化療患者血管評估

關于化療患者血管評估背景靜脈化療是治療惡性腫瘤的主要方法，約90%的在確診或手術后需行化療。化療藥物具有毒性和刺激性，其常見的血管并發(fā)癥是化療性靜脈炎和藥物外滲引起的組織壞死，做好血管評估、實施正確護理、了解化療藥毒副反應以提供安全的護理在整個化療治療過程中具有重要意義。第2頁,共27頁，2024年2月25日，星期天提綱1、血管評估與選擇--原則2、化療血管護理要點—§掌握正確安全的給藥

§如何做好外滲和靜脈炎的防治

§發(fā)生外滲緊急處理辦法3、常見的毒副作用—舉例§第3頁,共27頁，2024年2月25日，星期天一、合理選擇血管，做好三項評估

（一）、血管使用原則1、根據藥物選擇血管：發(fā)皰性、刺激性強的化療藥物不宜選手足背小血管。2、長期化療的病人，建立系統(tǒng)的靜脈使用計劃。3、保護大靜脈：常規(guī)采血和非化療時。注射部位的選擇：切忌選擇靠近肌腱、韌帶、關節(jié)等處靜脈注射。第4頁,共27頁，2024年2月25日，星期天（二）、做好三項評估①評估所給化療藥物的性質

②評估病人情況

③局部靜脈狀況評估及選擇

第5頁,共27頁，2024年2月25日，星期天①評估所給化療藥物的性質以確定稀釋藥液的濃度、給藥方法及輸注速度。一般發(fā)皰性化療藥物采用靜脈沖入法，即在建立靜脈通路基礎上，觀察靜脈點滴通暢后，將稀釋藥物由莫菲式滴管注入，藥物沖入體內后再恢復至原滴數。同時化療藥物稀釋濃度不宜過高，同時聯合應用多種化療藥物時的給藥順序，先注入非發(fā)皰性藥物，如果均為發(fā)泡性藥物者，應先注射稀釋量最少的一種化療藥物。

第6頁,共27頁，2024年2月25日，星期天②評估病人情況：是否有靜脈化療史，曾用過的穿刺部位盡可能不重復，以防"放射回憶反應"，即曾放療并發(fā)生皮炎患者，在應用抗癌藥物后（ADM、MMC、5-FU），原照射部位可再現類似放射性皮炎的改變，如皮膚紅斑、濕性皮炎等重復現象的發(fā)生，即ADM引起損傷的一種現象，在患者以往發(fā)生皮膚損傷處，再給藥物后可出現損傷或壞死。存在可能增加藥物外滲的因素，避免在外周循環(huán)受阻的肢體上建立靜脈通路。如有上腔靜脈壓迫綜合癥者，禁止應用上肢靜脈輸液；乳腺癌根治術后患者禁止選在患側肢體行靜脈輸液。

第7頁,共27頁，2024年2月25日，星期天③局部靜脈狀況評估及選擇：

●對于長期化療病人需制定靜脈使用計劃?！?-刺激性強的化療藥物避免在手背或近關節(jié)處選擇靜脈，盡量不用足背靜脈及下肢靜脈建立靜脈通路

--避免在24小時內曾被穿刺靜脈下方重新穿刺；

--發(fā)皰性抗癌藥物應選擇前臂靜脈及粗、直、彈性好的靜脈?！駥τ谛栎^長時間進行化療的病人,建議留置經外周插管的中心靜脈導管PICC。第8頁,共27頁，2024年2月25日，星期天二、護理要點1、順利建立安全靜脈通路，方可給藥。-略2、靜脈化療副作用-靜脈炎、外滲相關。--※3、發(fā)生外滲及時采取正確的處理方法--※第9頁,共27頁，2024年2月25日，星期天1、靜脈化療副作用-靜脈炎、外滲相關1．1、明確藥物滲漏的原因

（1）穿刺性損傷（2）生理因素（3）藥理因素

第10頁,共27頁，2024年2月25日，星期天1.2、掌握外滲的臨床表現：（１）沿血管走行燒灼樣疼痛或局部腫脹。（２）外滲注射部位局部出現紅、腫、熱、痛、炎性反應，如處理不及時或未加處理嚴重出現大水泡及簇泡疹，隨后出現局部紫斑潰瘍、壞死。（３）紫色紅斑堅硬，燒灼樣疼痛，皮下組織受累，并活動受限。（４）刺激神經末稍引起放射性疼痛并累計頸、腋下淋巴結腫大、敗血癥等。（５）潰瘍形成，邊緣明顯表皮增生，不整齊。（６）＂靜脈怒＂反應主要反應特征是沿血管靜脈通路方向串狀皮疹，沿血管走向局部有淺表的紅斑、水腫、硬結、奇癢、觸痛，個別患者表現為心悸、不適的感覺，停止用藥約一天內癥狀消失，且無殘留組織損傷。此反應占３％，多在阿霉素應用中。第11頁,共27頁，2024年2月25日，星期天1.3外滲預防方法化療前做好解釋工作,明確告知患者化療藥物的刺激性,外滲可能引起潰瘍、壞死等嚴重并發(fā)癥。叮囑患者化療藥物輸注前排空大小便,輸液時肢體盡量制動。如出現腫脹、疼痛及時告知護士。有計劃地選擇靜脈,從四肢遠端向近端,由背側依次選擇粗直靜脈穿刺,左右交替,勿選用細小靜脈及肘、腕關節(jié)靜脈輸液。輸注化療藥物前應用其他液體做引導,確定針頭在血管內以后再輸注化療藥物?；熯^程中加強巡視,針頭固定要穩(wěn)妥。對于失敗的穿刺應重新更換穿刺部位。化療完畢后應用其他液體至少250mL沖洗。拔針后局部按壓5min。對出凝血時間欠佳者適當延長按壓時間。（7）對于連續(xù)化療3d以上者盡量勸其使用靜脈留置針，可減少反復穿刺對靜脈的損傷。第12頁,共27頁，2024年2月25日，星期天1.4發(fā)生外滲處理方法

（1）靜脈通路的處理立即停止輸注；負壓回抽殘余藥；原靜脈通路或外滲局部皮下注射拮抗劑盡量避免對外滲局部施加壓力,防止擴散局部封閉:用0.25%-0.5%普魯卡因多點環(huán)形封閉,嚴格無菌原則。第13頁,共27頁，2024年2月25日，星期天（2）非藥物處理1）一般處理

48h內,應抬高受累部位,以促進吸收。2）冷敷用冰袋間斷冷敷藥物外滲處皮膚24-48h可減輕蒽環(huán)類抗癌藥、紫杉醇、阿霉素等所致皮損程度,但植物堿類藥物外滲局部冷敷會加重其毒性。鉑類化療藥，如樂沙定禁止局部冷敷。但局部用冷時，要注意觀察皮膚有無紅班、蒼白及患者主訴疼痛加劇等表現，防止用冷不當發(fā)生凍傷。3）熱敷局部溫熱敷可以加快外滲藥物的吸收與分散,減輕藥物外滲所致皮膚傷害。此適合于植物堿類抗癌藥物的滲漏,如長春新堿、長春花堿，禁用于蒽環(huán)類抗癌藥物外滲。4）家庭護理：利用馬鈴薯，利用蘆薈葉5）心理護理第14頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2.1明確化療性靜脈炎發(fā)生因素

（1）藥物因素—1）直接毒性作用-藥物屬細胞毒類藥物2）血漿pH值改變

-干擾血管內膜正常代謝

3）變態(tài)反應

-血管通透性增加

（2）物理因素-藥物濃度高,輸入速度快,超過了血管緩沖應激的能力,或在血管受損處堆積,均可使血管內膜受刺激導致靜脈炎

（3）操作技術因素操作中機械性損傷

第15頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2.2掌握化療性靜脈炎的臨床癥狀及分級標準（1）臨床癥狀

首先是穿刺局部不適或有輕微疼痛進而局部組織發(fā)紅腫脹、灼熱、疼痛,出現靜脈走向的條索狀紅線,觸及條索狀硬結；嚴重者穿刺處可有膿液,局部紫斑潰瘍、壞死,皮下組織受累,活動受限。個別患者可出現心悸、不適的感覺,全身可出現畏寒、發(fā)熱、頸部及腋下淋巴結腫大、敗血癥等癥狀。第16頁,共27頁，2024年2月25日，星期天（2）化療性靜脈炎分級

按美國靜脈輸液護理學會靜脈炎程度判斷標準,將靜脈炎分為3級。Ⅰ級為穿刺點疼痛,紅和(或)腫,靜脈無條索狀改變,未觸及硬結；Ⅱ級為穿刺點疼痛,紅和(或)腫,靜脈有條索狀改變,未觸及硬結；Ⅲ級為穿刺點疼痛,紅和(或)腫,靜脈有條索狀改變,可觸及硬結。第17頁,共27頁，2024年2月25日，星期天（3）化療性靜脈炎的預防1合理選擇穿刺血管2提高穿刺技術3深靜脈置管4精密輸液器的應用5引路注射及化療后沖洗6調節(jié)藥物濃度、輸液速度和pH值調節(jié)藥液pH值,可以有效地預防靜脈炎,但要注意滴注多種藥液時,在不影響藥效的情況下,先滴注非刺激性藥液；滴注刺激性大、濃度高的藥液要適當減慢速度,減少靜脈炎的發(fā)生。7加強輸液過程中的監(jiān)控8按壓方法按壓血管及穿刺針眼；按壓方向:沿血管縱向按壓；拔針后立即按壓至少按壓3min。9化療性靜脈炎的預防與治療對初次化療患者在化療前應向其講解預防化療藥物滲漏的相關知識，提高患者觀察靜脈外滲發(fā)生的意識。第18頁,共27頁，2024年2月25日，星期天（4）化療性靜脈炎的治療Eg:通過應用50%葡萄糖加硫酸鎂、維生素B12可以有效預防化療后所致靜脈炎,明顯降低疼痛程度、縮短疼痛時間,而且未見不良反應。Eg使用強刺激化療藥物時外涂喜療妥軟膏Eg一旦發(fā)生外滲或可疑外滲時,使用5%葡萄糖加地塞米松、維生素B12、利多卡因作為外敷液,效果良好。第19頁,共27頁，2024年2月25日，星期天三、常見化療藥物的毒副作用1、胃腸道反應表現為食欲減退、惡心、嘔吐及腹瀉。給予止吐治療，并關心患者的飲食情況，避免影響患者進食及休息。Eg:絲裂霉素-MMCCTX5-FU阿糖胞苷VCR紫杉醇VP16

第20頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2骨髓抑制表現為白細胞減少,機體免疫功能下降。應嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌操作規(guī)程,嚴格限制探視人數,密切觀察患者體溫變化,每周檢查血象1-2次用藥期間應隔日查血象一次,隨時注意血象變化,當白細胞下降至4*109/L,血小板降至8*109/L時,應停止化療,應用升高白細胞的藥物,同時要預防感染的發(fā)生,加用抗生素,做好消毒隔離，觀察有無出血。Eg:阿霉素表阿霉素吡柔比星柔紅霉素絲裂霉素5-FUCTXVCR紫杉醇VP16第21頁,共27頁，2024年2月25日，星期天3腎毒性及膀胱炎臨床表現為肌酐升高、高尿酸血癥和蛋白尿，崩解的瘤細胞在酸性環(huán)境中可形成黃色沉淀物,堵塞腎小管,導致腎功能衰竭,用藥前要將藥物充分稀釋,滴速一般為40滴/左右,并適當補液,必要時應用速尿加速尿液的排出,減輕腎毒性。膀胱炎是環(huán)磷酰胺的主要副作用.保證全天攝水量》3500ml,并準確記錄24h尿量，保證用藥后第一個四小時內每小時尿量不少于100ml,鼓勵病人多飲水。Eg：環(huán)磷酰胺※DDPCBP

MMCBLM第22頁,共27頁，2024年2月25日，星期天4組織壞死和栓塞性靜脈炎5脫發(fā)、色素沉著脫發(fā)能影響美觀使患者情緒低落,做好患者的心理護理,及時徹底清掃床鋪,減少對患者的不良刺激"化療前可用頭皮降溫的方法,用藥前5-10min頭部放置冰袋,至用藥后30-40min,可防止藥物對毛囊的刺激,預防脫發(fā)。Eg：CTXMTX5-FUADMVCR博來霉素-BLM第23頁,共27頁，2024年2月25日，星期天6心臟毒性患者應用阿霉素期間可能出現一過性心電圖改變,屬可逆性急性心臟毒性,推藥時速度宜緩慢,一般50mg在5min內推完。對原有心臟病患者、高齡患者應仔細詢問有無心慌、頭暈、胸悶等癥狀,密切觀察脈搏、血壓，有無雙下肢浮腫,定期做心電圖檢查。應用丹參、生脈可減輕心臟毒性。Eg:異環(huán)磷酰胺、柔紅霉素阿霉素-