第六講 胸痛課件

第六講胸痛第六講胸痛一、疼痛概述1、疼痛是機體對傷害性刺激的反應疼痛是一種復雜的生理心理活動，它包括傷害性刺激作用于機體所引起的痛感覺，以及機體對傷害性刺激的痛反應（軀體運動性反應和/或內臟植物神經(jīng)性反應，常伴隨有強烈的情緒色彩）。在醫(yī)學上，疼痛是最常見的癥狀之一。痛覺可作為機體受到傷害的一種報警信號，引起機體一系列防御性保護反應。但是疼痛作為報警信號有其局限性，如癌癥等當出現(xiàn)疼痛時，已為時太晚。第六講胸痛2、疼痛由導致組織損傷的傷害性刺激引起傷害性刺激包括各種物理、化學因素。刺激可來自外界而作用于體表，如外物打擊或極端溫度的接觸，通過神經(jīng)末梢經(jīng)過感覺神經(jīng)通路上傳腦部，這種疼痛感覺定位準確。刺激也可起自體內，經(jīng)內臟神經(jīng)的傳入纖維上傳腦部，其定位較模糊。當組織損傷或發(fā)炎時，組織細胞釋入細胞外液中的鉀離子、5-羥色胺、乙酰膽堿、緩激肽、組胺等生物活性物質亦可引起疼痛或痛覺過敏。受損局部前列腺素的存在極大地加強這些化學物質的致痛作用。在成人疼痛還可以由于心理原因引起，易受注意、暗示和期待等心情的影響。

第六講胸痛3、疼痛的命名主要依靠患者的主訴根據(jù)部位或系統(tǒng)可將疼痛分為頭痛、胸痛、腹痛和腰背痛等，或分為皮膚痛、內臟痛、神經(jīng)痛等。疼痛的位置常指示病灶所在。根據(jù)時程，疼痛可分為急性痛、慢性痛。根據(jù)程度，可分為輕度、中度、重度痛等。根據(jù)原因，可分為炎癥痛、癌癥痛等。有的截肢患者，甚至先天缺肢畸形的患者仍可感到自己不復存在的或根本未曾有過的肢體的疼痛，這稱為幻肢痛。

第六講胸痛4、疼痛的性質、形式、程度人們通常是用比擬的方法來描述疼痛的性質及形式，疼痛的性質間接說明病理過程的類型。如訴說銳痛、刺痛、灼痛、跳痛、切割痛、絞痛、鈍痛、酸痛、脹痛、悶痛；或描述為鉆頂樣痛；撕裂樣痛；暴裂樣痛；跳動樣痛；牽拉樣痛；壓榨樣痛等等。疼痛程度可分為：1、微痛：似痛非痛，常伴有癢、酸麻、沉重、不適感等；2、輕痛：疼痛局限、間歇，可不用藥；3、甚痛：影響休息的持續(xù)痛，需用止痛藥

；4、劇痛：難以忍受，非用藥不能緩解的持續(xù)痛

。5、極痛：劇烈疼痛伴血壓、脈搏等的變化。

第六講胸痛5、放射痛除患病器官局部疼痛之外，遠離該器官的某個部位的體表或深部組織也發(fā)生疼痛，稱為放射痛或牽涉痛。其原因是內臟病變時，來自內臟的感覺沖動進入脊髓與同一節(jié)段相應區(qū)域體表的傳入神經(jīng)在后角發(fā)生聯(lián)系，故可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應體表區(qū)域的痛感。如心絞痛時除出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂內側或左頸、左側面頰部。胃炎腹痛也可放射到胸部引起牽涉性胸痛。第六講胸痛二、胸痛概述1、頭頸以下，肋骨分布范圍之內的任何部位疼痛統(tǒng)稱之為胸痛。胸痛為門診常見癥狀，也是急診的常見癥狀之一。有的胸痛是刀割樣、針刺樣，有的是壓榨痛、燒灼痛，有的是持續(xù)性比較模糊的悶痛、鈍痛。胸痛癥狀有輕有重，胸痛的部位也有所不同，其原因復雜多樣，各種原因的預后及嚴重性差別很大，應仔細鑒別，以免誤診、漏診。第六講胸痛2、有些胸痛是嚴重的心臟或肺部疾病引起凡是明顯的刺痛、嚴重的壓迫痛，或伴有呼吸困難，呼吸不規(guī)律，可能是嚴重的心臟或肺部疾病，需要立刻緊急治療，如不及時搶救，就會危及患者生命。

3、胸痛的程度有時不代表病情的輕重如胸部帶狀皰疹可產(chǎn)生劇烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有時表現(xiàn)得并不很嚴重。第六講胸痛三、胸痛的機理胸痛與胸腔的器官和胸壁組織有關。各種化學、物理因素及其它刺激因子如：①局部炎癥；②內臟缺血;③腫瘤壓迫或浸潤;④外傷;⑤心臟神經(jīng)官能癥等，均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞，則引起胸痛。在胸腔內有心臟及大血管、肺、胸膜、氣管、食管、縱隔、橫膈等；胸壁上有胸骨、肋骨、胸肌、皮膚等器官組織。胸部感覺神經(jīng)纖維有：①肋間神經(jīng)感覺纖維；②支配心臟及主動脈胸段的交感神經(jīng)纖維；③支配氣管、支氣管與食道的迷走神經(jīng)纖維；④膈神經(jīng)的感覺纖維。第六講胸痛四、胸痛的病因

胸痛可由胸、腹部或頸椎及全身疾病所致。1．胸腔臟器疾患是胸痛的最常見病因。

(1)心血管系統(tǒng)疾病

如心絞痛；急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包炎、心包腫瘤、胸主動脈瘤、主動脈竇動脈瘤等。(2)呼吸系統(tǒng)疾病

如肺部疾病(肺炎、肺結核、肺纖維化、肺梗塞、矽肺、肺癌等)、胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸。(3)食道病變如食管痙攣、返流性食管炎、食道癌、食管裂孔疝、賁門弛緩綜合癥等。(4)縱隔疾病如縱隔炎癥、膿腫、腫瘤等。第六講胸痛2．胸壁皮膚、肌肉、神經(jīng)、肋骨疾患：包括胸壁皮炎、肌炎、肌肉的挫傷、肋骨骨折、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹、神經(jīng)瘤。3、頸胸段脊柱疾患：如退行性、外傷性、化膿性、風濕性頸胸椎炎等。由于外傷、勞損、增生、感染、風濕、結核等，導致椎間關節(jié)輕度錯位、牽拉、炎癥等，刺激相關的頸胸段脊髓，脊髓發(fā)出的脊神經(jīng)和植物神經(jīng)其分支分布到胸壁、胸膜、膈肌、心臟等部位，從而引起胸痛。第六講胸痛4、腹腔臟器疾患：如胃炎、膈下膿腫、肝膿腫、急性膽囊炎、胰腺炎、脾梗塞等也可通過神經(jīng)的聯(lián)系放射到胸部引起牽涉性疼痛。5．全身性疾病

常見的有血液病、骨腫瘤、痛風等。6、心理因素

長期慢性胸痛，在排除各種器質性病變后，需考慮心理因素所致的胸痛，如心臟神經(jīng)官能癥。第六講胸痛五、胸痛特點及相應疾病1．胸痛部位：大部分疾病的胸痛常有一定部位(1)胸骨后疼痛：可見于心包炎、縱隔、食管病變及左側肺炎等。

心絞痛和心肌梗塞的疼痛多在心前區(qū)與胸骨后或劍突下并放射到左肩、左臂內側、達無名指與小指，亦可放射至左頸部與頰部。

夾層動脈瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹，腰部與兩側腹股溝和下肢。

第六講胸痛⑵單側胸痛：多位于患側腋前線與腋中線附近，常見于肺炎、自發(fā)性氣胸、肋骨骨折、肋間神經(jīng)炎、胸膜炎、肺梗塞等；肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內側放射；胸膜炎、肺梗塞如累及肺底、膈胸膜，則疼痛也可放射到同側肩部等。左前胸痛也可以是心絞痛，胸痛多放射到左肩部。肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部時疼痛放射至右肩部。第六講胸痛⑶胸壁疼痛：胸痛常固定在病變部位，且局部有壓痛，常見于胸壁疾病，如胸壁扭傷、挫傷、皮炎、帶狀皰疹及蜂窩組織炎等。若為胸壁皮膚的炎癥性病變，局部可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)。帶狀皰疹可見成簇的水泡沿一側肋間神經(jīng)分布伴劇痛，且皰疹不超過體表中線。肋軟骨炎引起胸痛，常在第一、二肋軟骨處見單個或多個隆起，局部有壓痛，但無紅腫表現(xiàn)。第六講胸痛2．胸痛性質心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感；肺梗死可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。夾層動脈瘤常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛；氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛；帶狀皰疹呈灼燒樣或刀割樣劇痛；食管炎多呈燒灼痛。肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛；第六講胸痛

3．胸痛持續(xù)時間

(1)短陣胸痛陣發(fā)性：約持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。

常為平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致，常見于心絞痛、食管疾患、肋間神經(jīng)痛等。

(2)持續(xù)胸痛：超過30分鐘的胸痛：常見于栓塞、炎癥、腫瘤，如心肌梗死、胸膜炎、帶狀皰疹、氣胸、腫瘤等。如果是心絞痛，發(fā)作時間短暫（持續(xù)1-5分鐘），而心肌梗死疼痛持續(xù)時間很長（數(shù)小時或更長）且不易緩解。第六講胸痛

4、胸痛伴隨癥狀(1)蒼白、大汗、血壓下降或休克，多考慮心肌梗塞、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞等。(2)氣短、呼吸困難：常見于心絞痛、心肌梗死或大葉性肺炎、自發(fā)氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞。(3)放射痛：常見于心絞痛、心肌梗死(向左肩部放散)及肋間神經(jīng)痛(沿肋骨走行放散)(4)咳嗽、咯血：常見于肺炎、肺栓塞、肺癌或心臟病。(5)吞咽困難或咽下痛，提示食管疾病，如反流性食管炎、食管癌等。

第六講胸痛5、影響疼痛的因素主要為誘發(fā)因素，加重與緩解的因素心絞痛發(fā)作可在勞力或精神緊張時誘發(fā)，休息后或含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯后于1～2分鐘內緩解，而對心肌梗死所致疼痛則服上藥無效。食管疾病多在進食時發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動力藥物可減輕或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加劇。

第六講胸痛6、發(fā)病年齡青壯年胸痛多考慮結核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風濕性心瓣膜病，40歲以上則須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌。第六講胸痛

七、胸痛常見疾病的鑒別1、肺部疾病胸痛與呼吸、咳嗽有關，通常能指出疼痛的部位，位于病變的一側，與病灶所在位置有關。在深呼吸及咳嗽時胸痛加重，常伴有呼吸困難。這部分的痛，有些病因是非常危險的，必須立刻急救處理。胸痛源于胸膜和胸壁。肺由胸膜所包裹，肺部病變如肺炎、肺結核、肺癌、自發(fā)性氣胸等，累及胸膜或胸壁就可引起胸痛。突然單側胸痛，呼吸短促，有可能是氣胸。痛側胸部聽不到呼吸音，胸部X光攝影可明確診斷。肺炎與肺栓塞都是造成胸膜炎的嚴重疾病。第六講胸痛典型的胸膜痛表現(xiàn)為：深呼吸或咳嗽時胸痛加重，常伴有呼吸困難。避免深呼吸，抑制咳嗽，或固定胸壁，譬如側臥位壓著一側胸壁，可控制胸痛。深呼吸或咳嗽時使胸痛加重，也見于肋骨骨折，肌肉的拉傷或腫瘤骨轉移造成。但胸部外傷有外傷史，通常在局部有觸痛點，可作為鑒別。第六講胸痛

2、缺血性心臟?。?/p>

心絞痛、心肌梗死都是心肌缺血的病變典型的心絞痛表現(xiàn)為：疼痛部位：大多在胸骨后，波及心前區(qū)或橫貫前胸,界限模糊,常放射左肩,左臂內側達無名指和小指,或至頸、咽或下頜部；或有上腹部疼痛，有時候不影響胸骨后區(qū)，甚至僅僅表現(xiàn)為上腹部疼痛，而容易與腹部疾病混淆，應警惕心肌梗塞。疼痛性質：往往是一種難以說明的不適感,如緊縮感、悶脹感、擠壓感并伴有窒息或瀕死的恐懼感。發(fā)作時,病人往往不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。

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第六講胸痛發(fā)病誘因：勞力過度、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙喝酒、心動過速、休克等增加心肌耗氧或缺血情況下均可能誘發(fā)。大多發(fā)作在活動的當時,而不是活動之后。持續(xù)時間：疼痛一般持續(xù)3到5分鐘，若舌下含硝酸甘油在幾分鐘內緩解?？梢詳?shù)天或數(shù)星期發(fā)作—次,也有的一日內多次發(fā)作。一般胸痛與心絞痛的區(qū)別：如果能清楚指出病處的范圍，有明顯的壓痛，或為針刺樣痛、刀割似的痛,往往不是心絞痛;持續(xù)超過15分鐘,用藥(如硝酸甘油)也不能緩解,那就不是心絞痛;若長出一口氣能減輕疼痛也應考慮不是心絞痛。第六講胸痛心肌梗塞型：冠狀動脈完全被阻塞前驅表現(xiàn)：發(fā)作前一周常有靜息和輕微體力活動時發(fā)生心絞痛，伴有明顯的不適和疲憊。疼痛部位：與以前心絞痛部位基本一致，位于胸骨后，常波及整個前胸，左側較重；有的可沿左臂尺側向下放射，引起腕部、手掌和手指麻刺感，有的可放射至肩、頸、下頜，以左側為主；還有的表現(xiàn)為上腹部疼痛，容易與腹部疾病混淆。疼痛性質：疼痛更重，劇烈的壓迫感、悶塞感，甚至刀割樣疼痛。常有蒼白、氣急、虛弱與冒冷汗，應立刻至最近的醫(yī)院急診。

持續(xù)時間：時間更久，休息和含化硝酸甘油不能緩解。第六講胸痛

3、高血壓：胸主動脈夾層動脈瘤發(fā)生胸主動脈夾層動脈瘤的人群中有80%以上是高血壓患者。這種瘤并不是胸主動脈上的腫瘤，而是胸主動脈壁在受到某些病理因素的破壞后，高速、高壓的主動脈血流將其內膜、中膜撕裂，使主動脈的內膜和外膜分離，從而形成夾層，并導致破裂口附近胸主動脈的外膜擴張而形成動脈瘤。不少患者一發(fā)病就在兩三分鐘內猝死，無法實施搶救。日常生活中如果有劇烈的胸痛，一定要到醫(yī)院作全面的檢查。第六講胸痛夾層主動脈瘤出現(xiàn)時，表現(xiàn)為劇烈的撕裂樣刀割樣的突然疼痛。可放射到前胸、后背、頸、臂部，并可向腹部、下肢放射?；颊叱３尸F(xiàn)皮膚蒼白、出汗、周圍性紫紺等休克征象，但血壓仍高于正常。給予嗎啡類藥物亦未能減輕疼痛。疼痛為持續(xù)性，擴張的外膜隨時可能破裂，導致患者出血、死亡。腹部疼痛易與急腹癥相混淆，但夾層動脈瘤病例很少呈現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部壓痛和腹肌緊張。第六講胸痛

4、腹腔臟器病變：放射痛上消化道發(fā)炎、潰瘍與返流性的食道炎：通常會合并上腹部與胸口下方位置的灼熱感及上腹的觸痛，疼痛常發(fā)生在躺下、吞咽食物或彎腰的時候?？诜扑釀?，少量多餐，減少食用刺激性食物，避免飯后躺下，保持規(guī)律的生活等，對于因腸胃道引起的不適一般會有效果。膈下膿腫，急性膽囊炎，急性胰腺炎、膈疝、肝癌、肝膿腫等：疼痛的部位多在胸廓的下部，橫膈中央受刺激時疼痛可放射至肩部和頸部。第六講胸痛5、胸部外傷胸壁上有肋骨、肌肉等組織，如肋骨骨折或肌肉的拉傷，都會造成胸痛。胸痛通常位于病灶上，深呼吸，咳嗽會使疼痛加重，與前面提到的胸膜痛類似，但胸部外傷有外傷史，通常在局部有觸痛點，胸痛會因身體姿勢的改變而加重。第六講胸痛

八、胸痛處理的基本原則和應急措施要學習辨認哪些是有立即生命危險的胸痛如：心肌梗塞、氣胸、肺栓塞、主動脈瘤等。如果沒有把握，或感覺相當?shù)牟皇娣瑧⒓粗磷罱尼t(yī)院急診求醫(yī)。懷疑心絞痛發(fā)作，應立即采取緊急措施包括休息、吸氧、含服硝酸甘油等，以免延誤搶救時間。并立即到心內科就診。胸膜炎導致胸痛者，可取患側臥位減輕疼痛。第六講胸痛胸痛復習要點第六講胸痛疼痛是機體對傷害性刺激的反應，在醫(yī)學上，疼痛是最常見的癥狀之一。痛覺可作為機體受到傷害的一種警告，引起機體一系列防御性保護反應。疼痛由導致組織損傷的傷害性刺激引起，物理、化學因素均可成為傷害性刺激。刺激可來自外界而作用于體表，刺激也可起自體內，疼痛還常由于心理原因引起，放射痛：除患病器官的局部疼痛外，遠離該器官的某部體表或深部組織也發(fā)生疼痛，稱放射痛或牽涉痛。其原因是來自內臟的感覺沖動可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)原，引起相應體表原區(qū)域的痛感。第六講胸痛頭頸以下肋骨分布范圍之內任何部位的疼痛統(tǒng)稱之為胸痛。有些胸痛是嚴重的心臟或肺部疾病引起。胸痛的程度有時不代表病情的輕重。各種化學、物理因素及刺激因子如：局部炎癥；內臟缺血;腫瘤壓迫或浸潤;外傷;心臟神經(jīng)官能癥等，均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。胸痛與胸腔的器官和胸壁組織有關。胸痛可由胸、腹部或頸椎及全身疾病所致。胸腔臟器疾患是胸痛的最常見病因。頸胸段脊柱疾患時，由于刺激相關的頸胸段脊髓，其分支分布到胸壁、胸膜、膈肌、心臟等部位，從而引起胸痛。第六講胸痛大部分疾病的胸痛常有一定部位。胸痛固定在病變部位，且局部有壓痛，是胸壁疾病的特點。胸壁皮膚的炎癥性，局部可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)。短陣胸痛陣發(fā)性：約持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。常為平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致。持續(xù)胸痛：超過30分鐘的胸痛：常見于栓塞、炎癥、腫瘤等。心絞痛和心肌梗塞的疼痛多在心前區(qū)與胸骨后或劍突下并放射到左肩、左臂內側、達無名指與小指，亦可放射至左頸部與頰部；心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感；心絞痛發(fā)作時間短暫（