護理不良事件主動上報表

護理不良事件主動上報表一、基本信息1.發(fā)生時間：____年____月____日____時____分，星期______2.發(fā)生地點：病房治療室處置室病室其它____________3.責任人：職務(wù)______職稱_____任職年限_____年4.發(fā)現(xiàn)人：職務(wù)______職稱_____任職年限_____年5.患者：性別____年齡___診斷________6.不良事件的定義□1.警告事件：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失?！?.不良事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損失?！?.無后果事件：有錯誤事實，無任何損害，或輕微損害不需處理可完全康復?！?.隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯，未形成事實。7.不良事件的類型□一般病人□病重□病?！鯎尵仁中g(shù)□情況不明□其它8.不良事件引發(fā)的原因（錯誤/缺陷）□1.手術(shù)病人/部位錯誤□2.病人識別錯誤□3.用藥錯誤□4.輸血意外□5.病人院內(nèi)自殺/走失□6.病人院內(nèi)跌倒7.手術(shù)/麻醉意外□8.院內(nèi)非預期心跳驟停□9.靜脈輸液意外□10.意外針刺傷□11.呼吸機意外□12.病人約束意外□13.各種管路滑脫□14.分娩意外□15.藥物不良反應(yīng)□16.知情同意/醫(yī)療爭議□17.醫(yī)療文件記錄/信息錯誤□18.管理上的過失□19.轉(zhuǎn)運途中□20.醫(yī)療設(shè)施/設(shè)備□21.員工資質(zhì)□22.其它需要報告的意外事例9.何種服務(wù)項目時發(fā)生不良事件□1.違反操作規(guī)程□2.違反制度□3.超范圍執(zhí)業(yè)□4.患者評估-錯誤/缺陷□5.員工資質(zhì)/能力缺陷□6.醫(yī)囑-錯誤/缺陷7.信息-錯誤/缺陷□8.環(huán)境安全/保障-錯誤/缺陷□9.運行系統(tǒng)-錯誤/缺陷□10.領(lǐng)導/指揮/決策-錯誤/缺陷-錯誤/缺陷□11.管理文件指導-錯誤/缺陷□12.專業(yè)技術(shù)文件-錯誤/缺陷□13.服務(wù)流程連貫性-錯誤/缺陷□14.設(shè)施/設(shè)備-錯誤/缺陷□15.質(zhì)量/安全文化-錯誤/缺陷□16.診療/護理計劃-錯誤/缺陷□17.藥品治療缺陷□18.員工培訓/教育缺陷□19.后勤支持系統(tǒng)-錯誤/缺陷□20.個人自律□21.原因不明□22.其它10.事件發(fā)生前病人所處的狀態(tài)□1.手術(shù)□2.麻醉□3.鎮(zhèn)痛□4.分娩□5.輸血□6.輸液7.介入診療（導管）□8.處置______□9.治療□10.醫(yī)技檢查□11.口腔治療□12.康復治療□13.開醫(yī)囑□14.開處方□15.藥物治療□16.急診留觀□17.轉(zhuǎn)運□18.飲食□19.醫(yī)院感染□20.醫(yī)療設(shè)備□21.公共服務(wù)設(shè)施□22.洗浴□23.衛(wèi)生間□24.病歷（信息）記錄□25.清掃□26.醫(yī)用氣體□27.標本□28.計劃免疫□29.服務(wù)項目不明□30.其它11.事件發(fā)生前病人所處服務(wù)的層次□1.門診□2.急診□3.留觀、住院□4.三級護理□5.二級護理□6.一級護理7.特級護理解□8.ICU級護理___□9.情況不明□10.其它12.事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)□1.意識□2.聽覺□3.視覺□4.語言□5.精神□6.癡呆/記憶7.上肢功能□8.下肢功能□9.行走□10.神經(jīng)系統(tǒng)□11.心血管系統(tǒng)□12.呼吸系統(tǒng)□13.泌尿系統(tǒng)□14.皮膚粘膜□15.無損害□16.損害不明□17.其它13.事件發(fā)生后病人損害的后果□1.死亡□2.植物人□3.嚴重□4.較重□5.重□6.中7.輕□8.無______□9.搶救中□10.不明□11.其它補充文字說明（補充上述報告形式不足，可以文字描述）1.當事人對不良事件發(fā)生過程描述/當時所采取的措施/對此事的認識（附頁）2.科室對不良事件發(fā)生后當事人/制度/流程等方面的原因分析（附頁）二、不良事件的處理（附頁）1.科室對當事人的處理2.工作制度、流程等方面的修改（原始及改進后的具體內(nèi)容）3.其它方面三、科室會議記錄（科室護理人員總數(shù)/參會人數(shù)/詳細內(nèi)容）病房護士長簽字：______________________________填表日期：____________________