抗結(jié)核藥1411課件

1AntituberculosisdrugsChapter452Teachinggoal1、一線抗結(jié)核藥及抗結(jié)核藥應(yīng)用原則。

2、掌握異煙肼、利福平的抗菌特點(diǎn)、主要不良反應(yīng)3、熟悉乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素的抗菌特點(diǎn)3

1.結(jié)核菌感染人數(shù)多4億人感染結(jié)核菌，其中10％將發(fā)生結(jié)核病。

2.現(xiàn)患肺結(jié)核病人多

500萬(wàn)肺結(jié)核病人，占全球病人總數(shù)的1/4

3.結(jié)核病死亡人數(shù)多每年死亡人數(shù)約有15萬(wàn)

4.耐藥結(jié)核病人多耐藥率高達(dá)46％

WHO列為特別引起警示的國(guó)家之一。

5.農(nóng)村結(jié)核病人多結(jié)核病人80％在農(nóng)村。

我國(guó)的結(jié)核病疫情4Introductionfirst-linedrugs：

isoniazid異煙肼

rifampicin利福平ethambutol乙胺丁醇pyraxinamide吡嗪酰胺

streptomycin

鏈霉素

5second-linedrugs：對(duì)氨基水楊酸氨硫脲乙硫異煙胺環(huán)絲氨酸阿米卡星卡那霉素等毒性大療效差用于一線抗藥者及與其他抗結(jié)核藥配伍使用61.易吸收2.分布廣，可達(dá)各種類型病灶3.主要肝臟乙?；x

快代謝型：血濃低，療效差、半衰期短50%慢代謝型：血濃高，療效好、半衰期長(zhǎng)26%[pharmacokinetics]

isoniazidINH異煙肼（雷米封）7

1.高選擇性

spectrum:

結(jié)核桿菌mechanism:選擇性㈠分枝菌酸合成

2.強(qiáng)抗菌力

(-)synthesisofcellwall

[characteristics]Bactericide/bacteriostatic作用于繁殖期,活動(dòng)性結(jié)核首選83.強(qiáng)穿透力

Uses:

可用于各部位、各類型的TB--firstchoiceinfirst-linedrugs4.單用易產(chǎn)生耐藥性5.與其他抗結(jié)核藥之間無(wú)交叉耐藥性9谷氨酸脫羧酶Vit.B6GABA1.nervoussystem：1）外周神經(jīng)炎

INH與VB6化構(gòu)相似，競(jìng)爭(zhēng)酶系或排出

→Vit.B6

缺乏2）CNS(+)[adversereaction]10INH是肝藥酶抑制劑2.Liverdamage:用藥期間應(yīng)定期檢查肝功能快代謝型患者敏感3.others:

GIreactionallergicreaction[druginteractions]11【pharacokinetics】1.易吸收2.分布廣，可達(dá)各種類型結(jié)核病灶3.主要肝臟乙酰化代謝

Rifampicin

12

1.spectrum:broad(G+、G-)mechanism:㈠依賴于DNA的RNA多聚酶

2.強(qiáng)抗菌力

Bactericide/bacteriostatic對(duì)繁殖期、靜止期細(xì)菌均有作用【characteristics】133.強(qiáng)穿透力

Uses:可用于各部位、各類型的TB

--firstchoiceinfirst-linedrugs4.單用易產(chǎn)生耐藥性5.與其他抗結(jié)核藥之間無(wú)交叉耐藥性141.結(jié)核?。篴lltypesofTB------firstchoiceinfirst-linedrugs

2.otherinfections:敏感菌所致各種感染(如膽道感染，眼部感染、麻風(fēng)?。綾linicaluses】151.GIreaction2.Liverdamage:定期檢查肝功能

3.“流感綜合征”【

druginteractions】酶誘導(dǎo)作用【adversereaction】16乙胺丁醇

ethambutol，EMB【characteristics】

1、選擇性抑制繁殖期結(jié)核桿菌：

絡(luò)合二價(jià)金屬離子，干擾RNA的合成

2、單用易耐藥，與它藥無(wú)交叉耐藥3、不良反應(yīng)：

視N炎---定期眼科檢查腎毒性17吡嗪酰胺

pyrazinamide，PZA【characteristics】1、酸性環(huán)境下抗菌作用↑

2、單用易耐藥，與它藥無(wú)交叉耐藥

3、嚴(yán)重不良反應(yīng)：肝損害

18新一代抗結(jié)核藥利福定利福噴汀司帕沙星羅紅霉素

191.

早期菌敏感、病灶血流豐富，病人抵抗力強(qiáng)2.聯(lián)合↑療效、↓毒性、延緩抗藥性產(chǎn)生3.適量4.全程規(guī)律用藥

principlesofantituberculouschemotherapy

2021抗菌藥物的合理使用22

西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院抗菌藥物的使用率為

30%，美國(guó)是20%、英國(guó)是22%。

《醫(yī)院感染管理規(guī)范》規(guī)定為抗生素使用率應(yīng)控制在50％以下。但是事實(shí)是：濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－資料三級(jí)醫(yī)院70%；二級(jí)醫(yī)院80%；一級(jí)醫(yī)院90%。23濫用誤區(qū)＊抗菌藥＝消炎退熱藥＊抗菌藥預(yù)防所有感染＊新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種＊一種抗菌藥物即可達(dá)到藥效的卻用2—3種＊口服抗菌藥物可達(dá)到效果的卻用靜脈注射24抗菌藥濫用的現(xiàn)狀

各種藥店可以隨意購(gòu)買抗菌藥飼料中加用抗菌藥很常見(jiàn)醫(yī)療處方中抗菌藥最常見(jiàn)家庭中常備抗菌藥感冒發(fā)燒常用抗菌藥25

細(xì)菌耐藥延誤治療增加醫(yī)療費(fèi)用破壞機(jī)體正常菌群對(duì)肝腎等臟器的毒性反應(yīng)增加感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加抗生素濫用后果26嚴(yán)重警告：

★

開(kāi)發(fā)一種新的抗生素一般需要10年左右的時(shí)間.

★

一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年的時(shí)間.

★

目前，臨床上很多嚴(yán)重感染者死亡，多是因?yàn)槟退幘腥?，抗生素?zé)o效。27抗菌藥的濫用意味著抗菌藥時(shí)代的結(jié)束28（一）合理選用藥物

1、嚴(yán)格掌握抗菌譜及適應(yīng)癥適應(yīng)證：青霉素：大葉性肺炎、心內(nèi)膜炎、梅毒、鉤端螺旋體病、流腦紅霉素：支原體肺炎、軍團(tuán)菌病林可霉素：耐藥金葡菌致骨髓炎氨基苷類：G-桿菌感染一、抗菌藥應(yīng)用的基本原則29鏈霉素：鼠疫

四環(huán)素：斑疹傷寒、支原體肺炎SD：流腦新喹諾酮類：廣譜、抗銅綠30抗菌譜：G+：青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)、林可、萬(wàn)古

G-：氨基苷類銅綠：羧芐青霉素、第三代頭孢、慶大、

SD-Ag、環(huán)丙沙星耐藥金葡菌：苯唑、一代頭孢、林可、大環(huán)肺炎支原體：大環(huán)、四環(huán)素類、氟喹諾酮類軍團(tuán)菌：大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類傷寒:氟喹諾酮類、阿莫西林312、掌握患者情況：小兒不宜用：氨基苷類、四環(huán)素、氯霉素、氟喹諾酮類

孕婦不宜用：氨基苷類、四環(huán)素、喹諾酮類、磺胺類哺乳婦不宜用：多數(shù)口服抗生素可至乳汁32腎功不全者：1）經(jīng)腎排泄且對(duì)腎有毒性的藥避免使用：氨基苷類、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B2）經(jīng)腎排但對(duì)腎影響小的藥物可減量用：青霉素類、氧氟沙星等肝功不全者：經(jīng)肝代謝且損害肝臟的藥物避免使用：利福平、異煙肼、氯霉素333、掌握藥物不良反應(yīng)：青霉素類：過(guò)敏一代頭孢：腎毒性林可霉素：偽膜性腸炎氨基苷類：耳毒性、腎毒性、N-M接頭阻斷、過(guò)敏四環(huán)素：二重感染氯霉素：抑制骨髓造血功能344、注意體液環(huán)境：大環(huán)內(nèi)酯類：堿性環(huán)境增效氨基苷類：堿性環(huán)境增效磺胺類：堿性環(huán)境降低腎毒性喹諾酮類：酸性環(huán)境增效用藥時(shí)，既要考慮藥物的抗菌譜，也要考慮藥物的分布。note355、掌握藥物的作用機(jī)理

-內(nèi)酰胺類多粘菌素類

喹諾酮類Pr.利福平

氨基苷類、大環(huán)、林可、四、氯磺胺類TMP什么酶？36氨基苷類→幾乎影響蛋白質(zhì)合成全過(guò)程四環(huán)素類→通過(guò)與30S

核糖體亞基結(jié)合氯霉素類林可霉素類通過(guò)與50S核糖體亞基結(jié)合大環(huán)內(nèi)酯類37（二）防止抗菌藥的不合理應(yīng)用P3651、非細(xì)菌性感染不用抗菌藥

2、原因未明的發(fā)熱一般不用３、盡量避免局部用藥４、劑量適當(dāng)，療程足夠

（三）抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用P364

38耐藥性固有耐藥性：菌體天生缺乏某種抗菌藥作用的靶部位獲得耐藥性：細(xì)菌與藥物反復(fù)接觸后產(chǎn)生的不敏感性(四)掌握細(xì)菌耐藥性391.耐藥性產(chǎn)生機(jī)制

1)產(chǎn)生滅活酶①水解酶：如

-內(nèi)酰胺酶青霉素型：水解青霉素類頭孢菌素型：水解頭孢菌素類和青霉素類

②合成酶（鈍化酶）：如乙?；?、磷酸化酶、核苷化酶等將相應(yīng)的化學(xué)基團(tuán)結(jié)合到藥物分子上使藥物失活

402)改變靶位結(jié)構(gòu)（1）改變靶蛋白結(jié)構(gòu)，降低與抗生素的親和力如：鏈霉素耐藥菌株的核蛋白體30S亞基上的P10蛋白發(fā)生了構(gòu)象變化（2）增加靶蛋白數(shù)量如：金葡菌對(duì)甲氧西林的耐藥（3）生成耐藥靶蛋白如：金葡菌→青霉素結(jié)合蛋白發(fā)生改變

→與β-內(nèi)酰胺類抗生素親和力↓413)降低細(xì)胞膜的通透性

多種方式使藥物不易進(jìn)入菌體內(nèi)如：細(xì)菌→產(chǎn)生三種新蛋白質(zhì)→阻塞胞壁水孔

→四環(huán)素作用↓4)影響主動(dòng)流出系統(tǒng)

如：細(xì)菌→將進(jìn)入菌體的藥物泵出菌體

--------主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)422.產(chǎn)生原因：1)選藥不當(dāng)2)劑量不足或療程過(guò)短3)反復(fù)用藥43二、抗菌藥的聯(lián)合應(yīng)用Ｐ3651、目的

1）發(fā)揮協(xié)同作用提高療效2）減少毒副反應(yīng)3）防止或延緩耐藥性的產(chǎn)生4）擴(kuò)大抗菌譜44無(wú)關(guān)：1+1=1相加：1+1=2增強(qiáng)：1+1＞2拮抗：1+1＜1

2、聯(lián)合用藥的效果：45常用抗菌藥按其作用性質(zhì)可分為：

A、繁殖期殺菌藥：-內(nèi)酰胺類B、靜止期殺菌藥：氨基苷類C、快效抑菌藥：四環(huán)素類、氯霉素、大環(huán)、林可D、慢效抑菌藥：磺胺類46ABCD+增強(qiáng)+相加+拮抗無(wú)關(guān)或相加471、同類藥不合用2、作用機(jī)理相同者不合用3、繁殖期殺菌藥和快速抑菌藥不合用4、毒副反應(yīng)相同者慎合用：先鋒II+慶大Note483、聯(lián)合用藥的指征P3651）未明病原菌的嚴(yán)重感染；2）單一抗菌素不能控制的嚴(yán)重或混合感染3）單一抗菌藥不能有效控制的心內(nèi)膜炎4）久用藥細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥者5）減少藥物毒性反應(yīng)；6）提高藥物療效49抗菌藥使用原則為：

寧窄勿廣寧單勿聯(lián)寧低勿高寧缺勿濫

501、嚴(yán)重感染的綜合治療2、青霉素G的抗菌機(jī)理、特點(diǎn)、不良反應(yīng)及防治3、半合成青霉素的分類、代表藥、特點(diǎn)4、復(fù)方新諾明的組方及理由5、一線抗結(jié)核藥，主要特點(diǎn)，抗TB藥應(yīng)用原則

6、流腦選SD的理由７、-內(nèi)酰胺酶抑制劑：藥物、特點(diǎn)８、耐藥性產(chǎn)生機(jī)制51

7、基本概念：

antibacterialspectrum,MIC,MBC,chemotherapeuticindex,post-antibioticeffect,superinfectionresistance,cross-resistance

52１.對(duì)penicillin過(guò)敏的G+菌感染的患者可改用erythromycin治療。（）2.磺胺類藥物與碳酸氫鈉合可以減輕腎臟損傷。（）３