急性心力衰竭治療的指南

急性心力衰竭治療的指南急性心力衰竭治療的指南第1頁

急性心衰定義

急性心力衰竭是繼發(fā)于心功效異常急性發(fā)作癥狀和體征。它能夠與先前存在心臟疾病同時發(fā)生或不伴有基礎(chǔ)心臟疾病。心功效不全包含收縮功效不全和舒張功效不全，心臟節(jié)律異常，或前、后負(fù)荷失常。急性心衰通常危及生命并需要緊急治療急性心力衰竭治療的指南第2頁急性心力衰竭臨床類型1.心力衰竭急性失代償2.伴有高血壓病/高血壓危象急性心衰

3.伴有肺水腫急性心衰

4.心源性休克/低心輸出量綜合征

5.高心輸出量心衰6.急性右心衰竭急性心力衰竭治療的指南第3頁急性心衰臨床評定Killip分級:依據(jù)急性心衰臨床癥狀和體征為基礎(chǔ)評定Forrester分級:主要依據(jù)急性心衰血流動力學(xué)改變?yōu)榛A(chǔ)評定急性心力衰竭治療的指南第4頁Killip分級Ⅰ級：沒有心功效失代償癥狀Ⅱ級：輕度至中度心力衰竭,肺啰音范圍小于兩肺野之50%,出現(xiàn)第三心音,靜脈高壓升高Ⅲ級：重度心衰,顯著肺水腫，肺啰音聽取范圍大于兩肺野50%Ⅳ級：心源性休克急性心力衰竭治療的指南第5頁Forrester分級Ⅰ級:心功效代償期

CI>2.2/L;PCWP≤18mmHgⅡ級：肺淤血，無周圍血管灌注不足癥

CI>2.2/L；PCWP＞18mmHgⅢ級：周圍灌注不足，末梢循環(huán)不良，低血壓，尿少無肺淤血

CI≤2.2/L；PCWP≤18mmHgⅣ級：肺淤血和周圍灌注不足同時存在

CI≤2.2/L；PCWP＞18mmHg急性心力衰竭治療的指南第6頁急性心衰臨床評定心臟超聲

對于評定潛在急性心衰或并發(fā)急性心衰病人心臟功效和結(jié)構(gòu)改變，尤其是在急性冠脈綜合征中，心臟超聲是主要檢驗工具Ⅰ類提議，C級證據(jù)急性心力衰竭治療的指南第7頁急性心衰臨床評定血流動力學(xué)監(jiān)測

中心靜脈壓CVP

肺動脈楔壓PCWP

心輸出量CO

射血指數(shù)CI急性心力衰竭治療的指南第8頁急性心衰治療目標(biāo)即刻目標(biāo)：改進(jìn)癥狀和穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)長久目標(biāo)：降低心衰臨床表現(xiàn)，再次住院時間間隔延長最終目標(biāo)：死亡率和長久死亡率降低急性心力衰竭治療的指南第9頁急性心衰治療急性心衰吸氧合理性確保SaO2在正常范圍（95-98%）是主要，以使氧氣最大程度輸送到器官和確保組織氧灌注，從而預(yù)防終末器官功效不全和多器官衰竭。

Ⅰ類提議，C級證據(jù)要到達(dá)以上目標(biāo)首先應(yīng)確保氣道通暢，其次應(yīng)給予升高FiO2。假如這些辦法不能確保組織氧灌注則應(yīng)進(jìn)行氣管插管

Ⅱa類提議，C級證據(jù)急性心力衰竭治療的指南第10頁急性心衰治療藥品評價急性心衰中嗎啡應(yīng)用在嚴(yán)重急性心衰尤其是伴有焦慮和呼吸困難病人，早期應(yīng)用嗎啡

大多數(shù)研究認(rèn)為當(dāng)靜脈通路建立后馬上靜注嗎啡3mg,假如需要能夠重復(fù)此劑量(Ⅱb類提議，B級證據(jù))急性心力衰竭治療的指南第11頁血管擴張劑在治療急性心衰中應(yīng)用硝酸鹽伴有急性冠脈綜合征病人，硝酸鹽能夠緩解肺充血而不降低每搏心輸出量或增加心肌需氧量(Ⅰ類提議，B級證據(jù))硝普鈉提議在嚴(yán)重心衰病人，在顯著后負(fù)荷升高病人如高血壓性心衰或二尖瓣反流中使用硝普鈉（SNP）（0.3μg/kg/min逐步滴定至1μg/kg/min，直至5μg/kg/min）急性心力衰竭治療的指南第12頁血管擴張劑在治療急性心衰中應(yīng)用新血管擴張劑——Nesiritide已經(jīng)用于急性心衰治療。Nesiritide是一個重組人腦B型鈉肽（BNP），它是一個內(nèi)源性激素Nesiritide含有靜脈、動脈和冠脈擴張作用，能夠降低前、后負(fù)荷，增加心輸出量而不含有直接正性肌力作用急性心力衰竭治療的指南第13頁急性心衰治療藥品評價鈣離子拮抗劑急性心衰治療中并不提議應(yīng)用鈣離子拮抗劑。地而硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類應(yīng)禁用。急性心力衰竭治療的指南第14頁急性心衰治療藥品評價血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑在急性心衰病人早期穩(wěn)定作用中并不應(yīng)用ACEI

(Ⅱb類提議，C級證據(jù))處于高危，在急性心衰和急性心梗病人早期治療中，ACE抑制劑還是有作用。關(guān)于病人選擇和開始使用ACE抑制劑時間還有爭論防止靜脈注射ACE抑制劑。ACE抑制劑最初劑量應(yīng)較低，在48小時內(nèi)待早期穩(wěn)定后逐步增加劑量，并同時監(jiān)測血壓和腎功。開始后治療最少連續(xù)6周急性心力衰竭治療的指南第15頁利尿劑急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時，有液體潴留癥狀即可應(yīng)用利尿劑（Ⅰ類提議，B級證據(jù)）靜脈注射袢利尿劑（呋噻咪、布美他尼、拖拉噻咪）——含有強大利尿作用——常在急性心衰患者中應(yīng)用滴定劑量應(yīng)依據(jù)利尿反應(yīng)及充血癥狀緩解程度。連續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪到達(dá)靶劑量比單獨大劑量應(yīng)用更有效急性心力衰竭治療的指南第16頁利尿劑抵抗定義在到達(dá)水腫緩解治療目標(biāo)前，利尿反應(yīng)降低或消失一個臨床狀態(tài)引發(fā)利尿劑抵抗原因

血管內(nèi)容量降低神經(jīng)激素作用容量降低后Na+吸收反彈遠(yuǎn)端腎單大腎小管分泌降低（腎衰，NSAIDs）腎灌注降低（低心輸出量）口服利尿劑腸道吸收降低與藥品或飲食無關(guān)（高鈉吸收）急性心力衰竭治療的指南第17頁利尿劑抵抗治療限制Na+/水吸收及遵從電解質(zhì)檢驗低血容量時補充血容量增加利尿劑劑量和/或頻繁給予利尿劑靜脈大劑量給藥（比口服更有效），或靜脈滴注（比靜脈大劑量給藥更有效）聯(lián)合利尿劑治療：呋噻咪+HCTZ；呋噻咪+螺內(nèi)酯Metalozone+呋噻咪（此聯(lián)合在腎衰時一樣有效）利尿劑與多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用降低ACE抑制劑劑量或應(yīng)用極低劑量ACE抑制劑若上述治療辦法無效考慮超濾過或透析急性心力衰竭治療的指南第18頁β受體阻滯劑

急性心衰以標(biāo)準(zhǔn)上是β受體阻滯劑應(yīng)用禁忌證，以下情況考慮應(yīng)用：在顯著急性心衰和肺底部有啰音病人，應(yīng)慎重使用β受體阻滯劑。在這些病人中假如存在心肌缺血和心動過速，則能夠靜脈應(yīng)用美托洛爾（Ⅱb類提議，C級證據(jù)）急性心衰已穩(wěn)定急性心梗病人，應(yīng)早期應(yīng)用β受體阻滯劑（Ⅱb類提議，B級證據(jù))急性心力衰竭治療的指南第19頁正性肌力藥

有外周低灌注表現(xiàn)（低血壓，腎功減退）伴或不伴充血或肺水腫（在利尿劑和血管擴張劑劑量合理時無效）病人，能夠應(yīng)用正性肌力藥(Ⅱa類提議，C級證據(jù))急性心力衰竭治療的指南第20頁正性肌力藥多巴胺：在急性心衰伴低血壓時，在失代償性心衰伴低血壓和少尿時，使用小劑量多巴胺（≤2-3μg/kg/min）連續(xù)滴注，以改進(jìn)腎血流和尿量。不過，假如對治療無反應(yīng)，應(yīng)停頓使用多巴胺(Ⅱb類提議，C級證據(jù))多巴酚丁胺：應(yīng)用于外周低灌注時（如低血壓或腎功減低），伴或不伴對靶劑量利尿劑和血管擴張劑治療無效充血或肺水腫(Ⅱa類提議，C級證據(jù))急性心力衰竭治療的指南第21頁磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)和enoximone是兩種在臨床中應(yīng)用Ⅲ型磷酸二酯酶抑制劑（PDEI）。在急性心衰中，這些藥品含有顯著正性肌力作用和外周血管擴張作用，從而增加心輸出量和每搏輸出量，同時伴有肺動脈壓、肺楔壓、全身血管阻力和肺血管阻力下降對急性心衰病人給予PDEI作用相關(guān)數(shù)據(jù)不足，不過相關(guān)安全性尤其是對缺血性心力衰竭病人，研究正在增加急性心力衰竭治療的指南第22頁心肌糖苷類在急性心衰中心肌糖苷類應(yīng)用指征是心動過速引發(fā)心力衰竭，如經(jīng)過β受體阻滯劑未能控制心率房顫。對急性心衰時心動過速性心律失常嚴(yán)格控制心室率能夠控制心衰癥狀。心肌糖苷類應(yīng)用禁忌證包含心動過緩，Ⅱ°或Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征，頸動脈竇綜合征，預(yù)激綜合征，肥厚性梗阻性心肌病，低鉀血癥和高鈣血癥急性心力衰竭治療的指南第23頁鈣增敏劑Levosimendan(左西孟丹）Levosimendan指征是繼發(fā)于收縮性心功效不全有癥狀低心輸出量心衰而不伴有嚴(yán)重低血壓（Ⅱa類提議，B級證據(jù)）Levosimendan通常給藥劑量為首劑12-24μg/kg靜推（超出10分鐘），隨即給予連續(xù)靜脈滴注，劑量為0.05-0.1μg/kg/min。它血流動力學(xué)作用含有劑量依賴性，灌注頻率可逐步滴定至最大劑量0.4-0.6μg/kg/min。大多數(shù)臨床數(shù)據(jù)表明靜脈滴注連續(xù)6-24小時急性心力衰竭治療的指南第24頁急性心衰基礎(chǔ)疾病和合并疾病急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死）并發(fā)急性心衰應(yīng)進(jìn)行冠脈造影。在急性心梗，再灌注能夠顯著地改進(jìn)或預(yù)防急性心衰。在早期即應(yīng)進(jìn)行急診PCI或手術(shù)，如較長時間后才可進(jìn)行，則應(yīng)早期溶栓治療（Ⅰ類提議，C級證據(jù)）

在急性冠脈綜合征引發(fā)心源性休克中，應(yīng)盡快進(jìn)行冠脈造影和血管重建（Ⅰ類提議，A級證據(jù)）急性心力衰竭治療的指南第25頁急性心衰和高血壓應(yīng)早期、快速（在幾分鐘內(nèi)）使收縮壓或舒張壓降低30mmHg,再逐步使血壓降至高血壓危象評定以下——這需要幾個小時不應(yīng)嘗試使血壓降至正常水平，因這么會使器官灌注降低推薦藥品：（ⅰ）靜脈應(yīng)用袢利尿劑，尤其是對于有長久慢性心衰病史伴明確液體負(fù)荷過重病人；（ⅱ）靜脈應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉以降低前、后負(fù)荷并增加冠脈血流；（ⅲ）應(yīng)用鈣通道阻滯劑（如尼卡地平）急性心力衰竭治療的指南第26頁需要手術(shù)治療心臟紊亂和急性心衰多支血管病變引發(fā)急性心梗后心源性休克梗死后室間隔缺損游離壁破裂先前存在心臟瓣膜病急性失代償修補后瓣膜故障或血栓形成主動脈瘤或主動脈夾層破裂入心包急性心力衰竭治療的指南第27頁需要手術(shù)治療心臟紊亂和急性心衰急性二尖瓣反流，來自于：

缺血乳頭肌斷裂

缺血乳頭肌功效不全

粘液瘤樣腱索斷裂

心內(nèi)膜炎

外傷急性主動脈瓣反流，來自于：

心內(nèi)膜炎

主動脈夾層近胸部外傷主動脈竇瘤破裂需要機械輔助裝置支持慢性心肌病缺血性失代償急性心力衰竭治療的指南第28頁機械輔助裝置和心臟移植主動脈內(nèi)球囊反搏（IABC）

IABC已成為心源性休克或嚴(yán)重左心衰標(biāo)準(zhǔn)治療之一（?。焖佥斠?、血管擴張劑和正性肌力藥無反應(yīng)（ⅱ）并創(chuàng)造顯二尖瓣反流或室間隔破裂，為保持血流動力學(xué)穩(wěn)定以明確診療和治療時使用IABC（ⅲ）伴有嚴(yán)重心肌缺血，正準(zhǔn)備進(jìn)行冠脈造影或血管重建術(shù)

Ⅰ類提議，B級證據(jù)

急性心力衰竭治療的指南第29頁機械輔助裝置和心臟移植左室輔助裝置（a）急性心衰保守治療無效（b）終末器官功效不全（c）心肌或心功效可能恢復(fù)