ICU重癥肺炎病例討論

一例重癥肺炎患者的

護(hù)理查房主講人：XX2020-08-16

1病情簡(jiǎn)介2疾病相關(guān)知識(shí)4健康指導(dǎo)3護(hù)理診斷及措施病史匯報(bào)-患者資料姓名：吳XXX性別：男年齡：90歲床號(hào)：12

發(fā)病情況：多好發(fā)在天氣變化、春秋天入院時(shí)間:2017-07-2909:00主訴：反復(fù)咳嗽咳痰伴喘息1年入院診斷：

1.重癥肺炎2.呼吸衰竭3.腦梗塞4.腦萎縮5.阿爾茨海默病6.貧血7.冠心病病史匯報(bào)-入院情況入科時(shí)T：37.8℃，P：120次/分，R：26次/分，BP:98/68mmHg，SPO2:95％意識(shí)模糊，氣管切開(kāi)狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射遲鈍。聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性羅音。輔助檢查：無(wú)立即給予重癥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征變化；吸氧、吸痰，保持氣道通暢，抗感染，化痰，膀胱沖洗，營(yíng)養(yǎng)支持，重要臟器功能保護(hù)等對(duì)癥治療。4病情進(jìn)展與診療2017-07-29予特級(jí)護(hù)理、禁食、下病重，留置導(dǎo)尿，留鼻置空腸管，收住12床。醫(yī)囑予升降（去甲腎上腺素組液泵入）護(hù)胃（艾思奧美拉挫）抗炎（頭孢噻肟）化痰（氨溴索霧化吸入）營(yíng)養(yǎng)支持（中/長(zhǎng)鏈脂肪乳靜脈輸注，能全力鼻空腸內(nèi)勻速注入）持續(xù)吸氧2/min，持續(xù)氣道濕化，予心電監(jiān)護(hù)、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。血常規(guī):RDW平均差58.20fL↑;RDW變異系數(shù)19.20↑;血紅蛋白66.0g/L↓;紅細(xì)胞2.49*10^12/L↓;中性粒細(xì)胞9.05*10^9/L↑;淋巴細(xì)胞%16.70%↓5病情進(jìn)展與診療2017-08-01T：36.5℃，P：95次/分，R：25次/分，BP:134/66mmHg，SPO2:99％尿管中絮狀物較多，予膀胱沖洗，下肢水腫明顯，遵醫(yī)囑予利尿、營(yíng)養(yǎng)支持治療?；颊吣壳绑w溫未再繼續(xù)上升，血象正常提示抗感染治療有效。2017-08-05

T：37.1℃，P：70次/分，R：24次/分，BP:135/69mmHg，SPO2:95％近一周無(wú)大便，遵醫(yī)囑加用乳果糖治療。下肢水腫，白蛋白較低，家屬不同意使用自費(fèi)藥物人血白蛋白，予氨基酸靜脈滴注。病情進(jìn)展與診療2017-08-11T：36.2℃，P：77次/分，R：24次/分，BP:131/64mmHg，SPO2:96％，血壓偏低，繼續(xù)血管活性藥物維持中。下肢水腫嚴(yán)重，且心功能不全，家屬拒絕使用人血白蛋白，繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2017-08-14T：36.4℃，P：88次/分，R：26次/分，BP:137/66mmHg，SPO2:97％尿管中絮狀物較多，繼續(xù)膀胱沖洗治療。下肢水腫嚴(yán)重，且心功能差，遵醫(yī)囑予以利尿處理。發(fā)生在終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥肺泡終末支氣管肺間質(zhì)肺炎概念重癥肺炎是指除肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見(jiàn)的急危重癥之一，是嚴(yán)重膿毒血癥的一種類型。重癥肺炎的類型社區(qū)獲得性(SCAP)醫(yī)院獲得性(SHAP)包括：①、ICU獲得性肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)②、免疫損害宿主肺炎(ICH)③、其它(重危患者肺炎)重癥社區(qū)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（IDSA/ATS

）次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙尿毒癥UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休克需要大量靜脈補(bǔ)液主要標(biāo)準(zhǔn)：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞?機(jī)械通氣重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量<80ml/4h或原無(wú)腎功能損害者血肌酐升高4.氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤(rùn)影48h內(nèi)擴(kuò)大>50%1.高熱(≥39℃)或體溫不升(≤36℃)2.周圍血白細(xì)胞>11×109/l或帶狀核粒細(xì)胞≥0.5×109/l3.X線上肺部浸潤(rùn)累及多葉或雙側(cè)4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害(排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害)診斷：符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或2條次要標(biāo)準(zhǔn)PIO12護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷.護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)

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P1；氣體交換受損—與氣道內(nèi)粘液的堆積、肺部感染有關(guān)I8-16.O1患者呼吸平穩(wěn)血氧飽和度95以上1）嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無(wú)呼吸困難，有無(wú)皮膚色澤和意識(shí)狀態(tài)改變。2）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。室內(nèi)通風(fēng)每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直接吹風(fēng)，以免受涼。3）床頭抬高30度，加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理Q6h。4）及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意SaO2的變化。5）有效氧氣吸入及氣道濕化，必要時(shí)接呼吸機(jī)輔助呼吸。6）遵囑予抗炎祛痰治療，聽(tīng)診肺部有無(wú)濕羅音及痰鳴音。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除痰液。評(píng)估痰的色、量、質(zhì)及痰的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并正確留取痰液檢查標(biāo)本。

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P2：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

I8-16O2患者營(yíng)養(yǎng)基本平衡1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)循序漸進(jìn)。3）保證每日的輸液量。

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P3：皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

I8-16.O3：骶尾部壓瘡明顯好轉(zhuǎn)，會(huì)陰部無(wú)濕疹。1）置氣墊床，骶尾部予水袋應(yīng)用保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h,頸后加強(qiáng)換藥，保持干燥。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）做好氣管切開(kāi)護(hù)理，保持氣管切開(kāi)處敷料清潔、干燥；5）保持會(huì)陰部清潔干燥、患者時(shí)有漏尿及時(shí)更換中單。

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P4：體溫過(guò)高：與肺部感染、泌尿系感染有關(guān)

I8-16.O4部分感染得到有效控制，體溫基本正常。1）評(píng)估病人體溫過(guò)高的早期癥狀體征。Q4h測(cè)量體溫。2）保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，做好氣道濕化。3）及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。4）保持皮膚的清潔干燥。5）口腔護(hù)理Q6h，膀胱沖洗Q8h。6）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物

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P5：便秘：與患者排便習(xí)慣改變、進(jìn)食有關(guān)

I8-5.O4便秘得到解決。1）協(xié)助患者按摩腹部。用小魚(yú)際在患者臍周沿順時(shí)針?lè)较虬茨Υ碳つc蠕動(dòng)，早晚一次。2）協(xié)助予溫開(kāi)水鼻飼，保證水分的攝入。3）遵醫(yī)囑予乳果糖應(yīng)用。健康教育1.積極預(yù)防上呼吸道感染，如避免受涼、過(guò)度勞累。天氣變化時(shí)及時(shí)增減衣服。2.減少異物對(duì)呼吸道刺激。3.適當(dāng)鍛煉身體，增加戶外活動(dòng)，保持生活規(guī)律、心情愉快，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。增強(qiáng)免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。健康教育4.多進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物。新鮮水果汁和蔬菜汁提供維生素C，能幫助身體抵抗疾病。在康復(fù)期間仍要多進(jìn)食流質(zhì)，同時(shí)要進(jìn)食清淡而富營(yíng)養(yǎng)的食物。多食魚(yú)和蛋則富含維生素A，對(duì)保持呼吸道粘膜的健康非常重要。5.居室通風(fēng)，即使是冬天也要定時(shí)換氣，以保持室內(nèi)空氣新鮮，減少致病微生物的濃度。感染無(wú)小事，大家要重視！

烏鴉喝水wūyāhēshuǐ13語(yǔ)文一年級(jí)上冊(cè)第一課時(shí)第二課時(shí)猜謎語(yǔ)渾身黑又亮，嘎嘎叫得響，不管冷和熱，走路扇翅膀。（打一鳥(niǎo)類）

烏鴉wūyā黑烏黑烏云牙+鳥(niǎo)=鴉鳥(niǎo)-=烏第一課時(shí)自由讀課文，借助拼音朋友讀準(zhǔn)字音，讀通句子，標(biāo)出課文有幾個(gè)自然段。初讀課文123烏鴉處找辦旁許法放進(jìn)高wūyāchùzhǎobànpángxǔfǎfàngjìngāo學(xué)認(rèn)字烏

鴉到處

找水喝

怎么辦wū

yāchùzhǎo

bànpángxǔ

fǎ

fàngjìn

gāo旁邊許多辦法

放

進(jìn)升高讀詞語(yǔ)易混音····組詞識(shí)記出找出出來(lái)出門法辦法方法加法許許多不許也許識(shí)字方法偏旁識(shí)字到處近處遠(yuǎn)處折文chù處走之旁放進(jìn)進(jìn)來(lái)進(jìn)去

jìn進(jìn)開(kāi)始識(shí)字游戲法烏找辦許放進(jìn)高旁鴉處烏鴉吃玉米自由朗讀課文，讀完后，給下面這三幅畫排排順序。132①②③互動(dòng)課堂

朗讀第一句話，結(jié)合你的日常體會(huì)說(shuō)一說(shuō)：烏鴉口渴了，它當(dāng)時(shí)有什么感覺(jué)？好渴啊，真想趕緊喝口水！找東西要用到手zhǎo找提手旁找出找書找鉛筆學(xué)認(rèn)字想一想：烏鴉會(huì)飛到哪里去找水喝呢？它會(huì)飛到

找水喝。它會(huì)飛到

找水喝。森林

田野四處，說(shuō)明烏鴉飛過(guò)很多很多的地方烏鴉找到水后又遇到了什么困難？12找一找：烏鴉找到的是哪個(gè)瓶子？水多水不多，口小口大√朗讀指導(dǎo)（課后第1題）體會(huì)心情讀一讀著急高興失望疑問(wèn)

書寫：

（1）“口”的大小適中。

（2）撇與點(diǎn)要對(duì)稱。組詞：一只兩只zhī學(xué)寫字

書寫：（1）第一筆橫不要過(guò)長(zhǎng)。

（2）撇要舒展，從豎中線起筆。

（3）“口”要寫得略扁。組詞：石子石頭shí

書寫：

（1）豎撇和豎彎鉤起筆都落在豎中線上。

（2）豎彎鉤要寫得舒展。組詞：看見(jiàn)

見(jiàn)到j(luò)iànwūyābànpángfàngzhǎo

辦鴉烏放找旁連一連。課堂演練找水辦法到處烏鴉旁邊升高進(jìn)來(lái)放走1234詞語(yǔ)卡片翻翻翻5678第二課時(shí)132回顧課文內(nèi)容齊讀第1自然段，回憶烏鴉遇到的困難。水不多瓶口小瓶子里的水很少，烏鴉看到什么想到了辦法？互動(dòng)課堂páng旁旁邊一旁兩旁學(xué)認(rèn)字烏鴉是用什么辦法喝到水的？在課本上畫出來(lái)。慢慢做做小實(shí)驗(yàn)一起放立即升高

漸漸

。太陽(yáng)升起

漸漸

?；ǘ溟_(kāi)放

用上“漸漸”，仿說(shuō)句子。主人公工具方法現(xiàn)象結(jié)果烏鴉石子往瓶子里一顆一顆放石子瓶子里的水漸漸升高烏鴉喝著水了

根據(jù)下面的表格，說(shuō)一說(shuō)，烏鴉是怎樣喝到水的。（課后第1題）

開(kāi)動(dòng)腦筋：你有什么其他好辦法幫烏鴉喝到水嗎？朗讀指導(dǎo)（課后第1題）體會(huì)心情讀一讀開(kāi)心

讀了這個(gè)故事，你明白了什么道理？遇到困難，應(yīng)認(rèn)真思考，積極想辦法解決

書寫：

（1）第一筆豎折的橫段要寫在橫中線上。

（2）中間的豎要立在豎中線上。組詞：想出

出來(lái)chū學(xué)寫字烏鴉喝水喝不著水看—想喝著水仔細(xì)觀察認(rèn)真思考水不多瓶口小一顆一顆漸漸升高結(jié)構(gòu)梳理

這是一篇寓言，講的是烏鴉想辦法喝到水的故事，贊揚(yáng)了烏鴉的聰明、能干。告訴我們遇到困難，要

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