人工膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)常見并發(fā)癥和意外的處理預(yù)案

人工膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)常見并發(fā)癥和意外的處理預(yù)案人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥，分為全身性并發(fā)癥和局部并發(fā)癥，由膝關(guān)節(jié)置換所引起的全身性并發(fā)癥有脂肪栓塞，心肌梗死，尿道感染等，但與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比較為少見。一、腓總神經(jīng)損傷全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后腓總神經(jīng)損傷發(fā)生率為1%?5%，其癥狀多出現(xiàn)在術(shù)后頭3天。腓總神經(jīng)損傷后主要表現(xiàn)為脛前肌和趾長(zhǎng)伸肌功能障礙。大多發(fā)生在嚴(yán)重屈膝攣縮畸形，和(或)膝外翻的矯形過程中。1.原因①術(shù)中拉鉤對(duì)神經(jīng)的直接擠壓牽拉；②過度牽拉或延長(zhǎng)下肢；③術(shù)后局部敷料、血腫、石膏壓迫；④術(shù)后鎮(zhèn)痛，肢體的敏感度下降，保護(hù)反射喪失，腓總神經(jīng)受壓后不易被患者察覺；⑤止血帶使用不當(dāng)，壓力過髙或持續(xù)止血時(shí)間過長(zhǎng)。2.處理①保守治療：解除所有敷料，使膝屈曲<30。，并應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物；②手術(shù)探查：如腓總神經(jīng)受到進(jìn)行性增大的血腫的壓迫，或保守治療持續(xù)3個(gè)月以上神經(jīng)功能無恢復(fù)，應(yīng)進(jìn)行手術(shù),切開神經(jīng)減壓；③腓總神經(jīng)在恢復(fù)前，使用踝-足支架，對(duì)足有支托，并進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸活動(dòng)，防止足下垂畸形。3.預(yù)防①對(duì)有嚴(yán)重屈膝和（或）嚴(yán)重膝外翻畸形的病人，手術(shù)中要充分暴露，松解腓總神經(jīng)，并加以保護(hù);②術(shù)中對(duì)腓總神經(jīng)避免直接牽拉擠壓;③對(duì)膝有嚴(yán)重屈曲和（或）外翻畸形進(jìn)行矯正時(shí)，為防止腓總神經(jīng)損傷，對(duì)軟組織要徹底松解，截骨要足夠；④術(shù)后包扎制動(dòng)時(shí)注意勿壓腓總神經(jīng)，尤其是術(shù)后采用硬膜外插管鎮(zhèn)痛的病人，用軟墊墊高臀部，防止下肢外旋，腓骨頭受壓。二、傷口愈合不良傷口愈合不良包括傷口邊緣壞死，皮膚壞死，皮膚糜爛，竇道形成，切口裂開，血腫形成，這種并發(fā)癥的發(fā)生率為2%?37%。1.原因①周身因素：病人服用激素，糖尿病等皮膚營養(yǎng)不良的高危因素；②手術(shù)局部因素;包括選擇切口不當(dāng)，皮下潛行剝離過多等。2.處理一旦發(fā)生傷口愈合不良跡象，應(yīng)及時(shí)處理，方法：①血腫較小時(shí)可保守治療，較大的予以清除；②切除傷口壞死的邊緣,壞死皮膚，竇道，徹底清創(chuàng)閉合傷口。創(chuàng)面較大，直接閉合困難者可行植皮，用皮瓣，筋膜皮瓣和肌皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋。3.預(yù)防①應(yīng)作膝前正中切口或輕度弧形切口，對(duì)原手術(shù)切口盡可能沿用;②手術(shù)操作盡量少作皮下潛行剝離，減少外側(cè)髕骨支持帶松解;③切口關(guān)閉前應(yīng)徹底止血，防止血腫形成；④閉合傷口時(shí)，膝關(guān)節(jié)應(yīng)屈曲35度。以減少膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)傷口邊緣的張力；⑤皮膚條件較差者應(yīng)延遲功能鍛煉時(shí)間，放慢康復(fù)進(jìn)度。三、骨折全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)骨折可發(fā)生在髕骨、脛骨干、股骨干、股骨髁或脛骨髁。(一)髕骨骨折髕骨骨折的發(fā)生率為0.1%?8.5%，發(fā)生的原因：①髕骨假體安置位置不當(dāng)，力線不正或有半脫位均可增加股四頭肌張力和髕股壓力；②髕骨截骨層切除過多,處理后的髕骨太薄，不足13mm；③髕骨血供破壞：在軟組織松解過程中，誤傷髕上外動(dòng)脈可造成髕骨壞死或骨折；④膝部外傷，過度屈曲等使髕骨損傷。1.處理髕骨骨折可分為上下極骨折，內(nèi)外緣骨折，橫斷性骨折及水平剪切骨折四種，各種骨折的治療方法是：(1)髕骨上下極骨折：未累及伸膝裝置者，伸膝固定4周，反之則切開復(fù)位內(nèi)固定，修復(fù)伸膝裝置。(2)髕骨內(nèi)外緣骨折,無移位或輕度移位者，伸膝位固定4周，移位較大者，切除骨折片，松解側(cè)方支持帶。(3)髕骨中段橫形骨折：如骨折不涉及骨-骨水泥界面，骨折無明顯移位,伸膝位固定4?6周；對(duì)髕骨假體松動(dòng)，或有膝痛，伸膝功能障礙一年以上者,需行軟組織松解，部分髕骨切除及伸膝裝置修復(fù)等手術(shù)。(4)水平剪切髕骨骨折：常引起殘存骨質(zhì)破壞，影響髕骨位置的固定，可行部分髕骨切除術(shù)，用筋膜修復(fù)缺損部。2.預(yù)防①在縫合關(guān)節(jié)囊前，檢査膝關(guān)節(jié)在伸屈過程中髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如有髕骨不穩(wěn)，有半脫位，脫位傾向，應(yīng)行髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)；②對(duì)關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)者，應(yīng)選用轉(zhuǎn)性假體；③術(shù)后體療不能操之過急，以免引起伸膝裝置受力過大，關(guān)節(jié)積血，縫線斷裂等（二）脛骨干、股骨干及股骨髁骨折發(fā)生率在0.3%?2.5%，多發(fā)生在術(shù)后3年左右。引起骨折的相關(guān)因素：①骨質(zhì)疏松；②手術(shù)操作不當(dāng)，影響骨質(zhì)的堅(jiān)固性；③術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，暴力手法按摩;④神經(jīng)源性疾病所致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；⑤假體的類型不同，骨折發(fā)生在應(yīng)力集中的不同部位。1.治療(1)保守治療：適用骨折無移位或輕度移位但能用手法復(fù)位并保持穩(wěn)定者；行骨牽引或石膏外固定制動(dòng)3?4個(gè)月。(2)保守治療失敗者或骨折伴假體松動(dòng)者，應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定。根據(jù)骨折的部位，骨折類型不同，可供選擇的方法有鋼板固定，髓內(nèi)針固定或特定假體再置換。2.預(yù)防①手術(shù)操作輕柔準(zhǔn)確，術(shù)中不能用暴力，以免術(shù)中骨折；盡量保留骨皮質(zhì)，保留骨質(zhì)的堅(jiān)固性；②假體選擇大小得當(dāng)，安裝位置無誤可減少局部應(yīng)力遮擋；③術(shù)后關(guān)節(jié)有纖維粘連，進(jìn)行手法按摩時(shí)，勿用暴力。四、深靜脈血栓形成深靜脈血栓是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一1.原因下肢靜脈血栓形成的因素：①靜脈血流滯緩，血流速度減慢后，血液中的細(xì)胞成分停滯在血管壁上，最終形成血栓。術(shù)前臥床時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中病人制動(dòng)，麻醉后周圍靜脈舒張，術(shù)后臥床，石膏制動(dòng)和膝下襯墊等均可使下肢深靜脈血流減慢；②靜脈壁損傷，拉鉤對(duì)靜脈的挫傷、撕裂傷及術(shù)中過多的使用電燒，特別是電燒尖端接觸拉鉤，易使血管壁燒傷而破壞，誘發(fā)深靜脈血栓;③血液高凝狀態(tài)，大手術(shù)本身，某些周身疾病，失血過多或輸血過量均可引起血液高凝狀態(tài)，進(jìn)而引起深靜脈血栓。2.臨床表現(xiàn)與診斷大部分下發(fā)生在術(shù)后1?24天之間，以前4天為多，先發(fā)生在小腿靜脈叢，逐漸向上發(fā)展。絕大多數(shù)病人癥狀較輕，當(dāng)病人單純感到不適，小腿部模糊的痛感或不適，或后期有低熱時(shí)應(yīng)懷疑DVT的發(fā)生，并進(jìn)行必要的輔助檢測(cè)：①靜脈造影，具有較高的敏感性和特異性，但靜脈造影是一種有創(chuàng)檢査，會(huì)增加病人痛苦，可出現(xiàn)一些并發(fā)癥，不宜作為常規(guī)檢查;②多普勒超聲檢查，是一種簡(jiǎn)便有效無創(chuàng)傷性檢査，簡(jiǎn)便易行，對(duì)大靜脈血栓形成有特殊意義，但沒有靜脈造影敏感；③核素靜脈造影，可動(dòng)態(tài)顯示DVT形成擴(kuò)展的全過程，克服了靜脈造影的缺點(diǎn)，能同時(shí)完成周圍靜脈檢査和肺灌注造影，缺點(diǎn)是準(zhǔn)確性稍差;④放射性核素檢查，為一種無創(chuàng)檢査，操作簡(jiǎn)單，靈敏度高，準(zhǔn)確性好，能了解血栓的演變過程，但具有不能發(fā)現(xiàn)陳舊性血栓，不適用于檢査骨盆鄰近部位的血栓和有可能傳播病毒性疾病的缺點(diǎn)。3.治療①抬高患肢，臥床休息10天左右。②抗凝治療，常用抗凝藥物為肝素和華法林，用法是先靜脈給予肝素100?150U/kg，然后給予維持量10?15U/(kg·h)，使部分凝血酶原時(shí)間（APTT）控制在正常值2?2.5倍以下水平。如果血栓不再擴(kuò)延，改用華法林持續(xù)3?6個(gè)月。③溶栓治療，常用藥物有鏈激酶和尿激酶，療效不肯定，可引起傷口出血。④靜脈血栓取出術(shù),適用于范圍局限，病期在48h以內(nèi)的原發(fā)性髂股靜脈血栓。⑤下腔靜脈網(wǎng)成形術(shù)，該手術(shù)在于可預(yù)防致命的肺栓塞的發(fā)生。適用于DVT病人因某些原因不能采用保守治療，通過藥物治療無效，不能控制血栓蓃延，下肢深靜脈血栓已擴(kuò)展到下腔靜脈且并發(fā)肺栓塞，小型肺栓塞反復(fù)發(fā)作者。⑥輔助方法，長(zhǎng)期服用丹參，阿司匹林等。4.預(yù)防①術(shù)后早期抬髙小腿，鼓勵(lì)病人作踝、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，盡早下地，使用抗栓塞的襪子或彈力繃帶,壓迫下肢淺靜脈，使用下肢靜脈泵；②對(duì)高危病人盡可能采用硬膜外麻醉;有使下肢血管舒張，增加血流的作用；③藥物預(yù)防，可用的藥物有低分子右旋糖酐、華法林、低分子肝素等。肺栓塞的預(yù)防：肺栓塞是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后猝死的主要原因，發(fā)生時(shí)間絕大多數(shù)在術(shù)后2?3周。肺栓塞的病人部分沒有任何癥狀，少數(shù)可有突發(fā)性呼吸短促、青紫、心動(dòng)過速，低熱等，臨床診斷困難，動(dòng)脈血?dú)夥治鰹橐环N篩選手段。對(duì)已確診的肺栓塞，應(yīng)即行氣管切開，插管，大劑量應(yīng)用抗凝、溶栓藥物治療，以及使用循環(huán)支持藥物,并做好一切搶救準(zhǔn)備。五、關(guān)節(jié)不穩(wěn)造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)的原因：=1\*GB3①術(shù)前檢查不規(guī)范,對(duì)有明顯的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定因素的患者施行關(guān)節(jié)置換；②術(shù)中損傷膝關(guān)節(jié)周圍主要韌帶;③對(duì)關(guān)節(jié)周圍支持帶力量失衡現(xiàn)象術(shù)中未能得到良好調(diào)整；④脛骨聚乙烯間隙塾選擇不當(dāng)，過薄時(shí)出現(xiàn)過伸性不穩(wěn);⑤假體安置位置不當(dāng)，側(cè)副韌帶慢性磨損；⑥假體設(shè)計(jì)不合理；⑦手術(shù)技術(shù)不當(dāng)。處理①保守治療：對(duì)髕骨存在脫位或半脫位者，先加強(qiáng)股四頭肌肌力練習(xí)，使用限制髕骨內(nèi)外活動(dòng)的膝關(guān)節(jié)支架，限制上下樓、蹲起活動(dòng)等增加髕股關(guān)節(jié)壓力的動(dòng)作；②手術(shù)治療:保守治療效果欠佳，局部仍疼痛，伸膝嚴(yán)重乏力和功能障礙者；或術(shù)后頭個(gè)月內(nèi)突然發(fā)生的半脫位與脫位，關(guān)節(jié)縫合部位的斷裂都應(yīng)手術(shù)治療。根據(jù)情況施行：①軟組織重建術(shù)：包括外側(cè)支持帶松解，股內(nèi)側(cè)肌緊縮，關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)，股內(nèi)側(cè)肌向遠(yuǎn)外側(cè)拉伸等，適用于松動(dòng)位置無異常，無松動(dòng)者。②脛骨平臺(tái)假體內(nèi)旋引起的髕骨脫位，如平臺(tái)假體無異常,可行外側(cè)支持帶松解，結(jié)合脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移術(shù)，使髕骨恢復(fù)正常軌道，如脛骨平臺(tái)假體已有松動(dòng)，磨損，應(yīng)再置換；③髕骨型號(hào)選擇不當(dāng)或已變形者，予以再換;；④股骨髁假體不當(dāng)所引起者，術(shù)后予以再置換。2.預(yù)防①術(shù)前要認(rèn)真檢查膝關(guān)節(jié)周圍主要支持帶的功能②對(duì)已失去的支持帶進(jìn)行充分地調(diào)整;③術(shù)中操作準(zhǔn)確無誤；④選用適合的假體。六、假體松動(dòng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后無菌性假體松動(dòng)的發(fā)生率為3%?5%，有關(guān)因素有：①假體設(shè)計(jì)不符合生物力學(xué)要求;②膝關(guān)節(jié)兩側(cè)支持帶不平衡及假體安裝位置不當(dāng)，偏心,不能使脛骨兩平臺(tái)均勻受力；③手術(shù)部位骨質(zhì)不佳，有疏松缺損；④骨端截骨過多，未保留堅(jiān)強(qiáng)的皮質(zhì)下骨；⑤假體固定不符合要求；⑥術(shù)后膝關(guān)節(jié)劇烈活動(dòng)，假體承受應(yīng)力過度。假體松動(dòng)的臨床表現(xiàn)主要是負(fù)重時(shí)痛，線片顯示在假體周圍有大于且進(jìn)行性增寬的線透明帶。核素顯示假體周圍有核素的密集現(xiàn)象。1.處理①癥狀較輕者，保守治療，減少劇烈活動(dòng)；②對(duì)癥狀嚴(yán)重，線片示假體周圍的線透明帶增寬進(jìn)展較快者盡早進(jìn)行返修術(shù)。2.預(yù)防①改進(jìn)假體的材料質(zhì)量和假體的設(shè)計(jì);②提髙手術(shù)操作的準(zhǔn)確性，使肢體負(fù)重力線恢復(fù)正常，假體的選擇及置入固定應(yīng)符合要求；③術(shù)后應(yīng)有保護(hù)性的活動(dòng)，避免假體承受過度的應(yīng)力。七、關(guān)節(jié)僵硬全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)偃硬，包含關(guān)節(jié)伸屈范圍不能達(dá)到正常范圍，或雖能達(dá)到90度一0度一10度的范圍，但不能完成某些日常生活動(dòng)作。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后導(dǎo)致偃硬的因素是多方面的，如：①假體選擇不當(dāng)，假體安裝位置有誤，關(guān)節(jié)周圍軟組織松解不夠或松弛；②髕股關(guān)節(jié)有問題；③術(shù)后疼痛、感染、下肢腫脹影響關(guān)節(jié)活動(dòng)康復(fù);④假體碎骨引起的滑膜炎等；⑤對(duì)疼痛耐受性差，康復(fù)訓(xùn)練不佳。1.處理①全面檢査，弄清關(guān)節(jié)僵硬的原因，重點(diǎn)觀察是否存在關(guān)節(jié)腫脹、滲出、皮溫升髙等感染跡象，如有應(yīng)做相應(yīng)處理；②線檢查，了解假體位置、大小、髕股關(guān)節(jié)對(duì)合點(diǎn)是否有不當(dāng)，如無，對(duì)非感染性的早期關(guān)節(jié)僵硬可行按摩、體療；③對(duì)有明顯假體位置不當(dāng)者，或?qū)ΡＪ刂委熽P(guān)節(jié)活動(dòng)仍不滿意者，可進(jìn)行返修術(shù)。2.預(yù)防①對(duì)攣縮的軟組織進(jìn)行充分松解；②截骨要充分；③選擇合適的假體；④假體置入位置要正確;⑤術(shù)后早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，2周內(nèi)伸屈范圍應(yīng)超過0度—90度，否則要在麻醉下施行手法按摩。八、感染膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，有時(shí)需再次手術(shù)，松解假體和骨水泥，重行關(guān)節(jié)置換，嚴(yán)重者需截肢。1.原因①周身情況:肥胖、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及長(zhǎng)期應(yīng)用激素和抗凝制劑；②局部因素:患部已做過手術(shù)，血運(yùn)差，皮膚壞死等；③手術(shù)側(cè)膝部的原發(fā)病;④手術(shù)操作：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，表淺組織剝離多，止血不徹底，術(shù)后血腫形成。2.臨床表現(xiàn)與診斷①依照感染發(fā)生的時(shí)間分為急性、亞急性和晚期感染;急性感染是術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的感染，亞急性感染是術(shù)后3個(gè)月至1年內(nèi)發(fā)生的感染，晚期感染是指術(shù)后一年以后發(fā)生的感染，急性感染具有一般化膿性感染的中毒特點(diǎn)；亞急性感染的診斷依據(jù)為：術(shù)后血沉進(jìn)行性增快，C反應(yīng)蛋白明顯增高；②線片上有假體松動(dòng)，骨膜炎，局灶性骨溶解及多處骨透亮線等跡象；③核索掃描診斷價(jià)值較大；④關(guān)節(jié)穿刺局部組織細(xì)菌培養(yǎng)；⑤術(shù)中切取的假體周圍組織的病理切片多形核白血球增多有重要的參考價(jià)值。3.處理通過以上檢査，可鑒別感染與非感染性假體松動(dòng)，對(duì)于治療方案的確定十分重要。對(duì)于無菌性假體松動(dòng)，可行假體一期再置換，而對(duì)于感染性松動(dòng)處理較復(fù)雜，治療方法分為兩種。(1)保留假體的治療方法：適用于：①病情嚴(yán)重，無法耐受再次大手術(shù)者；②3周內(nèi)的革蘭陽性菌感染，細(xì)菌對(duì)抗生素敏感,假體沒松動(dòng)，在感染48h內(nèi)又得到及時(shí)有效的治療。方法:①靜脈途徑使用大量有效的抗生素；②肢體制動(dòng);③清創(chuàng)引流，關(guān)節(jié)腔置管抗生素持續(xù)灌洗。這種方法的不足是成功率只有6%?23%，長(zhǎng)期使用抗生素，勢(shì)必產(chǎn)生毒副作用。(2)清除假體的治療方法：適用于對(duì)感染癥狀嚴(yán)重，感染時(shí)間超過2周，且未得到早期有效的治療,或保守治療效果不明顯者。治療的要點(diǎn)是：①全身使用足量敏感抗生素；②取出假體，骨水泥等異物，徹底清創(chuàng),再根據(jù)局部情況施行關(guān)節(jié)切除成形術(shù)，融合術(shù)和截肢術(shù)等。關(guān)節(jié)切除成形術(shù)：適用于:①下肢多關(guān)節(jié)受累；②術(shù)后功能要求較低者；③身體條件差，無法耐受再次手術(shù)的病人，尤其是老年人或功能活動(dòng)限于坐輪椅者。手術(shù)時(shí)去除假體和所有的骨水泥,徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，關(guān)閉傷口。傷口引流管在術(shù)后48h拔除。靜脈給予抗生素至少6周，膝關(guān)節(jié)固定至少12周，膝關(guān)節(jié)可因瘢痕攣縮有一定的穩(wěn)定性，但較差，可保持有限的伸屈活動(dòng)，但需永久性使用膝-踝-足支架。膝關(guān)節(jié)融合術(shù)：術(shù)后有良好的穩(wěn)定性，負(fù)重能力強(qiáng)，緩解疼痛明顯，主要適應(yīng)證有：①伸膝裝置破壞嚴(yán)重，喪失主動(dòng)伸膝功能；②持續(xù)性感染,控制不利；③骨缺損嚴(yán)重，無法行再置換術(shù)；④關(guān)節(jié)周圍軟組織條件差，穩(wěn)定性不好；⑤有再次感染可能的年輕病人;⑥年輕人，單關(guān)節(jié)病變，對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性要求髙。手術(shù)時(shí)先去除假體、骨水泥及感染壞死組織作為初期手術(shù),待感染控制后，采用髓內(nèi)釘或外固定架方法使膝關(guān)節(jié)獲得堅(jiān)強(qiáng)固定。假體再置換術(shù)：是治療全膝置換術(shù)后感染的一種較為有效的方法。分一期、二期置換術(shù)。截肢術(shù)：是治療術(shù)后感染的最后措施。適用于：①不可修復(fù)的嚴(yán)重骨缺損，軟組織缺損,或細(xì)胞毒力強(qiáng)，混合感染，抗生素治療無效，危及生命者;②多次返修術(shù)失敗的慢性感染者。4.預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染來源于傷口細(xì)菌、手術(shù)過程中的污染或是其他部位的感染灶通過血源擴(kuò)散所致。雖然原因不同，但與其他感染一樣具備三個(gè)條件：感染源、有利于細(xì)菌的繁殖環(huán)境以及全身或局部機(jī)體抵抗力的下降，所以在預(yù)防上應(yīng)針對(duì)這幾個(gè)方面。1、手術(shù)區(qū)域備皮問題（1）備皮的方法：術(shù)前采用脫毛劑或者是不去毛，進(jìn)行皮膚清潔，降低切口感染率。（2）備皮的時(shí)間：術(shù)前30分鐘備皮，盡量接近手術(shù)的時(shí)間。（3）清潔皮膚：術(shù)前讓病人用抗菌的皂液洗澡，清潔皮膚2、住院時(shí)間縮短術(shù)前住院天數(shù)，降低感染的幾率，預(yù)防手術(shù)部位感染。3、氧分壓和手術(shù)部位感染手術(shù)過程中，保證病人的血氧和給高濃度的氧氣，降低手術(shù)感染。4、體溫和手術(shù)部位的感染預(yù)防病人的低體溫的發(fā)生，預(yù)防手術(shù)部位感染。低體溫的預(yù)防方案應(yīng)該在手術(shù)前開始直到實(shí)施手術(shù)后的一段時(shí)間。提前30分鐘的手術(shù)室預(yù)熱、手術(shù)室的溫度控制、盡量減少暴露部位、盡量使用不脫塵且能保暖的毯子。從而讓患者的身體處在一個(gè)最佳狀態(tài)。所有感染病灶均應(yīng)及時(shí)診治，如牙齦炎、生殖泌尿系感染、皮膚潰瘍、腳癬等。仔細(xì)檢查手術(shù)區(qū)域，對(duì)手術(shù)區(qū)域有牛皮癬史、局部手術(shù)史、感染史、及手術(shù)瘢痕嚴(yán)重者，應(yīng)作出正確的評(píng)估，以指導(dǎo)手術(shù)入路和操作的選擇。5、病人術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)長(zhǎng)期吸煙的病人，手術(shù)前30天開始戒煙，糖尿病適當(dāng)控制血糖，使空腹血糖達(dá)到11.2mmol/L以下。6、合適的消毒劑進(jìn)行皮膚消毒用碘酒、酒精分別從中心向外周進(jìn)行消毒，范圍要足夠大。足夠大的目標(biāo)是超過切口，而且在必要時(shí)保證新的手術(shù)切口或引流需要。7、外科預(yù)防用藥（1）正確選擇抗生素手術(shù)切口感染的微生物排在第一位的是金黃色葡萄球菌。因?yàn)樗瞧つw上的一個(gè)常駐菌。因而預(yù)防手術(shù)切口感染，首先選擇的就是應(yīng)該針對(duì)金黃色葡萄球菌有效的抗菌藥物。（2）正確的使用時(shí)間在術(shù)前半小時(shí)到1個(gè)小時(shí)之內(nèi)給藥，使得切皮的時(shí)候，局部組織濃度達(dá)到有效的殺菌濃度，如果手術(shù)超過了3個(gè)小時(shí)，術(shù)中應(yīng)再追加一次。8、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的無菌原則1.所有手術(shù)人員均常規(guī)刷手，洗手后再用消毒液或碘酒、酒精擦手至肘關(guān)節(jié)上10cm，穿背遮蓋式手術(shù)衣，戴雙層手套。2.鋪巾后應(yīng)在會(huì)陰處將無菌巾邊緣粘貼或縫在皮膚上以防止術(shù)中滑動(dòng)。3.使用皮膚保護(hù)膜，不能遺留裸露部分，特別是會(huì)陰部皮膚。4.正確使用置換器械，手術(shù)中盡量達(dá)到無接觸技術(shù)。5.規(guī)范手術(shù)技術(shù)，術(shù)中輕柔操作，減少組織創(chuàng)傷,盡量縮短手術(shù)時(shí)間，徹底止血防止術(shù)后血腫形成，術(shù)者使用雙層手套.術(shù)中不斷沖洗傷口，用脈沖沖洗器效果更佳，徹底止血，嚴(yán)密縫合，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后置負(fù)壓引流管。6.手術(shù)室嚴(yán)格管理，減少人員流動(dòng)，采用百級(jí)層流手術(shù)室。7.不使用快速滅菌方法對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行滅菌處理。9、術(shù)后預(yù)防術(shù)后注意體位護(hù)理，防止發(fā)生褥瘡，預(yù)防血腫形成，對(duì)迅速增大的血腫應(yīng)及時(shí)在無菌的條件下切開引流；如傷口愈合不良，持續(xù)滲液者，應(yīng)警惕有否感染的可能，必要時(shí)也需切開引流；防止血源途徑感染，對(duì)術(shù)后任何部位的感染，都應(yīng)及時(shí)處理。文案編輯詞條B添加義項(xiàng)?文案，原指放書的桌子，后來指在桌子上寫字的人?，F(xiàn)在指的是公司或企業(yè)中從事文字工作的職位，就是以文字來表現(xiàn)已經(jīng)制定的創(chuàng)意策略。文案它不同于設(shè)計(jì)師用畫面或其他手段的表現(xiàn)手法，它是一個(gè)與廣告創(chuàng)意先后相繼的表現(xiàn)的過程、發(fā)展的過程、深化的過程，多存在于廣告公司，企業(yè)宣傳，新聞策劃等?；拘畔⒅形拿Q文案外文名稱Copy目錄1發(fā)展歷程2主要工作3分類構(gòu)成4基本要求5工作范圍6文案寫法7實(shí)際應(yīng)用折疊編輯本段發(fā)展歷程漢字"文案"(wénàn)是指古代官衙中掌管檔案、負(fù)責(zé)起草文書的幕友,亦指官署中的公文、書信等;在現(xiàn)代，文案的稱呼主要用在商業(yè)領(lǐng)域，其意義與中國古代所說的文案是有區(qū)別的。在中國古代，文案亦作"文按"。公文案卷?！侗碧脮n》卷六八引《漢雜事》:"先是公府掾多不視事，但以文案為務(wù)。"《晉書·桓溫傳》:"機(jī)務(wù)不可停廢，常行文按宜為限日。"唐戴叔倫《答崔載華》詩:"文案日成堆，愁眉拽不開。"《資治通鑒·晉孝武帝太元十四年》:"諸曹皆得良吏以掌文按。"《花月痕》第五一回:"荷生覺得自己是替他掌文案。"舊時(shí)衙門里草擬文牘、掌管檔案的幕僚，其地位比一般屬吏高?！独蠚堄斡洝返谒幕?"像你老這樣撫臺(tái)央出文案老爺來請(qǐng)進(jìn)去談?wù)?，這面子有多大!"夏衍《秋瑾傳》序幕:"將這阮財(cái)富帶回衙門去，要文案給他補(bǔ)一份狀子。"文案音譯文案英文:copywriter、copy、copywriting文案拼音:wénàn現(xiàn)代文案的概念:文案來源于廣告行業(yè)，是"廣告文案"的簡(jiǎn)稱，由copywriter翻譯而來。多指以語辭進(jìn)行廣告信息內(nèi)容表現(xiàn)的形式，有廣義和狹義之分，廣義的廣告文案包括標(biāo)題、正文、口號(hào)的撰寫和對(duì)廣告形象的選擇搭配;狹義的廣告文案包括標(biāo)題、正文、口號(hào)的撰寫。在中國，由于各個(gè)行業(yè)發(fā)展都相對(duì)不夠成熟，人員素質(zhì)也參差不齊，這使得"文案"的概念常常被錯(cuò)誤引用和理解。最典型的就是把文案等同于"策劃"，其實(shí)這是兩種差別很大，有著本質(zhì)區(qū)別的工作。只是由于文案人員常常需要和策劃人員、設(shè)計(jì)人員配合工作，且策劃人員也需要撰寫一些方案，這使得很多人誤認(rèn)為文案和策劃就是一回事，甚至常常把策劃與文案的工作會(huì)混淆在一起(這也和發(fā)源于中國的"策劃學(xué)"發(fā)展不夠成熟有關(guān))。廣告文案廣告文案很多企業(yè)中，都有了的專職的文案人員，只有當(dāng)需要搞一些大型推廣活動(dòng)、做商業(yè)策劃案、寫可行性分析報(bào)告等需求量大的項(xiàng)目時(shí)，才需要對(duì)外尋求合作。以往一般企業(yè)都會(huì)找廣告、文化傳媒等公司合作。這些公司一般都有專業(yè)的文案、設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)，經(jīng)驗(yàn)也相對(duì)豐富，但因?yàn)闃I(yè)務(wù)量大，范圍廣泛，在針對(duì)性方面會(huì)較為薄弱。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，對(duì)專業(yè)文案的要求更加嚴(yán)格，逐漸衍生了一些專注于文字服務(wù)的文案策劃公司。這類企業(yè)發(fā)展速度很快，大多數(shù)都是從工作室形式轉(zhuǎn)型而來，也有從文化傳播機(jī)構(gòu)獨(dú)立出來的。隨著中國廣告業(yè)二十余年的迅猛發(fā)展，廣告公司的經(jīng)營范圍，操作流程，工作方式都在變化，文案的角色由無聞轉(zhuǎn)為配角，現(xiàn)正昂首闊步走向臺(tái)面，成為主角，從前一則廣告多是由設(shè)計(jì)出計(jì)劃，再配圖之后，文案輪為完稿，一則廣告的計(jì)劃多是由文案與美工共同完成，然后各自分工。說起文案的地位，日本是從1992年意識(shí)到文案的重要性，臺(tái)灣是1998年。2002年，大陸的一些中大型廣告公司的老總幾乎都在垂嘆，好的文案太少了。好的文案往往愿意扎堆，從全國形式來看，這股潛規(guī)則正逐漸由華南廣告重鎮(zhèn)廣州向華東中心上海轉(zhuǎn)移。折疊編輯本段主要工作撰寫報(bào)紙廣告、雜志廣告、海報(bào);撰寫企業(yè)樣本、品牌樣本、產(chǎn)品目錄;撰寫日常宣傳文案白領(lǐng)一族文案白領(lǐng)一族單頁、各類宣傳小冊(cè)子;撰寫DM直郵廣告，包括信封、郵件正文;撰寫電視廣告腳本，包括分鏡頭、旁白、字幕;撰寫電視專題片腳本;撰寫電視廣告的拍攝清單;撰寫廣播廣告;將海外版廣告文案作漢化(翻譯);撰寫廣告歌詞，或漢化(翻譯)外文歌詞;撰寫各種形式的網(wǎng)絡(luò)廣告;為網(wǎng)站欄目命名;撰寫網(wǎng)站內(nèi)部文案;撰寫手機(jī)短信廣告;撰寫各類廣告作品的創(chuàng)意闡述;撰寫廣告口號(hào);撰寫產(chǎn)品包裝文案，包括:品牌名、使用說明、產(chǎn)品成分等;為產(chǎn)品或品牌命名，并作創(chuàng)意闡述;為路演或活動(dòng)命名，并作創(chuàng)意闡述;撰寫活動(dòng)請(qǐng)柬及活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)宣傳品上的文字;為各種禮品命名，并作創(chuàng)意闡述;為專賣店命名，并作創(chuàng)意闡述;撰寫商店的櫥窗或店內(nèi)POP物料文案;撰寫軟文、新聞式、故事式、評(píng)論式;撰寫策劃書，或協(xié)助策劃人員優(yōu)化、潤(rùn)色方案文字;協(xié)助客戶企業(yè)內(nèi)刊的編輯，提供主題方向，審核文字。不同的環(huán)境對(duì)文案撰稿人有著不同的錘煉和要求。折疊編輯本段分類構(gòu)成從現(xiàn)有的文案分類有很多種，按照4A標(biāo)準(zhǔn)，一般有四類:助理文案(ACW)，文案(CW策劃文案策劃文案)，高級(jí)文案(ACW)，資深文案(SCW)，其中稍微要區(qū)別的是高級(jí)文案與資深文案，前者要求的是文案的撰寫能力，而后者不僅僅是文案的撰寫能力還包括做文案的年資。有些4A公司設(shè)有文案主任(CE)一職，大體上與文案職責(zé)類似，有時(shí)候負(fù)責(zé)專項(xiàng)。另外有些個(gè)別公司還配有首席文案的職位(CCW)，文案功力鳳毛麟角，雖不具領(lǐng)導(dǎo)才能，但有的首席文案拿的工資卻比創(chuàng)意總監(jiān)還要高。大部分國內(nèi)廣告公司文案的種類繁雜，有房地產(chǎn)文案、創(chuàng)意文案、企劃文案、品牌文案等。文案是由標(biāo)題、副標(biāo)題、廣告正文、廣告口號(hào)組成的。它是廣告內(nèi)容的文字化表現(xiàn)。在廣告設(shè)計(jì)中，文案與圖案圖形同等重要，圖形具有前期的沖擊力，廣告文案具有較深的影響力。廣告標(biāo)題:它是廣告文案的主題，往往也是廣告內(nèi)容的訴求重點(diǎn)。它的作用在于吸引人們對(duì)廣告的注目，留下印象，引起人們對(duì)廣告的興趣。只有當(dāng)受眾對(duì)標(biāo)語產(chǎn)生興趣時(shí)，才會(huì)閱讀正文。廣告標(biāo)語的設(shè)計(jì)形式有:情報(bào)式，問答式、祈使式、新聞式、口號(hào)式、暗示式、提醒式等。廣告標(biāo)語撰寫時(shí)要語言簡(jiǎn)明扼要，易懂易記，傳遞清楚，新穎個(gè)性，句子中的文字?jǐn)?shù)量一般掌握在12個(gè)字以內(nèi)為宜。廣告副標(biāo)題:它是廣告方案的補(bǔ)充部分，有一個(gè)點(diǎn)睛的作用。主要表現(xiàn)在對(duì)標(biāo)題的補(bǔ)充及讓人感覺，前面的不懂，在這里全部讓人了解。廣告正文:廣告正文是對(duì)產(chǎn)品及服務(wù)，以客觀的事實(shí)、具體的說明，來增加消費(fèi)者的了解與認(rèn)識(shí)，以理服人。廣告正文撰寫使內(nèi)容要實(shí)事求是，通俗易懂。不論采用何種題材式樣，都要抓住主要的信息來敘述，言簡(jiǎn)易明。廣告口號(hào):口號(hào)是戰(zhàn)略性的語言，目的是經(jīng)過反復(fù)和相同的表現(xiàn)，以便名域其他企業(yè)精神的不同，使消費(fèi)者掌握商品或服務(wù)的個(gè)性。這以成為推廣商品不可或缺的要素。廣告口號(hào)常有的形式:聯(lián)想式、比喻式、許諾式、推理式、贊揚(yáng)式、命令式。廣告口號(hào)的撰寫要注意簡(jiǎn)潔明了、語言明確、獨(dú)創(chuàng)有趣、便于記憶、易讀上口。所謂廣告文案是以語辭進(jìn)行廣告信息內(nèi)容表現(xiàn)的形式。廣告文案有廣義和狹義之分，廣義的廣告文案就是指通過廣告語言、形象和其他因素，對(duì)既定的廣告主題、廣告創(chuàng)意所進(jìn)行的具體表現(xiàn)。狹義的廣告文案則指表現(xiàn)廣告信息的言語與文字構(gòu)成。廣義的廣告文案包括標(biāo)題、正文、口號(hào)的撰寫和對(duì)廣告形象的選擇搭配;狹義的廣告文案包括標(biāo)題、正文、口號(hào)的撰寫。折疊編輯本段基本要求1)準(zhǔn)確規(guī)范、點(diǎn)明主題準(zhǔn)確規(guī)范是文案中最基本的要求。要實(shí)現(xiàn)對(duì)廣告主題和廣告創(chuàng)意的有效表現(xiàn)和對(duì)廣告信息的廣告文案廣告文案有效傳播，首先要求廣告文案中語言表達(dá)規(guī)范完整，避免語法錯(cuò)誤或表達(dá)殘缺。其次，廣告文案中所使用的語言要準(zhǔn)確無誤，避免產(chǎn)生歧義或誤解。第三，廣告文案中的語言要符合語言表達(dá)習(xí)慣，不可生搬硬套，自己創(chuàng)造眾所不知的詞匯。第四，廣告文案中的語言要盡量通俗化、大眾化，避免使用冷僻以及過于專業(yè)化的詞語。2)簡(jiǎn)明精煉、言簡(jiǎn)意賅文案在文字語言的使用上，要簡(jiǎn)明扼要、精練概括。首先，要以盡可能少的語言和文字表達(dá)出廣告產(chǎn)品的精髓，實(shí)現(xiàn)有效的廣告信息傳播。其次，簡(jiǎn)明精練的廣告文案有助于吸引廣告受眾的注意力和迅速記憶下廣告內(nèi)容。第三，要盡量使用簡(jiǎn)短的句子，以防止受眾因繁長(zhǎng)語句所帶來的反感。3)生動(dòng)形象、表明創(chuàng)意文案中的生動(dòng)形象能夠吸引受眾的注意，激發(fā)他們的興趣。國外研究資料表明:文字、圖像能引起人們注意的百分比分別文字是35%,圖像是65%，文案創(chuàng)作時(shí)采用生動(dòng)活潑、新穎獨(dú)特的語言的同時(shí)，附助以一定的圖像來配合。4)優(yōu)美流暢、上口易記文案是廣告的整體構(gòu)思，對(duì)于由其中訴之于聽覺的廣告語言，要注意優(yōu)美、流暢和動(dòng)聽，使其易識(shí)別、易記憶和易傳播，從而突出廣告定位，很好地表現(xiàn)廣告主題和廣告創(chuàng)意，產(chǎn)生良好的廣告效果。同時(shí)，也要避免過分追求語言和音韻美，而忽視廣告主題，生搬硬套，牽強(qiáng)附會(huì)，因文害意。折疊編輯本段工作范圍策劃文案和創(chuàng)意文案一)策劃文案:工作主要是將策劃工作人員的策劃思路形成文字。毋庸置疑，公司很多策劃人員均有很強(qiáng)的策劃水平和豐富的策劃經(jīng)驗(yàn)，但有時(shí)候手上同時(shí)進(jìn)行幾個(gè)案子，同時(shí)時(shí)間又比較緊的情況下，文案可以在充分理解策劃意圖的情況下幫助策劃人員完成策劃方案的寫作。這其中有幾個(gè)內(nèi)容:1.必須充分了解本案的運(yùn)作背景，包括宏觀市場(chǎng)信息和微觀市場(chǎng)動(dòng)態(tài)。2.掌握整個(gè)策劃的戰(zhàn)略指導(dǎo)思想。3.以通俗易懂、言簡(jiǎn)意賅的論述方式將策劃思想反映在字里行間。4.到比較專業(yè)的問題或障礙的時(shí)候，應(yīng)及時(shí)與策劃人員溝通，保證策劃方向的一致性。5.貫徹戰(zhàn)略方針的同時(shí)，也可就戰(zhàn)略思想的表達(dá)方式和文字提述上提出一些合理化建議，從而更好地展現(xiàn)策劃的戰(zhàn)略核心點(diǎn)。二)創(chuàng)意文案:主要是將廣告作品的表現(xiàn)及形式用完整的文字表達(dá)出來，其中，除了產(chǎn)生畫面的構(gòu)想之外，還包括廣告語言的表現(xiàn)內(nèi)容(如平面的標(biāo)題、引文、正文、隨文，廣告語等，影視的音效、旁白、