產(chǎn)科猝死課件

產(chǎn)科猝死猝死的定義

猝死是突然發(fā)生的的非暴力性意外死亡，指平素健康或雖然患病但病情基本穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，突然發(fā)生意料不到的循環(huán)，呼吸停止，意識喪失，在很短時間內(nèi)死亡。診斷的主要條件是意外、突然、非人為因素造成的自然發(fā)病導(dǎo)致的死亡。“突然”是時間概念，發(fā)病到死亡時間很短，猝不及治，爭議是幾分鐘，1H、6H、24H，大多數(shù)認為6小時之這內(nèi)較為恰當(dāng)。

產(chǎn)科猝死約占診斷死亡的5%。早期猝死的主要以原有疾病的突然惡化為主，多見心臟病合并妊娠，或妊娠并發(fā)癥的病情突變?nèi)缛迅甙Y子癇死于窒息、腦血管意外、HELLP綜合癥、DIC等。分娩期則以突然意外為多見如羊水栓塞，產(chǎn)后出血。產(chǎn)褥期則以原有疾病在產(chǎn)褥期加重如肺栓塞，電介質(zhì)紊亂，產(chǎn)褥感染等。妊娠合并心臟病猝死的病理生理

心源性猝死分猝死的的80%-90%1、各種心臟病導(dǎo)致的心力衰竭，使心肌收縮力下降，心排出量少，組織、器官缺血，可致循環(huán)衰竭，或心律失常

猝死。2、心肌→彌漫性，嚴(yán)重的心肌病變可致急性心衰、猝死，也可侵犯竇房結(jié)、房室結(jié)，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)各種心律失常。3、圍產(chǎn)期心肌病是擴張型心肌病，心室擴大，室壁可有血栓形成，可因急性心衰、肺栓塞，腦栓塞而猝死。如產(chǎn)后6月心臟不能恢復(fù)正常大小，死亡率達25%-50%近一半死于產(chǎn)后3月內(nèi)。死亡原因為心衰、栓塞、心律失常。4、在心臟疾病的猝死多因室性心動過速，心室顫動，心跳驟停而致。羊水栓塞猝死的病理生理

1995年Clark統(tǒng)計羊水栓塞死亡者中心跳驟停占87%；低血壓占100%，肺功能衰竭占93%，抽搐占48%，DIC占83%。一、心跳驟停：1、羊水中的前列腺素物質(zhì)、內(nèi)皮素-1、細胞因子活刺激肺動脈受體致迷走神經(jīng)高度興奮

心臟驟停。2、肺栓塞時引起急劇血液動力學(xué)變化，左心回心血量驟減

心跳驟停3、手術(shù)操作時麻醉不完全，牽拉使迷走反射亢進

心跳驟停。4、大量羊水物質(zhì)堵塞下腔靜脈

回心血量

心跳驟停二、肺動脈高壓，肺循環(huán)衰竭1、過敏反應(yīng)致肺血管痙攣或有形物質(zhì)堵塞

肺動脈壓急劇升高，肺血流驟減，肺血流與肺泡間氣體交換減少

嚴(yán)重缺血缺氧

肺血流受阻

85%可猝死。2、肺血流減少

肺毛細血管通透性

肺間質(zhì)，肺泡水腫

換通，通氣障礙，低氧，高二氧化氮，

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)抑制

心臟停跳3、支氣管痙攣

通氣障礙4、嚴(yán)重缺氧

肺血管內(nèi)皮細胞損傷

血小板聚集

局部DIC

肺出血5、以上各點肺功能衰竭致全身臟器尤其心腦缺氧

死亡。三、循環(huán)衰竭1、肺動脈壓

5.33KPa(40mmHg)時右心后負荷

右心室充盈壓

心臟指數(shù)

右心室急性擴張

右心衰2、右心衰竭

右心排出量低

肺血流

左心回血量

排出量

循環(huán)衰竭

休克

體循環(huán)壓力

右心壓力

，冠狀動脈供應(yīng)不足

左心室內(nèi)膜下心肌灶性壞死

心肌缺血缺氧

左心衰3、全心衰，循環(huán)衰竭

嚴(yán)重休克

心腦缺血梗塞

猝死四、嚴(yán)重缺氧

氧合指數(shù)（血氧分壓/吸氧濃度）

到175mmHg甚至100mmHg

全身器官缺氧

腦缺氧

昏迷，抽搐死亡；心肌缺氧

心腦驟停羊水栓塞時缺氧原因：肺血管痙攣，肺內(nèi)DIC，小血管栓塞

換氣障礙。肺水腫，肺出血，支氣管痙攣

通氣障礙。肺泡表面活性物質(zhì)

肺泡萎縮。缺氧致肺內(nèi)動靜脈分流

右向左分流

進一步缺氧。五、嚴(yán)重休克

初期：過敏性休克、DIC、高凝期休克、心跳驟停肺動脈高壓

循環(huán)衰竭晚期：DIC致嚴(yán)重出血、心衰、呼衰致缺氧性休克妊高征猝死的病理生理一、腦血管意外1、腦出血小動脈痙攣

血管功能障礙

細胞水腫，間質(zhì)水腫

顱內(nèi)壓

血壓升高

腦血流自主調(diào)節(jié)功能

血壓越高

腦血流越增加，平均動脈壓

17.3kPa（130mmHg）

血管破裂

面積大或近生命中樞

猝死，顱內(nèi)壓

枕大孔疝

腦干受壓

生命中樞受累

呼吸停止。2、腦栓塞妊高征血液濃縮，流速慢，高凝狀態(tài)，可造成腦血栓

缺血性梗塞，如面積廣泛或累及大血管可猝死。二、妊高征性心臟病心衰、肺水腫1、小動脈痙攣

冠狀動脈供血不足

心肌缺血氧

外周血管阻力

心臟后負荷2、并發(fā)低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓

組織間液入體循環(huán)

心臟負擔(dān)加重。3、醫(yī)源性因素如擴容過多，輸液過快。以上均可導(dǎo)致急性心衰

肺靜脈壓

毛細血管靜水壓

急性肺水腫

急性缺氧

呼衰。三、HELLP綜合征及DIC

H-Hymolytis溶血，進行性血紅蛋白

EL-ElevetedLiverezeme肝酶升高

LP-Lowplatelet血小板降低猝死原因為急性腎衰、心衰、DIC肝被膜下血腫或出血急性肺水腫，急性肺損傷。低血容量性休克猝死的病理生理

低血容量性休克多見于出血性休克如異位妊娠破裂、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、產(chǎn)后出血等，此外由于體液丟失過多如妊娠劇吐腹瀉脫水致低血容量性休克1、補容量不足、補容速度不當(dāng)

循環(huán)衰竭

組織灌注不足

細胞壞死

猝死。2、補充血量不足，血液過度稀釋

血紅蛋白過低

組織缺氧嚴(yán)重

主要器官缺氧（心腦、肺、腎上腺）

猝死3、休克并發(fā)癥

DIC、心、腎、肺、腦功能衰竭4、補容種類選擇不當(dāng)

水電介質(zhì)極度紊亂

猝死。過敏性休克

發(fā)生快、嚴(yán)重者猝死創(chuàng)傷性休克可致心跳驟停感染性休克可因微循環(huán)障礙、DIC等猝死。電介質(zhì)紊亂一、低鈉血癥血清鈉<130mmol/L診斷

<125mmol/L出現(xiàn)臨床癥狀原因：丟鈉太多（真性低鈉血癥，失鈉性低鈉血癥）補水太多（假性低鈉血癥，稀釋性低鈉血癥、高血糖）癥狀：失鈉性低鈉血→細胞外液

，血液濃縮，脫水表現(xiàn)、心跳增快、四肢厥冷，血壓

休克。腦細胞水腫

呼吸暫停，嗜睡、昏迷或驚厥。稀釋性低鈉血癥

水腫明顯、血壓可不低腦水腫

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀二、高鈉血癥

血鈉>150mmol/L

原因：水入量不足；失水時水>鈉，鈉入量太多，鈉潴留。病理：細胞內(nèi)滲透壓

，細胞外滲透壓

，水由細胞內(nèi)向細胞外移動，細胞皺縮，細胞外間隙擴張，腦細胞脫水可致震顫、嗜睡、昏迷、驚厥

細胞縮小，小靜脈毛細血管擴張

腦出血死亡三、低鉀血癥血鉀<3.5mmol/L

原因：攝入不足；丟失過多如嘔吐、腹瀉、胃腸引流、糖尿病酮癥酸中毒、堿中毒、高鈣血癥、低鎂血癥等，胰島素過多致細胞內(nèi)鉀過多。病理：細胞外低鉀致細胞內(nèi)外鉀比值

、細胞膜超極興奮性降低致骨骼肌及平滑肌無力甚至馳緩性癱瘓

麻痹，軀干四肢肌肉無力，反射減弱或消失重癥

呼吸肌麻痹，心肌收縮無力，心音低鈍，心律失常、血壓

可因室性、房性早搏、室性、室上性心動過速，室撲、室顫、阿斯綜合癥→猝死。四、高鉀血癥血鉀>5.5mmol/L

原因：1、攝入過多；2、腎排鉀

；3、溶血，缺氧酸中毒休克，嚴(yán)重組織損傷、胰島素缺乏等。病理生理：細胞外鉀

→細胞內(nèi)外鉀比值

興奮性

但當(dāng)血鉀增加過多時，鉀向細胞內(nèi)流的電梯度不足，興奮性

也可出現(xiàn)與低血鉀相同的骨骼肌及平滑肌無力或癱瘓，但顱神經(jīng)支配的肌肉及呼吸肌常不受累。高血鉀可使T波高尖，底部窄。P波低平增寬，P-R延長，ST波下降，也可因室速、室撲、室顫

心臟停止

死亡，也可出現(xiàn)阿斯綜合征

猝死五、高鎂血癥正常1.3-2.6mg/dl治療濃度4-8mg/dl膝腱反射消失8-10mg/dl嗜睡10-12mg/dl呼吸窘迫12-17mg/dl呼吸麻痹15-17mg/dl心跳驟停30-35mg/dl肺栓塞猝死的病理生理

栓子種類：血栓、羊水、空氣、脂肪、腫瘤等。此處主要是談血栓。血栓來源：1、深靜脈血栓，主要來自下肢深靜脈2、心臟高危因素妊娠期高凝狀態(tài)，血流緩慢，血管內(nèi)皮細胞受損意致血小板聚集

血栓形成；肥胖，高齡多見；長期臥床，心臟病，圍產(chǎn)心肌病心衰

血栓如堵住肺主要動脈，可因急性肺缺血突發(fā)性呼吸困難，休克，猝死如廣泛肺小動脈被血栓堵塞，也可發(fā)生嚴(yán)重缺血缺氧而很快死亡。猝死的防治一、貴在及時：常溫下，心跳停止了3秒鐘感頭暈，10-20秒鐘昏厥，40秒鐘出現(xiàn)抽搐，并瞳孔散大，60秒鐘后呼吸停止，大小便失禁，4-6分鐘后腦細胞不可逆損害，10分鐘腦組織死亡，如在4分鐘內(nèi)復(fù)蘇者，一半有存活希望，如超過4-6分鐘開始復(fù)蘇僅10%可救治，超過6分鐘僅4%可救治，10分鐘以上則有活的希望極低

二、第一現(xiàn)場，第一時間的復(fù)蘇這是心搏呼吸停止復(fù)蘇的關(guān)鍵，是復(fù)蘇的最初階段目的是維持生命體征，爭取進一步復(fù)蘇機會。

1、快速評估；當(dāng)出現(xiàn)下列表現(xiàn)時可診斷心搏停止，即刻毫不猶豫地就地復(fù)蘇（1）突然意識喪失或痙攣后很快意識喪失（2）大動脈搏動消失如頸動脈、股動脈，此為最主要依據(jù)（3）喘息樣呼吸或無呼吸

（4）瞳孔散大（5）手術(shù)傷口出血突然停止，血色變紫（6）全身紫紺、或灰白當(dāng)進入現(xiàn)場，通過視、觸即可快速作出診斷，立刻復(fù)蘇，切不可作復(fù)雜診斷如量血壓、聽心音，心電圖或等候上級醫(yī)師再診斷或轉(zhuǎn)移病人而耽誤時間。

復(fù)蘇分三階段：第一階段為初期復(fù)蘇，在第一現(xiàn)場，第一時間復(fù)蘇第二階段為后期復(fù)蘇，用人工方法使心肺功能恢復(fù)，復(fù)蘇循環(huán)、呼吸；第三階段為復(fù)蘇后治療；維持心肺腦功能，防治并發(fā)癥，第一階段應(yīng)在4分鐘內(nèi)實施，第二階段應(yīng)在8分鐘內(nèi)進行，復(fù)蘇成功率高。

心肺腦復(fù)蘇的程序：

A：Airway保持氣道暢通

B：Breathing人工呼吸

C：Circulation循環(huán)復(fù)蘇

D：Drugs藥物

E：ECG心電圖

F：Fibrillation除顫

G：Gauge監(jiān)測

H：Humanmentation腦復(fù)蘇

I：IntersiveCare重癥監(jiān)護以上稱心肺復(fù)蘇九則初期復(fù)蘇（第一階段）ABCA：保持氣道通暢：頭后仰，將下頜向前，向上抬舉，也可雙手托頜（疑頸外傷者只托頜不仰頭），清理呼吸道（吸或擦）如有條件則氣管內(nèi)插管或通氣管B：人工呼吸如無自主呼吸：1、口對口人工呼吸→在保持“A”位置下，手姆、食指捏住鼻孔后，用力對口吹氣二次，每次1-1.5秒，進入氣量800—1000Ml吹氣后（相當(dāng)u病人吸氣）抬開鼻孔及口，被動呼吸，如此重復(fù)，頻率15-20次/分2、呼吸氣襄面罩人工呼吸：面罩扣住病人口鼻部、有節(jié)奏擠壓呼吸氣襄14-16次/分，有條件氣襄接氧源，無條件則空氣也可。3、氣管插管接呼吸氣襄，或麻醉機。C：循環(huán)復(fù)蘇1、胸外心臟按壓：仰臥位，胸背后墊硬板，一手掌根部放在胸骨中下1/3交界處，另一手重疊在此手上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，身體前傾，有節(jié)奏地向脊柱方向按壓80-100次/分，使胸骨下段下陷3.8-5cm，相當(dāng)用壓力45Kg，按壓后立刻放松，使胸骨彈回原位。術(shù)者手掌不離開胸，仍緊貼正確之按壓處。與人工呼吸配合：如雙人在場，一人外按壓5次，另一人口對口人工呼吸一次，如單人在場則按壓15次，再口對口呼吸二次。2、胸內(nèi)心臟按壓：在有條件時作或胸外傷嚴(yán)重胸廓畸形時切開胸行心臟直接按壓。3、復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)：大動脈動脈脈搏可觸及或血壓可測到瞳孔縮小，口唇轉(zhuǎn)紅，出現(xiàn)自主呼吸。D藥物1、腎上腺素：適用于室顫心臟停搏劑量0.5-1mg稀釋10倍，靜脈注射或氣管導(dǎo)管內(nèi)滴入，如無效3-5分鐘重復(fù)，心內(nèi)注射已不主張2、異丙腎上腺素：適用于心動過緩，阿托品治療無效或起搏器安置前劑量1mg

5%G.S500ml2-10ug/kg.min3、碳酸氫鈉，適用于糾酸（代謝性為主）如1-2分鐘內(nèi)復(fù)蘇成功，一般不用碳酸氫鈉如15-20分鐘未成功復(fù)蘇者慎用首劑：1mmol/Kg以后每十分鐘0.5mmol/Kg靜脈慢注。

4.2%NaHCO32ml=1mmol

5%NaHCO31.6ml=1mmol成人一般5%NaHCO315ml/min速度滴入最好稀釋1-2倍后滴入，同時要加快通氣，以免CO2蓄積。4、多巴胺開始以2-5ug/Kg.min以后根據(jù)情況調(diào)整劑量效應(yīng)1-3ug/Kg.min擴張腎內(nèi)臟血管，心率血壓影響小。3-10ug/Kg.min心率加快，心肌收縮力增強，心搏出量

周圍血管阻力

10ug/Kg.min腎血管收縮，心動過速，心搏出量降低。D鑒別診斷

病因診斷產(chǎn)婦Ⅰ期和Ⅱ期ABCD要點：Ⅰ期ABCD要點

Ⅱ期ABCD要點

氣道●不修訂

氣道●盡早氣管插管，減少反流●選取稍小號的氣管內(nèi)導(dǎo)管●盡早給氧，因低氧血癥可迅速發(fā)生●插管時持續(xù)壓迫環(huán)狀軟骨●可用麻醉劑或深鎮(zhèn)靜劑可減少低血壓產(chǎn)婦Ⅰ期和Ⅱ期ABCD要點：Ⅰ期ABCD要點

Ⅱ期ABCD要點

通氣●不修訂通氣●檢查插管位置，無修訂●妊娠子宮使橫膈抬高—如氧需求高或肺功能障礙，則可發(fā)生低氧血癥。因功能殘余容量降低，病人貯備差。通氣量和潮氣量略增加。—選擇合適通氣，產(chǎn)生有效氧合作用和通氣。產(chǎn)婦Ⅰ期和Ⅱ期ABCD要點：Ⅰ期ABCD要點

Ⅱ期ABCD要點

循環(huán)●置產(chǎn)婦15-30左側(cè)位，開始按壓，或●在右側(cè)放1快楔形物（使她斜向左側(cè)）●1人跪在左側(cè)，把子宮拉向左側(cè)循環(huán)●按照ACLS推薦藥物使用●不用股靜脈或下至靜脈途徑產(chǎn)婦Ⅰ期和Ⅱ期ABCD要點：Ⅰ期ABCD要點

Ⅱ期ABCD要點

除顫●能量和電極板不變●無明顯電流通過胎兒●點擊前移除胎兒和產(chǎn)婦心電監(jiān)護鑒別診斷●決定是否做緊急剖宮產(chǎn)●查找和治療可逆病因心肺復(fù)蘇流程圖1.對無反應(yīng)病人，確定驟停：查反應(yīng)、呼吸、心跳2.開放氣道；吹氣2口；按壓—通氣（氣囊）；30;23.接心電監(jiān)護，查心律4.可除顫心律VF/無脈搏VT9.規(guī)則心律，有脈搏復(fù)蘇后監(jiān)護7.非除顫心律PEA/心室停搏5.電擊1次升壓藥：1-2輪（框4-7）加藥●腎上腺素：1mgIV3-5’重復(fù)或●血管加壓素：40UIV1次阿托品：1mgIV3-5’共3次（3mg）抗心律藥：2-3輪（框4-7+升壓藥）用●胺碘酮：首次300mg；二次150mg1mg/分6h;0.5mg/分18h●利多卡因：首次1.0-1.5mg/kg，后0.5-0.75mg/kg,最大3次或總量3mg/kg6.立即CPR30:2×5輪靜脈通道8.立即CPR30:2×5輪靜脈通道；★ABCD●升壓藥：1-2輪（框3-7）；或首次（框9）●心律藥：2-3輪（框3-7+升壓藥）；此前插管（★）插管后：按壓100次/分；通氣8-10次/分；復(fù)蘇后：血糖；體溫；CO2;電介質(zhì)；各臟器功能●硬推快推（100次/分）●確保胸廓完全反彈●每2分鐘：1輪30:2;

輪換按壓；查心律；●避免過度通氣●確保氣道通暢和位置正確●確保電極位置和接觸●按壓間備藥、給藥、充電電擊劑量;●手動雙相：機器規(guī)格一般，120J-200J

不知規(guī)格：200J●AED：機器規(guī)格●單項：360J呼吸機潮氣量6-7ml/kg

頻率8-10次/分十大病因五低：●低血容量●低氧血癥●低pH（酸中毒）●低（高）鉀血癥●低體溫五?。骸穸舅亍駨埩π詺庑亍裥陌钊裱ǎü诿}、肺）●創(chuàng)傷三、第二階段以后的復(fù)蘇需要多學(xué)科合作除產(chǎn)科現(xiàn)場人員外此時相關(guān)人員也已應(yīng)全到位，麻醉科、急救科、ICU，內(nèi)、外科醫(yī)生、輔助科室協(xié)同搶救。四、原發(fā)病治療：針對猝死的病因進行相應(yīng)治療五、預(yù)防猝死并發(fā)癥，如多臟器功能衰竭、感染、酸堿平衡失調(diào)，水電介質(zhì)平衡失調(diào)。如為孕婦需研究適宜的終止妊娠時機及方法。圍死亡期剖宮產(chǎn)要求條件1、家屬需知情同意2、技術(shù)人員與設(shè)備齊全3、母體無自主循環(huán)達四分鐘4、胎兒存在存活力，單胎孕周大于等于23-24周5、術(shù)后有設(shè)備及人員照料母體及新生兒6、取出胎兒后覆蓋子宮，繼續(xù)CPR、病情穩(wěn)定后縫合各層切口7、國內(nèi)尚無此措施孕期生理改變對復(fù)蘇的影響心血管系統(tǒng)心輸出量

40%心率

15-20次/分凝血因子

仰臥血壓回心血量動脈血壓10-1