高血壓管理、轉(zhuǎn)診及長(zhǎng)期隨訪

高血壓患者的轉(zhuǎn)診及長(zhǎng)期隨訪管理********醫(yī)院*****省高血壓防治中心****2020.05.06為什么進(jìn)行高血壓患者隨訪管理如何長(zhǎng)期管理高血壓患者高血壓患者的轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防結(jié)合黨的十九大報(bào)告提出“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”健康中國(guó)行動(dòng)考核指標(biāo)框架（26個(gè)指標(biāo)）1個(gè)中心、2個(gè)主體、3大措施、4聚焦四大重點(diǎn)領(lǐng)域《關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見》政府牽頭負(fù)責(zé)、社會(huì)積極參與，把健康融入所有的政策“十二五”高血壓抽樣調(diào)查結(jié)果—Circulation全國(guó)范圍內(nèi)分層多階段隨機(jī)抽樣，≧18歲45萬(wàn)人中國(guó)慢病前瞻研究（CKB.2004-2009）營(yíng)養(yǎng)與慢病調(diào)查（2012）十三五高血壓調(diào)查（2012-2015）高危篩查項(xiàng)目調(diào)查對(duì)象35-74歲50萬(wàn)18歲以上18歲以上45萬(wàn)35-75歲170萬(wàn)患病率32.5%25.2%23.2%44.7（檢出率））知曉率30.5%46.5%46.9%44.7%治療率46.4%41.1%40.7%30.1%控制率4.2%13.8%15.3%7.2%我國(guó)高血壓的管理現(xiàn)狀令人堪憂我國(guó)高血壓的負(fù)擔(dān)全國(guó)2.7億高血壓患者；每年新生1000萬(wàn)高血壓患者；人群血壓水平升高20/10mmHg,心血管危險(xiǎn)增加1倍； 71%的卒中和54%的心梗死亡是高血壓造成的；中國(guó)每年350萬(wàn)人死于心血管病，其中58%與高血壓有關(guān)；高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)至少400億元。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置亟待改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)降壓藥物可及性差僅1/3的機(jī)構(gòu)能提供所有4類（ABCD）降壓藥物，而8%的機(jī)構(gòu)沒有其中任何一種不同地區(qū)、不同類型的機(jī)構(gòu)差異顯著基層醫(yī)生教育培訓(xùn)不足

社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生：31%的醫(yī)生教育水平低于執(zhí)業(yè)助理師要求（醫(yī)學(xué)高等?？疲?、21%既不是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，也不是執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師；鄉(xiāng)村醫(yī)師：12%的醫(yī)生教育低于鄉(xiāng)村醫(yī)生的要求（9年中小學(xué)教育加3年中等?？疲┗鶎有畔⑾到y(tǒng)技術(shù)零星而分散醫(yī)生比例%依從性差、單藥療效不佳、未及時(shí)聯(lián)合治療等是血壓難以達(dá)標(biāo)的重要原因！依從性差單藥療效不佳無(wú)法耐受加量副作用未及時(shí)聯(lián)合治療劑量調(diào)整繁瑣抗高血壓藥物治療血壓不達(dá)標(biāo)的原因 一項(xiàng)對(duì)17個(gè)國(guó)家的1259位全科醫(yī)生進(jìn)行的全球性調(diào)查研究服藥依從性知識(shí)缺乏、不清楚治療目的用藥方案復(fù)雜、不能按照醫(yī)囑服藥從眾心理經(jīng)濟(jì)原因害怕藥物副作用隨訪依從性對(duì)管理服務(wù)內(nèi)容不知曉久病成醫(yī)獲得感不強(qiáng)交通不便家庭關(guān)心不足、自暴自棄自我管理、依從性迷戀保健品、排斥藥物行為（管不住嘴、邁不開腿）盲從不良互聯(lián)網(wǎng)影響（對(duì)著網(wǎng)絡(luò)解釋自行診斷）肢體功能障礙家屬參與依從性對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足對(duì)患者患病狀況無(wú)意識(shí)主管認(rèn)為疾病不嚴(yán)重隨便購(gòu)藥、不去正規(guī)醫(yī)院照護(hù)老年人時(shí)間精力不足醫(yī)院管理依從性基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集不完善、不能進(jìn)行健康狀況綜合評(píng)估缺乏對(duì)數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和分析、不能提供個(gè)性化服務(wù)及指導(dǎo)診療水平有待提升基本公衛(wèi)與基本醫(yī)療發(fā)展不均衡，更不能有效融合，就診方便性不夠如何長(zhǎng)期隨訪管理高血壓慢病多種管理模式俱樂部模式慢病照護(hù)模式三級(jí)預(yù)防模式單病種運(yùn)作模式個(gè)體、家庭、社區(qū)三位一體模式社區(qū)服務(wù)模式（基本公共衛(wèi)生服務(wù)）保險(xiǎn)公司、健康管理公司模式健康管理保險(xiǎn)公司醫(yī)療器械公司IT公司如何長(zhǎng)期管理高血壓慢病是指一種長(zhǎng)期存在的疾病狀態(tài)，表現(xiàn)為逐漸的或進(jìn)行性的組織器官結(jié)構(gòu)病理性改變和功能異常。慢病管理(chronicdiseasemanagement，CDM)

是指組織慢病專業(yè)醫(yī)生、藥師及護(hù)理人員，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長(zhǎng)壽命、提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費(fèi)用的一種科學(xué)管理模式。慢病隨訪管理相關(guān)概念基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)原發(fā)性高血壓的診斷、治療及長(zhǎng)期隨訪管理工作，識(shí)別出不適合在基層診治的高血壓患者并及時(shí)轉(zhuǎn)診。

項(xiàng)目

內(nèi)容高血壓分級(jí)（mmHg）1級(jí)：收縮壓140-159或舒張壓90-99；2級(jí)：收縮壓160-179或舒張壓100-109；3級(jí)：收縮壓≥180或舒張壓≥110危險(xiǎn)因素

年齡；吸煙；飲酒；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；肥胖或腹型肥胖；精神長(zhǎng)期緊張靶器官損害

左室肥厚；頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊；血肌酐輕度升高（微量蛋白尿）、眼底、腦臨床疾患

腦血管??；心臟??；腎臟??；周圍血管病；視網(wǎng)膜病變；糖尿病其他危險(xiǎn)因素和疾病史血壓(mmHg)SBP130~139和/或DBP85~89SBP140~159和/或DBP90~99SBP160~179和/或DBP100~109SBP≥180和/或DBP≥110無(wú)其他危險(xiǎn)因素

/低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素低危中危中/高危很高危≥3個(gè)其他危險(xiǎn)因素,靶器官損害,CKD3期，無(wú)并發(fā)癥的糖尿病中/高危高危高危很高危有癥狀的C可D,CKD分期≥4期或有并發(fā)癥的糖尿病高/很高危很高危很高危很高危隨訪頻率未達(dá)標(biāo)每3個(gè)月隨訪一次建議轉(zhuǎn)診仍未達(dá)標(biāo)2周內(nèi)再次隨訪上級(jí)單位隨訪內(nèi)容12每次隨訪均應(yīng)查體：血壓、心率、超重或肥胖者應(yīng)監(jiān)測(cè)體重及腰圍；3生活方式評(píng)估及建議：了解服藥依從性及不良反應(yīng)情況，必要時(shí)調(diào)整治療。上次隨訪至今是否有新診斷的合并癥：冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或者外周動(dòng)脈硬化病；年度評(píng)估12每次進(jìn)行便要的輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、心電圖3可選做：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底鏡檢查。所有患者每年應(yīng)進(jìn)行1次年度評(píng)估、每年至少測(cè)量1次體重和腰圍門診隨訪電話隨訪基本公共衛(wèi)生服務(wù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村醫(yī)對(duì)患者的隨訪管理高血壓患者的隨訪如何讓患者自我管理自己健康？患者需要學(xué)習(xí)哪些相關(guān)知識(shí)？高血壓患者自我管理高血的分類標(biāo)準(zhǔn)；高血壓的危害； 高血壓的危險(xiǎn)因素；家庭測(cè)量血壓；心血管病總體危險(xiǎn)評(píng)估；正確使用高血壓藥物測(cè)量前：穩(wěn)定情緒。測(cè)量前30分鐘不吸煙、飲酒或喝咖啡；排空膀胱，至少休息5分鐘。測(cè)量時(shí)：保持安靜、不說話。座在椅上，雙腳平放；上臂與胸壁成40度角放于桌上，掌心朝上，手指自然彎曲呈虛握拳頭狀；用手觸摸肘窩，找到肱動(dòng)脈調(diào)動(dòng)的部位；將袖帶的膠皮袋中心置于肱動(dòng)脈上，袖帶下緣距肘線2-3厘米，松緊以能插入1-2指為宜；裸臂綁好袖帶，袖帶必須與心臟保持同一水平；按開始/停止按鈕，開始測(cè)量；待血壓計(jì)自動(dòng)充氣、完全放氣后，從顯示屏讀取血壓數(shù)據(jù)。測(cè)量后：做好記錄。每次連續(xù)測(cè)量血壓3遍，每遍間隔1分鐘，取后兩遍血壓的平均值，之后將血壓值記錄到“我的血壓記錄表”，有條件的直接上傳到管理平臺(tái)。需要詳細(xì)記錄每次測(cè)量血壓的日期、時(shí)間以及所有血壓的讀數(shù)。測(cè)量時(shí)裸露手臂，不要穿較厚的上衣，測(cè)量時(shí)不要卷長(zhǎng)袖，應(yīng)將上衣脫去。血壓計(jì)的袖帶型號(hào)要合適，袖帶寬幅過窄或纏得過松時(shí)測(cè)得的血壓會(huì)偏高；袖帶過寬或纏的過緊測(cè)得的血壓偏低。建議每次測(cè)血壓采取同一姿勢(shì)和同側(cè)手臂。測(cè)量次數(shù)不宜過頻，易產(chǎn)生焦慮。自己在家中無(wú)法測(cè)量夜間血壓，夜間起床測(cè)量的血壓并不代表夜間血壓，可用動(dòng)態(tài)血壓計(jì)測(cè)量夜間血壓。不要過分計(jì)較某次血壓值高低，血壓本身是動(dòng)態(tài)變化。注意事項(xiàng)患者認(rèn)識(shí)中存在的誤區(qū)身體沒有癥狀就可以不治療；可以隨意選擇降壓藥； 降壓藥物一旦吃了就斷不了；血壓降的越快越好、越低越好；血壓將至正常就可以停藥；降壓藥會(huì)產(chǎn)生副作用或者耐藥性；保健品也可以降血壓在家里用電子血壓計(jì)測(cè)血壓比在醫(yī)院測(cè)量低，是不是血壓計(jì)不準(zhǔn)了轉(zhuǎn)診方式初診轉(zhuǎn)診隨訪轉(zhuǎn)診急救車轉(zhuǎn)診起病急癥狀重疑繼發(fā)難控制注：危急重患者建議急救車轉(zhuǎn)診，等待轉(zhuǎn)診的過程中可給予簡(jiǎn)單處理轉(zhuǎn)診四類人群血壓顯著升高≥180/110mmHg，經(jīng)短期處理仍無(wú)法控制；懷疑新出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥或其他嚴(yán)重臨床情況妊娠和哺乳期女性發(fā)病年齡＜30歲伴蛋白尿或血尿非利尿劑引起的低血鉀陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗雙上肢收縮壓差異＞20mmHg因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查初診轉(zhuǎn)診

至少三種降壓藥物足量使用，血壓仍未達(dá)標(biāo);血壓明顯波動(dòng)并難以控制;懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng);隨訪過程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重臨床疾患或心腦腎損害而難以處理。隨訪轉(zhuǎn)診急救車轉(zhuǎn)診

意識(shí)喪失或模糊血壓≥180/110mmHg，伴劇烈頭痛、嘔吐、或突發(fā)言語(yǔ)障礙和（或）肢體癱瘓血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈性疼痛血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難，或不能平臥胸悶、胸痛持續(xù)至少10min，伴大汗，心電圖示至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，應(yīng)以最快速度轉(zhuǎn)診，考慮溶栓或行急診冠狀動(dòng)脈介入治療其他影響生命體征的嚴(yán)重情況，如意識(shí)淡漠伴血壓過低或測(cè)不出、心率過慢或過快、突發(fā)全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)等。高血壓診斷已明確治療方案已確定血壓及伴隨臨床癥狀已控制或穩(wěn)定必要的隨訪上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院高血壓防治中心高血壓防治網(wǎng)絡(luò)成員單位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）村衛(wèi)生室

衛(wèi)生行政部門組織，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)共同參與的覆蓋城鄉(xiāng)、職責(zé)分明、規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)的高血壓防控體系。省級(jí)縣級(jí)社區(qū)村級(jí)市級(jí)河南省高血壓防治網(wǎng)絡(luò)搭建市縣級(jí)高血壓防治中心/市縣級(jí)高血壓防治成員單位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者及家屬疑難病例診斷治療及隨訪遠(yuǎn)程會(huì)診慢病大數(shù)據(jù)分析慢病篩查治療及隨訪遠(yuǎn)程會(huì)診縣級(jí)數(shù)據(jù)中心體檢信息采集健康檔案建立慢病普篩治療及隨訪河南省高血壓防治網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)省級(jí)醫(yī)院/高血壓防治中心

省級(jí)醫(yī)院

市縣級(jí)醫(yī)院

基層醫(yī)院康復(fù)期患者轉(zhuǎn)診患者轉(zhuǎn)診/報(bào)告判讀康復(fù)期患者轉(zhuǎn)診患者轉(zhuǎn)診/報(bào)告判讀基層醫(yī)院高血壓篩查建檔隨訪確診治療/轉(zhuǎn)診居民健康檔案/體檢記錄隨訪記錄高血壓患者血壓測(cè)量記錄服務(wù)記錄/轉(zhuǎn)診單高血壓建檔確診治療隨訪基層醫(yī)院高血壓篩查-居民健康檔案創(chuàng)建

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)服務(wù)中心通過居民健康信息采集子系統(tǒng)，自動(dòng)采集居民身份信息、體檢數(shù)據(jù)，自動(dòng)為居民建立真實(shí)健康檔案信息。如何長(zhǎng)期管理高血壓基層醫(yī)院高血壓普篩-患者確診及隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)服務(wù)中心對(duì)居民健康檔案信息進(jìn)行分析，跟蹤疑似高血壓患者直至確診，對(duì)患者進(jìn)行接診、隨訪管理?；鶎俞t(yī)院高血壓篩查-轉(zhuǎn)診管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)服務(wù)中心通過對(duì)患者診斷，對(duì)于無(wú)法治療的患者，發(fā)起轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)由上級(jí)縣市醫(yī)院進(jìn)行對(duì)癥治療；將已進(jìn)入康復(fù)期的高血壓病人從市縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。如何長(zhǎng)期管理高血壓市縣級(jí)醫(yī)院高血壓全程精細(xì)化管理病房監(jiān)測(cè)血壓門診篩查院內(nèi)院外慢病管理云平臺(tái)診室血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)診室動(dòng)態(tài)血壓家庭血壓病房實(shí)時(shí)血壓監(jiān)測(cè)分析報(bào)告療效評(píng)估家庭血壓測(cè)量報(bào)告危急值預(yù)警患者教育在線咨詢智能提醒隨訪非藥物處方干預(yù)與服務(wù)居家監(jiān)測(cè)如何長(zhǎng)期管理高血壓通過掃描方式關(guān)注醫(yī)生，隨時(shí)問診、咨詢掃描關(guān)注智能化用藥提醒、測(cè)量提醒和復(fù)診提醒智能提醒便捷化隨訪流程，提升隨訪管理效率便捷隨訪快速生成非藥物處方，強(qiáng)化生活方式干預(yù)非藥物處方多樣化服務(wù)包，實(shí)現(xiàn)在線簽約服務(wù)簽約服務(wù)建立醫(yī)患線上溝通橋梁，隨時(shí)進(jìn)行交流互動(dòng)在線咨詢依據(jù)患者自身情況精確制定個(gè)性化用藥提醒、測(cè)量提醒和復(fù)診提醒提醒管理查看和記錄自己血壓數(shù)據(jù)、報(bào)告，關(guān)注自身血壓變化個(gè)人血壓數(shù)據(jù)&報(bào)告文字、圖片、多媒體等多類型健康知識(shí)，定期更新知識(shí)宣教實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓數(shù)據(jù)、變化趨勢(shì)、報(bào)告，自動(dòng)接收高危預(yù)警患者血壓數(shù)據(jù)&報(bào)