半月板病理學(xué)

關(guān)于半月板病理學(xué)PublicationdateJuly20,2005本文以DavidRubin的一篇文章為基礎(chǔ)，RobinSmithuis將其改編，發(fā)表于《醫(yī)學(xué)助理》。其中有交互式病例測試你的知識。byDavidRubinandRobinSmithuis第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天正常半月板解剖內(nèi)側(cè)半月板前后兩角呈三角形，各頂點銳利。

后角總大于前角（如圖）。

若病例里所見不是這樣，則其形態(tài)異常，是半月板撕裂或半月板部分切除術(shù)后的征象之一。第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)側(cè)半月板后角根部緊貼于后交叉韌帶前方。

如果在矢狀位圖上未能顯示半月板根部，則提示半月板根部撕裂（如圖）

半月板前角部分插入脛骨平臺前方，另一部分橫行與外側(cè)半月板前角相連接（板板韌帶或膝橫韌帶）第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天外側(cè)半月板矢狀位上，后角較前角位置高。兩者大小相似。第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天外側(cè)半月板后部升高，位于脛骨髁間棘上方，并于后交叉韌帶旁插入脛骨。

由于魔角效應(yīng)，后角這種較高的位置，致其于各平面呈高信號。第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天半月板撕裂撕裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)兩個最重要的標(biāo)準(zhǔn)：1）形態(tài)異常；2）質(zhì)子密度像上明確達關(guān)節(jié)面緣的高信號。第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

有一種誤解：半月板在質(zhì)子像上應(yīng)該呈一致性低信號。半月板不必呈低信號。僅當(dāng)高信號明確達半月板表面，才能診斷撕裂。如果高信號是否達到表面尚存問，通覽所有相鄰層面，如果還是存在疑問，則不宜診斷撕裂。

如果腦子里存有一個問號，那么就說半月板是正常的（如圖）。第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天高信號沒有明確達關(guān)節(jié)面，細小黑線位于半月板下緣。關(guān)節(jié)鏡示半月板正常。第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天半月板撕裂的命名三種基本形態(tài)，縱行，橫行，放射狀。

復(fù)雜撕裂是這幾種撕裂形態(tài)的組合。第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天撕裂移位

桶柄狀撕裂＝移位的縱行撕裂。

片狀撕裂＝移位的水平撕裂

鸚鵡嘴樣撕裂＝移位的放射狀撕裂。第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天縱行撕裂，水平撕裂，放射狀撕裂縱行撕裂

縱行撕裂平行于半月板長軸，將半月板分成內(nèi)外兩部分。所以撕裂口與半月板外緣距離總是相同（如圖）。撕裂口不達半月板內(nèi)緣。第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天縱行撕裂順著纖維束方向，平行于半月板外形；如果縱行撕裂合并其它撕裂（水平或放射狀撕裂），則為復(fù)雜撕裂，累及纖維束。這常為高能量損傷所致。第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天縱行撕裂（2）

桶柄狀撕裂是縱行撕裂的移位左：后角形態(tài)異常，部分缺失。右：移位碎片位于髁間窩。

第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天冠狀位圖上，桶柄狀撕裂易于辨認(rèn)。

正常情況下，髁間窩僅有兩個結(jié)構(gòu)：前、后交叉韌帶。

任何髁間窩其它結(jié)構(gòu)皆是異常，最可能是半月板碎片。第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天左圖：半月板形態(tài)異常，見移位碎塊。右圖：髁間窩區(qū)見三個結(jié)構(gòu)：后交叉韌帶（1），前交叉韌帶（2），移位的碎塊（3）。第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天縱行撕裂(3)

半月板翻轉(zhuǎn)是桶柄狀撕裂的一種形式。

半月板后角存在關(guān)節(jié)囊分離，外周撕裂。

后角翻轉(zhuǎn)塊蓋于前角之上。第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天半月板翻轉(zhuǎn)：后角缺失，翻轉(zhuǎn)并位于前角之上。第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天水平撕裂

水平撕裂將半月板分為上下兩部分（批塔餅

）

如果水平撕裂自半月板尖部達外緣，可導(dǎo)致半月板囊腫形成?；和ㄟ^半月板水平撕裂，聚積于半月板外緣。通常與關(guān)節(jié)間隙不相通，所以MRI關(guān)節(jié)成像不能被造影劑充填。滑液吸收后，被膠狀物質(zhì)替代。

半月板囊腫的三個診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.水平撕裂；

2.液體集積，于T2WI呈高信號；

3.水平線抵半月板外緣。

半月板囊腫診斷對外科很重要，因為需要在外側(cè)手術(shù)切除囊腫，在內(nèi)側(cè)行半月板手術(shù)。第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天水平撕裂并半月板囊腫第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天放射狀撕裂

放射狀撕裂垂直于半月板長軸。撕裂侵犯平行半月板長軸的膠原纖維束。這常為高能量撕裂。自內(nèi)緣開始，部分或全程通過半月板，將半月板分為前后兩部分。

放射狀撕裂很難識辨。得縱觀矢狀位和冠狀位圖像才能做出診斷。第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天下列發(fā)現(xiàn)同時出現(xiàn)有利于診斷：一個層面見尖部三角形缺失；另一層面見蝴蝶結(jié)狀結(jié)構(gòu)斷開。左：尖部三角形缺失。右蝴蝶結(jié)裂開。第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天小的放射狀撕裂診斷困難。有時蝴蝶結(jié)結(jié)構(gòu)裂開是唯一征象。蝴蝶結(jié)結(jié)構(gòu)裂開提示小的放射狀撕裂。第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天如果圖像剛好從完全性放射狀撕裂處掃描所得，則可見半月板缺失或是空半月板征。

這種完全性放射狀撕裂是開放的，形成半月板部分缺失的印像。

然而，找不到移位的半月板碎塊。因為這種撕裂只是半月板前后兩部分的分離。第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天左：矢狀位圖半月板缺損或空半月板。右：軸位圖示完全性放射狀撕裂至半月板缺損。第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天半月板根部撕裂半月板根部撕裂是半月板根部放射狀撕裂。

正常情況下，當(dāng)矢狀位圖看到后交叉韌帶，則同一圖層能看到明確的半月板后角，或是在相鄰層面看到。

如果不是這樣，則是半月板缺損或空半月板征，提示放射狀撕裂。第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天半月板根部撕裂：矢狀位圖見與后交叉韌帶相鄰半月板根部，呈半月板缺失或空半月板征。冠狀位圖示半月板根部撕裂。第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天半月板術(shù)后很難評價，因為兩個重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如形態(tài)異常和信號異常，在這兒不再起作用。信號異常不再是撕裂的可靠征象，因為縫合修復(fù)術(shù)后，代之以疤痕組織，在質(zhì)子密度像上也呈高信號（如圖）

然而，如果在T2加權(quán)像中也呈高信號，則可以診斷為撕裂，此時有滑液充填于撕裂區(qū)。但這不常見。形態(tài)異?？蔀榘朐掳宀糠智谐g(shù)后所致。所以，得了解關(guān)節(jié)鏡時究竟做了些什么。僅當(dāng)比較先前的術(shù)后圖像，才能判斷形態(tài)是否為新的征象，只有新的征象才能提示新的撕裂傷。有時，常規(guī)MRI很難鑒別術(shù)后正常所見及再撕裂傷。

這種情況下，注入40ml稀釋釓噴酸葡胺行MR關(guān)節(jié)成像有助于區(qū)別，因為很少的釓劑進入撕裂區(qū)就能在T1壓脂序列顯示。第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天半月板術(shù)后1

下例示形態(tài)異常的半月板，在質(zhì)子密度像上示達關(guān)節(jié)面緣的高信號，但在T2WI上未發(fā)現(xiàn)。

該患者曾行半月板部分切除及修復(fù)術(shù)。

就這些圖像所見，沒法說是撕裂，還是術(shù)后正常所見。該患者行前交叉韌帶重建術(shù)，術(shù)中觀察半月板，發(fā)現(xiàn)半月板是正常的，沒發(fā)現(xiàn)撕裂。第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天質(zhì)子密度像和T2WI。曾行半月板部分切除術(shù)及修復(fù)術(shù)。關(guān)節(jié)成像無撕裂。第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天半月板術(shù)后2

該患者曾行半月板撕裂修復(fù)術(shù)。近來再次損傷。新的MR檢查不能確定原來的撕裂是否已治愈。但一處新的撕裂被發(fā)現(xiàn)，這樣該患者就易于處理。第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天左：撕裂的原MR檢查圖?；颊咝行迯?fù)術(shù)。右：新的檢查示一處新的撕裂傷（黃箭）第36頁,共40頁，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)成像，新的撕裂呈與滑液相當(dāng)?shù)母咝盘?，而愈合的老撕裂傷僅呈中等信號。所以與原片比較可診斷新的撕裂，而關(guān)節(jié)成像能判斷老的損傷是否愈合。第37頁,共40頁，2024年2月25日，星期天MR關(guān)節(jié)成像：新的撕裂呈現(xiàn)與滑液相似的高信號（藍箭），愈合的撕裂信號沒有那么高。第38頁,共40頁，2024年2月25日，