SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識專家講座

StentingversusAggressiveMedicalTherapyforIntracranialArterialStenosis（SAMMPRIS）顱內(nèi)動脈狹窄支架成形術(shù)與主動內(nèi)科治療比較碩士讀書活動NEnglJMed;365:993-1003SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識專家講座第1頁概述迄今首個前瞻性比較藥品治療和支架成形術(shù)療效研究Inpatientswithintracranialarterialstenosis,aggressivemedicalmanagementwassuperiortoPTASwiththeuseoftheWingspanstentsystem,bothbecausetheriskofearlystrokeafterPTASwashighandbecausetheriskofstrokewithaggressivemedicaltherapyalonewaslowerthanexpected.對顱內(nèi)動脈狹窄患者，主動藥品治療比用Wingspan支架系統(tǒng)PTAS優(yōu)越。年4月5日，試驗不可靠數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測平臺提議停頓入組而結(jié)束。Surprised！SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識專家講座第2頁背景顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄是卒中一個主要原因。即使使用阿司匹林及對血管危險原因進行標準管理，近期發(fā)生TIA或卒中且有嚴重狹窄（70-90%）患者責任血管支配范圍卒中再發(fā)風險尤其高(靠近23%/年)。8,10所以這類患者急需替換治療。高?；颊咧委熡袃蓚€辦法：主動藥品治療（聯(lián)合抗血小板治療及加強危險因素管理）及經(jīng)皮血管成形術(shù)及支架植入術(shù)(PTAS)。過去數(shù)十年，美國及其它國家顱內(nèi)PTAS臨床應(yīng)用越來越多。11-19自動膨脹Wingspan支架(BostonScientific)式FDA唯一同意用于顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄。PTAS：PercutaneoustransluminalangioplastyandstentingWingspan—Gateway：Thewingspan(orjustspan)ofanairplaneorabird,isthedistancefromonewingtiptotheotherwingtip.顱內(nèi)支架系統(tǒng)和球囊擴張m管成彤系統(tǒng)。年經(jīng)過美國FDA認證,用于治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（治療50-90%顱內(nèi)動脈狹窄所致TIA或卒中）鎳鈦合金自膨脹式支架,年在中國取得同意正式應(yīng)用。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識專家講座第3頁背景越來越多由經(jīng)皮血管成形術(shù)及支架植入術(shù)（PTAS）治療來預(yù)防卒中再發(fā)。然而，當初尚無隨機試驗比較了PTAS與內(nèi)科治療優(yōu)劣。年11月開始了本隨機試驗來比較上述兩種方法處理顱內(nèi)動脈狹窄高?；颊邇?yōu)劣SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識專家講座第4頁SAMMPRIS研究是迄今首個前瞻性、隨機、由NINDS牽頭、納入發(fā)病30天內(nèi)非致殘性缺血性卒中患者且存在顱內(nèi)大動脈嚴重狹窄70-99%，隨機接收主動藥品治療或聯(lián)合Wingspan支架置入術(shù)，其中主動藥品治療組包含氯吡格雷和ASA治療90天、降壓、降脂、控制血糖以及生活方式改變，美國共50家中心參加研究

SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識專家講座第5頁方法入選條件：發(fā)病30天內(nèi)非致殘性缺血性卒中患者DSA證實主要顱內(nèi)血管有血管直徑70~99%狹窄

全部患者都簽署知情同意書。沒有DSA診療患者需同意行DSA檢驗。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識專家講座第6頁主動內(nèi)科治療內(nèi)科管理在兩組中是一致，包含阿司匹林325mg/d，入組后服用75mg/d氯吡格雷90天管理主要危險原因（收縮壓升高及LDL-c水平升高），次要危險原因（DM、非HDL-c升高、吸煙、超重、運動不足）生活方式管理項目。關(guān)于主要危險原因，收縮壓目標值140mmHg（DM患者<130mmHg），LDL-c<70mg/L(1.81mmol/L)。我們?yōu)槭茉囌咛峁┌⑺酒チ?、氯吡格雷、各類抗高血壓藥、瑞舒伐他汀、生活方式管理項目。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識專家講座第7頁PTAS經(jīng)委員會挑選含有經(jīng)驗神經(jīng)介入醫(yī)生，最多者最近完成了20例顱內(nèi)支架置入或血管成形術(shù)。患者隨機分組后需經(jīng)歷3天檢驗。PTAS前5天沒有服用氯吡格雷75mg/d患者需在PTAS前6~24小時內(nèi)服用600mg負荷劑量氯吡格雷。全麻，GatewayPTA球囊導(dǎo)管和Wingspan支架系統(tǒng)（BostonScientificCorporation生產(chǎn)）。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識專家講座第8頁統(tǒng)計與分析主要終點事件：入組后30天內(nèi)卒中、死亡、隨訪過程中因責任病灶行血管重建術(shù)（如PTAS組或藥品組放置支架患者出現(xiàn)癥狀性再狹窄需行血管成形術(shù)）、入組后30天以后至隨訪結(jié)束時間內(nèi)責任血管支配范圍梗死。次要終點事件：任何死亡或卒中、心肌梗死、腦出血試驗停頓條件：主要終點事件出現(xiàn)后第90天死亡、3年隨訪結(jié)束、試驗停頓（最終入組患者隨訪滿1年）。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識專家講座第9頁統(tǒng)計與統(tǒng)計分析隨訪過程中，患者接收神經(jīng)科醫(yī)生檢驗并管理危險原因。若懷疑卒中，需完成頭顱MRI或CT。第二位不知道治療分配醫(yī)師評定以下每位患者：連續(xù)TIA（連續(xù)超出1月）或小卒中（與入組時比較NIHSS評分增加<4分）。首診醫(yī)師與第二位醫(yī)師評定需送往中央裁決。在入組后第4天、第30天、每4個月評定一次。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識專家講座第10頁隨訪及結(jié)果評定計量數(shù)據(jù)用：兩樣本t檢驗；分數(shù)：chi-squaretest人口學(xué)基線資料（表1）：兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異，同質(zhì)性很好危險原因基線資料（表2）：兩組間SBP有統(tǒng)計學(xué)差異。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識專家講座第11頁結(jié)果451名患者進行隨機分配，227人分配到主動藥品治療組，224人分配到PTAS組。224人中15人(6.7%)未放置支架（4人未放置，7人放入病灶前失敗，4人只完成血管成形術(shù)）。主動藥品治療組9人(4.0%)隨訪中發(fā)生TIA后行PTAS。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識專家講座第12頁校正后，主動藥品治療能降低約15%風險率預(yù)期中主動藥品治療組2年內(nèi)主要終點事件率為24.7%。預(yù)計每組入選382名患者，80%力量顯示PTAS組能降低35%主要終點事件發(fā)生主動藥品治療組與PTAS組有5%交叉率，2%失訪率。雙側(cè)log-ranktest，I型錯誤0.05.SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識專家講座第13頁討論與構(gòu)想相反是，對有顱內(nèi)狹窄高危患者，主動藥品治療較用Wing-spanPTAS好。圍手術(shù)期卒中發(fā)生率較預(yù)期高，而藥品組較預(yù)期低。PTAS組30天內(nèi)卒中或死亡發(fā)生率(14.7%)比報道WingspanI期臨床試驗及兩個登記數(shù)據(jù)(ratesrangingfrom4.4%to9.6%)高。高發(fā)生率不代表手術(shù)者經(jīng)驗不足，因為大多數(shù)參加登記也參加了本試驗，而且手術(shù)者依據(jù)他們經(jīng)驗所頒發(fā)證書。另外，圍手術(shù)期卒中并沒隨入組時間延長而降低，在入組多點與入組少無顯著差異。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識專家講座第14頁討論與登記時比圍手術(shù)期卒中率高原因：1.全部患者都有70-99%狹窄，最近有癥狀；而登記時入組是50-99%狹窄患者，且癥狀發(fā)生在入組前30天以前。最近癥狀可能提醒不穩(wěn)定斑塊，所以可能增加支架放置時遠處栓塞（顱外頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)所提到）；2.評定事件嚴格方案（神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師評定終點事件，有校正過程，有定點監(jiān)測隨訪），能發(fā)覺登記時為發(fā)覺較輕卒中。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識專家講座第15頁討論WASID研究

(華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄研究)表明阿司匹林和華法林療效相當，但華法林存在顯著出血和死亡不良事件。即使大劑量阿司匹林治療，癥狀性ICAS患者2年卒中復(fù)發(fā)風險仍高達20%?；赪ASID研究提醒低LDL-c及收縮壓可降低卒中風險——本試驗卒中降風險低速度及幅度而詫異！可能因為阿司匹林及氯吡格雷聯(lián)合降低了卒中早期風險——起源于一TCD研究，入組最近有癥狀顱內(nèi)動脈狹窄患者，提醒阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷較單用阿司匹林降低同側(cè)遠處栓塞。生活方式管理項目標結(jié)果在隨訪結(jié)束后才能得知，但對減小藥品組入組后30天內(nèi)卒中風險可能最用不大。WASID：隨機、雙盲、多中心對照研究，納入569例癥狀性ICAS50-99%患者，隨機給予阿司匹林或華法林，平均隨訪1.8年SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識專家講座第16頁討論主要終點事件差異因為早期事件（30天內(nèi)）終點事件發(fā)生率高，而30天后主要終點事件發(fā)生率在兩組中相同。少于二分之一患者隨訪超出1年。繼續(xù)隨訪結(jié)果可能對遠期療效有決定性意義。單純藥品治療患者，伴隨狹窄進展在未來可能因遠處栓塞后低灌注造成卒中。而放置了支架患者，PTAS6月內(nèi)再狹窄率25%-30%,也可能造成再發(fā)卒中。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識專家講座第17頁討論入組前30天前出現(xiàn)癥狀或顱內(nèi)動脈狹窄度50-69%患者被本試驗排除，因為當接收標準藥品治療后卒中風險相對較低（1年內(nèi)最多3-9%），所以難以從PTAS獲益。這些患者接收主動藥品治療后卒中風險可能更低。本試驗并不評定單純血管成形或其它器械（如氣囊支架）這些未被臨床認可來治療顱內(nèi)狹窄治療方式。隨人這些器械可能會從wingspan系統(tǒng)獲益（如單純運輸和調(diào)度支架后剩下狹窄），這些方式不與藥品治療相比較。本試驗最近結(jié)果表明藥品治療比使用wingspan系統(tǒng)PTAS更優(yōu)越，后者與圍手術(shù)期卒中或死亡高風險相關(guān)。即使并非主動藥品治療全部步驟都能在臨床上使用，但必需部分應(yīng)該被采納，包含前90天內(nèi)應(yīng)使用氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合，并遵從國際指南降壓、降LDL-c至達標。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識專家講座第18頁百家爭鳴——手術(shù)時機指南中提到顱內(nèi)動脈狹窄手術(shù)時機應(yīng)在發(fā)病2周以后SAMMPIS中平均手術(shù)時間為卒中/TIA后10-12天，支架手術(shù)時機與手術(shù)安全性關(guān)系尚待說明。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識專家講座第19頁百家爭鳴——患者選擇臨床工作中有大量患者即使狹窄程度符合手術(shù)指征，但因血管解剖條件不佳而無法手術(shù)。SAMMPRIS未采取類似CREST試驗中血管解剖7條排除標準，有待分析是否增加支架組卒中風險。SAMMPRIS作者未說明是否全部患者適合行顱內(nèi)支架。對含操作性治療臨床試驗，入組對象不能同時滿足兩組治療治療條件者應(yīng)予排除，以免引入偏倚。期待SAMMPRIS作者關(guān)于支架組15例未完成手術(shù)原因與并發(fā)癥亞組分析。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識專家講座第20頁百家爭鳴——手術(shù)者癥狀性動脈粥樣硬化顱內(nèi)動脈狹窄中國教授共識（將發(fā)表）：PTAS推薦意見1.對sICAS患者顱內(nèi)動脈支架術(shù)臨床療效應(yīng)深入研究；2.顱內(nèi)動脈支架術(shù)應(yīng)在有條件單位，由經(jīng)驗豐富術(shù)者選擇性地進行。SAMMPRIS中術(shù)者平均3-4例手術(shù)經(jīng)驗，與手術(shù)并發(fā)癥關(guān)系有待其它研究結(jié)果進行綜合分析。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識專家講座第21頁百家爭鳴——隨訪時間及其它藥品組令SAMMPRIS作者都“詫異”療效需深入試驗加以證實，以填補其例數(shù)少與隨訪時間短缺點。SAMMPRIS在支架組患者中使用了未證實600mg氯吡格雷負荷量，有待分析是否增加支架組出血風險。SAMMPRIS研究總結(jié)專題知識專家講座第22頁百家爭鳴ThenewstandardforperformanceofintracranialangioplastyandstentplacementafterStentingversusAggressiveMedicalTherapyforIntracranialArterialStenosis(SAM