兒童營養(yǎng)支持與護理

兒科護理第三章兒童營養(yǎng)支持與護理項目一兒童營養(yǎng)評估與營養(yǎng)需求任務一兒童營養(yǎng)評估任務二能量的需要任務三營養(yǎng)素的需要項目二不同年齡兒童營養(yǎng)支持的種類及膳食護理任務一不同年齡兒童營養(yǎng)支持的種類任務二兒童營養(yǎng)支持的護理任務三膳食護理項目三兒童常見營養(yǎng)性疾病的護理任務一營養(yǎng)不良任務二維生素D缺乏性佝僂病學習目標1.識記不同年齡兒童營養(yǎng)支持的種類，以及膳食護理的要點。2.識記營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病的臨床表現(xiàn)及護理要點。3.理解營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病的發(fā)病原因及治療要點。4.理解兒童營養(yǎng)評估的常用方法與營養(yǎng)學要求。項目一兒童營養(yǎng)評估與營養(yǎng)需求

兒童營養(yǎng)狀態(tài)評估是兒童保健工作的基本方法，是指衡量兒童每日平均所攝取的營養(yǎng)素與其機體所需之間的平衡。通過對兒童營養(yǎng)狀態(tài)的評估，可以及時了解和發(fā)現(xiàn)兒童群體或者個體存在的營養(yǎng)問題，有利于采取有效的干預措施，避免或減少營養(yǎng)性疾病的發(fā)生。任務一兒童營養(yǎng)評估一、基本概念項目一兒童營養(yǎng)評估與營養(yǎng)需求任務一兒童營養(yǎng)評估二、評估常用方法（一）健康史詢問詳細詢問兒童在家、托幼機構、在學校的進食情況，如每天進餐食品的種類和數(shù)量，每天進餐的次數(shù)，食品烹調的方法，有無偏食、食欲好壞；母乳喂養(yǎng)兒要詢問母乳喂養(yǎng)的次數(shù)、哺乳后嬰兒的情況、乳量是否足夠、乳母的營養(yǎng)狀況。4個月以上的嬰兒還應詢問輔食添加的情況，人工喂養(yǎng)兒則應該了解乳品的種類，沖調的方法，沖調濃度、量及次數(shù)，詢問輔食添加的時間、數(shù)量和種類，有無偏食、便秘及腹瀉等。除此之外，還要了解兒童有無營養(yǎng)缺乏癥狀，如消瘦、出汗、面色蒼白、夜盲、夜驚等。通過詳細的詢問，可以大致估計兒童每日能量和各種營養(yǎng)素攝入的狀況。（二）營養(yǎng)調查1.膳食調查是指通過對兒童群體或某個兒童每天攝入食物的種類和數(shù)量的調查，計算每人每天攝入的各種營養(yǎng)素和能量，以及各種營養(yǎng)素之間的相互比例關系，然后參照國家推薦的各年齡兒童營養(yǎng)素供給量標準進行比較分析，了解膳食是否達到平衡狀況。2.體格檢查及生長發(fā)育評估（1）體格檢查：對兒童進行全面體檢，重點檢查心、肺等重要臟器的功能及營養(yǎng)狀況，注意檢查有無營養(yǎng)素缺乏的早期體征。如維生素A缺乏，常常表現(xiàn)為眼干燥不適，兒童經(jīng)常眨眼；維生素D缺乏的兒童有夜驚、枕禿等。（2）體格生長發(fā)育狀況的評估：體格發(fā)育指標可以反映兒童的營養(yǎng)狀況及健康水平。當兒童發(fā)生營養(yǎng)失調時，往往首先發(fā)生變化的是體重。通過測量兒童的體重、身長（高）、頭圍、胸圍、腹圍、皮下脂肪厚度等指標，可以掌握其生長發(fā)育的狀況，間接評估兒童的營養(yǎng)水平。評估時，以兒童發(fā)育正常值作為參考標準，對照測得數(shù)值，得出結論。3.實驗室檢查（1）作用：在臨床出現(xiàn)營養(yǎng)素缺乏癥狀前，血清中營養(yǎng)素的濃度及代謝產(chǎn)物已經(jīng)發(fā)生改變，通過各種實驗室方法測定兒童體液或排泄物中各種指標，在臨床表現(xiàn)之前的任何階段及時發(fā)現(xiàn)異常狀況，對兒童營養(yǎng)狀況的監(jiān)測、評估以及干預起到較為重要的作用。（2）方法：對兒童體內各種營養(yǎng)素及其代謝產(chǎn)物或有關的化學成分進行測定，了解食物中營養(yǎng)素的吸收利用情況，將獲得的結果與正常值相比較并結合膳食調查、體格檢查等進行綜合分析、評價，得出結論。（3）常用的實驗室指標：血液中營養(yǎng)成分的濃度、尿液中營養(yǎng)素的排泄量及代謝產(chǎn)物含量的測定、血液中酶活性測定、營養(yǎng)素負荷試驗、組織中營養(yǎng)素濃度測定、氮平衡試驗等。項目一兒童營養(yǎng)評估與營養(yǎng)需求小兒對基礎代謝的能量需要根據(jù)年齡不同而發(fā)生變化。嬰幼兒體表面積相對較大，基礎代謝較成年人高。1.基礎代謝人體攝取食物后，產(chǎn)生的能量比進食前有所增加，這種通過食物刺激能量代謝的作用，稱為食物的特殊動力作用。三大營養(yǎng)素中，蛋白質的特殊動力作用最大。2.食物的特殊動力作用用于肌肉活動的能量與活動量的大小及活動的時間有關，差異較大。愛哭好動的小兒與同年齡安靜小兒所需能量可高3～4倍。嬰兒睡眠時間較多，活動量較少，能量消耗少，需15～20kcal/（kg·d）;到12～13歲時，約需30kcal/（kg·d）。3.活動所需生長發(fā)育所需的能力是小兒時期所特需的能量，其需要量與小兒的生長速度呈正比。4.生長所需是指每天攝入的食物中不能被吸收而排出體外的部分。通過排泄消耗的能量不超過總能量的10%。需要強調的是，能量的需要存在明顯的個體差異，在疾病狀態(tài)下能量需要應根據(jù)病情調整。一般新生兒生后第一周所需總能量約為60kcal/（kg·d），第二、三周約為100kcal/（kg·d），1歲內嬰兒約為110kcal/（kg·d），以后每增加3歲減去10kcal/（kg·d），15歲時為60kcal/（kg·d）。5.排泄的消耗任務二能量的需要項目一兒童營養(yǎng)評估與營養(yǎng)需求1.蛋白質2.脂肪3.碳水化合物碳水化合物是供給能量的主要來源，食物的重要成分之一，供能量占總能量的50%，嬰兒每天需10～12g/kg，兒童每天需8～12g/kg。蛋白質是構成人體細胞和組織的基本成分，也是保證各種生理功能的物質基礎，具有參與調節(jié)人體的生理活動、供給能量、促進生化反應、防御病原體侵入等多種功能。脂肪是供給能量的重要物質，同時還具有提供必需脂肪酸、協(xié)助脂溶性維生素的吸收、防止散熱及機械保護功能。一、產(chǎn)能營養(yǎng)素任務三營養(yǎng)素的需要項目一兒童營養(yǎng)評估與營養(yǎng)需求2.維生素維生素雖不能供給能量，是維持正常生長及生理功能所必需的營養(yǎng)素，參與和調節(jié)代謝過程，與酶關系密切，是構成許多輔酶的成分。4.膳食纖維膳食纖維是植物性食物中的多糖類碳水化合物，主要源自植物的細胞壁，腸道沒有分解這類碳水化合物的酶，所以常常以原形排出體外。1.水水是機體的重要組成部分，人類賴以生存的重要條件，參加體內所有的新陳代謝及體溫調節(jié)活動。機體內新陳代謝和能量的需要量決定水的需要量。3.礦物質和微量元素不供給能量，但參與機體的構成，具有維持體液滲透壓、調節(jié)酸堿平衡的作用。二、非產(chǎn)能營養(yǎng)素學習效果評價·思考題1.兒童營養(yǎng)評估有哪些常用方法？2.簡述基礎代謝的定義。3.不同年齡兒童每天需要的總能量及需水量如何計算？4.護士為評估患兒的營養(yǎng)狀況，向有牛乳喂養(yǎng)的某4個月患兒母親詢問其進食量及次數(shù)。作為健康史，詢問這些內容是否足夠？若有欠缺，還需補充詢問哪些內容？項目二不同年齡兒童營養(yǎng)支持的種類及膳食護理15423（1）控制或緩解活動期的急性炎癥，改善癥狀。（2）圍術期支持，降低術后并發(fā)癥和手術死亡率，提高手術成功率。（3）改善營養(yǎng)狀況，促進患兒發(fā)育和正常生長。（4）治療合并癥，如急性腸梗阻或腸瘺。（5）維持病變廣泛或短腸患兒的營養(yǎng)狀況。任務一不同年齡兒童營養(yǎng)支持的種類一、概述1.營養(yǎng)支持的目的項目二不同年齡兒童營養(yǎng)支持的種類及膳食護理

營養(yǎng)支持不僅可以使腸道得以休息，減少機械性或化學性刺激，而且可以糾正負氮平衡，促進組織修復。2.營養(yǎng)支持的優(yōu)點

營養(yǎng)支持的方法，國內有關報道尚少，其合理方法仍需進一步探討。國外多采用完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）或完全胃腸內營養(yǎng)（TEN）或TPNTEN階段療法。含脂肪乳劑的雙能源部分腸外營養(yǎng)（PPN）與僅含單糖的單能源PPN，能更有效地改善患兒的營養(yǎng)狀態(tài)。以下主要介紹腸內營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）。3.營養(yǎng)支持的種類項目二不同年齡兒童營養(yǎng)支持的種類及膳食護理

應用EN支持可防止腸黏膜萎縮,腸道形態(tài)和功能的異?，F(xiàn)象，也可提高機體免疫系統(tǒng)，改善免疫反應，促進炎癥緩解，刺激病變腸黏膜愈合作用。1.作用

EN有要素膳、短肽類和整分子模式及勻漿飲食。要素膳為液態(tài)，氮源是游離氨基酸，碳水化合物是簡單易消化的糖類，脂肪為三酰甘油。2.種類二、EN

EN現(xiàn)已被公認為是各科營養(yǎng)支持的一種有效治療手段之一，是指胃腸道具有一定的消化吸收功能，但因病理影響或某些治療需要，需通過口服或從鼻飼管或從胃腸造瘺管輸入營養(yǎng)物質的一種營養(yǎng)治療方法。項目二不同年齡兒童營養(yǎng)支持的種類及膳食護理15423（1）由于營養(yǎng)物質經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收入肝，這對某些臟器，特別是肝蛋白質合成和其他物質代謝過程的調節(jié)更為有利。（2）營養(yǎng)物質經(jīng)腸道消化吸收，對胃腸道黏膜有直接營養(yǎng)作用，可以改善和維持腸道黏膜細胞結構和功能的完整性，易于小腸黏膜的吸收，有利于防止小腸絨毛萎縮。（3）腸道營養(yǎng)時可增加門靜脈血流量，促進腸蠕動及胃腸道的內分泌功能。（4）在同樣能量和氮量水平的治療下，胃腸內營養(yǎng)時體重的增加和氮平衡均優(yōu)于腸外營養(yǎng)。（5）腸內營養(yǎng)對技術和設備的要求較低，使用簡單，易于臨床管理，費用僅為腸外營養(yǎng)的1/10左右。3.優(yōu)點項目二不同年齡兒童營養(yǎng)支持的種類及膳食護理01無法經(jīng)口進食、攝食不足或禁忌:1）無法經(jīng)口進食。2）經(jīng)口攝食不足。3）經(jīng)口攝食禁忌。02胃腸道疾病:1）胃腸道瘺；2）炎性腸道疾?。?）短腸綜合征；4）胰腺疾?。?）胃腸道檢查前的準備；6）兒童吸收不良、小腸憩室炎、膽鹽性腹瀉及各種疾病導致頑固性腹瀉。7）神經(jīng)性厭食。03胃腸道外疾?。?）腫瘤化療/放療的輔助；2）術前/術后營養(yǎng)支持；3）燒傷/創(chuàng)傷；4）心血管疾病、肝腎功能衰竭；5）腸外營養(yǎng)的補充或過渡；6）先天性氨基酸代謝缺陷病。4.適應證項目二不同年齡兒童營養(yǎng)支持的種類及膳食護理

通過PN，使患兒在較長的時間內不能攝入飲食的情況下，不但能保持良好的營養(yǎng)狀況，避免蛋白質的消耗和營養(yǎng)不良的發(fā)生，促使疾病早期痊愈，而且還能繼續(xù)生長發(fā)育。1.作用

經(jīng)中心靜脈、外周靜脈及外周至中央的靜脈置管（PICC）。2.輸入途徑三、PN

PN又稱完全胃腸外營養(yǎng)TPN、靜脈內高營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)，是指完全通過靜脈途徑連續(xù)輸入人體所需的各種營養(yǎng)素來滿足機體代謝及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持，其中包括蛋白質、脂類、電解質、碳水化合物、微量元素及各種維生素等。（1）避免經(jīng)口攝食可使腹瀉和腹痛減輕。（2）使胃腸分泌減少50%～70%。（3）使嘔吐、腹瀉、腹痛等癥狀迅速好轉。（4）瘺管流出物，以及腸道細菌數(shù)明顯減少。（5）減輕食物對炎性黏膜的損傷及激惹作用。（6）有利于損傷黏膜的再生。3.優(yōu)點項目二不同年齡兒童營養(yǎng)支持的種類及膳食護理由于各種原因不能從腸胃正常攝入而影響健康，需要補充營養(yǎng)維持生命患兒。（1）攝入障礙高代謝、消耗過大時，如重大手術后、嚴重感染、大面積燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷等。（2）消耗過多胃腸道需要充分休息或消化吸收障礙時，如壞死性小腸結腸炎（NEC）、腸瘺、嚴重腸道炎癥疾病、應激性潰瘍、短腸綜合征等。（3）吸收障礙早產(chǎn)體重低于1500g且不能從胃腸道喂養(yǎng)的未成熟兒、急性腎衰竭、嚴重呼吸窘迫綜合征及新生兒窒息等。（4）其他高危病例4適應證項目二不同年齡兒童營養(yǎng)支持的種類及膳食護理任務二兒童營養(yǎng)支持的護理一、EN護理1.EN輸入途徑的選擇EN輸入途徑優(yōu)點缺點鼻胃插管喂養(yǎng)途徑胃的容量大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于混合配方，要素膳的輸注有反流和誤吸的危險，對容易產(chǎn)生此情況的病例，宜用鼻腸管喂養(yǎng)?？漳c造口喂養(yǎng)途徑①減少因液體飲食反流而引起的嘔吐和誤吸，這是腸內營養(yǎng)支持最易發(fā)生的嚴重并發(fā)癥之一；②EN支持與胃十二指腸減壓可以同時進行，對胃十二指腸外瘺及胰腺炎患兒尤為適宜；③喂養(yǎng)管可以長期放置，適用于需要長期營養(yǎng)支持的患兒；④患兒能同時經(jīng)口攝食；⑤患兒無明顯不適，機體和心理負擔小，活動方便。——其他途徑——此法工作量較大項目二不同年齡兒童營養(yǎng)支持的種類及膳食護理（1）一次性投給（2）間歇重力滴注（3）連續(xù)輸注與間歇重力滴注的時間相同，通過重力滴注或輸注泵連續(xù)輸注。適用于危重病人及空腸造口喂養(yǎng)病人。將配好的液體飲食用注射器緩慢注入胃內，每天6～8次。易引起腹脹、腹瀉、腹痛、惡心與嘔吐。將配好的液體置輸液吊瓶內，經(jīng)輸液管及莫非滴管腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)管相連緩慢滴注，每天滴注4～6次。2.EN輸注方式項目二不同年齡兒童營養(yǎng)支持的種類及膳食護理（1）要素膳（2）短肽類（3）整分子模式消化功能完整的可給予大分子模式的腸內營養(yǎng)液。完全喪失消化液的患兒可給予純單質形式的要素膳（臨床較少見）。消化液有部分丟失者可給予短肽類腸內營養(yǎng)液。3.EN制劑的選擇項目二不同年齡兒童營養(yǎng)支持的種類及膳食護理4.并發(fā)癥及其防治并發(fā)癥具體種類防治（1）機械性并發(fā)癥喂養(yǎng)管堵塞選用管徑合適的導管；當營養(yǎng)制劑較黏稠時必須用輸液泵；喂藥時要徹底碾碎，單獨喂養(yǎng)；每次喂藥或營養(yǎng)液后要及時用溫水沖洗導管。導管位置異常如出現(xiàn)并發(fā)癥及時通知醫(yī)生，給予準確處理。誤吸如發(fā)生誤吸，首先立即停止輸注，抽吸胃內容物，防治再次吸入。喂養(yǎng)管相關的損傷選用小徑而質地柔軟的喂養(yǎng)管，插管人員必須是經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)護人員，置管后嚴密監(jiān)測、精心護理可有助于減少這些問題。（2）胃腸道并發(fā)癥腹瀉處理無效的嚴重腹瀉者應停止腸內營養(yǎng)。消化道功能失調采用適當配方持續(xù)滴入，可避免發(fā)生。（3）代謝性并發(fā)癥——治療過程中應嚴格記錄出入液量，定期檢查血電解質、肝腎功能等。（4）感染性并發(fā)癥吸入性肺炎①立即停止輸液，抽盡胃內容物；②刺激患兒咳嗽，有助于吸入物和分泌物的排出；③盡量吸出氣道內殘留的誤吸入物，必要時在氣管鏡下清除；④適當、合理使用抗生素。預防措施：定期檢測胃內潴留量，連續(xù)輸注腸內營養(yǎng)、每隔4小時或間歇滴注患兒在每次輸注前檢查胃內容物，如抽吸出胃內潴留量較多時，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑減慢滴速或暫停輸注。同時檢查喂養(yǎng)管位置并保持床頭抬高，45°半臥位。項目二不同年齡兒童營養(yǎng)支持的種類及膳食護理二、PN護理1.PN輸入途徑的選擇PN輸入途徑內涵優(yōu)點缺點注意事項（1）經(jīng)中心靜脈是指通過頸內靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈置管進入上腔靜脈，亦可通過股靜脈、臍靜脈進入下腔靜脈的輸注方法置管時間長，兒童一般可以保留2周以上。導管相關感染。①專人護理導管；②每天更換敷料；③不經(jīng)輸入營養(yǎng)液的導管抽血或推注抗生素。（2）經(jīng)外周靜脈是指由四周靜脈或頭皮靜脈輸入的方式。優(yōu)點：操作簡單，便于護理，并發(fā)癥少。操作簡單，便于護理，并發(fā)癥少?！Ａ魰r間段短，適宜短期應用。①液體輸入應均勻；②總液體滲透壓應<700mOsm/L。(3)經(jīng)外周到中心靜脈（PICC）——與外周靜脈比較，PICC減少治療的間斷時間，很好地保護周圍靜脈系統(tǒng)，減少對患者的創(chuàng)傷，減少導管相關的感染，保留時間1～3個月費用較高——項目二不同年齡兒童營養(yǎng)支持的種類及膳食護理2.PN液的成分PN液的成分一般由蛋白質、葡萄糖、脂肪、電解質、維生素、微量元素組成。3.PN使用注意事項（1）臨床觀察：常規(guī)測量體溫、脈搏、呼吸，檢查血紅蛋白、血細胞比容及白細胞計數(shù)等。每天測量體重、記錄出入液量及每日尿量。（2)營養(yǎng)液的保藏：配置的營養(yǎng)液必須在2小時內送達病區(qū)，24小時內使用。（3)營養(yǎng)液輸液速度：24小時內緩慢、均勻輸入，必須使用輸液泵，控制輸液速度。（4)皮膚穿刺點及導管的消毒：穿刺點及穿刺周圍用安爾碘棉簽消毒，消毒范圍應大于敷貼的范圍；每天更換敷料一次。（5)靜脈導管的專用：留置腔靜脈內的導管只供輸入營養(yǎng)液，不可做抽取血標本、輸血或輸入其他藥物使用。（6)靜脈輸液的濃度：從較小劑量逐漸增加。在終止營養(yǎng)時，切忌突然停止使用。（7)導管拔出后的檢查：導管拔出后先測量其長度，檢查并核對與插入前的長度相等，然后將導管前端剪下，做常規(guī)細菌及真菌培養(yǎng)。項目二不同年齡兒童營養(yǎng)支持的種類及膳食護理4.PN的并發(fā)癥并發(fā)癥具體種類概述（1）外周靜脈營養(yǎng)靜脈炎為常見的并發(fā)癥，在停止輸液和局部熱敷后可痊愈。軟組織損傷輸入的液體外滲到血管周圍的組織所致。滲出液體較少，累及的軟組織范圍很小，可立即停止輸液，一般會吸收自愈；滲出范圍較大，可考慮局部注射透明質酸酶。局部軟組織壞死如果未能及早發(fā)現(xiàn)液體外滲，可造成局部軟組織壞死。皮膚壞死脫落的范圍一般較小，愈合后遺留的瘢痕較輕微，范圍較大的需要做植皮術。（2）中心靜脈營養(yǎng)靜脈穿刺操作所致的并發(fā)癥主要有氣胸、血胸、血腫、皮下氣腫、鎖骨下動脈刺傷、胸導管損傷、臂叢神經(jīng)損傷等。導管相關的并發(fā)癥常見的有：①導管滑出血管外，液體注入皮下組織；②血管栓塞，影響靜脈回流，導致局部水腫；③空氣栓塞，更換輸液裝置、輸液皮管與接頭意外時等發(fā)生；④輸液管阻塞，液體停滴，主要是由于導管扭結、導管腔內有血塊、輸液皮管無意中被夾住等造成；⑤胸腔積液、縱隔積液、鎖骨上窩局部腫脹、心律失常，導管前端位置不當或導管誤入心臟所致。感染敗血癥是靜脈營養(yǎng)時常見的并發(fā)癥之一。最常見的致病菌為白假絲酵母(白色念珠菌)、葡萄球菌和表皮葡萄球菌。入侵途徑主要是導管、輸入的營養(yǎng)液、皮膚切口及導管的皮膚入口處。項目二不同年齡兒童營養(yǎng)支持的種類及膳食護理4.PN的并發(fā)癥并發(fā)癥具體種類概述（3）與代謝有關的并發(fā)癥膽汁淤積和肝臟損害多見于腸外營養(yǎng)使用>2周。臨床表現(xiàn)：黃疸，結合膽紅素、轉氨酶升高。原因：早產(chǎn)、進食、TPN時間較長、基礎疾病、感染等。代謝異常①高糖血癥，主要發(fā)生在應用葡萄糖濃度過高（>20%）或短時間內輸注葡萄糖過快，尤其在新生兒和早產(chǎn)兒。臨床表現(xiàn)有多尿、脫水，嚴重時出現(xiàn)抽搐、昏迷等。②低糖血癥：一般發(fā)生在靜脈營養(yǎng)結束時營養(yǎng)液輸入突然中斷，或營養(yǎng)液中加用胰島素過量，一次兒童全營養(yǎng)液中的葡萄糖濃度不要太高，一般無需加用胰島素。與脂肪有關的并發(fā)癥高膽紅素血癥、脂肪對肺的彌散功能的影響、脂肪輸入會增加感染的機會、高膽固醇血癥、高脂血癥。項目二不同年齡兒童營養(yǎng)支持的種類及膳食護理任務三膳食護理具體種類內涵一、嬰兒喂養(yǎng)嬰兒喂養(yǎng)的方法有母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)3種，其中，母乳喂養(yǎng)最理想。二、幼兒膳食幼兒生長發(fā)育快，乳牙逐步出齊，咀嚼和消化能力逐漸增強，食物有液體變成固體，從乳類變成谷物為主三、學齡前小兒膳食與成人飲食基本接近，但必須做到粗、細糧交替，葷、素搭配合理，避免堅硬、辛辣、油膩食物。食品制作盡量多樣化，經(jīng)常更換食譜，促進小兒食欲，保證食物的營養(yǎng)和均衡，利于生長發(fā)育。四、學齡兒童膳食食物種類同成人，食物中含足夠的蛋白質，主要應為動物蛋白，有利于增強兒童的理解力和記憶力。五、青春期少年膳食青春期少年體格生長發(fā)育進入高峰期，尤其是肌肉、骨骼的增長速度快，對于各種營養(yǎng)素如蛋白質、維生素等及總能量的需要量增加。此外，青春期女孩月經(jīng)來潮，在飲食中應供給足夠的鐵劑防止貧血。學習效果評價·思考題1.腸內營養(yǎng)有哪些適應證？2.腸外營養(yǎng)有哪些并發(fā)癥？3.中心靜脈營養(yǎng)，導管相關有哪些并發(fā)癥？4.簡述母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點。5.簡述輔食添加的原則及順序。項目三兒童常見營養(yǎng)性疾病的護理任務一營養(yǎng)不良【概述】

兒童營養(yǎng)狀況是衡量兒童健康水平的重要指標。蛋白質能量營養(yǎng)不良（PEM）是由于缺乏能量和（或）蛋白質所致的一種營養(yǎng)缺乏癥。常見于3歲以內的嬰幼兒。主要表現(xiàn)體重明顯減輕，皮下脂肪減少及皮下水腫，常常伴有各種器官不同程度的功能紊亂。臨床分為：以能量供應不足的消瘦型，小兒矮小、消瘦，皮下脂肪消失，皮膚彈性差，頭發(fā)干燥易脫落、體弱乏力、萎靡不振；以蛋白質供應不足的水腫型，表現(xiàn)為周身水腫，眼瞼和身體低垂部水腫，皮膚干燥萎縮，角化脫屑，或有色素沉著，頭發(fā)脆弱易斷和脫落，指甲脆弱有橫溝，肝大，無食欲，常伴有腹瀉和水樣便；介于兩種之間的為消瘦水腫型。項目三兒童常見營養(yǎng)性疾病的護理①攝入量不足常見喂養(yǎng)不當，如母乳不足而未及時添加其他乳品，奶粉配置過?。煌蝗煌Ｄ潭醇皶r添加輔食；長期以淀粉食品（粥、奶糕）為主。②不良的飲食習慣。③學校午餐攝入不足等。消化系統(tǒng)解剖或功能異常，如幽門梗阻、唇裂、腭裂、遷延性腹瀉、過敏性腸炎、腸吸收不良綜合征等均可影響食物的消化，導致吸收障礙。如急、慢性傳染?。ㄈ缏檎?、傷寒、肝炎、結核）后的恢復期、生長發(fā)育快速階段、雙胎早產(chǎn)等，均可由于需要量增多而造成營養(yǎng)相對缺乏，引起營養(yǎng)不良。如大量蛋白尿、糖尿病、急性發(fā)熱性疾病、燒傷、甲狀腺功能亢進，惡性腫瘤等均可使營養(yǎng)素的消耗量增多。ACBD1.長期攝入不足2.消化吸收障礙3.需要量增多4.消耗量過大【病因】項目三兒童常見營養(yǎng)性疾病的護理15423由于長期能量供應不足，導致自身組織消耗，體溫偏低由于蛋白質攝入不足和組織蛋白的消耗致血清總蛋白下降、低蛋白水腫患兒體內脂肪大量消耗致血清膽固醇下降、脂肪肝糖原儲存不足或消耗過多致低血糖各系統(tǒng)器官退行性病變及功能低下，免疫功能明顯降低，易并發(fā)各種感染。【病理生理】項目三兒童常見營養(yǎng)性疾病的護理【臨床表現(xiàn)】

體重不增是營養(yǎng)不良患兒最早出現(xiàn)的癥狀，隨即患兒體重下降，久之身高也低于正常。皮下脂肪逐漸減少，甚至消失。皮下脂肪的消耗首先累及腹部，其次為軀干、臀部、四肢，最后為面頰部。腹部皮下脂肪層是判斷營養(yǎng)不良程度的重要指標之一。隨著病程的進展臨床癥狀也逐漸加重，初起僅表現(xiàn)為體重減輕、皮膚干燥、皮下脂肪變薄，但身高無影響，精神狀態(tài)也正常；隨后，體重和皮下脂肪進一步減少，身體停止增長，皮膚干燥、蒼白，肌肉松弛。病情進一步加重時體重明顯減輕，皮下脂肪全部消失，額部出現(xiàn)皺紋狀如老年人，身高明顯低于同齡兒，皮膚蒼白、干燥、無彈性，肌肉萎縮，精神萎靡，反應差，體溫偏低，脈搏細弱無力，食欲低下，常腹瀉、便秘交替，部分小兒可因血漿白蛋白明顯下降而出現(xiàn)水腫。重度營養(yǎng)不良可伴有重要臟器功能損害，如心功能不全等。項目三兒童常見營養(yǎng)性疾病的護理最常見，與缺乏鐵、葉酸、維生素B12、蛋白質等造血原料有關。出現(xiàn)眼干癥、口腔炎、末梢神經(jīng)炎等。常見為維生素A缺乏，有時也有維生素(B、C、D)的不足。由于患兒免疫功能低下，故易并發(fā)細菌、病毒、真菌等各種感染，如上呼吸道感染、鵝口瘡、肺炎、肺結核、中耳炎、尿路感染等。特別是嬰兒腹瀉，常遷延不愈，加重營養(yǎng)不良，造成惡性循環(huán)?；純好嫔野?，神志不清，脈搏減慢，呼吸暫停，體溫不升，但無抽搐，如未及時診治可因呼吸麻痹而死亡。ABCD1.營養(yǎng)性貧血2.各種維生素和微量元素缺乏3.感染4.自發(fā)性低血糖【并發(fā)癥】項目三兒童常見營養(yǎng)性疾病的護理15423營養(yǎng)不良的治療要點是早發(fā)現(xiàn)、早治療采取中西醫(yī)結合的綜合措施，去除病因根據(jù)實際的消化能力和病情逐步增加，調整飲食糾正液體及電解質失衡調整和補充營養(yǎng)物質，促進消化功能的改善【治療要點】項目三兒童常見營養(yǎng)性疾病的護理1.健康史2.身體狀況3.心理—社會狀況了解家長對營養(yǎng)不良疾病的性質、發(fā)展、預后及防治的認知程度，家庭經(jīng)濟狀況及父母角色是否稱職等。了解患兒的喂養(yǎng)史、飲食習慣及生長發(fā)育情況；是否為雙胎、多胎、早產(chǎn)；有無喂養(yǎng)不當、母乳不足史；有無急、慢性疾病史；有無消化系統(tǒng)解剖或功能異常。測量患兒身長（高）、體重與皮下脂肪的厚度，并與同年齡同性別、正常標準小兒比較。了解患兒精神狀態(tài)有無改變，有無肌張力減低、水腫，甚至胸腔、腹腔積液；是否有維生素和（或）礦物質缺乏的癥狀；判斷營養(yǎng)不良發(fā)生的程度；測量皮下脂肪的厚度?！咀o理評估】項目三兒童常見營養(yǎng)性疾病的護理與能量、蛋白質長期攝入不足、吸收障礙和（或）需要、消耗過多有關。1.營養(yǎng)失調（低于機體需要量）與營養(yǎng)素缺乏、機體免疫功能低下有關。2.有感染的危險營養(yǎng)性貧血、低血糖、維生素缺乏。

3.潛在并發(fā)癥與營養(yǎng)物質缺乏、不能滿足患兒生長發(fā)育需要有關。4.生長發(fā)育改變與患兒家長缺乏營養(yǎng)知識及正確的喂養(yǎng)知識有關。5.知識缺乏【常見護理診斷/合作性問題】項目三兒童常見營養(yǎng)性疾病的護理15423（1）根據(jù)飲食調整的原則，患兒增加營養(yǎng)素攝入的品種及數(shù)量，獲得足夠的營養(yǎng)以滿足適合年齡的生長和需要，逐漸恢復到正常體重。（2）患兒無感染征象發(fā)生。（3）患兒無貧血、低血糖、維生素缺乏并發(fā)癥。（4）患兒的身高（長）、體重等發(fā)育指標逐步達到同性別、同年齡正常小兒的水平。（5）向患兒家長了解營養(yǎng)不良的原因；說出小兒營養(yǎng)及喂養(yǎng)的相關知識；掌握監(jiān)測小兒生長發(fā)育的基本方法；正確運用喂養(yǎng)方法為嬰幼兒添加輔食，合理喂養(yǎng)。【護理目標】項目三兒童常見營養(yǎng)性疾病的護理護理種類護理措施1.營養(yǎng)不足的護理（1）找出致病原因;（2）飲食管理;（3）促進消化、改善食欲2.預防感染的護理條件允許實行保護性隔離，保持生活環(huán)境舒適衛(wèi)生；預防呼吸道感染，注意防寒保暖，少去公共場所，室內保持適宜的溫、濕度；保持皮膚清潔、干燥，防止皮膚破損感染；加強口腔護理；防止交感染；對重度營養(yǎng)不良患兒可根據(jù)醫(yī)囑輸新鮮血漿或白蛋白，增強機體抵抗力。3.密切觀察病情密切觀察患兒尤其是重度營養(yǎng)不良患兒的病情變化。

4.預防（1）合理喂養(yǎng)，大力提倡母乳喂養(yǎng)，杜絕偏食、挑食、吃零食的不良習慣。（2）合理安排生活作息制度，減少不良刺激，保證患兒精神愉悅及充足的睡眠，適當進行戶外活動及身體鍛煉。（3）防止傳染病和先天性畸形，按時預防接種，對先天性畸形患兒及時咨詢后手術治療。（4）積極應用生長發(fā)育監(jiān)測圖，定期測量體重，發(fā)現(xiàn)增長緩慢、不增，盡快到醫(yī)院查明原因，及時給予糾正。5.健康教育根據(jù)患兒及家長的文化程度及理解能力，向患兒家長解釋導致營養(yǎng)不良的原因、預防方法，介紹科學育兒的知識，大力提倡母乳喂養(yǎng)，指導母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)的具體執(zhí)行方法，指導患兒養(yǎng)成良好的飲食習慣；合理安排生活作息制度，堅持戶外活動，保證睡眠充足；預防感染，按時進行預防接種等；教會家長觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)病情變化?！咀o理措施】項目三兒童常見營養(yǎng)性疾病的護理01（1）體重增加，并逐步恢復達到同性別、同年齡正常小兒的水平。02（2）患兒無貧血、感染、低血糖等并發(fā)癥。03（3）患兒家長能說出小兒營養(yǎng)及喂養(yǎng)的相關知識，并能夠正確運用喂養(yǎng)方法。【護理評價】項目三兒童常見營養(yǎng)性疾病的護理任務二維生素D缺乏性佝僂病【概述】

維生素D缺乏性佝僂病簡稱佝僂病，是一種常見的慢性營養(yǎng)性疾病，主要見于3個月至2歲的嬰幼兒。本病是由于體內維生素D不足引起全身鈣、磷代謝失常，以致鈣鹽不能正常沉淀在骨骼的生長部分，使得正在生長的骨骼端軟骨板不能正常鈣化，從而造成骨骼病變。主要表現(xiàn)為正處于生長中的骨骼病變、肌肉松弛和神經(jīng)興奮性改變。重癥佝僂病患兒還表現(xiàn)為消化和心肺功能障礙，并影響智力發(fā)育和免疫功能。我國佝僂病的發(fā)病率北方高于南方，隨著社會的發(fā)展，其發(fā)病率已逐年下降或患兒病情較輕。項目三兒童常見營養(yǎng)性疾病的護理1.日照不足2.攝入不足3.鈣、磷比例不當人乳中鈣、磷的比例為2∶1，比例適當易于吸收；牛奶含鈣較多，但磷的含量過高，吸收較差，故人工喂養(yǎng)較母乳喂養(yǎng)的嬰兒佝僂病的發(fā)病率高。日光中紫外線的光化學作用能促進維生素D3的生成，嬰幼兒缺乏戶外活動即可導致內源性維生素D的生成不足。此外，城市高樓林立，阻擋日光的照射，大氣污染如煙霧、塵埃也會吸收部分紫外線；冬日日照短，紫外線較弱，容易造成維生素D缺乏。天然食物中含維生素D較少，不能滿足嬰兒的需要，若不及時補充魚肝油、蛋黃、肝泥等富含維生素D的輔食，易發(fā)生佝僂病。【病因】項目三兒童常見營養(yǎng)性疾病的護理4.生長過速5.疾病因素6.藥物影響長期服用抗驚厥藥物（如苯巴比妥、苯妥英鈉）會加速維生素D分解為無活性代謝產(chǎn)物，使體內維生素D不足；此外，糖皮質激素會對抗維生素D轉運鈣的作用。早產(chǎn)或雙胎嬰兒體內鈣、磷儲備不足，出生后生長速度較足月兒快，如若不及時補充維生素D和鈣，極易發(fā)生佝僂病。慢性呼吸道感染，胃腸疾病和肝、膽、胰、腎疾病均可影響維生素D的吸收及鈣、磷的代謝?！静∫颉宽椖咳齼和Ｒ姞I養(yǎng)性疾病的護理【發(fā)病機制】

維生素D缺乏造成腸道對鈣、磷的吸收減少及低鈣血癥，刺激甲狀旁腺功能代償性亢進，甲狀旁腺素分泌的增加促使骨鈣釋出，從而維持血清鈣濃度的正常水平。同時，甲狀旁腺素抑制腎小管重吸收磷，導致尿磷排除增加，血磷降低，鈣磷乘積降低。骨樣組織的鈣化過程受阻，成骨組織代償增加，骨樣組織局部堆積，堿性磷酸酶分泌增加，從而表現(xiàn)出一系列佝僂病癥狀和血液生化改變。項目三兒童常見營養(yǎng)性疾病的護理【臨床表現(xiàn)】時期具體表現(xiàn)初期（早期）多見于6個月內，特別是3個月內的嬰兒，主要表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增高，小兒易激惹、煩躁、夜間啼哭、睡眠不安，常常表現(xiàn)為與室溫季節(jié)無關的多汗，枕部脫發(fā)即“枕禿”等。激期（活動期）維生素D缺乏的患兒如不及時治療，癥狀繼續(xù)加重，表現(xiàn)為骨骼改變和運動功能發(fā)育遲緩。恢復期患兒經(jīng)適當治療和日光照射后，臨床癥狀和體征會逐步減輕、消失，精神活潑，肌張力恢復。后遺癥期多見于年齡＞3歲的小兒。其他表現(xiàn)均正常，嬰幼兒期重癥佝僂病可殘留下不同程度的骨骼畸形。項目三兒童常見營養(yǎng)性疾病的護理1.活動期合理喂養(yǎng)，供給富含維生素D的飲食，及時添加輔食；堅持戶外運動，多曬太陽；給予維生素D制劑，口服劑量為每天0.5萬～1萬IU，視臨床和X線骨片改善情況，2～4周后改為預防量，每天400IU；對已出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥及無法口服患兒，可肌內注射維生素D320萬～30萬IU，1個月后復查治療效果；3個月內小嬰兒或有手足抽搐癥病史的嬰兒，在肌內注射維生素D3前2～3天至注射后2～3周應口服鈣劑，防止低鈣血癥的抽搐。2.恢復期夏季戶外活動，多曬太陽，冬季給予維生素D10萬～20萬IU，一次口服或肌內注射，防止來年春季復發(fā)，或者每天給予預防量口服。3.后遺癥期增強體格鍛煉，對已有骨骼畸形患兒可采用主動或被動運動矯正，已有嚴重骨骼畸形的患兒可考慮外科手術矯正?！局委熞c】項目三兒童常見營養(yǎng)性疾病的護理1.健康史2.身體狀況3.藥物影響3歲以下小兒心理問題不明顯，重癥患兒常常遺留有骨骼畸形，伴隨著年齡的增長對自身形象及運動功能的認識以及與同齡兒產(chǎn)生的差異，可能引起自卑等不良心理，而影響心理健康及社會交往。家長由于擔心骨骼畸形而產(chǎn)生焦慮心理。母親在懷孕期間是否有維生素D缺乏的病史；小兒出生時的情況，如多胎或早產(chǎn)；小兒喂養(yǎng)史、日光照射及疾病和用藥史。小兒神經(jīng)精神癥狀，如有無易激惹、煩躁、夜驚、多汗、枕禿等；頭部、胸部、四肢的骨骼改變情況；有無肌肉、韌帶松弛引起的蛙狀腹。根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查評估患兒目前所處的疾病階段?！咀o理評估】項目三兒童常見營養(yǎng)性疾病的護理與日光照射不足，戶外活動過少，維生素D攝入過少、吸收利用障礙有關。1.營養(yǎng)失調（低于機體需要量）與免疫功能低下有關。2.有感染的危險骨骼畸形、藥物不良反應。

3.潛在并發(fā)癥與患兒骨骼畸形、活動形態(tài)異常有關。4.焦慮與患兒家長缺乏佝僂病的病因、預防及護理知識有關。5.知識缺乏【常見護理診斷/合作性問題】項目三兒童常見營養(yǎng)性疾病的護理15423（1）患兒攝入維生素D充足，維生素D缺乏的表現(xiàn)減輕或消失，滿足機體生長發(fā)育的需要，睡眠良好，枕禿、夜驚消失；增加戶外活動，日光照射充足；骨骼改變有所緩解或正常。（2）患兒無感染史。（3）患兒無骨骼畸形、維生素D中毒，或者發(fā)生時能及時發(fā)現(xiàn)。（4）患兒家長情緒穩(wěn)定，積極配合參與治療干預。（5）患兒家長能說出發(fā)生佝僂病的病因、預防知識及護理要點?！咀o理目標】項目三兒童常見營養(yǎng)性疾病的護理1.增加戶外活動指導家長帶患兒定期戶外活動，讓患兒直接接受日光照射。一般來說，戶外活動越早越好，新生兒可在滿1～2個月時開始戶外活動接受日光照射。根據(jù)不同地區(qū)、年齡、季節(jié)選擇戶外活動的時間和日光照射的方法。2.補充維生素D（1）增加富含維生素D及礦物質的食物。（2）在治療過程中，維生素D制劑的應用應引起重視，學會觀察病情，注意維生素D過量的表現(xiàn)，及時處理。3.預防骨骼畸形和骨折患兒骨骼軟化，對患兒要有耐心，衣著寬松、柔軟，床鋪松軟，避免早坐、久坐，防止脊柱后突畸形；避免早站、久站、早行走，防止下肢彎曲形成“X”形或“O”形腿；護理操作時避免重壓和強力牽拉，防止嚴重佝僂病患兒肋骨、長骨造成骨折?！咀o理措施】項目三兒童常見營養(yǎng)性疾病的護理4.加強體格鍛煉對已有骨骼畸形可采取主動和被動運動方法矯正。如遺留胸廓畸形，可做俯臥位抬頭展胸運動進行矯正；下肢畸形可施行肌肉按摩，“O”形腿按摩外側肌，“X”形腿按摩內側肌，可增加肌張力，矯正畸形；行外科手術矯正患兒，需指導家長正確使用矯形器具。5.預防感染保持室內空氣清新，溫、濕度適宜，陽光充足，防止交叉感染。6.健康教育（1）給孕婦及患兒父母介紹有關佝僂病的預防及護理知識，鼓勵孕婦多進行戶外活動和曬太陽，多食富含維生素D和鈣的食物；提倡母乳喂養(yǎng)，盡早開始戶外活動；新生兒出生2周后每日給予維生素D400～800IU。（2）預防中毒：告知家長患兒所用藥物的作用、不良反應、劑量和用法，指導按醫(yī)囑正確用藥。密切觀察有無維生素D中毒的癥狀。（3）向家長示范按摩肌肉矯正畸形的方法，鼓勵盡早戶外活動，指導正確合理地進行日光浴和補充維生素D?！咀o理措施】項目三兒童常見營養(yǎng)性疾病的護理01（1）睡眠、夜驚、煩躁、枕禿等癥狀有所好轉。02（2）骨骼的改變有所恢復，未發(fā)生骨折、維生素D中毒等并發(fā)癥。03（3）家長能說出本病的病因、預防及護理要點?！咀o理評價】學習效果評價·思考題1.營養(yǎng)不良的程度如何分度？2.營養(yǎng)不良的患兒如何做好飲食管理？3.簡述營養(yǎng)不良的并發(fā)癥。4.維生素D缺乏性佝僂病激期有哪些臨床表現(xiàn)？5.維生素D缺乏性佝僂病有哪些病因？6.如何給維生素D缺乏性佝僂病患兒的家長進行健康教育？感謝聆聽

贈送以下課件猜一猜五個兄弟，住在一起，有血有肉，長短不齊?！笆种浮遍L在每個人的手上，時時看到，常常用到。但是，你仔細觀察、研究過它們嗎？恐怕很少有人注意。豐子愷卻寫出了一篇有趣而意味深長的文章，今天，就讓我們走進《手指》，去欣賞每個手指的獨特！第一課時第二課時22手指豐子愷（1898—1975）原名豐潤、豐仁，浙江崇德縣石門灣（今桐鄉(xiāng)縣石門鎮(zhèn)）人。

主要作品：《緣緣堂隨筆》《藝術趣味》《隨筆二十篇》《甘美的回憶》《率真集》等。第一課時弦xiánqìnsāoyǎotiǎohuì朗讀課文掃清障礙按撳電鈴搔癢窈窕穢物yà軋傷我會認nǐng擰螺絲niǔ紐扣cāng倉庫bó弱薄yōng庸附zēng憎愛拇mǔ大指多音字屏他居于中央，左右都有屏障。屏氣bǐngpíng薄無名指和小指能力薄弱。厚薄báobó我會寫紐扣貌倉渺享庸mǔsāoyǎnghuìyànǐngluóniǔkòumàocāngmiǎoxiǎngyōng拇搔癢穢軋擰螺憎zēng左右結構上下結構半包圍結構拇癢搔螺倉渺扣穢軋紐擰享貌庸憎識字方法看圖識字：扣紐扣扣籃字理識字：

倉象形字。本義是收藏谷物的建筑物或姓氏。拇mǔ巧記：“母”親的手(扌)。重難點字書寫指導注意第六筆是點。癢yǎng巧記：小“羊”生病(疒)了。“疒”撇稍長；被包圍部分橫畫間距勻稱。螺luó巧記：“蟲”兒“累”了，躲在殼里。右部上下對正，要緊湊。庸yōng巧記：“用”進唐朝，擠掉嘴巴；合二為一，難以偉大。最后一筆是豎。堂皇：形容氣勢宏大。文中形容中指的相貌很有氣勢。五個兄弟中地位最優(yōu)、相貌最堂皇的，無如大哥。詞語解釋弟弟遇到困難時只是其他小朋友的附庸。附庸：泛指依附于其他事物而存在的事物。文中指無名指和小指遇到工作時就只能依附于其他幾根手指。我在家里處處顯示著養(yǎng)尊處優(yōu)。養(yǎng)尊處優(yōu)：指生活在優(yōu)裕的環(huán)境中。文中形容中指處在眾手指的簇擁呵護下的優(yōu)裕環(huán)境。自由讀課文，說說課文按什么順序寫的？首先寫_________________________________________然后寫_________________________________________最后寫_________________________________________整體感知總分總一只手上的五根手指各有所長、各有所短。五根手指不同的姿態(tài)和性格。人群的全體如同手指的全體一樣，團結力量大。讀了課文之后，五根手指給你留下了怎樣的印象呢？用文中的一句話來概括。一只手上的五根手指，各有不同的姿態(tài)，各具不同的性格，各有所長，各有所短。sāoyǎngniǔkòu

miǎoxiǎo（）（）

（

）huìwùyàshāng

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）（）（）一、讀拼音，寫詞語。課堂演練相貌搔癢紐扣渺小穢物軋傷（）脂粉（）藥末（）戒指（）胡琴（）耳朵（）鼻涕（）算盤（）螺絲二、在括號里填上適當?shù)膭釉~。研蘸戴拉掏抹打擰《手指》是________先生的一篇散文，課文介紹了一只手上的五根手指，各有不同的_______，各具不同的________，各有所長，各有所短。三、根據(jù)原文填空。豐子愷姿態(tài)性格五根手指的所長、所短體現(xiàn)在哪里呢？這節(jié)課讓我們再次走進豐子愷的《手指》，去體會五根手指的不同的姿態(tài)和性格吧！第二課時

默讀課文。說說五根手指各有什么作用。（課后第1題）互動課堂大拇指扶琴身，抵住水流，按住傷口，扳住重東西，翻書頁，撳電鈴等。食指推動筆桿，遇到危險時試探冒險，接觸穢物、毒物，打電話，扳機槍，打算盤，擰螺絲，解紐扣等。中指在取物是最先碰到物，出力時在旁略為扶襯。無名指多用于胭脂粉，蘸藥末，帶戒指；小指用處渺小，掏耳朵，抹鼻涕。無名指和小指還用來演奏絲竹管弦，做蘭花指。手指名稱短處長處大拇指食指中指無名指、小指抓住文中的重點語句，體會五根手指各自不同的特點。找出它們的短處和長處。找出相關語句填寫在下表中。

大拇指在五指中，形狀實在算不上美。身體矮而胖，頭大而肥，構造簡單，比人家少一個關節(jié)。但在五指中，確實最肯吃苦的。大拇指吃苦耐勞默默奉獻排比水要噴出來，叫他死力抵??；血要流出來，叫他拼命按??；重東西要翻倒去，叫他用勁扳住。常與大拇指合作的是食指。他的姿態(tài)可不如其他三指窈窕，都是直直落落的強硬的線條。食指不窈窕拿筆的時候，全靠它推動筆桿；遇到危險的事，都要他去試探或冒險；穢物、毒物、烈物，他接觸的機會最多；刀傷、燙傷、軋傷、咬傷，他消受的機會最多。工作復雜排比中指五指中地位最優(yōu)、相貌最堂皇的，無如中指。地位最優(yōu)相貌堂堂他永遠不受外物沖撞，所以曲線優(yōu)美，處處顯示著養(yǎng)尊處優(yōu)的幸福。擬人

擬人：即把物當做人來寫，賦予“物”以人的言行或思想感情等。作用：形象地表現(xiàn)事物特征，鮮明地表達作者的思想感情，語言親切感人。擬人他永遠不受外物沖撞，所以曲線優(yōu)美，處處顯示著養(yǎng)尊處優(yōu)的幸福。1.小草悄悄地從土里（）出了嫩綠的小腦袋。2.小鳥在枝頭歡快地（）。探唱歌仿寫讀一讀，寫一寫，用擬人的修辭手法完成句子。

無名指和小指，體態(tài)秀麗，樣子可愛。然而，能力薄弱也無過于他們了。無名指和小指舞蹈演員的手指不是常作蘭花狀嗎？這兩根手指正是這朵“蘭花”中最優(yōu)美的兩瓣。

強調了舞蹈演員的手指常作蘭花狀，這蘭花狀的姿態(tài)是優(yōu)美的，所以無名指和小指則是最優(yōu)美的。設問

你的作業(yè)不是經(jīng)常搞突擊嗎？這次成績差是意料之中。仿寫讀一讀，寫一寫，用設問的修辭手法完成句子。舞蹈演員的手指不是常作蘭花狀嗎？這兩根手指正是這朵“蘭花”中最優(yōu)美的兩瓣。完成表格手指名稱短處長處大拇指食指中指無名指、小指頭大而肥，構造簡單最肯吃苦不窈窕工作復雜養(yǎng)尊處優(yōu)地位最優(yōu)，相貌堂堂能力薄弱體態(tài)秀麗本文語言風趣幽默，充滿趣味性，下面我們來感受一下這種語言的魅力吧。（課后第二題）他永遠不受外物沖撞，所以曲線優(yōu)美，處處顯示著養(yǎng)尊處優(yōu)的幸福。認真閱讀，細心體會這句話的風趣與幽默。擬人中指的形態(tài)。中指不同于其他手指的特殊地位。身體矮而胖，頭大而肥，構造簡單，比人家少一個關節(jié)。體會課文風趣的語言大拇指的形態(tài)。擬人他的姿態(tài)可不如其他三指窈窕，都是直直落落的強硬的線條。遇到危險的事，都要他去試探或冒險；穢物、毒物、烈物，他接觸的機會最多；刀傷、燙傷、軋傷、咬傷，他消受的機會最多。體會語言的風趣與幽默。食指的形態(tài)擬人食指的特點無名指和小指，體態(tài)秀麗，樣子可愛。然而，能力薄弱也無過于他們了。除了這等享樂的風光事意外，遇到工作，他們只是其他手指的附庸。體會語言的風