遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座

遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位臨床應(yīng)用價(jià)值遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第1頁遠(yuǎn)程心電系統(tǒng)介紹遠(yuǎn)程心電系統(tǒng)主要為：將心電圖設(shè)備網(wǎng)絡(luò)化，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生經(jīng)過通信網(wǎng)絡(luò)將所采集到心電信息經(jīng)過無線或有線（3G、GSM或有線寬帶）方式，傳輸至遠(yuǎn)程心電診療中心，由遠(yuǎn)程心電診療中心資深醫(yī)生進(jìn)行診療后，再將診療結(jié)論反饋發(fā)送給當(dāng)?shù)蒯t(yī)生。醫(yī)生能夠按照診療結(jié)論，結(jié)合臨床情況出具治療方案。遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第2頁遠(yuǎn)程心電在基層應(yīng)用價(jià)值一、早防早治已成為公認(rèn)有效對(duì)策我國現(xiàn)有龐大心血管疾病人群以及與心血管疾病親密相關(guān)疾病（腦血管病，糖尿病，COPD等）90%心血管疾病能夠預(yù)防控制，由治療為主到預(yù)防為主治療觀念正在轉(zhuǎn)變。遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第3頁遠(yuǎn)程心電在基層應(yīng)用價(jià)值二、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施有待提升心血管疾病是一個(gè)受各種原因影響疾病，包含：高血脂、糖尿病、高尿酸血癥、肥胖、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)及家族史等。基層單位醫(yī)師現(xiàn)有硬件基礎(chǔ)已經(jīng)不能滿足飛速發(fā)展醫(yī)療需求，當(dāng)前我國心電圖檢驗(yàn)設(shè)備憑借其操作簡單，設(shè)備廉價(jià)，要求低等優(yōu)勢正在全國鋪開。不過因?yàn)樾碾妶D診療專業(yè)性很強(qiáng)，普通非專業(yè)醫(yī)生只能針對(duì)簡答心電圖做出診療（部分醫(yī)生甚至不能做出診療），心電網(wǎng)絡(luò)存在大大提升了基層醫(yī)療水平。遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第4頁心電網(wǎng)絡(luò)實(shí)施優(yōu)越性經(jīng)過動(dòng)態(tài)心電網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)，基層衛(wèi)生單位不需要配置專業(yè)心電圖醫(yī)生，只需要進(jìn)行簡單設(shè)備操作和患者信息錄入，讓患者在家門口即可享受專業(yè)醫(yī)療團(tuán)體給及優(yōu)質(zhì)診療資源服務(wù)。為心血管疾病早期發(fā)覺及預(yù)防提供了便捷方式。遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第5頁心電網(wǎng)絡(luò)實(shí)施優(yōu)越性一、診療準(zhǔn)確率、及時(shí)率提升因?yàn)樯霞?jí)醫(yī)院資深醫(yī)生參加遠(yuǎn)程診療工作，這對(duì)傳統(tǒng)診療基層衛(wèi)生單位，診療準(zhǔn)確性、正確性含有相當(dāng)提升。二、檢驗(yàn)覆蓋率提升傳統(tǒng)心電圖檢驗(yàn)和診療必須經(jīng)過心電圖醫(yī)師來實(shí)現(xiàn)?，F(xiàn)今經(jīng)過將心電圖檢驗(yàn)操作與診療分離，能夠?qū)⑿碾姍z驗(yàn)服務(wù)拓展至任何具備普通醫(yī)療資質(zhì)人員，而不需要依賴心電醫(yī)師，全科醫(yī)生有更多診療伎倆實(shí)施家庭病房管理，提升小區(qū)醫(yī)生及家庭病房科技含量遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第6頁心電網(wǎng)絡(luò)實(shí)施優(yōu)越性三、醫(yī)患總體就醫(yī)費(fèi)用降低因?yàn)檫h(yuǎn)程心電憑借數(shù)字化技術(shù)，所以心電數(shù)據(jù)和診療結(jié)論能夠直接對(duì)接市民健康檔案，從而到達(dá)醫(yī)療信息共享，切實(shí)降低重復(fù)檢驗(yàn)，降低患者醫(yī)療支出。四、效率提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)上必須配置心電圖醫(yī)生，不過患者就診數(shù)量差異性大，所以心電圖醫(yī)師資源分配無法均衡，從而造成在大多數(shù)基層衛(wèi)生單位，心電圖檢驗(yàn)成本大于收入。幾個(gè)診療后，其效率比傳統(tǒng)方式可提升7倍以上，伴隨規(guī)模擴(kuò)大，還可能采取計(jì)算機(jī)輔助診療等更為新奇技術(shù)伎倆，更大幅度地提升效率遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第7頁動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)展史由美國著名物理學(xué)家NormanJHolter創(chuàng)造動(dòng)態(tài)心電圖是長程、動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)心電圖一個(gè)技術(shù)，其將普通心電圖統(tǒng)計(jì)心電信息量爆炸性地?cái)U(kuò)大了倍以上。是心電圖學(xué)史上一座豐碑和一次劃時(shí)代革命。遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第8頁動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)展史1978年，著名心臟病學(xué)教授、解放軍總醫(yī)院黃大顯教授將動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)引進(jìn)我國。隨即國內(nèi)各級(jí)醫(yī)院陸續(xù)開展了動(dòng)態(tài)心電圖研究與臨床應(yīng)用。90年代初，我國開始自主研發(fā)動(dòng)態(tài)心電圖統(tǒng)計(jì)儀。當(dāng)前我國“12導(dǎo)聯(lián)24h全息動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)”已經(jīng)含有先進(jìn)水平。遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第9頁常規(guī)心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖常規(guī)體表心電圖操作簡單，是檢驗(yàn)和診療心臟疾病可靠方法。不過一塊巖石不能代表一座礦山全貌，假如希望觀察長時(shí)間心臟電活動(dòng)和發(fā)覺一過性心臟異常，則需要?jiǎng)討B(tài)心電圖。遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第10頁動(dòng)態(tài)心電圖工作特點(diǎn)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測系統(tǒng)是用一個(gè)隨身攜帶統(tǒng)計(jì)器連續(xù)監(jiān)測人體在自然生活狀態(tài)下24-72h心電信息，借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行回放、處理、分析及打印系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)心電圖，其監(jiān)測特點(diǎn)是：

1心電統(tǒng)計(jì)器隨身攜帶，不受監(jiān)測距離影響，不受體位及活動(dòng)限制；2監(jiān)測心電信息量是普通心電圖近萬倍甚至幾萬倍以上，能夠捕捉短暫心律失常和檢出一過性心肌缺血，可對(duì)心律失常和冠心病提供獨(dú)特診療依據(jù)；3選擇導(dǎo)聯(lián)必須不影響日常生活活動(dòng)和由這種活動(dòng)所產(chǎn)生偽差和干擾，導(dǎo)聯(lián)選擇普通均固定在軀體胸部；4回放分析系統(tǒng)主要由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)和心電分析軟件組成，能自動(dòng)對(duì)閃光卡統(tǒng)計(jì)器統(tǒng)計(jì)到動(dòng)態(tài)心電活動(dòng)信息進(jìn)行分析；分析人員經(jīng)過人機(jī)對(duì)話對(duì)計(jì)算機(jī)分析心電圖資料進(jìn)行檢驗(yàn)、判定、修改和編輯，打印出異常心電圖圖例以及相關(guān)數(shù)據(jù)和圖表，做出診療匯報(bào)，為臨床提供診療、治療及研究客觀依據(jù)。遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第11頁動(dòng)態(tài)心電圖臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖提升了心電圖臨床應(yīng)用價(jià)值，使心血管疾病，尤其是心律失常診療水平大為改觀。以病態(tài)竇房結(jié)綜合征為例，其診療能力比普通心電圖提升10倍以上，對(duì)早搏及其危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)也愈加全方面和客觀。動(dòng)態(tài)心電圖揭示了一些心血管疾病發(fā)病機(jī)制，比如揭示了交感性或迷走性風(fēng)暴引發(fā)猝死，證實(shí)了長QT間期、J涉及冠脈動(dòng)脈痙攣等原因在猝死發(fā)生作用遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第12頁動(dòng)態(tài)心電圖臨床應(yīng)用暈厥患者評(píng)價(jià)心悸患者評(píng)價(jià)病態(tài)竇房結(jié)綜合征診療心律失常定性定量分析抗心律失常藥品療效評(píng)價(jià)冠心病心肌缺血診療與評(píng)價(jià)心臟起搏器功效評(píng)價(jià)其它應(yīng)用遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第13頁暈厥患者評(píng)價(jià)暈厥是一個(gè)由各種原因引發(fā)突然短暫意識(shí)喪失，意識(shí)恢復(fù)后不伴隨神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、暈厥發(fā)生前，病人可有頭暈、惡心、視物含糊、眩暈、肢體軟弱、出汗等先兆暈厥。病人占整體病人1%～6％，其中心臟性暈厥占9％～34％。心律失常是造成心源性暈厥常見原因，而且往往又是能夠治療。引發(fā)暈厥心律失常包含＜40次/分心動(dòng)過緩＞150次/分（尤其引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)改變室速），心跳停搏＞3-5秒等。

因?yàn)闀炟适且粋€(gè)嚴(yán)重事件，所以，假如在動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測過程中發(fā)生暈厥，能夠確定是否由心律失常引發(fā)。遺憾是，因?yàn)闀炟拾l(fā)生頻率較低，單靠24～48h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測僅能使2～10％病人暈厥得到診療。遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第14頁心悸患者評(píng)價(jià)有些癥狀如心悸、心慌、胸部顫動(dòng)等可由心律失常引發(fā)，尤其是早搏和短陣心動(dòng)過速。有時(shí)一些連續(xù)心律失常如陣發(fā)性心動(dòng)過速也未能引發(fā)注意，一樣病人可能不伴有癥狀。相反有時(shí)病人出現(xiàn)這些經(jīng)典癥狀提醒可能有心律失常，但統(tǒng)計(jì)結(jié)果卻是規(guī)律竇性節(jié)律。所以，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測對(duì)判斷這些癥狀與心律失常關(guān)系含有主要意義。

24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測發(fā)覺與癥狀相關(guān)心律失常約10%～64%，假如患者有癥狀但未統(tǒng)計(jì)到心律失常，這么信息依然有價(jià)值。病人動(dòng)態(tài)心電圖有利于除外這些癥狀是心律失常所致。

遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第15頁心悸患者評(píng)價(jià)除了快速型心律失常外，短暫心臟傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過緩也可引發(fā)心悸等癥狀，經(jīng)過動(dòng)態(tài)心電圖檢驗(yàn)也能夠明確診療。如QRS波交替性呈左、右束支阻滯圖形，則提醒為交替性左、右束支阻滯。少部分患者(尤其是冠心病)傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為易變性，即在24小時(shí)內(nèi)，由程度較輕傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)槌潭容^重傳導(dǎo)阻滯，甚至轉(zhuǎn)為完全性房室阻滯。

遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第16頁病態(tài)竇房結(jié)綜合征診療病態(tài)竇房結(jié)綜合征是指因?yàn)楦]房結(jié)伴或不伴心房病變而產(chǎn)生心律失常引發(fā)心腦供血不足一系列臨床表現(xiàn)綜合征，常表現(xiàn)為頭暈、黑朦、暈厥、心悸等癥狀。這些癥狀是因?yàn)轱@著竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯等遲緩性心律失常以及心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過速等快速心律失常引發(fā)。臨床上對(duì)經(jīng)典病竇診療并不困難，但對(duì)于早期和不經(jīng)典病竇，動(dòng)態(tài)心電圖是最慣用主要檢驗(yàn)伎倆。動(dòng)態(tài)心電圖在病態(tài)竇房結(jié)綜合征應(yīng)用過程中較阿托品試驗(yàn)更安全。遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第17頁病態(tài)竇房結(jié)綜合征診療有調(diào)查顯示在51例竇性心動(dòng)過緩病人中，動(dòng)態(tài)心電圖檢出率占39.2%，而常規(guī)心電圖僅診療出11.7%遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第18頁心律失常定性定量分析動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心律失?？勺鞒鰷?zhǔn)確定性定量分析，不但可確定心律失常有沒有、心律失常種類和數(shù)量，而且可確定心律失常發(fā)作時(shí)間以及與日常生活，自覺癥狀之間關(guān)系。找到室上速起始時(shí)間對(duì)室上速類別診療含有極高價(jià)值對(duì)心律失常類型判斷確定其嚴(yán)重性及危險(xiǎn)程度。尤其是對(duì)室性早搏危險(xiǎn)分層含有很大實(shí)際意義。遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第19頁抗心律失常藥品療效評(píng)價(jià)盡管評(píng)價(jià)抗心律失常藥品療效和不良反應(yīng)方法有很多中，包含臨床觀察，常規(guī)心電圖，心電監(jiān)護(hù)，心室晚電位心電生理等，但最主要依然是動(dòng)態(tài)心電圖。動(dòng)態(tài)心電圖是評(píng)定抗心律失常藥品療效“金標(biāo)準(zhǔn)”。遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第20頁抗心律失常藥品療效評(píng)價(jià)心電監(jiān)測試驗(yàn)（ESVEM）標(biāo)準(zhǔn)，即患者治療前后本身對(duì)照到達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)才能判斷治療有效室性早搏降低≥70%成對(duì)室早降低≥80%短陣室速降低≥90%，15次室早形成室速及運(yùn)動(dòng)時(shí)≥5次室早形成室速完全消失。遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第21頁抗心律失常藥品療效評(píng)價(jià)另外動(dòng)態(tài)心電圖反抗心律失常藥品致心律失常作用評(píng)價(jià)也含有主要價(jià)值。主要診療標(biāo)準(zhǔn)：用藥后平均每小時(shí)室早較用藥前增加4倍用藥后平均每小時(shí)成對(duì)室早或室速發(fā)作較用藥前增加10倍用藥后首次出現(xiàn)≥1min室速室性心律失常加劇出現(xiàn)在給藥后1h，加重一分鐘以上遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第22頁冠心病心肌缺血診療與評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病診療價(jià)值靠近于冠狀動(dòng)脈造影，它是一個(gè)無負(fù)荷量、非侵入性監(jiān)測技術(shù)，較運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)更負(fù)荷生理情況，其敏感性91%，特異性78%，優(yōu)于極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；適合用于年邁體弱不能接收運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)患者，尤其是無癥狀心肌缺血或長久有自覺癥狀但心電圖未發(fā)覺異常患者。遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第23頁冠心病心肌缺血診療與評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)心電圖統(tǒng)計(jì)ST段改變和冠心病之間有很好相關(guān)性，提升了心肌缺血檢出敏感性。對(duì)于有胸痛患者，46%-73%可檢出ST段和T波改變。對(duì)于沒有心絞痛臨床表現(xiàn)無痛型心肌缺血（經(jīng)過冠脈造影證實(shí)存在狹窄患者），經(jīng)過動(dòng)態(tài)心電圖能夠統(tǒng)計(jì)到缺血性ST段和T波改變。對(duì)于變異性心絞痛，動(dòng)態(tài)心電圖能夠評(píng)定疼痛發(fā)作時(shí)ST段改變嚴(yán)重程度和連續(xù)時(shí)間以及二者之間關(guān)系，同時(shí)能確定變異性心絞痛發(fā)作時(shí)是否合并室性心律失常，進(jìn)而對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)定遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第24頁心臟起搏器功效評(píng)價(jià)起搏器植入后，需要對(duì)起搏器工作狀態(tài)進(jìn)行定時(shí)隨訪，以了解起搏器功效是否正常，起搏器設(shè)置是否滿足病人生理和治療需要。動(dòng)態(tài)心電圖含有長時(shí)間描記，標(biāo)識(shí)起搏通道和自動(dòng)分析功效，比常規(guī)心電圖能夠更全方面反應(yīng)心臟起搏功效。遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第25頁其它應(yīng)用對(duì)呼吸暫停綜合征病人進(jìn)行評(píng)定QT間期變異性及離散度分析心率變異性分析遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第26頁動(dòng)態(tài)心電圖在基層應(yīng)用一、適應(yīng)人群有短時(shí)癥狀（如心悸，胸悶，黑朦，暈厥，胸部不適，背部，高齡腹痛患者等）不能明確診療患者。心律失?；颊叨〞r(shí)隨訪觀察藥品療效或擬調(diào)整用藥患者起搏器患者定時(shí)隨訪正常人健康查體，如長途旅行，軍檢，公務(wù)員考試查體，入職查體等。遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第27頁二、注意事項(xiàng)1.皮膚處理：胸毛過多應(yīng)剃掉胸毛，皮膚污垢重患者需要肥皂清潔皮膚，普通患者可用酒精棉球擦拭皮膚，再用細(xì)砂紙擦拭（小心慎重）。對(duì)電極過敏者或胸部放療患者小心處理皮膚。遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第28頁2.電極處理：避開肌肉，電極盡可能貼在胸骨旁、鎖骨外下凹陷、肋骨及肋弓處，假如患者年紀(jì)較大擔(dān)心電極脫落能夠用醫(yī)用膠帶幫助固定。拆除電極時(shí)小心慎重防止撕破皮膚。遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第29頁3.提醒患者注意事項(xiàng)：防止上肢猛烈活動(dòng)，如拖地，上肢力量訓(xùn)練等?；颊邞?yīng)穿寬松衣物，貼身衣物純棉降低靜電干擾。不要接觸磁場大區(qū)域，磁共振室，電廠等。日志注意填寫有癥狀時(shí)間及癥狀性質(zhì)，有沒有誘因都情況。心電統(tǒng)計(jì)盒是珍貴器械注意保護(hù)，不要磕碰，電極線不要用力拉扯。遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位的臨床應(yīng)用價(jià)值專家講座第30頁4.基層醫(yī)生注意內(nèi)