術(shù)。第四節(jié)頸椎管狹窄癥【概述】在發(fā)育性頸椎管狹窄基礎(chǔ)上，繼發(fā)退行性改變、創(chuàng)傷或其他累及頸椎管周壁結(jié)構(gòu)的傷病產(chǎn)生的骨性或纖維性增生，造成一個(gè)或多個(gè)頸椎平面管腔的狹窄，導(dǎo)致脊髓壓迫而出現(xiàn)的相關(guān)臨床表現(xiàn)，稱為頸椎管狹窄癥。【診斷】(1)多為中老年發(fā)病，起病緩慢，病程較長。(2)無明顯誘因逐漸出現(xiàn)四肢麻木、無力，步態(tài)不穩(wěn)，落地有踩棉花感，軀干部有束帶感。2.査體表現(xiàn)為四肢生理反射亢進(jìn)，病理反射(+)，肌張力增強(qiáng)，肌無力。1)側(cè)位X線平片測量法：標(biāo)準(zhǔn)的頸椎側(cè)位片可以清晰的顯示椎管矢狀徑的前后界限。椎體后緣出現(xiàn)雙邊，關(guān)節(jié)突出現(xiàn)雙突，說明投照位置偏左或偏右，影響矢狀徑測量的準(zhǔn)確性。側(cè)位平片用來測量椎管中矢狀徑。一般而言，測量徑線的起始點(diǎn)起自椎體后緣中點(diǎn)至兩側(cè)椎板接合部最近一點(diǎn)的連線為其中矢狀徑。這一徑線不受椎體后緣骨刺大小的影響，也稱其為發(fā)育徑。這種測量法并以直接測量:值代表椎管中矢狀徑，易受投照條件的影響，并與身高因素有一定關(guān)系，用于臨床診斷不夠方便。2)比值法：測量椎體中矢狀徑a及椎管中矢狀徑b，用b/a表達(dá)椎管中矢狀徑大小，可以避免上述因素的影響。比值法簡便易行，影響因素較少，中國人的診斷標(biāo)準(zhǔn)可定為0.75，多數(shù)人最狹小中矢狀徑為C4節(jié)段。(2)脊髓造影顯示椎管完全或不完全梗阻。(3)CT常提示骨性椎管管道變小；MRI則表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔的消失，脊髓受壓變形及髓內(nèi)改變。診斷步驟1.初步診斷中老年緩慢起病的四肢麻木、無力.步態(tài)不穩(wěn)，落地有踏棉花感，軀干部有束帶感。查體有四肢生理反射亢進(jìn)，病理反射(+)，肌張力增強(qiáng)，肌無2.確定診斷初步診斷證據(jù)伴典型X線表現(xiàn)，CT常提示骨性椎管管道變小；MRI則表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔的消失，脊儀受壓變形及髓內(nèi)改變；脊髓造影顯示椎管完全或不完全梗阻?！局委煛?.非手術(shù)療法頸圍固定、理療、功能鍛煉等，以及非雷體消炎鎮(zhèn)痛藥，營養(yǎng)神經(jīng)藥物有一定幫助。不宜做推拿、旋頸等的按摩。2.手術(shù)療法一旦出現(xiàn)脊髓受壓，應(yīng)盡早作后路單開門或雙開門椎管成形術(shù)。若單節(jié)段狹窄可作前路椎體次全切除減壓術(shù)。第五節(jié)頸椎失穩(wěn)癥【概述】頸椎失穩(wěn)癥是指由于椎骨、椎旁韌帶和肌肉等組織的生理功能失調(diào)引起節(jié)段性椎體的松動與位移，并由此引起疼痛、潛在頸椎進(jìn)行性畸形以及神經(jīng)組織受壓迫損傷等危險(xiǎn)的疾病癥候群?！驹\斷】(1)多發(fā)生在長期伏案工作、高枕睡眠或有頸椎外傷史的成年人。(2)頸部酸脹不適、僵硬感、活動不便，休息后減輕，持續(xù)活動時(shí)加重；在過屈或過伸時(shí)可有神經(jīng)根或脊髓刺激、壓迫癥狀。2.查體陽性體征少，頸項(xiàng)肌僵硬、痙攣；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)頭頸姿勢異常。3.影像學(xué)檢查除常規(guī)頸椎正側(cè)及斜位片外，拍過伸及過屈動力性側(cè)位片，當(dāng)相鄰椎體間相對位移超過3.5mm時(shí)應(yīng)高度懷疑本病。CT掃描和MRI對于鑒別診斷有一定幫助。診斷步驟1.初步診斷頸部酸脹不適，過屈或過伸時(shí)可有神經(jīng)根或脊髓刺激、壓迫癥狀伸及過屈動力性側(cè)位X線表現(xiàn)，CT掃描和MRI除外其他疾病者?！局委煛?1)針對引起頸椎不穩(wěn)病因，首先處理原發(fā)病。(2)頸椎制動、休息、頸圍保護(hù)、頸肌鍛煉、理療等有一定療效。不當(dāng)推拿按摩可加重癥狀。2.手術(shù)治療因頸椎不穩(wěn)引起神經(jīng)、脊髓壓迫癥狀者，盡早作椎體間植骨融合第六節(jié)頸椎小關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎【概述】一般認(rèn)為，因頸椎退行性改變累及后方小關(guān)節(jié)的部分或全部、呈現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)，并產(chǎn)生一系列臨床癥狀者，稱為頸椎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎。【診斷】(1)有頸部外傷史。(2)主要表現(xiàn)為慢性頸痛，活動可誘發(fā)或加強(qiáng)；可伴有前額痛、偏頭痛或肩痛，早期可有神經(jīng)根受刺激表現(xiàn)，晚期可壓迫神經(jīng)根。2.查體頸項(xiàng)肌肉緊張，僵硬，頸部小關(guān)節(jié)處可有固定壓痛點(diǎn)。TXCT掃描可發(fā)現(xiàn)小關(guān)節(jié)邊緣骨刺形成，間隙變窄，關(guān)節(jié)突軟骨下骨硬化等。(2)小關(guān)節(jié)封閉是診斷該病最重要方法，即在透視下行小關(guān)節(jié)局部激素注射可使癥狀緩解。診斷步驟1.初步診斷慢性頸痛，活動可誘發(fā)或加強(qiáng)。査體示頸項(xiàng)肌肉緊張，僵硬，頸部小關(guān)節(jié)處可有固定壓痛點(diǎn)。2.確定診斷初步診斷證據(jù)伴典型X線、CT征象，經(jīng)小關(guān)節(jié)激素注射癥狀消失【治療】1.非手術(shù)治療急性期以休息、熱療及鎮(zhèn)痛為主-急性期后可適當(dāng)進(jìn)行體療及康復(fù)治療，促進(jìn)康復(fù)；神經(jīng)阻滯或小關(guān)節(jié)激素注射既是有效的診斷手段，同時(shí)也是一種療效頗佳的治療方法。2.手術(shù)治療若發(fā)現(xiàn)小關(guān)節(jié)增生，骨贅壓迫神經(jīng)根而產(chǎn)生根性癥狀者可行頸后路小關(guān)節(jié)減壓術(shù)。若無骨性壓迫而神經(jīng)阻滯試驗(yàn)(+)，疼痛反復(fù)發(fā)作者可行脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)。第七節(jié)后縱韌帶骨化癥OPLL是指不同原因引起的后縱韌帶鈣化、骨化從而壓迫脊髓和神經(jīng)，產(chǎn)生肢體的感覺和運(yùn)動障礙及內(nèi)臟自主神經(jīng)功能紊亂的疾患。【診斷】而引起臨床癥狀。好發(fā)于5()?60歲的老年。當(dāng)脊髓前方受刺激和受壓時(shí)則可出現(xiàn)錐體束征，如四肢肢體感覺及運(yùn)動障礙、肌跛行。發(fā)生的相互之間無連續(xù)的骨化影；連續(xù)型：超過兩個(gè)椎節(jié)以上相互連續(xù)的條狀骨(2)CT：可見骨化塊向后壓迫硬膜囊及神經(jīng)根。MRI可更進(jìn)一步顯示脊髓受壓后有無變性。(4)脊髓造影可見椎管部分或完全梗阻。診斷步驟等，査病理反射陽性。2.確定診斷初步診斷證據(jù)伴典型X線、CT、MRI表現(xiàn)?！局委煛亢罂v韌帶骨化癥的治療包括保守治療和手術(shù)治療。齡較大有器質(zhì)性疾病者，均可采用非手術(shù)療法。常用的有持續(xù)頭顱牽引、臥床休息、頸托固定、理療和藥物治療等。由于后縱韌帶的骨化塊既可以對脊髓產(chǎn)生直接持續(xù)的壓迫，又可以在頸部活動時(shí)對脊髓產(chǎn)生摩擦，釆用保守療法將頸部固定后可以消除摩擦引起的刺激，取得的療效往往較預(yù)期的為好。對于頸椎的間歇性牽引法與推拿療法，應(yīng)慎重選用。藥物療法有注射消炎止痛、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。對頸椎后縱韌帶骨化患者應(yīng)首先采取保守治療，若經(jīng)過一段時(shí)間的保守療法仍無效時(shí)考慮手術(shù)治療。(1)手術(shù)適應(yīng)證1)癥狀嚴(yán)重，骨化明顯，椎管矢狀徑小于12mm。2)癥狀和體征進(jìn)行性加重，保守治療無效者。3)影像上骨化明顯，此時(shí)頸椎管已極度狹窄，輕微外傷即可引起脊髓損傷，主張積極手術(shù)。(2)手術(shù)方式：頸椎后縱韌帶骨化癥的手術(shù)可選擇前路和后路兩種術(shù)式，目的是解除骨化的后縱韌帶對脊髓的壓迫，擴(kuò)大椎管。頸前路減壓手術(shù)適應(yīng)證：①C3以下節(jié)段性后縱韌帶骨化，骨化灶厚度小于5mm，椎管狹窄率小于45%，前路手術(shù)較安全；②對于3個(gè)或3個(gè)以下節(jié)段的后縱韌帶骨化灶，前路減壓加植骨融合為首選。頸后路減壓手術(shù)適應(yīng)證：①4個(gè)或4個(gè)以上節(jié)段的連續(xù)型或混合型后縱韌帶骨化癥；②后縱韌帶骨化灶累及Cl、C2者；③后縱韌帶骨化灶累及頸胸段至C7以下椎節(jié)者；④后縱韌帶骨化灶伴發(fā)急性頸脊髓損傷，需作廣泛多節(jié)段椎板切除減壓者。包括椎板切除減壓和椎管成形術(shù)兩類。椎板切除術(shù)中又有半側(cè)椎板切除術(shù)和全椎板切除術(shù)；椎管成形術(shù)有單側(cè)開門和雙側(cè)開門術(shù)等。第二章胸椎椎管狹窄癥椎管矢狀徑或椎管橫截面容積變小，導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)根受壓，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀體征。本病多發(fā)生于50歲以上的中老年患者，以下胸椎為主，其次為上胸椎?！九R床表現(xiàn)】逐漸出現(xiàn)的雙下肢麻木無力，行走困難及大小便功能障礙是本病的主要臨床癥狀?？捎行乇巢刻弁础⒉让藁ǜ屑靶馗共渴鴰Ц?。也可出現(xiàn)胸神經(jīng)根受損的癥狀，表現(xiàn)為胸背部燒灼樣或刺激癥狀，向前及外側(cè)沿肋間神經(jīng)放射，咳嗽時(shí)加重，易誤診為心臟病。少數(shù)患者可出現(xiàn)假性腰椎根性綜合征，表現(xiàn)為腰腿疼痛，疼痛常為雙側(cè)，可放射至臀部及下肢，易誤診為腰椎椎管狹窄癥。早期可以僅表現(xiàn)為以下肢無力、發(fā)僵為特征的間歇性跛行，應(yīng)注意與頸椎病鑒別。大多數(shù)胸椎椎管狹窄癥表現(xiàn)為上運(yùn)動神經(jīng)元損害的體征，查體可發(fā)現(xiàn)受損部位以下皮膚感覺減退或消失，雙下肢肌力不同程度地減弱，肌張力增高，膝、跟腱反射亢進(jìn)，腹壁反射及提睪反射減弱或消失，病理征陽性，可有貯陣攣或踝陣攣。病變位于下胸椎的患者，由于脊髓腰膨大或圓錐受到壓迫，可以表現(xiàn)為廣泛下運(yùn)動神經(jīng)元性損害，如膝、跟腱反射減弱，肌肉萎縮，肌張力低下，此時(shí)很容易誤診為中央型腰椎間盤突出或脊髓自身的疾患。還有少數(shù)患者可存在上、下運(yùn)動神經(jīng)元同時(shí)受損的體征?！驹\斷與鑒別診斷】了解本癥臨床特點(diǎn)，仔細(xì)詢問病史及全面、細(xì)致的神經(jīng)系統(tǒng)檢査是正確診斷的關(guān)鍵。在確立了脊髓損害的可能部位后，通過影像學(xué)檢査多可做出正確診斷。X線檢査作為初步篩査可以發(fā)現(xiàn)脊柱的退行性改變，包括部分椎體后緣骨贅、增生的關(guān)節(jié)突、骨化的黃韌帶及后縱韌帶等，并可排除脊柱腫瘤等其他病變。MRI可清楚地顯示壓迫脊髓的病因、脊髓受壓的程度及脊髓損害情況。由于可以較大范圍顯示脊柱和脊髓的情況，MRI是目前確定診斷及鑒別診斷最有價(jià)值而快捷的方法。但是MRI對于骨性結(jié)構(gòu)的顯示尚有不足之處，因此，對確定有胸椎椎管狹窄癥擬行手術(shù)治療、需要進(jìn)一步了解椎管狹窄的更詳細(xì)情況時(shí)，可在MRI檢查的基礎(chǔ)上，對壓迫部位再加做CT平掃。如因受條件限制，也可先行脊髓造影，根據(jù)造影所見再確定CT檢查的部位。臨床上經(jīng)常發(fā)生胸椎椎管狹窄癥與頸椎病、頸椎OPLL、腰椎椎管狹窄癥等并存的情況。由于頸椎病或頸椎OPLL壓迫脊髓常表現(xiàn)為上肢輕、下肢重的癥狀特點(diǎn)，很容易掩蓋癥狀輕微的胸椎椎管狹窄癥而使其漏診。在臨床上，如果患者經(jīng)元損害的表現(xiàn)顯著重于上肢，或合并有ⅢSH、氟骨癥、下頸椎()PLL等情況時(shí)，或頸椎減壓術(shù)后癥狀緩解不理想的患者，要檢査有無胸椎椎管狹窄癥的存在；如果患者表現(xiàn)為較廣泛的下運(yùn)動神經(jīng)元損害者或上、下運(yùn)動神經(jīng)元混合性損害，要檢査有無胸腰段椎管狹窄的問題?！局委煛啃刈底倒塥M窄癥以壓迫神經(jīng)根為主時(shí)，主要表現(xiàn)為胸背部疼痛，非手術(shù)治療即可。胸椎椎管狹窄癥以壓迫脊髓的癥狀和體征為主時(shí)，保守治療一般無效，多數(shù)患者病情漸進(jìn)性加重，因此，一旦確立診斷，應(yīng)積極行手術(shù)治療。第三章腰椎疾病第一節(jié)腰椎間盤突出癥【概述】腰椎間盤突岀癥是指腰椎間盤退行性改變、纖維環(huán)破裂、髓核突出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所產(chǎn)生的臨床癥候群。腰痛和一側(cè)下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前，也可兩者同時(shí)發(fā)生；大多有外傷史，也可無明確誘因。疼痛具有以下特點(diǎn)：放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾。如為L3、L4間隙突岀，因L4神經(jīng)根受壓迫，產(chǎn)生向大腿前方的放射痛。一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛?；顒訒r(shí)疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢；個(gè)別嚴(yán)重病例在各種體位均疼痛，只能屈做屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。2.脊柱側(cè)凸畸形主要彎曲在下腰部，前屈時(shí)更為明顯。側(cè)凸的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突岀位于神經(jīng)根的前方，軀干一般向患側(cè)彎。例如，髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎曲，如向健側(cè)的彎曲則疼痛加劇。3.脊柱活動受限髓核突岀，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護(hù)性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時(shí)可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只有一側(cè)，據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。4.腰部壓痛伴放射痛椎間盤突岀部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點(diǎn)，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點(diǎn)對診斷有重要意義。5.直腿抬高試驗(yàn)陽性由于個(gè)人體質(zhì)的差異，該試驗(yàn)陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)注意兩側(cè)對比。患側(cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時(shí)抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點(diǎn)對診斷有較大價(jià)值。小腿內(nèi)側(cè)感覺減退；L4、L5突出(L5神經(jīng)根受壓)時(shí)，小腿前外側(cè)足背感覺減退，伸蹈及第2趾肌力常有減退；L5、S1間突出(S1神經(jīng)根受壓)時(shí)，小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴(yán)重者患肢可有肌肉萎縮。如突出較大，或?yàn)橹醒胄屯粚纾蚶w維環(huán)破裂髓核碎片突岀至椎管者，可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀，患側(cè)麻木區(qū)常較廣泛，可包括髓核突出平面以下患側(cè)臀部、股外側(cè)、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經(jīng)損傷癥狀，但一側(cè)較重；應(yīng)注意檢查鞍區(qū)感覺，常有一側(cè)減退，有時(shí)兩側(cè)減退，常有小便失控、濕褲尿床、大便秘結(jié)、性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部分癱瘓【輔助檢查】需拍腰戢椎的正、側(cè)位片，必要時(shí)加拍左、右斜位片。常有脊柱側(cè)凸，有時(shí)可見椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生。X線征象雖不能作為確診腰椎間盤突出癥的依據(jù)，但可借此排除一些疾患，如腰椎結(jié)核、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。重癥患者或不典型的病例，在診斷有困難時(shí)，可考慮作脊髓造影、CT掃描和MRI等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。上述檢査無明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出。【診斷】大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者，根據(jù)臨床癥狀或體征即可做出正確的診斷。主要的癥狀和體征是：(1)腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗(yàn)陽性；(2)在L4、L5或L5、S1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點(diǎn)，同時(shí)有至小腿或足部的放射性痛；(3)小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或X線片可排除其他骨性病變?！捐b別診斷】1.腰椎小關(guān)節(jié)紊亂相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎小關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。當(dāng)小關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時(shí)，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，岀現(xiàn)腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5cm處，可有向同側(cè)臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛一般不超過膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。對鑒別困難的病例，可在病變的關(guān)節(jié)突附近局部封閉，如癥狀消失，可排除腰椎間盤突岀癥。2.腰椎椎管狹窄癥間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無癥狀?；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點(diǎn)。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴(yán)重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓造影和CT掃描等特殊檢査可進(jìn)一步確診。3.腰椎結(jié)核早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇烈，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對X線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨(dú)特診斷價(jià)值。4.椎體轉(zhuǎn)移瘤疼痛加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱，可査到原發(fā)腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。5.脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤為慢性進(jìn)行性疾患，無間歇好轉(zhuǎn)或自愈現(xiàn)象.常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗(yàn)顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷?！局委煛?.非手術(shù)治療臥硬板床休息，輔以理療和按摩，常可緩解或治愈。2.手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證：(1)非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)，癥狀較重，影響工作和生活者。(2)神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化，疑有椎間盤纖維環(huán)完全破裂髓核碎片突出至椎管者。(3)中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。(4)合并明顯的腰椎椎管狹窄癥者?？筛鶕?jù)突出物大小，患者體質(zhì)等決定手術(shù)方式，如椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)、開窗髓核摘除術(shù)、半椎板或全椎板切除術(shù)，如手術(shù)對椎體穩(wěn)定性破壞較大，宜同時(shí)行內(nèi)固定及植骨融合術(shù)。第二節(jié)腰椎椎管狹窄癥【概述】腰椎椎管狹窄癥是指椎管(中央椎管)、側(cè)椎管(神經(jīng)根管)因某些骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致一處或多處管腔狹窄，壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根引起的臨床癥狀。【診斷】(1)本病由先天性椎管狹窄或退行性病變引起的繼發(fā)性狹窄所致。多發(fā)生在中年以上，男多于女，下腰段為主。(2)多年的腰背痛，逐漸發(fā)展到愀尾部，臀部下肢痛，行走站立時(shí)加重，前傾坐位、蹲位時(shí)減輕。(3)間歇性跛行。(4)患者主觀癥狀重、客觀體征少。2.査體腰部過伸試驗(yàn)陽性為重要體征，脊柱后伸受限，過伸時(shí)可岀現(xiàn)下肢癥狀。下肢可有肌力、感覺障礙，跟腱反射常減弱或消失。(1)X線平片：見腰椎弧度改變，關(guān)節(jié)突肥大，椎間隙變窄，椎體滑脫等。X線平片椎管測量只供參考。脊髓造影：可出現(xiàn)完全或不完全梗阻。(2)CT、MRI掃描：CT在顯示側(cè)隱窩的變化和神經(jīng)根受壓變形或移位方面有優(yōu)勢，而MRI可顯示蛛網(wǎng)膜下腔受壓的程度，直接觀察到椎間盤纖維環(huán)膨出，在顯示病理變化及周圍關(guān)系方面具有優(yōu)勢。診斷步驟1.初步診斷多年的腰背痛伴間歇性跛行，主觀癥狀重客觀體征少。腰部過伸試驗(yàn)陽性為重要體征，脊柱后伸受限，過伸時(shí)可出現(xiàn)下肢癥狀。2.確定診斷根據(jù)臨床特點(diǎn)及典型X線、CT或MRI掃描陽性結(jié)果確定診斷。神經(jīng)根管狹窄及椎間孔狹窄。此分類簡單明了，臨床易于應(yīng)用，但這種分類方法不能包括所有腰椎椎管狹窄癥的病理特點(diǎn)，不能提示狹窄的程度及手術(shù)減壓范圍。ArnolⅢ等根據(jù)腰椎椎管狹窄癥的原因、解剖及病理生理，將腰椎椎管狹窄癥分為兩大類及諸多亞型。第一類為先天發(fā)育性椎管狹窄癥，包括特發(fā)性和軟骨發(fā)育不全性椎管狹窄癥。第二類為繼發(fā)性椎管狹窄癥，其中包括退行性椎管狹窄癥、混合型椎管狹窄癥、脊柱滑脫或狹部不連椎管狹窄癥、醫(yī)源性椎管狹窄癥、創(chuàng)傷晚期改變所致椎管狹窄癥以及其他代謝和炎癥引起的椎管狹窄癥。此分類方法根據(jù)腰椎管而定。同時(shí)也適用于脊柱其他部位的病變。這種分類方法詳細(xì)反映了腰椎管狹窄的病理生理特點(diǎn)，全面分析可能發(fā)生腰椎管狹窄的病因，為臨床治療提供了可靠的診斷依據(jù)。1988年Lee等根據(jù)腰神經(jīng)根管走行方向及形狀特點(diǎn)、內(nèi)容物、病理生理及手術(shù)減壓的不同需要，將神經(jīng)根管狹窄分為三類：①神經(jīng)入口狹窄：此區(qū)位于腰椎管側(cè)方至上關(guān)節(jié)突下方；②中間區(qū)狹窄：位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎弓根下方；③神經(jīng)岀口狹窄：位于椎間孔圍繞的區(qū)域。此分類方法明確了神經(jīng)根管狹窄的范圍，對確定手術(shù)減壓目的、減少對脊柱的損傷、保持脊柱的穩(wěn)定性有其極大的臨床意【治療】1.非手術(shù)治療非手術(shù)治療包括：藥物治療、改變活動方式、應(yīng)用支具和硬膜外激素封閉。有效的理療方法是腰肌強(qiáng)度鍛煉和有氧健康訓(xùn)練。用于軟組織理療的方法較多，包括：熱療、'冰療、超聲、按摩、電刺激和牽引等方法，雖較常用，但對腰椎疾患的療效尚未得到證實(shí)。腰圍保護(hù)可增加腰椎的穩(wěn)定性，以減輕疼痛，但應(yīng)短期應(yīng)用，以免發(fā)生腰肌萎縮。硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭議。(1)手術(shù)指征：當(dāng)患者生活質(zhì)量降低，疼痛不能耐受，且經(jīng)保守治療無效時(shí)，可考慮手術(shù)治療，同時(shí)癥狀和體征應(yīng)與影像學(xué)檢査結(jié)果相一致。單純影像學(xué)改變絕不能作為手術(shù)適應(yīng)證。必須強(qiáng)調(diào)：手術(shù)目的是減輕下肢癥狀，而不是減輕腰痛雖然術(shù)后腰痛也有減輕；手術(shù)目的是減輕癥狀而非治愈。(2)手術(shù)方式：腰椎管狹窄減壓術(shù)式基本上分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓兩類。(3)植骨融合問題：下列因素應(yīng)考慮需同時(shí)行植骨融合術(shù)：1)伴退行性變性椎體滑脫。2)伴有脊柱側(cè)凸或后凸：對腰椎椎管狹窄合并退行性腰椎側(cè)凸行廣泛減壓，有造成脊柱失穩(wěn)或畸形加重的可能，因此有必要同時(shí)行關(guān)節(jié)融合術(shù)，但并不是所有椎管狹窄伴側(cè)后凸者均行融合術(shù)。是否同時(shí)行融合術(shù)，取決于4個(gè)方面：①彎曲的柔韌性。如果在側(cè)屈位X線片顯示彎曲可部分糾正，單純減壓有彎曲發(fā)展的危險(xiǎn)；②彎曲是否進(jìn)展，若有進(jìn)展就有融合的指征；③是否伴有椎體側(cè)方滑脫，如有側(cè)方滑脫則表明該節(jié)段不穩(wěn)定，單純減壓會加重不穩(wěn)定；④側(cè)凸凹側(cè)有明顯的神經(jīng)受壓時(shí)，行凹側(cè)椎板和部分小關(guān)節(jié)切除，難以達(dá)到凹側(cè)神經(jīng)充分減壓，擴(kuò)大減壓需考慮融合術(shù)。3)同一平面復(fù)發(fā)性椎管狹窄：當(dāng)確定再次行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)考慮同時(shí)行關(guān)節(jié)融合術(shù)。因再次手術(shù)需增加小關(guān)節(jié)的切除，以擴(kuò)大側(cè)隱窩和中央椎管，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除超過50%會導(dǎo)致節(jié)段性不穩(wěn)。復(fù)發(fā)性椎管狹窄伴有醫(yī)源性滑脫時(shí)，再次手術(shù)要考慮植骨融合，以增加脊柱穩(wěn)定性。4)小關(guān)節(jié)去除過多：由于手術(shù)時(shí)小關(guān)節(jié)切除或切除＞50%會引起不穩(wěn)定，應(yīng)同時(shí)行脊柱融合術(shù)，以防術(shù)后脊柱不穩(wěn)或疼痛。如果至少有一側(cè)小關(guān)節(jié)的完整性保留，脊椎的穩(wěn)定性就能維持。(4)脊柱內(nèi)固定：植骨融合是否同時(shí)應(yīng)用內(nèi)固定器械爭議較多。內(nèi)固定的脊柱畸形；穩(wěn)定脊柱；保護(hù)神經(jīng)組織；降低融合失敗或提高融合率；縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。適應(yīng)證為：1)穩(wěn)定或糾正側(cè)凸或后凸畸形。2)2個(gè)或2個(gè)以上平面行較為廣泛的椎板切除。3)復(fù)發(fā)性椎管狹窄且伴有醫(yī)源性椎體滑脫。4)動力位X線片示，椎體滑移超過4mm，上、下終板成角大于1°。內(nèi)固定方法的選擇應(yīng)以短節(jié)段固定為主，根據(jù)術(shù)者掌握的熟練程度和患者的實(shí)際情況靈活應(yīng)用?？傊?，對腰椎椎管狹窄癥外科治療仍存在許多爭議，目前傾向于減少對脊柱穩(wěn)定性的損害，以及如何維持脊柱穩(wěn)定性而釆取多種手術(shù)方法，究竟哪一種手術(shù)方法最為滿意，應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及腰椎椎管狹窄癥的類型而定，但必須遵循腰椎椎管狹窄癥的手術(shù)原則：即對脊髓、神經(jīng)根徹底減壓，使其有一定活動范圍，而又不影響脊柱的穩(wěn)定性。第三節(jié)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂癥【診斷】(1)本病由于腰椎小關(guān)節(jié)移位引起了滑膜嵌頓產(chǎn)生了劇烈腰痛。發(fā)病多在中年女性。(2)發(fā)病誘因多為腰前屈及旋轉(zhuǎn)的聯(lián)合動作或在不經(jīng)意的動作中岀現(xiàn)；主處深壓痛，無神經(jīng)根性癥狀，腰椎各3.檢查X線示腰椎曲度改變外無異常。診斷步驟位。査體見贓棘肌痙攣，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處深壓痛，無神經(jīng)根性癥狀，腰椎各節(jié)段間活動受限。2.確定診斷如具備上述臨床特點(diǎn)，且行病變的后關(guān)節(jié)局部封閉可緩解癥狀，明確診斷。第四節(jié)腰椎失穩(wěn)癥【診斷】(1)由于腰椎退行性病變引起的椎體非生理性位移而產(chǎn)生的臨床癥狀。好2.査體可見骶棘肌站立時(shí)堅(jiān)硬呈索狀，俯臥時(shí)其緊張度明顯降低。腰部前屈動態(tài)過程中可觀察到髖前屈或突然岀現(xiàn)抖動或活動突然停止。(1)X線檢査：腰椎不穩(wěn)定在靜態(tài)正位X線上沒有特殊征象，椎間隙變窄、牽拉性骨刺及腰椎排列異常被用來作為其診斷依據(jù)。(2)動態(tài)X線檢查(前屈后伸位)：腰椎不穩(wěn)定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①一個(gè)運(yùn)動單位的上下終板夾角變化大于10°；②上位椎體向前或后移位大于4mm；③關(guān)節(jié)對稱性消失；①下關(guān)節(jié)突接觸面丟失大于50%；⑤棘間韌帶增寬，上位棘突與下位棘突之間旋轉(zhuǎn)大于8。。此外，CT掃描顯示一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后緣張開，也是腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定的證據(jù)。診斷步驟1.初步診斷雙側(cè)腰痛及臀部、大腿部酸脹不適，腰部屈伸時(shí)出現(xiàn)不穩(wěn)定交鎖現(xiàn)象，體位改變或勞累后加重。體查見骶棘肌站立時(shí)堅(jiān)硬呈索狀，俯臥時(shí)其緊張度明顯降低。腰部前屈動態(tài)過程中可觀察到髖前屈或突然出現(xiàn)抖動，或活動突然停止。2.確定診斷初步診斷證據(jù)伴典型腰椎完全屈曲和過伸位時(shí)動力X線表現(xiàn)?！局委煛?.非手術(shù)治療腰椎退變性不穩(wěn)定的非手術(shù)治療方法包括物理治療、藥物治療及腰背肌肉鍛煉等，與其他腰痛的非手術(shù)治療類似。2.手術(shù)治療對下列情況，可手術(shù)治療：①保守治療無效；②退行性變性不穩(wěn)發(fā)展到不穩(wěn)畸形，出現(xiàn)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)剌激壓迫癥狀，制動后不能緩解者。腰椎退變性不穩(wěn)定的融合必須有明確的指征，即通過不同的方法確定患者存在退變性不穩(wěn)定，而且這種不穩(wěn)定是引起臨床癥狀的主要原因，只有在這種情況下，才可選擇固定融合術(shù)。第五節(jié)脊柱滑脫癥【診斷】(1)本病是各種原因引起的椎弓根崩裂導(dǎo)致椎體移位。由于崩裂原因不同各年齡段都有發(fā)生。(2)長期反復(fù)下腰痛或腰腿痛，間歇性鈍痛，緩慢進(jìn)展，站立、行走、彎腰、勞累時(shí)加重，休息則減輕。腰部活動偶有移動感及不穩(wěn)感。2.査體腰椎前凸，臀部后傾，腰髖部凹陷，背伸肌痙攣。L5椎棘突后突，常有壓痛或叩擊痛。可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓綜合征及下肢肌肉萎縮。頸斷裂”樣；側(cè)位片能看到滑脫程度，負(fù)重位可增加滑移程度者提示腰椎不穩(wěn)。CT、MRI可觀察神經(jīng)根及椎間盤退行性改變的程度，有助于確定融合節(jié)段范圍。L至S1的后上緣各連一直線，則兩線可以相交或平行。正常時(shí)兩線相交的角度不滑脫時(shí)其交點(diǎn)均在L4下緣以上，根據(jù)兩線相交角度的大小或平行線距離的遠(yuǎn)近可將滑脫分為三度。診斷步驟常有壓痛或叩擊痛。2.確定診斷初步診斷證據(jù)伴典型影像學(xué)診斷。【治療】腰椎峽部裂和滑脫的治療方法很多，至今仍存在爭論。多數(shù)患者保守治療有效，少數(shù)需手術(shù)治療，治療的根本目的是神經(jīng)根減壓和通過堅(jiān)強(qiáng)的骨性融合穩(wěn)定滑脫。1.非手術(shù)治療對于癥狀輕微的腰椎峽部裂和I?n度滑脫或病程較短者，宜首，通過制動大部分可能愈合。強(qiáng)脊椎穩(wěn)定性。手術(shù)適應(yīng)證為：(1)持續(xù)頑固的腰腿痛，且經(jīng)保守治療無效者。(2)進(jìn)行性滑脫且滑脫超過40%，并處于生長發(fā)育期的青少年。(3)滑脫超過50%。(4)腰紙部后凸＞25°，滑脫致矢狀面失平衡或伴姿態(tài)或步態(tài)異常者。(5)馬尾綜合征必須復(fù)位恢復(fù)椎管序列，松弛牽張于髖骨后上緣的馬尾神經(jīng).3.手術(shù)方法包括椎板切除減壓術(shù)、峽部缺損修復(fù)植骨內(nèi)固定術(shù)、復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、脊椎融合術(shù)或多種方法結(jié)合應(yīng)用。第六節(jié)腰椎退行性關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎【診斷】(1)多見于中年以上，經(jīng)常彎腰的體力勞動者，多伴有腰椎間盤退行性病(2)腰部持續(xù)性鈍痛，活動后加重。當(dāng)神經(jīng)根受到刺激時(shí)，可發(fā)生下肢放射痛。2.查體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)局部有固定壓痛點(diǎn)，對病變關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)局部封閉，數(shù)分鐘后癥狀緩解或消失。當(dāng)神經(jīng)根受累時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)腱反射減弱或消失。3.影像學(xué)檢查X線檢查可見椎間隙變窄，關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)紊亂，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面骨質(zhì)密度增高；局部增生形成骨贅，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)呈肥大性改變，椎間孔變小。CT檢查可清晰顯示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變程度及其與椎管、椎間孔之間的關(guān)系可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)邊緣骨刺形成，間隙變窄，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化等。診斷步驟1.初步診斷腰部持續(xù)性鈍痛，活動后加重。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)局部有固定壓痛點(diǎn)，對病變關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)行局部封閉，數(shù)分鐘后癥狀緩解或消失。2.確定診斷初步診斷證據(jù)伴典型影像學(xué)檢査陽性表現(xiàn)者?！局委煛?.非手術(shù)治療急性期臥床休息，選用超短波、頻譜等多種物理療法，給予非螢體類消炎鎮(zhèn)痛藥，多種保守治療無效者可行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊激素注射或冷凍治療。2.手術(shù)治療有神經(jīng)根受壓癥狀及體征者，經(jīng)非手術(shù)治療無效，應(yīng)行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部分切除及神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓術(shù)。第七節(jié)椎間盤炎【概述】椎間盤炎是指由各種病原體引起的椎間盤感染?！驹\斷】征缺如或較輕。、(1)影像學(xué)診斷：早期X線常無陽性發(fā)現(xiàn)?但骨掃描顯示患病椎間盤核素濃聚；MRI發(fā)現(xiàn)椎間盤及相鄰椎骨的異常，MRIT1加權(quán)圖像椎間盤及其鄰近椎體的信號減低；T2加權(quán)圖像上椎間盤及其鄰近椎體的信號增強(qiáng)。但骨掃描陽性者則無必要行MRI檢查。診斷步驟叩2.確定診斷初步診斷證據(jù)伴典型影像學(xué)陽性表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢査發(fā)現(xiàn)血白細(xì)胞【治療】2.大劑量抗生素治療。可根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。3.對經(jīng)保守治療2周病情無改善者或影像學(xué)檢査有膿腫形成者行清創(chuàng)術(shù)。第八節(jié)第三腰椎橫突綜合征【診斷】(1)由于慢性勞損引起局部軟組織壓迫腰神經(jīng)后外側(cè)支產(chǎn)生的癥狀。好發(fā)于青壯年體力勞動者，常有腰外傷史。(2)腰痛或臀部、一側(cè)大腿后外側(cè)痛。少數(shù)人可出現(xiàn)大腿根部痛。患者無神經(jīng)根受累的癥狀與體征。局部普魯卡因注射可使癥狀緩解或減輕。2.查體腰前屈受限明顯，第三腰椎橫突肥大，局部有固定壓痛點(diǎn)，瘦弱者局部可觸到硬結(jié)，有些患者表現(xiàn)臀肌，內(nèi)收肌痙攣或觸到索條狀肌攣縮。診斷步驟局部有固定壓痛點(diǎn)。2.確定診斷初步診斷證據(jù)伴典型X線表現(xiàn)及L3橫突局部封閉可緩解或減輕癥狀。經(jīng)適當(dāng)休息、按摩推拿、理療、功能鍛煉、封閉等治療病情可好轉(zhuǎn)。癥狀重、有明顯神經(jīng)卡壓征表現(xiàn)且經(jīng)保守治療無效者，可手術(shù)將橫突部位攣縮的筋膜、肌腱切斷，松解神經(jīng)血管束的卡壓。第九節(jié)棘間韌帶與棘上韌帶勞損【診斷】。2.査體棘突間后正中線處局限性壓痛并可捫及局部的棘上韌帶缺如。3.檢查X線片常無明顯陽性發(fā)現(xiàn)，棘上、棘間韌帶損傷在局部封閉下拍過屈位片，可見椎間隙后部增寬加大。棘間韌帶造影可發(fā)現(xiàn)棘間韌帶損傷。根據(jù)外傷后出現(xiàn)腰前屈位疼痛，前屈受限，棘突間后正中線處局限性壓痛以棘上韌帶缺如，可確定診斷。對長期保守治療無效者可考慮采用手術(shù)修補(bǔ)損傷韌帶。第十節(jié)腰背筋膜纖維織炎【診斷】(1)多見于肥胖中年婦女。由于軟組織筋膜破裂脂肪疝出形成痛性結(jié)節(jié)。(2)腰背部、臀部廣泛疼痛，常因劇烈活動或寒冷誘發(fā)；并具引發(fā)放射區(qū)，距離稍遠(yuǎn)區(qū)域引發(fā)疼痛或肌緊張(放射區(qū))。有明確部位的疼痛扳機(jī)點(diǎn)。檢査X線檢査多無陽性改變。根據(jù)腰背部、臀部廣泛疼痛；常因劇烈活動或寒冷誘發(fā)；腰背部可捫及皮下結(jié)節(jié)；有明確部位的疼様扳機(jī)點(diǎn)等可確定診斷。【治療】發(fā)作時(shí)短期休息后早期活動，適當(dāng)采用針灸、按摩、非當(dāng)體類藥物消炎鎮(zhèn)痛或封閉治療。如非手術(shù)治療無效，可釆用局部瘢痕和皮下結(jié)節(jié)的切除，局部組織松解。第十一節(jié)急性腰扭傷【診斷】(1)多有明顯急性腰扭傷史。(2)常見于青壯年體力勞動者。下腰段為好發(fā)部位。(3)腰髖部有明顯疼痛點(diǎn)和肌痙攣，伴脊柱側(cè)彎以減輕疼痛。有明顯的放'2.查體有明顯的局限性壓痛點(diǎn)。肌痙攣、僵硬。脊柱側(cè)凸畸形，活動受限。根據(jù)外傷后腰無部疼痛、肌痙攣。有明顯的放射痛的牽涉痛，咳嗽小便時(shí)加重。有明顯的局限性壓痛點(diǎn)。肌痙攣、僵硬。X線平片常無明顯陽性發(fā)現(xiàn)等可確定診斷?！局委煛恳话憬?jīng)保守治療可痊愈。臥硬板床休息，2周后開始功能鍛煉。推拿按摩、針灸、中藥、局部封閉可有效緩解肌肉痙攣。肌肉筋膜或韌帶損傷，通愈。第十二節(jié)慢性腰肌勞損【概述】急性腰損傷后治療不及時(shí)或治療不當(dāng)、長期彎腰勞動、腰椎先天或后天畸形或腰椎骨、關(guān)節(jié)、韌帶退行性改變易產(chǎn)生慢性腰肌勞損。【診斷】(1)既往有腰部外傷史，具有職業(yè)特點(diǎn)。多發(fā)于中年以上，彎腰工作的體力勞動者，女性多見。(2)廣泛腰背痛，一般勞累或遇冷時(shí)加重，休息或保溫則減輕。2.查體常見背伸肌緊張，前屈受限較顯著。患部怕涼喜按，.輕手法按摩或叩擊腰背部疼痛處可減輕。腰大肌外沿多有壓痛，以肋腰點(diǎn)為顯著。根據(jù)既往有腰部外傷史，廣泛腰背痛，幣腰部或腰大肌外沿有壓痛點(diǎn)；背伸肌緊張，前屈受限較顯著；患部怕涼喜按，輕手法按摩或叩擊腰背部疼痛處可減輕；X線平片常無明顯陽性發(fā)現(xiàn)等可確定診斷?！局委煛繉ふ也⑷コ匝鼡p傷的原因。應(yīng)用按摩、理療、鎮(zhèn)痛活血化瘀藥物等措施緩解癥狀。鍛煉腰背肌。在局限壓痛點(diǎn)封閉可緩解急性疼痛。第十三節(jié)骶尾痛【概述】骶尾痛是臨床上尾骨區(qū)疼痛的總稱。尾骨和骶尾關(guān)節(jié)處的外傷、炎癥、畸形或腫瘤等原因都可引起髖尾區(qū)疼痛。臨床最常見的原因還是急慢性外傷和畸形?！驹\斷】(1)有滑倒臀部著地外傷史或長時(shí)間坐位工作(如汽車司機(jī))，女性有產(chǎn)傷(2)骶尾區(qū)疼痛，尤以坐位時(shí)明顯。2.查體尾骨或旅尾連接處明顯壓痛。肛門指檢可排除尾骨腫瘤，直腸肛管疾病等。(1)X線診斷：可看到尾骨畸形(常為鉤狀或向一側(cè)偏斜的尾骨)，炎癥或腫瘤可見骨破壞或密度改變。(2)MRI：可與腰贓管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫及神經(jīng)系統(tǒng)疾患相鑒別。有滑倒臀部著地外傷史或長時(shí)間坐位工作者岀現(xiàn)髖尾區(qū)疼痛，尤以坐位時(shí)明顯。尾骨或髖尾連接處明顯壓痛。肛門指檢排除尾骨腫瘤、直腸肛管疾病者可確定診斷?！局委煛考毙酝鈧?jīng)休息和對癥治療效果滿意。疼痛明顯者可用激素局部注射。尾骨畸形明顯、保守治療不緩解者，可手術(shù)切除尾骨。第四章脊柱側(cè)凸第一節(jié)總論柱側(cè)凸(Scoliosis)是指脊柱的一個(gè)或數(shù)個(gè)節(jié)段向側(cè)方彎曲伴有對脊柱側(cè)凸定義如下：應(yīng)用Cobb法測量站立正位X線像的脊柱側(cè)方彎曲，如角度大于10°則為脊柱側(cè)凸?！痉诸悺考怪鶄?cè)凸分類如下：1.非結(jié)構(gòu)性側(cè)凸包括姿勢不正、瘴病性、神經(jīng)根刺激等，如髓核突出或腫瘤刺激神經(jīng)根引起的側(cè)凸，還有雙下肢不等長、髖關(guān)節(jié)攣縮以及某些炎癥引起的側(cè)凸。病因疾病治愈后，脊柱側(cè)凸即能消除。(1)特發(fā)性脊柱側(cè)凸(2)先天性脊柱側(cè)凸(3)神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸是皮膚有6個(gè)以上咖啡斑，有的有局限性橡皮病性神經(jīng)瘤。其特點(diǎn)是畸形持續(xù)進(jìn)(5)間充質(zhì)病變合并脊柱側(cè)凸：馬方綜合征及埃-當(dāng)二氏綜合征均屬于間充動脈瓣、二尖瓣閉鎖不全等。蓄積脊柱外組織攣縮導(dǎo)致脊柱側(cè)凸，如膿胸或燒傷后等?！驹\斷】1.病史詳細(xì)詢問與脊柱畸形有關(guān)的一切情況，如患者的健康狀況、年齡及性成熟等。還需注意既往史、手術(shù)史和外傷史。應(yīng)了解脊柱畸形的幼兒母親妊娠期的健康狀況，妊娠頭三月內(nèi)有無服藥史，懷孕分娩過程中有無并發(fā)癥等。家族史側(cè)凸中，家族史尤為重要。2.査體①兩肩不等高；②肩胛一高一低；③一側(cè)腰部皺褶皮紋；④腰前屈時(shí)(1)直立位全脊柱正側(cè)位像(2)脊柱彎曲(BenⅢng)像(4)支點(diǎn)彎曲像(FulcrumBenⅢngRaⅢograph)(6)Ferguson像：檢查腰甑關(guān)節(jié)連接處，為了消除腰前凸，男性患者球管a旋轉(zhuǎn)者，普通X線像很難看清肋骨、橫突及椎體的畸形情況。需要拍去旋轉(zhuǎn)像以得到真正的前后位像。4.脊髓造影及CTM5.CT和MRI對合并有脊髓病變的患者很有幫助。如脊髓縱裂、脊髓空洞癥等。了解骨幡的平面和范圍，對手術(shù)矯形、切除骨靖及預(yù)防截癱非常重要。(1)X線閱片的要點(diǎn)端椎：脊柱側(cè)彎的彎曲中最頭端和尾端的椎體。頂椎：彎曲中畸形最嚴(yán)重，偏離垂線最遠(yuǎn)的椎體。主側(cè)彎(原發(fā)側(cè)彎)：是最早出現(xiàn)的彎曲，也是最大的結(jié)構(gòu)性彎曲，柔軟性和可矯正性差。次側(cè)彎(代償性側(cè)彎或繼發(fā)性側(cè)彎)：是最小的彎曲，彈性較主側(cè)彎好，可以是結(jié)構(gòu)性也可以是非結(jié)構(gòu)性。位于主側(cè)彎上方或下方，作用是維持身體的正常力線，椎體通常無旋轉(zhuǎn)。當(dāng)有三個(gè)彎曲時(shí)，中間的彎曲常是主側(cè)彎，有四個(gè)彎曲時(shí)，中間兩個(gè)為雙主側(cè)彎。(2)脊柱側(cè)凸彎曲度測量：Cobb法最常用，頭側(cè)端椎上緣的垂線與尾側(cè)端椎下緣垂線的交角即為Cobb角。若端椎上、下緣不清，可取其椎弓根上、下緣的連線，然后取其垂線的交角即為Cobb角。(3)脊柱側(cè)凸旋轉(zhuǎn)度的測定：通常采用Nash-Moe法：根據(jù)正位X線片上位置，將其分為5度。0度：椎弓根對稱。I度：凸側(cè)椎弓根移向中線，但未超過第一格，凹側(cè)椎弓根變小。(6)成熟度的鑒定：成熟度的評價(jià)在脊柱側(cè)凸的治療中尤為重要。必須根據(jù)生理年齡、實(shí)際年齡及骨齡來全面評估。主要包括以下幾方面：體甑環(huán)發(fā)育：側(cè)位X線片上骨髖環(huán)與椎體融合，說明脊柱停止生長，為骨成熟的重要體征。放射性飯的研究。脊柱側(cè)凸的患者常規(guī)使用前三種試驗(yàn)。靜止肺活量包括肺總量、肺活量和殘氣量。肺活量用預(yù)測正常值的百分比來低于40%為嚴(yán)重限制。第二節(jié)特發(fā)性脊柱側(cè)凸【治療原則】1.嬰兒型特發(fā)性脊柱側(cè)凸首先根據(jù)Mehta標(biāo)準(zhǔn)來確定脊柱側(cè)凸的預(yù)后，然后選擇正確的治療方法。(1)非進(jìn)展型嬰兒型特發(fā)性脊柱側(cè)凸次體格檢查和X線檢查。如果側(cè)彎自行消退，可以每1至2年隨診一次；如果側(cè)彎進(jìn)展，則需進(jìn)行詳細(xì)的臨床和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以除外其他病因，這些患者必須隨D非手術(shù)治療。維持矯形。2.少兒型特發(fā)性脊柱側(cè)凸治療原則如下：展可能性較大，所以一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)用支具治療。小于6歲的少兒型脊柱側(cè)凸的治療與嬰兒型的治療大致相同。(4)側(cè)彎如超過50°，應(yīng)放棄支具治療。3.嬰兒型及少兒型脊柱側(cè)彎的手術(shù)選擇手術(shù)方法的選擇主要依據(jù)脊柱側(cè)凸患者側(cè)彎加重時(shí)的年齡。首先應(yīng)考慮脊柱生長潛能。4.青少年型特發(fā)性脊柱側(cè)凸治療原則如下：25二應(yīng)行支具治療。A5°且角度＞40。則建議手術(shù)治療。大，因此如果患者發(fā)育未成熟，應(yīng)建議其手術(shù)治療。對于發(fā)育成熟的患者，如果側(cè)彎發(fā)展并大于50°，且隨訪發(fā)現(xiàn)側(cè)彎有明顯進(jìn)展的患者，也應(yīng)手術(shù)治療。(4)Cobb角大于50°：手術(shù)治療。-【治療】1.非手術(shù)治療包括理療、體療、表面電刺激、石膏及支具。但最主要和最可靠的方法是支具治療。2.手術(shù)治療分兩個(gè)方面：矯形和植骨融合。矯形方法發(fā)展很快，但基本上分兩大類：前路矯形與后路矯形。必要時(shí)需兩種或兩種以上手術(shù)聯(lián)合使用。手術(shù)入路、矯形融合范圍選擇根據(jù)具體病情決定。第三節(jié)成人脊柱側(cè)凸【概述】成人脊柱側(cè)凸是指骨骼發(fā)育成熟以后所表現(xiàn)出來的脊柱畸形。有些學(xué)者強(qiáng)調(diào)患者在首診時(shí)的年齡一定要超過2。歲。【分類】成人脊柱側(cè)凸可進(jìn)一步分為兩類：1.發(fā)病于骨骼發(fā)育成熟前，但在成人才發(fā)現(xiàn)的脊柱側(cè)凸，包括四種基本類型：(1)特發(fā)性脊柱側(cè)凸，最常見。(2)先天性脊柱側(cè)凸，常伴有僵硬和后凸畸形。(3)麻痹性脊柱側(cè)凸。(4)肌源性脊柱側(cè)凸。2.退變性成人脊柱側(cè)凸退變性成人脊柱側(cè)凸是指成年以后新出現(xiàn)的側(cè)彎，這類側(cè)彎曾被稱為“老年性腰椎脊柱側(cè)凸”，其病因尚不清楚，診斷這種側(cè)彎的唯一依據(jù)是既往X線片無側(cè)彎，側(cè)彎是新出現(xiàn)的，而不是原有側(cè)彎進(jìn)展而來?！局委煛砍扇思怪鶄?cè)凸治療包括非手術(shù)療法與手術(shù)治療。1.非手術(shù)治療的基本方法與治療其他慢性、疼痛性脊柱疾患一樣，包括鍛煉和使用非雷體抗炎藥物。藥物和鍛煉并不能防止側(cè)彎加重，但能保持其具有柔韌性。少量有氧運(yùn)動(如騎車和