前列腺增生的診治進(jìn)展

關(guān)于前列腺增生的診治進(jìn)展前列腺解剖

第2頁,共64頁，2024年2月25日，星期天前列腺解剖

第3頁,共64頁，2024年2月25日，星期天正常大?。?.5cm×2.5cm×2.5cm。分葉：前﹑后﹑中﹑左﹑右。分區(qū)：前列腺前纖維肌肉基質(zhì)帶外周帶（70%）（前列腺癌好發(fā)）中央帶（25%）移行帶（5%-10%）（前列腺增生好發(fā)）第4頁,共64頁，2024年2月25日，星期天前列腺的生理功能第一、具有外分泌功能第二、具有內(nèi)分泌功能第三、具有控制排尿功能第四、具有運(yùn)輸功能第5頁,共64頁，2024年2月25日，星期天簡稱前列腺增生老年男性常見病發(fā)病率隨年齡遞增良性前列腺增生

benignprostatichyperplasia，BPH

第6頁,共64頁，2024年2月25日，星期天定義

組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生解剖學(xué)上的前列腺增大(BPE)下尿路癥狀(LUTS)為主的臨床癥狀尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻(BOO)第7頁,共64頁，2024年2月25日，星期天？

為什么隨著老齡化前列腺不萎縮反而增生？第8頁,共64頁，2024年2月25日，星期天病因

目前認(rèn)為前列腺增生必須具備年齡增長和有功能的睪丸兩個(gè)重要條件，兩者缺一不可。

第9頁,共64頁，2024年2月25日，星期天BPH發(fā)生的具體機(jī)制尚不明確，可能是由于上皮和間質(zhì)細(xì)胞的增殖和細(xì)胞凋亡的平衡性破壞引起。

發(fā)病機(jī)制

第10頁,共64頁，2024年2月25日，星期天睪酮雙氫睪酮5α還原酶（1）雙氫睪酮學(xué)說第11頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（2）雌激素學(xué)說（3）間質(zhì)-上皮細(xì)胞相互作用（4）前列腺生長因子（bFGF、TGF-β、IGF-1、KGF）（5）NO、NOS第12頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

病理生理變化嚴(yán)重狹窄的尿道前列腺部變狹窄的尿道前列腺部尿道前列腺部第13頁,共64頁，2024年2月25日，星期天(1)排尿期癥狀：機(jī)械性梗阻：增生腺體突入尿道或膀胱頸→膀胱出口阻力↑動(dòng)力性梗阻：前列腺和膀胱頸α受體激活→前列腺尿道張力↑BPH的病理生理改變可分為三個(gè)階段：第14頁,共64頁，2024年2月25日，星期天一靜一動(dòng)，雙重壓迫靜：增生的腺體直接壓迫尿道動(dòng)：膀胱頸前列腺平滑肌的肌肉緊張第15頁,共64頁，2024年2月25日，星期天膀胱壓力增加→逼尿肌代償性肥厚增生→形成小梁→之間凹陷成小室→嚴(yán)重時(shí)形成憩室。膀胱壓力增加→逼尿肌不穩(wěn)定→不穩(wěn)定性膀胱→低順應(yīng)性膀胱→高順應(yīng)性膀胱。(2)儲(chǔ)尿期癥狀：第16頁,共64頁，2024年2月25日，星期天(3)上尿路積水、腎功能受損：1、膀胱高壓所致尿潴留2、輸尿管返流

第17頁,共64頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

尿頻尿急

夜尿次數(shù)多尿失禁第18頁,共64頁，2024年2月25日，星期天梗阻癥狀：進(jìn)行性排尿困難。

刺激癥狀：尿頻、尿急、夜尿增多。并發(fā)癥：血尿、結(jié)石、尿路感染、腎積水、疝、痔瘡或脫肛等。第19頁,共64頁，2024年2月25日，星期天尿道阻力增加膀胱逼尿肌收縮加強(qiáng)尿流變細(xì)排尿延遲淋漓不盡膀胱肥厚殘余尿增加泌尿系感染膀胱結(jié)石有效容量下降尿頻、夜尿輸尿管下端狹窄腎積水急性尿潴留第20頁,共64頁，2024年2月25日，星期天診斷

第21頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

（1）國際前列腺癥狀評分(I-PSS)

（2）生活質(zhì)量評分(QOL)

1、病史詢問

第22頁,共64頁，2024年2月25日，星期天2、體格檢查

（1）外生殖器檢查（2）直腸指診(DRE)（3）局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查第23頁,共64頁，2024年2月25日，星期天3、輔助檢查（1）超聲檢查（2）血清PSA（3）尿常規(guī)（4）尿流率檢查（5）尿動(dòng)力學(xué)檢查第24頁,共64頁，2024年2月25日，星期天4、其他檢查（1）靜脈尿路造影（2）腎功能（3）尿道造影（4）尿道膀胱鏡檢查第25頁,共64頁，2024年2月25日，星期天正常中年男性膀胱頸的膀胱鏡圖像第26頁,共64頁，2024年2月25日，星期天前列腺增生患者膀胱鏡圖像第27頁,共64頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

1、膀胱頸攣縮

2、前列腺癌（主要）

3、尿道狹窄

4、神經(jīng)源性膀胱第28頁,共64頁，2024年2月25日，星期天四、治療（一）觀察等待（二）藥物治療（三）外科治療第29頁,共64頁，2024年2月25日，星期天30（一）觀察等待I-PSS≤7或者I-PSS≥8但是生活質(zhì)量沒有明顯受到影響1.患者教育2.生活方式的指導(dǎo)3.合并用藥的指導(dǎo)4.隨訪第30頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（二）藥物治療α受體阻滯劑5α還原酶抑制劑植物類藥中藥第31頁,共64頁，2024年2月25日，星期天有助于縮小前列腺體積5-α還原酶抑制劑α阻滯劑

松弛前列腺肌肉有助于縮小前列腺體積的藥物(5-α還原酶抑制劑,5αRI)緩解梗阻和癥狀縮小前列腺體積，從而降低急性尿潴留和手術(shù)的危險(xiǎn)性松弛膀胱頸和前列腺肌肉的藥物(α-阻滯劑)緩解梗阻，改善癥狀不縮小前列腺體積第32頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（1）．α-受體阻滯劑

非選擇性α受體阻滯劑(酚芐明)

選擇性α1受體阻滯劑(特拉唑嗪)

高選擇性α1受體阻滯劑(坦洛新)

前列腺體積和血清PSA水平與α-受體阻滯劑的療效互不影響。

第33頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

副作用：

頭暈、頭痛無力、困倦體位性低血壓逆行射精等

第34頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（2）．5α-還原酶抑制劑

非那雄胺：5mg，qd

愛普列特：5mg，bid

非那雄胺能降低血清PSA的水平，服用非那雄胺每天5mg持續(xù)1年可使PSA水平減低50%。

第35頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

副作用：

勃起功能障礙射精異常性欲低下男性乳房女性化、乳腺痛等

第36頁,共64頁，2024年2月25日，星期天5αRI或與a-阻滯劑聯(lián)用中度或嚴(yán)重困擾a-阻滯劑觀察等待5αRI無困擾或僅有輕度困擾BPH患者IPSS≤7IPSS>7前列腺未增大，PSA水平低前列腺增大,PSA水平高*前列腺增大,PSA水平高前列腺未增大，PSA水平低第37頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（3）．植物制劑、中藥

植物制劑在緩解BPH相關(guān)下尿路癥狀方面獲得了一定的臨床療效，如舍尼通，但至今尚無長期對照研究證實(shí)其療效。

目前應(yīng)用于BPH臨床治療的中藥種類很多，如澤桂癃爽、癃閉舒等。

第38頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（三）外科治療

第39頁,共64頁，2024年2月25日，星期天1.

反復(fù)尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留)2.

反復(fù)血尿，5α還原酶抑制劑治療無效。3.

反復(fù)泌尿系感染。4.

膀胱結(jié)石。5.

繼發(fā)性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)。

適應(yīng)征第40頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

BPH患者合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達(dá)到治療效果者，應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。

目前沒有一個(gè)具體殘余尿上限值可以作為手術(shù)指征

第41頁,共64頁，2024年2月25日，星期天一.開放手術(shù)二.

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)及在其基礎(chǔ)上發(fā)展起來的技術(shù)三.

激光治療四.

其他治療

外科治療方式

第42頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（一）開放手術(shù)經(jīng)恥骨上（經(jīng)膀胱）前列腺切除術(shù)經(jīng)恥骨后前列腺切除術(shù)經(jīng)恥骨后保留尿道前列腺切除術(shù)經(jīng)會(huì)陰部前列腺切除術(shù)第43頁,共64頁，2024年2月25日，星期天術(shù)式之間相互比較（1）經(jīng)恥骨上（經(jīng)膀胱）前列腺切除術(shù)手術(shù)方法簡單，時(shí)間短，可同時(shí)處理膀胱病變。非直視操作，出血較多，術(shù)后恢復(fù)慢，痛苦大。第44頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（2）經(jīng)恥骨后前列腺切除術(shù)直視下進(jìn)行前列腺窩內(nèi)止血，出血少，恢復(fù)快，可同時(shí)處理膀胱結(jié)石。第45頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（3）經(jīng)恥骨后保留尿道前列腺切除術(shù)保留完整的膀胱和尿道，保持生理排尿，無尿失禁、尿道狹窄，恢復(fù)快，還能保持性功能協(xié)調(diào)和順行射精。第46頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（4）經(jīng)會(huì)陰部前列腺切除術(shù)手術(shù)操作困難，性功能障礙發(fā)生率高，很少采用。第47頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（二）經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)及在其基礎(chǔ)上發(fā)展起來的技術(shù)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）“金標(biāo)準(zhǔn)”經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)（TVP）經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（TUVRP）經(jīng)尿道等離子體雙極汽化前列腺電切術(shù)（TUPKVP）經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP）第48頁,共64頁，2024年2月25日，星期天術(shù)式之間相互比較（1）經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）

治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”主要適用于前列腺體積在80ml以下的患者

主要并發(fā)癥：電切綜合征（TURS）。第49頁,共64頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)將增生的腺體切除第50頁,共64頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)第51頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（2）經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)（TVP）與TURP相比，安全性和有效性方面一致術(shù)中術(shù)后出血少

手術(shù)時(shí)間長，無法取得標(biāo)本。第52頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（3）經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（TUVRP）厚環(huán)TURP

術(shù)中出血少，較少發(fā)生TURS

切割創(chuàng)面形成2-3mm厚的凝固層。第53頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（4）經(jīng)尿道等離子體雙極汽化前列腺電切術(shù)（TUPKVP）低溫切割生理鹽水沖洗無須使用負(fù)極板相對“被膜保護(hù)”作用切割創(chuàng)面凝固層厚度為0.5-1.0mm第54頁,共64頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)尿道等離子體雙極汽化前列腺電切術(shù)第55頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（5）經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP）主要適用于前列腺體積在30ml以下的患者，且無中葉增生或不宜開放手術(shù)和TURP高危患者。但遠(yuǎn)期療效欠佳。第56頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（三）激光治療經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HOLEP）經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)（PVP）經(jīng)尿道前列腺激光凝固術(shù)等第57頁,共64頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HOLEP）

鈥激光特點(diǎn)：

組織凝固和汽化及良好止血效果對組織進(jìn)行精確汽化切割

鈥激光治療BPH方法：

經(jīng)尿道鈥激光前列腺切除術(shù)（HOLRP）經(jīng)尿道鈥激光前列腺切除術(shù)（HOLEP）

第58頁,共64頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)第59頁,共64頁，2