急性白血病的病史簡(jiǎn)介及護(hù)理查房

急性白血病的護(hù)理查房病例介紹2床何少貞，女，62歲，因“確診急性髓系白血病1月余，咳嗽伴發(fā)熱2天”于2018-07-0409:05收入本區(qū)?，F(xiàn)病史：患者1月余前因雙下肢水腫，伴發(fā)熱，間中咳嗽、咳痰，到我院就診，查骨髓涂片示“急性髓系白血病骨髓像”。2018-06-08予TA(吡柔比星30mgd1－3，阿糖胞苷0.2d1－5)方案化療，化療后骨髓抑制，予抗感染、成分輸血等治療，2018-06-25復(fù)查骨髓涂片示“AML-NR”，未繼續(xù)化療，患者及家屬要求出院。2天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱，體溫最高39.8℃，無胸悶、氣喘，無嘔吐、腹瀉，無鼻衄及牙齦出血，無濃茶樣尿及血尿，無黑便及血便，為進(jìn)一步診治來我院就診，門診擬“急性髓系白血病”收入我科。起病以來，精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。病例介紹既往史：平素體健，否認(rèn)“高血壓病”、“糖尿病”、“冠心病”、“腦梗塞”、“腎病”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，有輸血史。個(gè)人史：原籍地出生、長(zhǎng)大，否認(rèn)曾到血吸蟲、瘧疾等傳染病疫區(qū)，否認(rèn)傳染病接觸史，否認(rèn)腎性毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無嗜煙，無嗜酒，否認(rèn)吸毒、性病、冶游史。月經(jīng)史：已絕經(jīng)多年，絕經(jīng)后無陰道異常流血、流液?；橛罚阂鸦?，適齡結(jié)婚，配偶體健，已育，家人體健。家族史：家族中無類似病者，否認(rèn)家族遺傳病史。病例介紹體格檢查：入院體查：T:38.3℃ P:125次/分 R:20次/分 BP:105/56mmHg，其它無特殊的，?？企w查：中度貧血貌，皮膚、粘膜稍蒼白、毛發(fā)色澤正常、舌體、甲床無蒼白，無杵狀指。全身皮膚未見瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑，齒齦、口腔粘膜及鼻粘膜無出血，各關(guān)節(jié)無腫痛，眼結(jié)膜無出血，鞏膜無黃染。皮膚、口腔、咽峽及肛門等部位無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。各淺表淋巴結(jié)無腫大，肝、脾無腫大，無胸骨及其他骨骼壓痛及腫塊。雙下肢中度水腫。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞3.53*10^9/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.69 *10^9/L，血紅蛋白47.00g/L，血小板122*10^9/L，急診生化：鈉134.00mmol/L，鈣1.99mmol/L，降鈣素原0.33ng/ml，肝功能：總蛋白47.30g/L，白蛋白24.60g/L，隱血試驗(yàn)：陽性(+)，腎功能、止凝血功能、術(shù)前四項(xiàng)、尿常規(guī)大致正常。胸部CT：1、“考慮雙肺炎癥，左下肺、右上肺病灶較密實(shí)”復(fù)查，與2018-06-19圖像對(duì)比，右中肺、左下肺病灶較前吸收，右下肺病灶較前稍增多；余較前變化不大。2、主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化。3、“心包、左側(cè)胸腔少量積液”復(fù)查，與前片比較，上述積液已吸收。4、心臟稍增大。5、右側(cè)乳腺區(qū)結(jié)節(jié)伴鈣化，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)稍大，較前變化不大。病例介紹診斷：1.急性髓系白血病2.肺部感染治療：1.完善三大常規(guī)、肝腎功能、骨髓穿刺等檢查。2.予抗感染、營(yíng)養(yǎng)、支持擇期化療。病例介紹患者入院后訴間中咳嗽、咳痰，無畏寒、發(fā)熱。予2018/7/5行骨髓穿刺術(shù)。于2018/7/9行靜脈化療。化療方案為：MA方案，具體劑量：米托蒽醌10mgd1-3,5mgd4+阿糖胞苷0.2gd1-7定義急性白血?。菏枪撬柚挟惓５脑技?xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并浸潤(rùn)各器官、組織，使正常造血受抑制。分類急性淋巴細(xì)胞白血?。篖1、L2和L3型急性非淋巴細(xì)胞白血病：M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7一、臨床表現(xiàn)1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)2、與白血病浸潤(rùn)有關(guān)1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)貧血發(fā)熱出血貧血貧血往往是首發(fā)癥狀，且呈進(jìn)行性，主要是由于正常紅細(xì)胞生成減少。其特點(diǎn)為：①約半數(shù)病人就診時(shí)已有重度貧血；②呈正細(xì)胞正色素性貧血貧血返回1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)貧血發(fā)熱出血發(fā)熱主要為成熟粒細(xì)胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起其特點(diǎn)為：①半數(shù)的病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)；②熱度：可為低熱、亦可高達(dá)39～40℃以上；③感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見；④病原菌：最常見的致病菌為G-桿菌，疾病后期常伴真菌感染發(fā)熱感染（急白）返回1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)貧血發(fā)熱出血出血主要為血小板減少引起，其次為凝血機(jī)制障礙其特點(diǎn)為：①近40%患者以出血為早期表現(xiàn)；②部位：全身各部，但以皮膚粘膜、牙齦、鼻腔出血，月經(jīng)過多為主；嚴(yán)重者可致眼底出血和顱內(nèi)出血③急早粒易并發(fā)DIC出血返回1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)貧血發(fā)熱出血返回急性白血病1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)2、與白血病浸潤(rùn)有關(guān)與白血病浸潤(rùn)有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：多為輕至中度，巨脾罕見。淋巴結(jié)腫大頸部淋巴結(jié)（急白）與白血病浸潤(rùn)有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端局部壓痛也可出現(xiàn)其他骨關(guān)節(jié)的疼痛胸骨壓痛與白血病浸潤(rùn)有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：3.眼部：在眼眶部位可出現(xiàn)粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤，引起眼球突出、復(fù)視、失明與白血病浸潤(rùn)有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：3.眼部：4.口腔和皮膚：齒齦浸潤(rùn)，增生、腫脹皮膚真皮結(jié)節(jié)與白血病浸潤(rùn)有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：3.眼部：4.口腔和皮膚：5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L):

頭痛、頭暈，嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，重者抽搐、昏迷，常發(fā)生于緩解期的兒童急淋與白血病浸潤(rùn)有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：3.眼部：4.口腔和皮膚：5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L):6.睪丸浸潤(rùn)：一側(cè)無痛性腫大,常發(fā)生于幼兒或青年急淋緩解期。易致髓外復(fù)發(fā)。與白血病浸潤(rùn)有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：3.眼部：4.口腔和皮膚：5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L):6.睪丸浸潤(rùn)：7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有臨床表現(xiàn)。二、輔助檢查（一）、血象1.白細(xì)胞：大多數(shù)患者增高，晚期更顯著，也可正?；驕p低。原始和（或）幼稚細(xì)胞30%~90%。2.正細(xì)胞貧血3.不同程度的血小板減少。二、輔助檢查（一）、血象（二）、骨髓象1.是診斷白血病的重要依據(jù)2.有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主3.白血病裂孔現(xiàn)象4.正常幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少5.急非淋細(xì)胞化學(xué)染色可見Auer小體二、輔助檢查（一）、血象（二）、骨髓象（三）、血尿酸：化療期間增加，乃因大量白血病細(xì)胞化療破壞所致三、處理要點(diǎn)（一）、對(duì)癥支持治療（1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理白細(xì)胞淤滯癥血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過高的白細(xì)胞化療藥物和水化預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂和凝血異常等并發(fā)癥三、處理要點(diǎn)一、對(duì)癥支持治療（1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理（2）防治感染保證病人爭(zhēng)取有效化療或進(jìn)行骨髓移植、降低死亡率的關(guān)鍵之一有效抗生素使用三、處理要點(diǎn)一、對(duì)癥支持治療（1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理（2）防治感染（3）改善貧血吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞，維持Hb＞80g/L白細(xì)胞淤積時(shí)不宜立即輸紅細(xì)胞三、處理要點(diǎn)一、對(duì)癥支持治療（1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理（2）防治感染（3）改善貧血（4）防治出血濃縮血小板懸液，血小板＞20×109/L三、處理要點(diǎn)一、對(duì)癥支持治療（1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理（2）防治感染（3）改善貧血（4）防治出血（5）防治尿酸性腎病多飲水或給予靜脈補(bǔ)液堿化尿液和口服別嘌呤醇三、處理要點(diǎn)（一）、對(duì)癥支持治療（1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理（2）防治感染（3）改善貧血（4）防治出血（5）防治尿酸性腎?。?）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)三、處理要點(diǎn)（一）、對(duì)癥支持治療（二）、化學(xué)藥物治療分兩個(gè)階段即誘導(dǎo)緩解和緩解后治療誘導(dǎo)緩解治療的起始階段聯(lián)合化療，在較短時(shí)間內(nèi)獲得完全緩解方案：VP：長(zhǎng)春新堿＋潑尼松（2-3周）DVLP：長(zhǎng)春新堿＋柔紅霉素＋門冬酰胺酶＋潑尼松（共4周）DA：阿糖胞苷＋柔紅霉素（7天）三、處理要點(diǎn)（一）、對(duì)癥支持治療（二）、化學(xué)藥物治療分兩個(gè)階段即誘導(dǎo)緩解和緩解后治療緩解后治療目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩解期，爭(zhēng)取治愈。方法是：用原誘導(dǎo)方案鞏固2～4個(gè)療程，以后每月強(qiáng)化治療一次。急淋和急非淋分別共計(jì)治療3～4年和1～2年急淋間歇期維持治療：6-巰基嘌呤和甲氨蝶呤交替長(zhǎng)期口服三、處理要點(diǎn)（一）、對(duì)癥支持治療（二）、化學(xué)藥物治療分兩個(gè)階段即誘導(dǎo)緩解和緩解后治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治防治：緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞米松：防治急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎顱部放射線照射和脊髓照射護(hù)理診斷1、活動(dòng)無耐力：與大量、長(zhǎng)期化療白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。2、體溫過高：與正常粒細(xì)胞減少、腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)或呼吸道感染有關(guān)。3、預(yù)感性悲哀：與擔(dān)心治療效果差、死亡率高有關(guān)。4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與白血病代謝增加，發(fā)熱、化療致消化道反應(yīng)有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。護(hù)理措施2、體溫過高：與正常粒細(xì)胞減少、腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)或呼吸道感染有關(guān)。1）病情監(jiān)測(cè)：密切觀察患者體溫變化，并注意相關(guān)癥狀，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等2）預(yù)防感染：保持病房空氣清新、物品清潔、定期消毒；注意保暖，限制探視人數(shù)及次數(shù)，如白細(xì)胞≤0.5*109/L，應(yīng)給予保護(hù)性隔離，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則3）做好基礎(chǔ)護(hù)理：保持口腔、皮膚、肛周清潔護(hù)理診斷3、預(yù)感性悲哀：與擔(dān)心治療效果差、死亡率高有關(guān)。1）耐心傾聽患者主訴，鼓勵(lì)患者表達(dá)出內(nèi)心的感受2）向患者說明長(zhǎng)期的負(fù)面情緒會(huì)反而會(huì)加重疾病，不利于治療與護(hù)理3）向患者介紹治愈的典型病例4）根據(jù)體力做些有益的事情，提高生存信心5）囑家屬多關(guān)心、陪伴與安慰病人護(hù)理措施4、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。1）選擇深靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行注射藥液以保護(hù)血管，并做好導(dǎo)管護(hù)理2）骨髓抑制的預(yù)防與處理：定期檢查血象，每次療程結(jié)束復(fù)查骨髓象，一旦出現(xiàn)骨髓抑制，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生正確用藥3）消化道反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理：安排良好的就餐環(huán)境，避免在治療前后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)食，避免飯后立即平臥。必要時(shí)，遵醫(yī)囑使用止吐藥物4）減慢化療藥物滴速，多飲水，加快藥物的代謝生活指導(dǎo)1、飲食：富含高蛋白、高熱量、高維生素、清淡、易消化、少渣軟食。避免刺激性的和過硬粗糙的食物，防止口腔黏膜損傷。多飲水，多吃蔬菜水果，保持排便通暢2、休息與活動(dòng)：保證充足睡眠與休息，適當(dāng)鍛煉，如散步，打拳等提高機(jī)體免疫力3、皮膚護(hù)理：剪短指甲，勿抓搔皮膚，沐浴水溫37-40°C為宜，以防水溫過高促進(jìn)血管擴(kuò)張，加重皮下出血4、口腔護(hù)理：多漱口，保持口腔清潔，防止感染，勿剔牙，刷牙用軟毛刷，經(jīng)常觀察口腔有無出血癥狀用藥指導(dǎo)遵醫(yī)囑使用升白細(xì)胞藥物定期化療并注意有無副作用的出現(xiàn)對(duì)癥治療（出血、感染、氣促等）堿化尿液康復(fù)指導(dǎo)良好心態(tài)，配合治療豐富營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充體能出血觀察，及早預(yù)防感染觀察，合理用藥出現(xiàn)發(fā)熱，做好處理注意衛(wèi)生，保護(hù)隔離堅(jiān)持服藥，觀察療效有害物質(zhì)，避免接觸注意休息，避免勞累病情變化，及時(shí)就醫(yī)

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)你見過夜晚的景色嗎？第1課時(shí)在這樣漆黑的夜晚，你們有什么樣的感受？9夜色夜晚的景色顏色、景色初讀課文認(rèn)真傾聽課文朗讀，讀準(zhǔn)字音，思考：詩(shī)歌寫了一件什么事？膽子不敢往外瞧勇敢窗外亂跳yǒnɡwǎnɡchuānɡ結(jié)合生活實(shí)際理解“勇敢”一詞，用“勇敢”說一個(gè)完整的句子。自讀第1小節(jié)，說說第1小節(jié)的主要內(nèi)容。我從前膽子很小很小，天一黑就不敢往外瞧。膽子小爸爸晚上偏要散步原來像微笑再輕聲非要學(xué)習(xí)第2小節(jié)。說一說“再”和“在”。再見再一次再也不說了在家在干什么在哪里“再”與“在”用法上的區(qū)別？細(xì)讀第2小節(jié)，說說第2小節(jié)的主要內(nèi)容。勇敢爸爸晚上偏要拉我去散步，原來花草都像白天一樣微笑。不再害怕夜晚爸爸晚上/偏要/拉我去散步，原來/花草都像白天一樣微笑。從此/再黑再黑的夜晚，我也能看見/小鳥怎樣/在月光下睡覺……練讀課文，將課文讀正確、讀流利。再讀課文膽敢往外勇窗亂偏散原像微dǎnɡǎnwǎnɡyǒnɡwàichuānɡluànsànyuánwēixiànɡpiān左右結(jié)構(gòu)：膽、敢、往、外、亂、偏、

散、像上下結(jié)構(gòu)：勇半包圍結(jié)構(gòu)：原左中右結(jié)構(gòu)：微“窗”：囪，小篆體“”,像天窗的形狀，即在屋頂上留個(gè)洞，可以透光，也可以出煙。后加“穴”字頭構(gòu)成“窗”。為生字組詞膽子膽量大膽勇敢勇氣勇士原來草原高原微笑微小微風(fēng)指導(dǎo)書寫色外看爸晚笑再外書寫指導(dǎo)：右邊的“卜”略高，左右要寫緊湊?？磿鴮懼笇?dǎo)：上半部分是“手”的變形，“手”在眼睛（目）上，就表示“看”的動(dòng)作。晚書寫指導(dǎo)：右半部分是“免”字，第十筆撇要從扁“口”中穿過。笑再書寫指導(dǎo)：下半部分是“夭”，不是“天”。書寫指導(dǎo)：注意最后一筆橫要寫長(zhǎng)，要穿過整個(gè)字?；仡櫿n文交流課文主要內(nèi)容?！拔摇睆那澳懽雍苄?，害怕夜晚，后來不再害怕了。究竟是什么原因讓一位怕黑的小朋友膽子變大了呢？第2課時(shí)我從前膽子很小很小，天一黑就不敢往外瞧。從文中哪些地方可以看出“我”的膽子很??？很小很小很小對(duì)比朗讀：媽媽把勇敢的故事