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超聲引導雙側椎旁阻滯診療開腹手術后急性疼痛前瞻性研究研究科室麻醉手術中心研究責任人劉飛版本號3.0日期.8.24

方案摘要研究題目：超聲引導雙側椎旁阻滯診療開腹手術后急性疼痛前瞻性研究研究目標：觀察超聲引導下單次雙側椎旁阻滯用于開腹手術患者術后早期急性疼痛診療安全性和有效性。關鍵評價指標為阻滯前后1h，24h和48h靜息狀態(tài)和活動時疼痛視覺模擬評分（VAS評分）；次要評價指標為阻滯前和阻滯后10分鐘、20分鐘、30分鐘、40分鐘、50分鐘和60分鐘靜息和活動狀態(tài)下VAS疼痛評分，血壓，心率，氧飽和度改變。安全性評價指標：椎旁阻滯刺破胸膜例數(shù)及硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯例數(shù)，發(fā)生相關嚴重不良事件，患者二次入院，致殘致畸，或死亡?；颊邤?shù)量：200例研究方案：患者手術結束后進入麻醉后清醒室，行左側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，索諾聲M-Turbo超聲儀器C2-5凸陣探頭，帶上無菌外套，沿橫軸位置于T7/8或T8/9右側棘突旁，緊鄰橫突外側，超聲定位椎旁間隙后，采取德國葆雅神經(jīng)阻滯針21gx10cm，平面內進針，刺破肋橫突韌帶進入椎旁間隙，注射0.5-1ml生理鹽水觀察胸膜前移后，注入鹽酸羅哌卡因0.2%25ml+5mg地塞米松，然后平移探頭至棘突左側，采取平面外法進行左側椎旁阻滯，注入等量局麻藥液。統(tǒng)計阻滯前后血壓、心率、氧飽和度、靜息/活動VAS疼痛評分，阻滯后24和48小時靜息/活動VAS疼痛評分。進度安排：7.1-.12.1納入患者完成研究

1.研究背景開腹術后疼痛刺激強烈，疼痛控制不佳影響患者咳嗽排痰,增加肺部并發(fā)癥，同時誘發(fā)交感興奮增加，并引發(fā)高血糖、高血壓、高氧耗，并對循環(huán)、消化、神經(jīng)等各個系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，術后急性疼痛處理不佳可能會發(fā)展為慢性疼痛，對患者身心健康造成不良影響，所以主動有效疼痛控制能夠顯著降低多種并發(fā)癥發(fā)生率，促進術后快速康復[1-3]。靜脈阿片藥品自控鎮(zhèn)痛是診療術后急性疼痛關鍵方法，但因為因為阿片類藥品存在個體反應差異，輕易出現(xiàn)中樞性呼吸抑制或鎮(zhèn)痛不足，及惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留、胃腸道蠕動減慢等副作用，極難實現(xiàn)最好鎮(zhèn)痛效果和最小副作用。伴隨超聲引導神經(jīng)阻滯技術廣泛應用，麻醉醫(yī)生將胸椎旁阻滯引入圍術期胸腹部手術鎮(zhèn)痛管理中。椎旁阻滯是將局部麻醉藥注射到胸椎旁側椎間孔脊神經(jīng)周圍，從而阻滯該側運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)和交感神經(jīng)，因為相鄰椎旁間隙是相通，單點注射可經(jīng)過藥品擴散阻滯多節(jié)段軀體感覺傳導，和硬膜外阻滯相比，對患者血流動力學干擾小，即使患者有輕度凝血障礙，椎旁阻滯發(fā)生硬膜外腔血腫和脊髓血腫風險極低[4]。多篇系統(tǒng)綜述均證實胸部椎旁阻滯可安全有效應用于開胸或胸腔鏡手術，鎮(zhèn)痛效果和硬膜外鎮(zhèn)痛相同但低血壓等副作用顯著降低[5-7]。相關胸部椎旁阻滯用于腹部手術報道較少，MihaelaVisoiu匯報了一例病歷將雙側椎旁阻滯置管用于輕度凝血功效障礙患者開腹腸切除術，鎮(zhèn)痛效果滿意，沒有相關并發(fā)癥[8]，Hazem等比較單次椎旁阻滯和單次硬膜外阻滯用于開腹腎切除術術后鎮(zhèn)痛，術后鎮(zhèn)痛評分無顯著差異，但椎旁阻滯組患者血流動力學更平穩(wěn)[9]。Baik等采取單次椎旁阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛用于開腹腎臟切除術，效果顯著優(yōu)于單純靜脈自控鎮(zhèn)痛[10]。Naja等報道了單次雙側椎旁阻滯用于腹腔鏡膽囊手術，結果顯示椎旁阻滯組患者術后疼痛評分更低，住院時間縮短[11]。Gazzera等報道了超聲引導下椎旁阻滯成功用于經(jīng)皮肝臟射頻消融手術[12]。盡管超聲引導單次術前胸椎旁阻滯作為一個技術成熟效果確切神經(jīng)阻滯技術，能夠降低術后急性疼痛程度，但還未文件報道能否用于術后立即急性疼痛診療。所以本研究擬進行前瞻性診療性研究，觀察術后單次雙側椎旁阻滯診療術后早期急性疼痛安全性和有效性。2.研究目標觀察超聲引導下單次雙側胸椎旁阻滯用于開腹手術患者術后早期急性疼痛診療安全性和有效性。3．研究方法3.1研究類型：前瞻性3.2估計樣本量：200例3.3試驗對象研究時期：術后48小時3.4納入標準納入標準：年紀18歲-75歲，擇期開腹手術，ASAI-II級，清醒后靜息VAS疼痛評分≥5分，改良Aldrete評分≥9分，患者簽署知情同意；3.5排除標準：脊柱畸形，凝血功效障礙，術前臨床癥狀或影像學檢驗提醒腫瘤已經(jīng)有遠處轉移者，相關藥品過敏史，穿刺部位感染，三月內參與過其它臨床研究，研究者認為任何原因不適參與本試驗。4．研究步驟手術前一日，研究人員對次日行擇期開腹手術，簽署麻醉同意書要求使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，ASAI-II級手術患者進行初步篩選，簽署本研究知情同意書。次日，患者按常規(guī)麻醉方法進行手術，手術后進入麻醉后清醒室，研究人員進行第二次評定，如患者VAS疼痛評分≥5分，則納入本研究。本行左側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，索諾聲M-Turbo超聲儀器C2-5凸陣探頭，帶上無菌外套，沿橫軸位置于T7/8或T8/9右側棘突旁，緊鄰橫突外側，超聲定位椎旁間隙后，采取德國葆雅神經(jīng)阻滯針21gx10cm，平面內進針，刺破肋橫突韌帶進入椎旁間隙，注射0.5-1ml生理鹽水觀察胸膜前移后，注入鹽酸羅哌卡因0.2%25ml+5mg地塞米松，然后平移探頭至棘突左側，采取平面外法進行左側椎旁阻滯，注入等量局麻藥液。統(tǒng)計阻滯前后血壓、心率、氧飽和度、靜息/活動VAS疼痛評分，阻滯后24和48小時靜息/活動VAS疼痛評分。5．風險和收益風險：進行胸椎旁阻滯可能刺破胸膜造成氣胸，藥液進入蛛網(wǎng)膜下腔，造成蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，本研究采取超聲可視化下進行阻滯，發(fā)生率極低受益：患者能夠取得愈加好疼痛診療6．不良事件觀察、統(tǒng)計和處理6.1不良事件定義不良事件（AdverseEvent，AE）：受試者接收一個藥品后出現(xiàn)不良醫(yī)學事件，并不一定和藥品相關，包含任何新發(fā)生或和基線情況比較在嚴重程度和頻率上有所惡化事件，包含試驗室檢驗、體檢等診療方法異常結果。6.2不良事件搜集和統(tǒng)計不良事件從受試者簽署知情同意書以后開始搜集。此次試驗過程中出現(xiàn)不良事件必需統(tǒng)計在CRF上。不良事件需要用醫(yī)學術語統(tǒng)計，需盡可能給出疾病診療而非羅列癥狀及其體征。研究者應依據(jù)需要對不良事件采取處理手段，處理手段應該在原始病歷和CRF中統(tǒng)計。全部不良事件和異常試驗室指標將被隨訪至正常、異常無臨床意義或回復到診療前狀態(tài)為止。對試驗期間出現(xiàn)任何不良事件，應將其出現(xiàn)時間、癥狀、程度、連續(xù)時間、處理方法、轉歸等統(tǒng)計于CRF，而且在綜合考慮合并癥、合并用藥基礎上，評價其和試驗藥品相關性，并由研究者具體統(tǒng)計，署名并注明日期。研究者必需判定異常試驗室檢驗結果是否含有臨床意義，假如異常試驗室檢驗數(shù)值有臨床意義，此異常值需要統(tǒng)計在原始病歷和CRF上，并進行是否是不良事件判定。假如出現(xiàn)無法解釋不正常試驗室數(shù)值，必需反復檢驗或進行跟蹤，直至試驗值在正常范圍或基線水平和/或對其有合理充足解釋并統(tǒng)計在原始病歷和CRF上。6.3不良事件和藥品相關性判定標準參考《藥品不良反應匯報和監(jiān)測工作手冊》和《藥品不良反應匯報和監(jiān)測管理措施》，依據(jù)不良反應/事件分析五條標準分析不良事件和藥品相關性，分為5類，即“肯定相關、很可能相關、可能相關、可能無關、肯定無關”，前三項累計為不良反應，據(jù)此統(tǒng)計不良反應發(fā)生率。6.4不良事件處理如為本研究相關嚴重不良事件，則需填寫嚴重不良事件匯報，并同時匯報科室責任人和倫理委員會，并采取全部方法保障受試者安全，向受試者提供相關診療費用和經(jīng)濟賠償。7.研究評定7.1關鍵研究指標及其定義：阻滯后1h，24h和48h靜息狀態(tài)和活動時疼痛視覺模擬評分（VAS評分）；視覺模擬評分（VAS評分）：使用一條長約10cm游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受最猛烈疼痛。臨床使用時將有刻度一面背向病人，讓病人在直尺上標出能代表明己疼痛程度對應位置，醫(yī)師依據(jù)病人標出位置為其評出分數(shù)。7.2次要研究指標及其定義：阻滯后10分鐘、20分鐘、30分鐘、40分鐘、50分鐘和60分