crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用

crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第1頁(yè)主要內(nèi)容一、CRRT基礎(chǔ)■CRRT概念■CRRT基礎(chǔ)原理■CRRT特點(diǎn)與常見(jiàn)模式二、CRRT臨床應(yīng)用

■CRRT適應(yīng)證■CRRT設(shè)備選擇■CRRT時(shí)血管通路建立

■CRRT置換液配置■CRRT治療劑量和血流速

■CRRT抗凝

crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第2頁(yè)一、CRRT基礎(chǔ)

crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第3頁(yè)1.CRRT發(fā)展史CRRT概念■1960年，Scribner等人提出CRRT。■1977年，Kramer等人將CRRT應(yīng)用于臨床?！?979年，Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療心臟手術(shù)后ARF患者。■1995年，第一屆國(guó)際性CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議在圣地亞哥召開(kāi)。crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第4頁(yè)Kramer首次描述CAVH(1977)肝素泵超濾液動(dòng)脈靜脈crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第5頁(yè)2.CRRT定義CRRT=Continuous連續(xù)性,Renal腎臟,Replacement替換,

Therapy治療?！癆nyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.”—“意在代替長(zhǎng)時(shí)間受損腎功效而進(jìn)行任何體外血液凈化治療，這種治療應(yīng)該二十四小時(shí)/日連續(xù)進(jìn)行?！盉ellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,ovember1996crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第6頁(yè)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理■擴(kuò)散/彌散作用Diffusion■對(duì)流作用Convection■吸附作用Adsorption溶液轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理■超濾作用UltrafiltrationCRRT基礎(chǔ)原理crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第7頁(yè)溶質(zhì)移動(dòng):從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域擴(kuò)散/彌散作用crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第8頁(yè)溶質(zhì)隨水流移動(dòng)，產(chǎn)生“溶劑拖移”對(duì)流作用crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第9頁(yè)濾器結(jié)構(gòu)bloodoutdialysateindialysateout膜外：廢液膜內(nèi)：血液橫斷面纖維中空膜bloodincrrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第10頁(yè)BakerAndrew,RichardGreen.RENALREPLACEMENTTHERAPYINCRITICALCAR.Anaesthesiatutorialoftheweek194,,8,30.crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第11頁(yè)

吸附作用有些膜材料帶有吸附特征:(比如AN69膜)■發(fā)生在膜表面吸附■假如分子能經(jīng)過(guò)膜表皮，更大規(guī)模吸附發(fā)生在膜深層分子粘附在膜表面或深層crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第12頁(yè)超濾作用因壓力梯度差做成液體移動(dòng)crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第13頁(yè)CRRT特點(diǎn)與常見(jiàn)模式上世紀(jì)70年代末，RRT主要用于治療重癥急性腎功效衰竭患者。伴隨技術(shù)不停發(fā)展，近30年來(lái)RRT已用于全身過(guò)分炎癥反應(yīng)(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等)、膿毒血癥、中毒和多臟器功效衰竭等危重癥救治。另外，對(duì)重癥患者并發(fā)特殊情況，如嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、過(guò)高熱等，RRT也能顯示良好療效。crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第14頁(yè)■IRRT(intermittentrenalreplacementtherapy)即間斷性腎臟替換治療指單次治療連續(xù)時(shí)間<24hRRT。主要包含間斷血液透析(IHD）、間斷血液透析濾過(guò)（IHDF）、遲緩低效血液透析（SLED）、脈沖式高流量血液濾過(guò)（PHVHF）及短時(shí)血液濾過(guò)(SVVH)等?！鯟RRT(continuousrenalreplacementtherapy)即連續(xù)性腎臟替換治療指治療連續(xù)時(shí)間≥24hRRT。主要包括連續(xù)血液透析（CHD）、連續(xù)血液濾過(guò)（CHF）、連續(xù)血液透析濾過(guò)（CHDF）及遲緩連續(xù)超濾（SCUF）等。crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第15頁(yè)CRRT不但能夠有效去除體內(nèi)存在一些致病性介質(zhì)，而且經(jīng)過(guò)調(diào)整免疫細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞功效，重建水電解質(zhì)、酸堿和代謝平衡，能夠有效維護(hù)危重患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。CRRT當(dāng)前已成為急性腎衰竭（ARF）、膿毒癥（Sepsis）和多器官功效障礙綜合征（MODS）等危重病多器官功效支持治療主要伎倆之一。鑒于CRRT已廣泛用于非腎臟病領(lǐng)域危重病人治療，所以將其命名為連續(xù)性血液凈化（ContinuousBloodPurification，CBP）更為確切，包含全部連續(xù)性去除溶質(zhì)，對(duì)臟器功效起支持作用各種血液凈化技術(shù)。crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第16頁(yè)連續(xù)24h以上單位時(shí)間超濾量降低血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定采取對(duì)流方式不影響循環(huán)血液滲透壓利于去除大分子物質(zhì)采取高效濾器去除炎性介質(zhì)調(diào)整機(jī)體內(nèi)皮和免疫功效危重患者搶救1.CRRT特點(diǎn)crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第17頁(yè)2.CRRT對(duì)各種溶質(zhì)去除機(jī)制?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050}}}“小分子”“中分子”“大分子”各種溶質(zhì)分子量(molecularweight)用道爾頓（daltons）表示。crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第18頁(yè)

代表物質(zhì)

去除機(jī)制小分子溶質(zhì)（MW<300）

尿素氮、肌酐、氨基酸 擴(kuò)散、對(duì)流中分子溶質(zhì)（MW500～5000）vitB12、萬(wàn)古霉素 對(duì)流小分子蛋白（MW5000～50000） 炎性介質(zhì) 對(duì)流、吸附大分子蛋白（MW>50000） 白蛋白

對(duì)流CRRT對(duì)各種溶質(zhì)去除機(jī)制crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第19頁(yè)BakerAndrew,RichardGreen.RENALREPLACEMENTTHERAPYINCRITICALCAR.Anaesthesiatutorialoftheweek194,,8,30.crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第20頁(yè)小分子vs.大分子去除crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第21頁(yè)3.當(dāng)前CRRT常見(jiàn)治療模式：■SCU/SCUF遲緩連續(xù)超濾SlowContinuousUltraFiltration■CVVH連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)ContinuousVeno-VenousHemofiltration■CVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析ContinuousVeno-VenousHemodialysis■CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltrationcrrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第22頁(yè)漢字英文縮寫(xiě)連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液濾過(guò)continuousarteriovenoushemofiltrationCAVH連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(guò)continuoushemofiltationCVVH動(dòng)—靜脈遲緩連續(xù)性超濾arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF靜脈—靜脈遲緩連續(xù)性超濾venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液透析continuousarteriovenoushemodialysisCAVHD連續(xù)性靜—靜脈血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液透析濾過(guò)continuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過(guò)continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF連續(xù)性高流量透析continuoushighfluxdialysisCHFD高容量血液濾過(guò)highvolumehemofiltrationHVHF連續(xù)性血漿吸附濾過(guò)continuousplasmsfiltration–adsorptionCPFA日間連續(xù)性腎臟替換治療Day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRTcrrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第23頁(yè)SCUF

遲緩連續(xù)超濾動(dòng)脈靜脈廢液crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第24頁(yè)CVVH

連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)置換液動(dòng)脈靜脈廢液crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第25頁(yè)CVVHD

連續(xù)靜靜脈血液透析動(dòng)脈靜脈廢液透析液crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第26頁(yè)P(yáng)RISMASCVVHDF

連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)動(dòng)脈靜脈置換液廢液透析液crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第27頁(yè)二、CRRT臨床應(yīng)用

crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第28頁(yè)1.腎性適應(yīng)證—急、慢性腎功效衰竭時(shí)腎替換治療。（1）重癥病人發(fā)生急性腎功效衰竭合并以下情況時(shí)：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；②液體負(fù)荷過(guò)重；③處于高分解代謝狀態(tài)；④腦水腫；⑤需要大量輸液。（2）慢性腎功效衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)：①尿毒癥腦病；②尿毒癥心包炎；③尿毒癥性神經(jīng)病變。CRRT適應(yīng)證crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第29頁(yè)2.非腎性適應(yīng)證—因?yàn)镃RRT對(duì)炎性介質(zhì)及其它內(nèi)源性毒性溶質(zhì)

去除作用，它已被廣泛應(yīng)用于許多非腎衰疾病治療。（1）全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染：血液濾過(guò)能夠從循環(huán)中去除炎性介質(zhì)，包含細(xì)胞因子、補(bǔ)體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等。除了內(nèi)毒素與活化腫瘤壞死因子-α（TNF-α三聚體，分子量為54,000Da）以外,大多數(shù)炎性介質(zhì)都可被高通量濾過(guò)膜以對(duì)流方式去除（高通量濾過(guò)膜截留分子量為30,000Da）。炎性介質(zhì)去除另一主要機(jī)制是血濾膜對(duì)炎性介質(zhì)吸附作用。crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第30頁(yè)（2）急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：CRRT除了能夠去除炎性介質(zhì)，還能夠經(jīng)過(guò)超濾作用去除體內(nèi)多出液體以降低血管外肺水；同時(shí)，CRRT治療時(shí)低體溫能夠降低二氧化碳產(chǎn)生。（3）急性重癥胰腺炎(severepancreatis，SAP):早期干預(yù)重癥急性胰膜炎是減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征，防治MODS主要步驟，為了大量去除毒素和炎癥介質(zhì)可增加超濾量或增加濾過(guò)膜通透性。CBP能重建內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，改進(jìn)臟器功效，糾正免疫紊亂，是SAP綜合治療中一項(xiàng)主要輔助辦法。crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第31頁(yè)（4）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，因?yàn)橛行аh(huán)血量降低，交感系統(tǒng)、腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)激活以及血管加壓素釋放，腎小管鈉重吸收增多，造成液體負(fù)荷過(guò)重與組織水腫，應(yīng)用SCUF或CVVH可有效地去除水、鈉負(fù)荷。

（5）肝功效衰竭與肝移植術(shù)后替換治療：在肝功效衰竭患者，連續(xù)性血液濾過(guò)（CVVH）與血漿置換（PEX）聯(lián)合應(yīng)用是非生物型人工肝主要治療模式。crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第32頁(yè)（6）嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡：①嚴(yán)重水鈉潴留伴顯著器官水腫②重度血鈉異常（<115或>160mmol/L）③高鉀血癥（>6.5mmol/L）④重度酸中毒（PH<7.1）（7）擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥：肌紅蛋白（分子量為17,000Da）大量進(jìn)入血液循環(huán)后會(huì)造成急性腎功效衰竭，能夠應(yīng)用CVVH或PEX以對(duì)流方式去除循環(huán)中肌紅蛋白。crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第33頁(yè)（8）心臟手術(shù)后心臟手術(shù)患者在術(shù)前多伴有慢性缺血造成臟器損傷，術(shù)后常并發(fā)前負(fù)荷過(guò)多、急性腎功效損傷以及高鉀血癥和/或代謝性酸中毒等，氮質(zhì)血癥和液體過(guò)負(fù)荷是常見(jiàn)并發(fā)癥。（9）藥品過(guò)量：CRRT對(duì)藥品去除效率與以下原因相關(guān),①藥品血漿濃度；②藥品親水性；③藥品蛋白結(jié)合率。（10）高熱：傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應(yīng)用正常體溫或低溫透析液（或置換液）進(jìn)行CRRT治療。crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第34頁(yè)CRRT設(shè)備選擇1.常見(jiàn)血濾機(jī)器crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第35頁(yè)

Prisma因?yàn)楣苈泛蜑V器是連在一起,所以當(dāng)需要更換濾器（如濾器凝血）時(shí)，必需將管路一起更換,增加了成本,病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較重。

Accura、BM25、Aquarius、ACH-10等都能夠只更換濾器或管路。治療成本因而降低。

Prisma不能行HVHF治療。血流量最大180ml/min，凈超濾率最大為1000ml/h。CVVH模式下，置換液流率最大4500ml/h；CVVHDF模式下：置換液流率最大ml/h，透析液流率最大為2500ml/h；SCUF模式下：凈超濾率最大為ml/h。crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第36頁(yè)

美國(guó)百特企業(yè)BM25型連續(xù)性腎臟替換治療機(jī)（CRRT機(jī)）可進(jìn)行連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)（CVVH）、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析（CVVHD）及血漿置換（PE）等治療，其置換液量可達(dá)9000ml/h,可滿足高容量血液濾過(guò)需要，最大超濾率可達(dá)ml/h，可滿足重癥患者其它輸液治療或營(yíng)養(yǎng)支持需要。

BM25最大優(yōu)點(diǎn)是管路廉價(jià)，只相當(dāng)透析管路價(jià)格，從經(jīng)濟(jì)上病人比較輕易接收。缺點(diǎn)是只有三個(gè)泵，不能行CVVHDF治療。與四個(gè)泵機(jī)器相比，少了一個(gè)治療模式。crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第37頁(yè)德國(guó)貝朗Diapact1.優(yōu)點(diǎn)是超濾準(zhǔn)確。

2.缺點(diǎn)就是自檢極其復(fù)雜。

3.管路全自動(dòng)沖洗，不過(guò)只要稍有疏忽就會(huì)自檢失敗。

4.這款機(jī)器還能夠做血漿置換和免疫吸附。

5.Diapact管路比較貴，不過(guò)血濾器能夠自由選擇。

6.對(duì)于兒童患者，能夠選取濾過(guò)面積在1m2以下血濾器，所以兒童也可作血漿置換。crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第38頁(yè)

Accura為百特企業(yè)產(chǎn)品，能夠同時(shí)接三個(gè)或四個(gè)置換液袋，幾小時(shí)換液一次，工作量因而大大降低。彩屏視窗設(shè)計(jì)可旋轉(zhuǎn)360℃，方便臨床工作狀態(tài)下護(hù)士在各個(gè)角度觀察機(jī)器工作狀態(tài)。有治療處方調(diào)整便捷，治療方式切換方便優(yōu)點(diǎn)。置換液能夠有前稀釋、后稀釋和前后稀釋同時(shí)補(bǔ)給3種方式。其獨(dú)特卷管加熱裝置能夠使每小時(shí)6L液體加熱到37℃。

缺點(diǎn)是在季節(jié)變換時(shí)，壓力感受器非常敏感，輕易出現(xiàn)“壓力漂移”而造成自檢失敗。治療時(shí)壓力感受器過(guò)于敏感，血透導(dǎo)管位置稍微不行就可能造成壓力頻繁報(bào)警。

總體來(lái)講，Accura是一款性價(jià)比比較高機(jī)器。各種模式都能夠進(jìn)行，除了雙重血漿置換。crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第39頁(yè)ACH-10是日本旭化成。設(shè)計(jì)上有其獨(dú)到之處。沒(méi)有“平衡秤”，從而杜絕了因平衡秤問(wèn)題造成超濾不準(zhǔn)確，超濾愈加準(zhǔn)確。治療模式愈加完善，能夠進(jìn)行雙重血漿置換。廢液袋滿300ML后會(huì)自動(dòng)打開(kāi)夾子，廢液自動(dòng)流入搜集廢液桶中，所以降低了對(duì)廢液袋操作，減輕了護(hù)士工作量?？赏瑫r(shí)連接10個(gè)置換液袋，極大降低了換液次數(shù)。治療過(guò)程中報(bào)警次數(shù)比Accura、Aquarius少。缺點(diǎn)是上機(jī)時(shí)操作十分繁瑣。管路濾器很貴：管路850元，最廉價(jià)濾器650元，但能夠換用其它企業(yè)濾器。如費(fèi)森尤斯AV600S僅300元左右。機(jī)器報(bào)價(jià)30余萬(wàn)。crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第40頁(yè)2.濾器選擇理想濾器■生物相容性好■通透性高,超濾系數(shù)大■能吸附去除中大分子毒素■含有抗凝活性crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第41頁(yè)膜對(duì)炎癥介質(zhì)吸附作用■合成膜疏水性和表面電荷使其能吸附炎癥介質(zhì)?！鏊z膜（AN69）膜表面與孔道均參加吸附，故吸附量最大。crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第42頁(yè)CRRT時(shí)血管通路建立1.良好血管通路■提供充分血流(IHD200-300ml/min，CRRT150-200ml/min)中等壓力差（低阻力）■連續(xù)開(kāi)放（不發(fā)生塌陷、扭結(jié)、栓塞）■血管內(nèi)膜損傷最小(降低靜脈血栓和狹窄)crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第43頁(yè)2.導(dǎo)管選擇crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第44頁(yè)導(dǎo)管尖端crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第45頁(yè)導(dǎo)管再循環(huán)■取決于靜脈血流與體循環(huán)血流?！龇崔D(zhuǎn)會(huì)增加?！鐾肝鲚^CRRT更顯著。crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第46頁(yè)頸靜脈■操作簡(jiǎn)單■并發(fā)癥少■不適合氣管切開(kāi)病人使用■導(dǎo)管選擇：左側(cè)：＜20cm

右側(cè)：＜15cm3.血管通路建立crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第47頁(yè)鎖骨下靜脈■置管技術(shù)要求高■易出現(xiàn)并發(fā)癥■導(dǎo)管選擇：左側(cè)：＜20cm

右側(cè)：＜15cmcrrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第48頁(yè)股靜脈■操作簡(jiǎn)單■血流量充分■并發(fā)癥少■適合用于氣管切開(kāi)病人■導(dǎo)管選擇：＞20cmcrrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第49頁(yè)4.導(dǎo)管并發(fā)癥■出血/血腫■氣胸/血胸■神經(jīng)、淋巴管損傷★血栓★感染crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第50頁(yè)1.置換液分類(lèi)（1）乳酸鹽緩沖液配方：優(yōu)點(diǎn)：性質(zhì)穩(wěn)定，能夠較長(zhǎng)時(shí)間存放。缺點(diǎn)：有兩類(lèi)病人應(yīng)防止使用。乳酸代謝能力下降病人，如：肝功效障礙或肝移植術(shù)后病人；乳酸產(chǎn)生增多病人，如：循環(huán)不良、組織灌注不足時(shí)，機(jī)體乳酸產(chǎn)生過(guò)多。（2）碳酸鹽緩沖液配方：優(yōu)點(diǎn)：提升心血管穩(wěn)定性，透析中不適應(yīng)狀態(tài)顯著降低，防止了低氧血癥，糾正代謝性酸中毒較快等。缺點(diǎn)：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置；會(huì)出現(xiàn)沉淀。CRRT置換液配置crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第51頁(yè)2.置換液起源（1）成品藥液：優(yōu)點(diǎn)：無(wú)菌袋裝，使用期相對(duì)較長(zhǎng)（普通為6個(gè)月）。缺點(diǎn)：乳酸鹽配方，不適于肝功效異?；驀?yán)重代謝性酸中毒患者。（2）自行配制藥液：優(yōu)點(diǎn)：碳酸鹽配方，方便隨病人病情改變隨時(shí)調(diào)整配方。缺點(diǎn)：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置；可能會(huì)出現(xiàn)人為錯(cuò)誤和污染；國(guó)家政策限制。crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第52頁(yè)3.置換液配方crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第53頁(yè)crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第54頁(yè)置換液處方標(biāo)準(zhǔn)：置換液成份應(yīng)盡可能靠近正常人體細(xì)胞外液，并依據(jù)臨床需求加以調(diào)整；置換液處方應(yīng)個(gè)體化，并伴隨病情改變和生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。我科采取改進(jìn)Port配方：【A液】：0.9%生理鹽水3000ml+5%葡萄糖液1000ml+10%葡萄糖酸鈣30ml~40ml+25%硫酸鎂3.2ml，依患者血鉀水平加入適量10%氯化鉀溶液5～10ml左右?！綛液】：5%碳酸氫鈉250ml。以上2組液體不一樣通道同時(shí)輸入，B液不加入A液中，以免離子沉淀。對(duì)于重癥疾病患者糖代謝障礙或原有糖尿病患者易引發(fā)血糖升高，為防止高糖血癥，可將【A液】中5%葡萄糖液500ml改成滅菌注射用水500ml。crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第55頁(yè)

治療劑量指CRRT過(guò)程中凈化血液總量。對(duì)于篩漏系數(shù)為1小分子溶質(zhì)來(lái)說(shuō)，置換液流速靠近血漿去除率，所以臨床上以置換液（或置換液+透析液）速率間接反應(yīng)單位時(shí)間CRRT治療劑量，以ml/Kg?h計(jì)算。CRRT治療劑量和血流速

crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第56頁(yè)

CRRT治療劑量應(yīng)依據(jù)治療目標(biāo)、患者代謝狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)支持需求、心血管狀態(tài)、血管通路和血流量情況、有效治療時(shí)間以及療效/醫(yī)療成本比值來(lái)設(shè)定CRRT治療劑量。

A.單純急性腎衰竭：高容量血液濾過(guò)（HVHF）并不改進(jìn)急性腎衰竭患者預(yù)后，CRRT與間斷性血液濾過(guò)（IRRT）、間斷性血液透析（IHD）治療急性腎衰竭患者死亡率也沒(méi)有差異，治療劑量設(shè)定為20～35ml/h/kg較為合理。

B.合并炎癥反應(yīng)綜合癥，以去除炎癥介質(zhì)為治療目標(biāo)，治療劑量＞50ml/h/kgHVHF。crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第57頁(yè)CRRT血流速設(shè)置主要取決于：A.治療模式：CRRT血流速普通從50ml/min開(kāi)始逐步增加，SCUF和CPFA：100～150ml/min，CVVH和CVVHDF：200ml/min以上。B.置換液體速度：前稀釋時(shí)置換液體速度要低于血流速50%，后稀釋時(shí)置換液體速度要低于血流量20%～30%。C.心血管狀態(tài)：合并心輸出量低下和血壓低下患者，血流量設(shè)定不易過(guò)高。D.血管通路情況。crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第58頁(yè)舉例：患者體重60kg，治療劑量選擇35ml/h/kg，HCT=30%，采取CVVH模式，怎樣設(shè)置置換液劑量和血流速度？在凈除水量為0時(shí)候，采取100％后稀釋時(shí)，治療劑量即為血漿去除率（PC）。置換液劑量=35ml/h/kg×60kg＝2100ml/h

在濾過(guò)分?jǐn)?shù)為20％時(shí)，血漿流量＝2100/20%=10500ml/h

血液流量=10500/(1-30%)＝15000ml/h

血流速度＝15000ml/60min＝250ml/min

即體重60kg患者，HCT=30%，采取CVVH模式時(shí)，若設(shè)置置換液劑量為2.1L/h，血流速度為250ml/min，能夠取得滿意治療劑量為35ml/h/kg。 crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第59頁(yè)

若體重60kg患者，HCT=30%，采取CVVH模式時(shí)，若設(shè)置置換液劑量為4L/h，血流速度為200ml/min，100％前稀釋?zhuān)敲慈〉弥委焺┝渴嵌嗌?？血液流?200ml/min×60min＝1ml/h

血漿流量＝1ml/h×(1-30%)＝8400ml/h

濾過(guò)分?jǐn)?shù)＝(前置換＋后置換)/(前置換＋血液流量)

＝4L/16L=25%

血漿流量×濾過(guò)分?jǐn)?shù)8400ml/h×25%2100ml/h血漿去除率===

（PC）患者體重60kg60kg=35ml/h/kgcrrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第60頁(yè)1.抗凝目標(biāo)與凝血狀態(tài)評(píng)定抗凝目標(biāo)：維持體外循環(huán)，延長(zhǎng)濾器壽命和確保CRRT順利實(shí)施，預(yù)防因體外循環(huán)引發(fā)血液凝血活化所誘發(fā)DIC和炎癥反應(yīng)。凝血狀態(tài)評(píng)定：CRRT前應(yīng)常規(guī)檢驗(yàn)血小板數(shù)量(Plt)、血漿抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性、血漿個(gè)別活化凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、D-雙聚體以及纖維蛋白原(FIB)定量等凝血指標(biāo)來(lái)正確評(píng)定患者凝血狀態(tài)。CRRT抗凝

crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第61頁(yè)2.抗凝方案

（1）臨床上沒(méi)有出血性疾病發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)，血漿抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性50%以上，血小板數(shù)量(Plt)、血漿個(gè)別活化凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、D-雙聚體以及纖維蛋白原(FIB)定量正?；颊?。選擇普通肝素作為抗凝藥品，首劑量20～40u/kg體重，追加劑量5～15u/h/kg體重?？梢l(fā)出血和血小板降低，監(jiān)測(cè)APTT/ACT。

crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第62頁(yè)（2）臨床上沒(méi)有出血性疾病發(fā)生，血漿抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性在50%以上，血小板數(shù)量基礎(chǔ)正常(Plt)；但血漿個(gè)別活化凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)輕度延長(zhǎng)含有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)患者。選擇低分子肝素作為抗凝藥品，60～80IU/kg體重靜脈注射，每4～6小時(shí)追加首劑量1/3～1/2靜脈注射，隨CRRT時(shí)間延長(zhǎng)而降低追加劑量?？梢l(fā)出血，監(jiān)測(cè)抗Xa活性。

crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第63頁(yè)（3）臨床上存在顯著出血性疾病或出血傾向：如進(jìn)行性出血、48h內(nèi)大出血史、24h內(nèi)手術(shù)史或血小板計(jì)數(shù)(Plt)<60×103/mm3、血漿個(gè)別活化凝血酶原時(shí)間(APTT)>60s、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>2和凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)患者。

阿加曲班（Argatroban）作為抗凝藥品，采取前稀釋?zhuān)讋┝?.05～0.1mg/kg，追加劑量0.03～0.05mg/h/kg，CRRT結(jié)束前20分鐘停頓追加。

局部枸櫞酸鈉抗凝：首先選擇無(wú)鈣、無(wú)堿、低鈉置換液，依據(jù)血流量調(diào)整枸櫞酸鈉輸入劑量。監(jiān)測(cè)體外循環(huán)靜脈端離子鈣水平，理想范圍是0.25～0.35mmol/L。crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第64頁(yè)■抗凝方案（3）

無(wú)抗凝策略:CRRT前給與4mg/dL肝素生理鹽水預(yù)沖，保留管路和濾器灌注20分鐘后，500ml生理鹽水沖洗；CRRT過(guò)程中不用抗凝劑，當(dāng)無(wú)肝素抗凝時(shí)濾器壽命過(guò)短(<24h)，應(yīng)該考慮給予抗凝治療。

肝素和魚(yú)精蛋白局部抗凝：動(dòng)脈端給予肝素，靜脈端給予魚(yú)精蛋白，百分比為1：1，監(jiān)測(cè)體外和體內(nèi)ACT改變。crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第65頁(yè)除了上面所講一些CRRT基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用外，還包括到CRRT常見(jiàn)報(bào)警原因與處理、CRRT護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)、CRRT裝置連接與保養(yǎng)、CRRT治療時(shí)藥品應(yīng)用等等。。。。。。crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第66頁(yè)病例一：患者男性，29歲，因意識(shí)不清1天入院。于入院前1天由路人發(fā)覺(jué)該患倒在路邊，意識(shí)不清，被送至我院急診。經(jīng)重復(fù)追問(wèn)家眷病史，患者因賭氣后離家出走，曾較長(zhǎng)時(shí)間暴露于高溫環(huán)境下，當(dāng)初氣溫在31-33oC，同時(shí)連續(xù)約24h未飲食飲水。在急診就診時(shí)體溫到達(dá)40oC，抽搐，表現(xiàn)為雙眼向左側(cè)凝視，四肢無(wú)力伴有意識(shí)障礙，收入我院神經(jīng)內(nèi)科治療后次日患者可睜眼，但無(wú)言語(yǔ)及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，結(jié)合頭部CT表現(xiàn)臨床診療為“腦梗塞”，給予改進(jìn)循環(huán)，抑制血小板聚集治療。crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第67頁(yè)入院第2天患者出現(xiàn)呼吸急促，呼吸頻率達(dá)40余次/分，血?dú)夥治鰴z測(cè)匯報(bào)氧分壓下降，pH7.24，pCO222mmHg，pO255mmHg。少尿、尿色顯著加深呈濃茶色伴生化檢測(cè)血肌酐顯著升高，考慮不除外多臟器功效衰竭可能，為求深入治療轉(zhuǎn)入ICU。既往抑郁癥病史3年，曾于市心理衛(wèi)生醫(yī)院診療為“精神分裂癥”，間斷口服抗精神類(lèi)藥品（詳細(xì)不詳）2年，近3個(gè)月已停用藥品治療。否定高血壓、糖尿病及心臟病病史。否定肝炎、結(jié)核病史。否定藥品及食物過(guò)敏史，無(wú)吸煙史、外傷史。crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第68頁(yè)

入ICU科后體格檢驗(yàn)：患者神志清醒，體溫38.2°C，脈搏120次/分，呼吸30次/min，血壓160/120mmHg，血氧飽和度92%（面罩氧流量7L/min）。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏。右肺聽(tīng)診呼吸音較弱，雙下肺可聞及少許濕羅音。腹平軟，肝、脾肋下未觸及腫大，全身皮膚未見(jiàn)黃染、紅腫及外傷，四肢肢體無(wú)力，肌力為0-1級(jí)。

試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血肌紅蛋白1438ng/ml、尿素氮38.2mmol/L、肌酐777.2umol/L、肌鈣蛋白3.34ng/ml、肌酸激酶453040U/L、血生化示血鉀7.18mmol/L、白細(xì)胞19.9×109/L，NE%0.89，血小板56×109/L。尿肌紅蛋白2865ng/ml，血液濾過(guò)廢液中肌紅蛋白2683ng/ml。crrt的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第69頁(yè)

影像學(xué)檢驗(yàn)：心臟超聲提醒心臟大小正常，F(xiàn)S:23%，EF：40%，室間