甲狀腺危象治療

甲狀腺危象治療甲狀腺危象治療第1頁

一.甲狀腺機能亢進危象

二.粘液性水腫（甲減）危象甲狀腺危象治療第2頁甲亢危象甲狀腺危象治療第3頁甲狀腺機能亢進概述甲狀腺危象治療第4頁

甲狀腺功效亢進癥（甲亢）：

是因為甲狀腺激素產(chǎn)生過多引發(fā)，以氧化過程加速，代謝率增高，神經(jīng)興奮性增強為特點一個臨床癥群

也稱甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）

“甲亢”只是一個功效診療，為了正確地治療必需了解其病因甲狀腺危象治療第5頁甲狀腺甲狀腺危象治療第6頁甲狀腺危象治療第7頁世界甲狀腺聯(lián)盟咨詢委員會申明

甲狀腺疾病—嚴重影響公共健康慢性非傳染性疾?。∟CDs:心血管疾病，癌癥，慢性呼吸性疾病，糖尿病）美國有2700-6000萬潛在或顯著甲狀腺病人。如甲亢，甲減，免疫性甲狀腺炎，碘缺乏病，甲狀腺癌等，可引發(fā)高血壓、高血脂、胰島素抵抗、動脈硬化、心功效異常、骨質(zhì)疏松、妊娠并發(fā)癥等。甲狀腺危象治療第8頁當前甲亢治療難點抗甲狀腺藥品仍是GD甲狀腺功效亢進首選治療方法，問題是:

服藥時間長，有5-10年；

復(fù)發(fā)率高(30%～60%)，永久緩解率較低；

Graves眼病治療困難；

妊娠甲亢診治要慎重、嚴密觀察。甲狀腺危象治療第9頁病因和發(fā)病機制

TRAB（TSH受體抗體）

TSAB（TSH受體刺激性抗體）

TSBAB（TSH受體刺激阻斷性抗體）結(jié)合TSH受體阻斷TSH與受體結(jié)合（TSAB意義：GD診療指標之一、停藥指征）

激活腺苷酸環(huán)化酶甲狀腺濾泡結(jié)合TSH受體抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素產(chǎn)生甲狀腺危象治療第10頁臨床表現(xiàn)甲狀腺激素分泌過多癥候群

-能量代謝：怕熱、多汗、皮膚潮濕、低熱、體重減輕、IGT、DM、TC降低-神經(jīng)系統(tǒng)：多言多動、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振顫-心血管系統(tǒng)：心悸、心動過速、心律失常、S1亢進、心臟擴充、脈壓增大-內(nèi)分泌系統(tǒng)：交感興奮-消化系統(tǒng)：多食消瘦、排便次數(shù)增多-肌肉和骨骼系統(tǒng)：肌無力、肌萎縮、周期性麻痹、骨質(zhì)疏松、增生性骨膜下骨炎-生殖系統(tǒng)：月經(jīng)降低、陽痿、男性乳房發(fā)育-造血系統(tǒng)：淋巴、單核細胞增多、白細胞總數(shù)降低、貧血、血小板降低甲狀腺危象治療第11頁臨床表現(xiàn)*甲狀腺體征

Graves甲亢：彌漫性腫大，質(zhì)軟或韌，無壓痛，甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音，突眼

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢---多結(jié)節(jié)自主高功效腺瘤伴甲亢---單結(jié)節(jié)

甲狀腺危象治療第12頁甲亢眼癥單純性突眼(非浸潤性突眼)1.輕度突眼：突眼度不超出18毫米;2.Stellwag征：瞬目降低,炯炯發(fā)亮;3.上瞼攣縮，眼裂增寬;4.vonGraefe征：(上瞼攣縮癥)5.Joffroy征：(癥皺額減退癥)6.Mobius征：(輻輳無能癥)Graves眶病(浸潤性眼征)1.癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降2.眼球顯著突出,突眼度多超出18毫米

二側(cè)多不對,少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼3.眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫4.眼球活動受限，嚴重者眼球固定5.眼瞼閉合不全

見于50％病例，與病程、甲亢嚴重程度無關(guān)甲狀腺危象治療第13頁浸潤性皮膚病變多見于脛前、足背皮膚厚而硬，酷似橘皮多見于脛骨前下1/3部位，皮損對稱，皮膚增厚、變粗，伴突起不平斑塊，感覺過敏或減退，癢感，后期呈橘皮樣或樹皮樣。甲狀腺危象治療第14頁治療方法藥品治療放射性131I治療手術(shù)治療療效必定使用安全療程較長復(fù)發(fā)率高簡便安全有效甲減發(fā)生率高治愈率高并發(fā)癥多甲狀腺危象治療第15頁抗甲狀腺藥品治療常見藥品：常見藥：硫脲類咪唑類甲硫氧嘧啶（MTU）

丙硫氧嘧啶（PTU）甲硫咪唑（他巴唑MM）、賽治

卡比馬唑（甲亢平CMZ）作用機制：

(1)抑制甲狀腺激素合成

(2)PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3

甲狀腺危象治療第16頁甲狀腺激素分泌調(diào)整

短反饋下丘腦

長

TRH超短反饋

反腺垂體

饋

TSH

甲狀腺

T3、T4

靶組織

甲狀腺危象治療第17頁下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)整圖TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲狀腺素＋:刺激－:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素甲狀腺危象治療第18頁甲狀腺激素合成、貯存、釋放

胃腸I-血液I-I-活化I+TGTyr碘化MITDIT耦聯(lián)MIT2DITT3T4TG腺泡腔貯存合成釋放活化水解酶T3T4攝取DIT過氧化酶過氧化酶甲狀腺危象治療第19頁甲狀腺激素代謝

血漿碘碘氧化酪氨酸碘化/縮合

ATP酶他巴唑－過氧化物酶碘化酶

腺泡儲存水解酶水解釋放＋TBG

丙基硫氧嘧啶－脫碘酶產(chǎn)生效應(yīng)脫碘運輸甲狀腺危象治療第20頁抗甲狀腺藥品（ATD）治療藥品治療分分三期：癥狀控制期（1-2月，甲狀腺激素血中半衰期約10天）減量期（2-3個月），甲亢治療“非平衡期”－－藥品治療2-6個月TSH才逐升高到正常，減量不宜太快維持量期（1.5-2年）兒童、青少年應(yīng)延長服藥甲狀腺危象治療第21頁甲亢治療其它藥品

β受體阻斷劑從受體部位阻斷兒茶酚胺作用，減輕甲狀腺毒癥癥狀抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)換獨立機制阻斷甲狀腺激素對心肌直接作用對嚴重心動過速造成心功效不全有效甲狀腺危象治療第22頁I131治療

國際上最推崇治療

優(yōu)點缺點療效確切甲低（終生）快捷、方便可操作性強

較重疾病較輕疾病難治疾病易治疾病可能治療疾病“終生”服藥疾病甲狀腺危象治療第23頁手術(shù)治療適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥中、重度甲亢長久藥品治療無效者停藥后復(fù)發(fā)，甲狀腺較大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢對周圍臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫疑似與甲狀腺癌并存者兒童甲亢用ATD藥品治療效果差者妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥品方能控制癥狀者

（可在妊娠中期第13-24周進行手術(shù)治療）禁忌癥嚴重突眼患者妊娠第3個月之前和第6個月之后全身狀態(tài)差不能耐受手術(shù)者甲狀腺危象治療第24頁甲狀腺機能亢進危象是甲狀腺功效亢進最嚴重并發(fā)癥，多發(fā)生于甲亢未治療或控制不良患者，在感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、或突然停藥后，以高熱、大汗、心動過速、心律失常、嚴重吐瀉、意識障礙等為特征臨床綜合征甲狀腺機能亢進危象兇險，死亡率20~30%甲狀腺危象治療第25頁臨床表現(xiàn)甲狀腺危象治療第26頁病因甲狀腺危象治療第27頁誘因甲狀腺危象治療第28頁發(fā)病機理兒茶酚胺活性增強大量甲狀腺激素釋放入血腎上腺皮質(zhì)功效減退甲狀腺危象治療第29頁臨床表現(xiàn)發(fā)燒：體溫多在39～420C之間；心動過速：心率多在140-160次/分以上，個別表現(xiàn)為房顫，脈壓增大，個別發(fā)生心衰及休克；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮不安，激動，定向力異常，煩躁，幻覺，譫妄，昏迷；消化系統(tǒng)：食欲減退、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐，可出現(xiàn)嚴重失水，個別可有黃疸；甲狀腺危象治療第30頁冷淡型以上癥狀與體征不顯著，能夠遲緩起病，虛弱表現(xiàn)，反應(yīng)遲鈍，表情冷淡，嗜睡，惡液質(zhì)，肌肉萎縮，體溫輕度升高，皮膚干燥冰涼，心率增加不顯著，最終昏迷甲狀腺危象治療第31頁甲狀腺危象診療依據(jù)

危象前期危象期體溫＜39℃＞39℃心率120～150次／分＞160次／分出汗多汗大汗淋漓神志煩躁嗜睡躁動譫妄、昏睡昏迷消化道癥狀食欲降低惡心嘔吐大便次數(shù)增多腹瀉體重降至40～45㎏以下降至40～45㎏以下

甲狀腺危象治療第32頁高熱，體溫超出39℃循環(huán)衰竭、心衰，肺水腫、休克心動過速，心率超出140次/分，房顫，房撲與發(fā)燒不相對應(yīng)神志障礙，躁動，昏迷惡心嘔吐，腹瀉偶有黃疸大汗淋漓診療

臨床特點甲狀腺危象治療第33頁病危重指征甲狀腺危象治療第34頁判別診療甲狀腺危象治療第35頁試驗室檢驗甲狀腺危象治療第36頁治療甲狀腺危象治療第37頁甲亢危象治療標準臨床表現(xiàn)：

各種甲亢表現(xiàn)深入加重

高熱(39℃以上)

嚴重心動過速(HR>140次/分)

神志改變，嚴重患者出現(xiàn)昏迷個別患者可出現(xiàn)心力衰竭多臟器受損甲狀腺激素增加不十分突出治療標準：

抑制甲狀腺激素合成、釋放拮抗甲狀腺激素外周作用逆轉(zhuǎn)失代償機制去除、治療誘因支持全身甲狀腺危象治療第38頁抑制甲狀腺素合成首選丙基硫氧嘧啶（PTU），首劑600mg，后200mg，tid

po，或他巴唑60~120mg/日，3~4次分服此療法也可使T3濃度在24小時以后下降50%，癥狀控制以后改為維持劑量甲狀腺手術(shù)后發(fā)生危象不需使用甲狀腺危象治療第39頁阻止甲狀腺素釋放服PTU后1～2h再加用復(fù)方碘溶液用復(fù)方碘溶液，首劑30～60滴，以后每6～8小時5～10滴，或用碘化鈉0.5～1.0克加入液體中靜滴12～24小時。碘制劑可阻抑T3、T4從甲狀腺釋放入血。碘治療在24小時后減量，3-7天可停用，最長不過2周甲狀腺危象治療第40頁降低周圍組織對甲狀腺素及

兒茶酚胺反應(yīng)普奈洛爾--心得安30～50mg，每6～8小時一次口服和鼻飼，或1mg靜注，然后依據(jù)情況重復(fù)，或5mg溶于液體中遲緩靜滴。有心、肺疾患者慎用或禁用。利血平

1～2mg肌注，每6～8小時小時一次或去甲腎上腺素釋放阻止劑：胍乙啶25～50mg口服，每6～8小時一次，用藥2～3天后，作用達高峰上述藥品可能引發(fā)意識障礙甲狀腺危象治療第41頁腎上腺糖皮質(zhì)激素等抗應(yīng)激抗應(yīng)激：用皮質(zhì)激素－氫考100mg/6-8h靜滴除去病因：廣譜抗菌素，血漿置換、血透、腹透支持治療：補液、降溫（撲熱息痛可用，乙酰水楊酸類易升高FT3/FT4，應(yīng)防止使用），吸氧、必要時異丙嗪、杜冷丁或人工冬眠，電解質(zhì)、酸堿平衡維持甲狀腺危象治療第42頁

（二）中醫(yī)治療1、肝陽暴張，心火亢盛型主證：高熱煩躁、心悸多汗、惡心嘔吐、譫妄抽搐、舌紅苔黃、脈弦數(shù)。治法：瀉火解毒、清心平肝。例方：清瘟敗毒飲甲狀腺危象治療第43頁應(yīng)急辦法：清開靈注射液60ml加入5%GNS中靜滴。雙黃連粉針3g加入10%葡萄糖液中靜滴。醒腦靜注射液20ml加入10%葡萄糖液中靜滴。紫雪丹2支，口服或鼻飼。安宮牛黃丸1丸，口服或鼻飼。甲狀腺危象治療第44頁2、陰竭陽脫，心力衰竭型主證：大汗淋漓、嘔吐泄瀉、心悸氣促、繼而汗出粘冷、怔忡、氣短息微、四肢厥逆，面色蒼白、昏糊不醒、舌淡、脈虛數(shù)無根。治法：益氣養(yǎng)陰、回陽固脫。例方：生脈散合四逆湯。甲狀腺危象治療第45頁應(yīng)急辦法：參附注射液80ml加5%葡萄糖生理鹽水中靜滴。生脈注射液60ml加入10%葡萄糖中靜滴。麗參注射液20ml加入10%葡萄糖中靜滴。甲狀腺危象治療第46頁臨床治療思維1、甲亢危象起病急、發(fā)展快、死亡率高。當臨床疑有危象時可在抽血送檢甲狀腺激素（T3、T4）后馬上按甲亢危象治療標準處理。2、甲亢危象時應(yīng)采取綜適用藥，碘、硫氧嘧啶、腎上腺皮質(zhì)激素等藥品作用是協(xié)同。這些藥品聯(lián)適用時可24-48小時內(nèi)使甲亢高水平T3、T4降到正常。甲狀腺危象治療第47頁3、主動防治并發(fā)癥，包含心衰、休克、肝、腎功效不全。4、多數(shù)心臟方面癥狀、體征與腎上腺素能興奮性增高相關(guān)，故甲亢危象心衰常與連續(xù)心動過速相關(guān)，此情況下心得安類可使用，使用先采取常規(guī)抗心衰。5、中醫(yī)認為本病屬于臟腑功效亢奮病證，熱毒熾盛，氣陰兩傷為主要病機。辨證關(guān)鍵點在于分清證候之虛實，氣陰兩傷之程度。病初火旺應(yīng)直折其火，后期則以益氣養(yǎng)陰、回陽固脫。甲狀腺危象治療第48頁預(yù)后與轉(zhuǎn)歸甲亢危象病情兇險，死亡率高，預(yù)后與治療方法親密關(guān)系。在1947年以前單用無機碘救治時代其死亡率高達67％～l00％。硫脲類藥品問世后降至40％?？菇桓猩窠?jīng)藥品，皮質(zhì)類固醇、受體阻滯劑及血漿去除法等應(yīng)用后死亡率雖大大下降，但仍有7％～28％。經(jīng)過綜合治療，病情普通在36～72小時內(nèi)開始好轉(zhuǎn)。危象病程自2～14天不等，普通一周左右可望恢復(fù)，死亡常發(fā)生于3天內(nèi)。消瘦顯著老年患者，伴有慢性臟器病變者以及顯著心力衰竭、心律失常、休克、肝腎功效衰竭、昏迷患者，預(yù)后不良。甲狀腺危象治療第49頁病例討論

患者女,20歲。因“心悸、多汗、多食２年，發(fā)燒、咽痛１周”于XX年10月20日入院?；颊撸材昵俺霈F(xiàn)心悸、多汗,食量增多,伴有大便次數(shù)增多,糊狀稀便。平時情緒易激動,怕熱,體重進行性下降,一直未治療。2年內(nèi)體重下降10余千克。

XX年9月,當?shù)蒯t(yī)院檢驗Ｔ３

4.95ng/ml（正常值0.9～2.2）、Ｔ４288.68ng/ml（正常值57～120）、TSH0.07μIU/ml（正常值0.5～11）。診療為“甲亢”，予他巴唑5mg3次/d及普萘洛爾10mg每日３次治療。用藥后，患者癥狀有所緩解。１周前,患者受涼感冒,發(fā)燒,Ｔ38.4℃,頭暈、惡心,嘔吐數(shù)次,納差。并停用他巴唑及普萘洛爾，即日體溫高達＞41℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)。遂來院急診就診。甲狀腺危象治療第50頁體格檢驗

入院查體

:Ｔ40.7℃,Ｐ156次/分,Ｒ30次/分,BP100／65mmHg,神清,急性病容,煩躁,呼之能應(yīng),回答切題,檢驗不合作。全身皮膚、黏膜輕度黃染。突眼（＋），眼閉合不全，瞼輕度浮腫，瞼結(jié)膜蒼白。鼻翼煽動，咽紅，扁桃體3°腫大，見膿性分泌物。頸軟，甲狀腺Ⅱ°腫大，未及結(jié)節(jié)，可聞及連續(xù)性血管雜音。雙肺呼吸音清，心界飽滿，心率156次／分，律齊，未聞雜音，腹軟無壓痛，肝脾（－），腸鳴音活躍。雙下肢無水腫。病理征未引出。甲狀腺危象治療第51頁粘液性水腫性昏迷

（甲減危象）甲狀腺危象治療第52頁粘液性水腫甲狀腺激素缺乏以致機體代謝及各系統(tǒng)功效低下而引發(fā)臨床綜合癥甲狀腺危象治療第53頁概述甲減危象，是甲狀腺功效減退引發(fā)顯著粘液性水腫，又未能得到合理治療昏迷者，故又稱粘液性水腫昏迷（myxedemacoma）。幾乎全部發(fā)生在嚴寒冬季，如未能及時治療，預(yù)后極差，死亡率達50%。甲狀腺危象治療第54頁病因一、原發(fā)性：甲狀腺本身病變所致，占96%A、放射性碘、甲狀腺大部切除、抗甲狀腺藥品B、慢性淋巴性甲狀腺炎、慢性纖維侵襲性甲狀腺炎、先天性甲狀腺激素合成障礙、先天性甲狀腺缺如、舌甲狀腺、甲狀腺轉(zhuǎn)移癌、慢性地方性碘缺乏、致甲狀腺腫藥品甲狀腺危象治療第55頁二、繼發(fā)性：

垂體病變所致，較原發(fā)性者少見

垂體腫瘤席漢氏病垂體卒中垂體手術(shù)垂體放療非腫瘤性選擇性TSH缺乏甲狀腺危象治療第56頁三、第三性：

下丘腦病變，罕見促甲狀腺素釋放激素降低蝶鞍上腫瘤先天性TRH缺乏甲狀腺危象治療第57頁四.末梢抵抗受體缺乏T3或T4與受體結(jié)合障礙受體后缺點甲狀腺危象治療第58頁病因與誘因病因不明。嚴寒、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)靜安眠藥等常為發(fā)病誘因。甲狀腺危象治療第59頁基礎(chǔ)誘因肺感染嚴重創(chuàng)傷心力衰竭手術(shù)麻醉藥、安眠藥、鎮(zhèn)靜劑、嚴寒甲狀腺危象治療第60頁見于甲減病情嚴重者，誘因為嚴重軀體疾病、中止TH替換治療、嚴寒、感染、手術(shù)和使用麻醉、鎮(zhèn)靜藥等。臨床表現(xiàn)為嗜睡，低溫(<35℃)，呼吸徐緩，心動過緩，血壓下降，四肢肌肉松弛，反射減弱或消失，甚至昏迷、休克，心、腎功效不全而危及生命。甲狀腺危象治療第61頁發(fā)病機制發(fā)病機制復(fù)雜，還未完全說明。體溫調(diào)整功效喪失：致體溫過低且不能自行恢復(fù)正常，尸解后發(fā)覺丘腦有粘液性水腫和沉淀物。二氧化碳潴留：因甲減，機體代謝低下，呼吸頻率慢而弱，以致二氧化碳分壓增高，氧分壓下降，二氧化碳升高中毒（“麻醉”）是產(chǎn)生昏迷機制之一。甲狀腺危象治療第62頁大腦酶系統(tǒng)功效障礙：因為甲狀腺素缺乏，大腦許多酶系統(tǒng)活性下降，致大腦功效障礙，故病早期反應(yīng)遲鈍，重時昏迷。糖代謝障礙：甲減昏迷與患者對貯存糖原能力，以及組織細胞對葡萄糖利用障礙相關(guān)。低血鈉及水中毒：甲減患者有利尿障礙，鈉慢性喪失可引發(fā)稀釋性低鈉血癥，可能伴有抗利尿激素分泌增多。所以，低鈉血癥及水中毒也是引發(fā)甲減昏迷原因之一。甲狀腺危象治療第63頁粘液性水腫普通臨床表現(xiàn)表情冷淡、反應(yīng)遲鈍、思睡、畏寒、動作遲緩皮膚粘膜：蒼白或蠟黃、粗糙、毛發(fā)稀疏、皮膚非可凹性浮腫、干燥多屑頭面：眼瞼浮腫、眼裂窄、鼻翼大、唇厚舌闊胸部：心界擴充、心音低遠、心動過緩、胸腔積液甲狀腺危象治療第64頁粘液水腫普通臨床表現(xiàn)腹部：腹脹、腸鳴弱、肝大四肢：肌肉疼痛、無力、痙攣、肌肉肥大、關(guān)節(jié)腫脹神經(jīng)：智力、注意力、記憶力減退、感覺異常、麻木生殖：陽痿或月經(jīng)失調(diào)甲狀腺危象治療第65頁粘液性水腫特殊表現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停（CO2儲，水腫，肺部感染）貧血心包積液腹水甲狀腺危象治療第66頁診斷

臨床表現(xiàn)多數(shù)病人有甲減病史：臨床有粘液性水腫特征性表現(xiàn)。低體溫：80%以上本病患者有顯著體溫降低，當降至34℃以下時，以測量肛溫為最準確，患者十分畏冷。神經(jīng)精神障礙癥狀：多數(shù)患者昏迷逐步形成，開始呈嗜睡狀態(tài)，異常平靜，不說話，嚴重時呈木僵狀態(tài)，數(shù)日內(nèi)即可深昏迷，呼吸微弱，無自主運動，肌張力松弛，腱反射消失，Babinski征陽性，約1/4病例昏迷前可有癲癇樣大發(fā)作。甲狀腺危象治療第67頁試驗室檢驗血清T3、T4降低及/或TSH顯著增高為最敏感和特異指標。血清Na+、Cl-降低；血清K+降低，正?；蛏愿?。血氣分析：PaCO2增高，PaO2降低。TC、TG、LDLc，糖耐量曲線低平特殊檢驗心電圖：可有竇性心動過緩、肢導(dǎo)低電壓、T波低平或倒置等改變。甲狀腺危象治療第68頁診療注意點一、TSH——原發(fā)性

TSH——繼發(fā)性或第三性二、TRH興奮試驗陽性——下丘腦

TRH興奮試驗陰性——垂體三、本身免疫性疾病重合特發(fā)性原發(fā)性甲減橋本氏病甲減二者均可與甲旁減、糖尿病、阿狄森氏病、類風濕病、慢性肝炎等相伴發(fā)生甲狀腺危象治療第69頁粘液性水腫嚴重合并癥粘液水腫性心肌病粘液水腫昏迷甲狀腺危象治療第70頁昏迷發(fā)生基于甲減+誘因甲狀腺功效低下加重了低代謝低體溫（低代謝、產(chǎn)熱不足）低血壓（與兒茶酚胺互增作用）低通氣（中樞興奮性，呼吸肌功效氣道不暢）低血鈉（總體水增加、ADH，飲水抑制作用腎血流量降低，腎小球濾過率下降）低心排（T3、T4

致磷酸肌酸）甲狀腺危象治療第71頁低通氣——低氧血癥、CO2

潴留低鈉血癥——腦水腫低血糖——中樞功效抑制貧血——攜氧能力降低甲狀腺危象治療第72頁粘液性水腫昏迷表現(xiàn)為嚴重意識障礙——從冷淡昏睡直至昏迷低血壓甚至休克，但脈率不快低體溫——80%以上有此特點，＜36℃甚至可達30℃淺慢呼吸心動過緩甲狀腺危象治療第73頁粘液性水腫固有體征蠟黃膚色，非可凹性浮腫皮膚干燥多屑發(fā)稀、唇厚、鼻闊心臟擴充腹部膨?。楸孕阅c梗阻、巨結(jié)腸）甲狀腺危象治療第74頁診療注意點病史不清——未獲診療、治療史不清——仔細問診體檢粗略，忽略甲減證據(jù)確定性證據(jù)：T3、T4、TSH，難以快速取得。以臨床表現(xiàn)和體檢為重點基礎(chǔ)證據(jù)甲狀腺危象治療第75頁鑒別診斷1、肺腦綜合征2、心力衰竭3、低血糖4、低血鈉5、SES（sickeuthyroidsyndrome正常甲功病態(tài)綜合征)甲狀腺危象治療第76頁肺腦綜合癥/粘液水腫昏迷共同點：1、PaCO2↑，PaO2↓2、浮腫判別點：1、COPD往史

2、甲減或甲亢放療或手術(shù)治療史

3、T3、T4、TSH甲狀腺危象治療第77頁心力衰竭/粘液水腫昏迷判別點：心臟病史（非甲減心臟?。┡c體征心率血氣共同點：心力衰竭、紫紺、氣促、浮腫甲狀腺危象治療第78頁低鈉血癥/粘液水腫昏迷共同點：1、都有浮腫2、昏迷3、低血鈉判別點：1、長久嚴重充血性心衰，嚴格限鈉，輸入較多無鈉液（或垂體功效↓腎上腺皮質(zhì)功效↓往史）2、后者甲減史或甲亢放療、手術(shù)治療史3、心率甲狀腺危象治療第79頁低血糖/粘液性水腫昏迷共同點1、低血糖2、昏迷判別點1、病史與治療史2、心率3、浮腫甲狀腺危象治療第80頁甲狀腺正常病態(tài)綜合癥/粘液水腫昏迷共同點1、病情重2、昏迷3、T3↓T4↓(TF4↓、FT4↓)判別點：SES患者T3↓T4↓但TSH↓

原發(fā)病重甲狀腺危象治療第81頁腦卒中昏迷/粘液性水腫昏迷1、高血壓史/低血壓2、發(fā)病急緩3、腦CT甲狀腺危象治療第82頁藥品過量/粘液水腫昏迷1、起病過程1、昏迷2、用藥史2、心率3、藥品監(jiān)測3、體溫甲狀腺危象治療第83頁治療在ICU內(nèi)治療1、心臟監(jiān)測、Swan-Ganz管、胃管、導(dǎo)尿管2、呼吸支持、及時建立人工氣道3、保溫：以毛毯覆蓋、忌加熱裝置甲狀腺危象治療第84頁藥品治療1、特異治療——甲狀腺激素2、低血糖——高張葡萄糖3、低血鈉——高滲鹽水4、低血壓——縮血管藥5、抗感染——經(jīng)驗用藥甲狀腺危象治療第85頁1.甲狀腺制劑因為甲狀腺片及T4作用太慢，故必須選取快速作用T3；開始階段，最好使用靜脈注射制劑，首次40～120μg，直至