氣管插管操作規(guī)程

關(guān)于氣管插管操作規(guī)程概念氣管內(nèi)插管術(shù)是用喉鏡將特制的氣管導管經(jīng)口或鼻腔插入病人氣管內(nèi)，以建立人工氣道的方法，是急診院內(nèi)外急救常用的一項技術(shù),是心肺復蘇的重要步驟.第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天氣管插管

指征全身麻醉心跳驟停。呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機械通氣者。第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天氣管插管

優(yōu)點

防止異物吸入氣道促進通氣與供氧便于氣管與支氣管吸引提供給藥途經(jīng)預防胃膨脹能較快地實施胸外按壓第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)口氣管插管的優(yōu)點操作簡單，易于掌握；有效減少死腔量；管腔相對大，吸痰容易，氣道阻力較?。粴獾烂芊夂?，有利于呼吸機治療。第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)口氣管插管的缺點下頜活動、口腔分泌物易造成導管移位和脫出；清醒病人長時間不耐管，導管一般可留置3~7天；口腔護理不方便；長期插管可發(fā)生氣管、喉和會厭的損傷；氣管插管時易引起心血管應(yīng)激反應(yīng)。第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天氣管插管建議心臟停搏時，通氣供氧后盡快插管氣管插管應(yīng)由最熟練者施行每次操作不超過30秒鐘插入后聽診胸部和上腹部第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天氣管插管并發(fā)癥

損傷——牙、舌、唇、粘膜、聲門、氣管插入食管嘔吐和吸入性疾病高血壓和心律失常

第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥全麻顱內(nèi)手術(shù)；胸腔和心血管手術(shù)；俯臥位等特殊體位手術(shù)；呼吸道難以保持通暢的手術(shù)；飽胃患者；濕肺病人；需用肌松劑的全麻病人；第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天嚴重低氧血癥或高碳酸血癥需要長時間機械通氣者；隨時有誤吸危險者；下呼吸道分泌物過多或出血需要反復吸引者；上呼吸道損傷、狹窄、阻塞影響正常通氣者；心肺復蘇，緊急建立人工氣道者。第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥喉頭水腫；急性喉炎；喉頭粘膜下水腫；主動脈瘤壓迫氣管者；出凝血障礙等。第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天插管前估計詳細了解病史：癌癥炎癥出血骨折肥胖第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

張口度：正常張口>4－5cm<2.5cm(兩橫指)妨礙喉鏡置入，見于下頜關(guān)節(jié)病變或創(chuàng)傷等。第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天口鼻檢查：牙齒松動門齒突出鼻孔通暢情況第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天甲頦距離：頭部后仰時，甲狀軟骨切跡至下頦緣的距離。成人：>6.5cm<6.5cm見于小頜癥高喉頭第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天甲-頦距離評估第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天馬蘭帕蒂(Mallampati)分級：一級可見咽腭弓、軟腭和懸雍垂；二級可見咽腭弓、軟腭，懸雍垂被舌根覆蓋；三級僅能見到軟腭；四級能見到舌根，無法看到軟腭。第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天分級示意圖第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天寰枕關(guān)節(jié)活動度：通常頭部可后仰超過35度。但應(yīng)注意病人的肥胖程度、關(guān)節(jié)炎所引起的頸部僵硬、既往頸部手術(shù)史、放療，以及上下牙齒的咬合情況。第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天喉鏡置入喉頭顯露分級：

1級顯露會厭和聲門；

2級顯露會厭和部分聲門；

3級僅能看到會厭下緣；

4級會厭不能看到。第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天困難氣管插管：指氣道因解剖異?；虿±砀淖兌鴮е略谄胀ê礴R（直接喉鏡）直視下三次不能將導管順利插入氣管內(nèi)或插管時間超過10分鐘。第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天原因：顳頜關(guān)節(jié)退形性病變；類風濕性關(guān)節(jié)炎（脊椎強直）；顏面部瘢痕攣縮；小頜癥；巨舌癥；高喉結(jié)；上切牙前突、過長等。第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天病人的體位第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天頭墊高10cm；頸中度向前彎曲（25－30度）成嗅花位；頭在枕寰關(guān)節(jié)處盡量仰伸，成直線；肥胖病人應(yīng)墊高肩及頭。第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天插管前準備吸氧通氣裝置；面罩、口咽通氣道、鼻咽通氣道；氣管導管和插管彎鉗；管芯（導絲）、牙墊和膠布；麻醉藥、肌松藥；吸引裝置；喉鏡（直形、彎形）；聽診器；脈搏氧飽和度監(jiān)護儀。第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天喉鏡的選擇：直形喉鏡；彎形喉鏡；勾式喉鏡。由喉鏡柄、窺視片和光源三部分組成。第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天喉鏡的種類第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天導管的選擇：插管途徑；年齡；性別；身材；男子較女子大0.5mm；發(fā)音低較發(fā)音高大0.5mm。小兒：口徑（ID）=（年齡+18）÷4第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天女性：使用7.0~8.0的導管，深約21cm；男性：使用7.5~8.5的導管，深約22cm；注：八歲以下的小兒不用帶氣囊的氣管導管，以免造成聲門下水腫。其聲門呈漏斗狀，插入后多半不漏氣。第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天管芯（導絲）的選擇和應(yīng)用：柔韌性；長度；形狀；注意點：

導絲的尖部不能超過氣管導管的前端！

第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天操作步驟清除口、鼻、咽腔分泌物；取下義齒，檢查有無牙齒松動；清醒合作患者采取局部麻醉后清醒插管；神智不清、下頜不松者，備好呼吸機可給予鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；插管前呼吸不佳、缺氧、或用肌松劑者，采用面罩正壓通氣給氧。第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天氣管表面麻醉——喉麻管、利多卡因；導管表面涂敷——利寧凝膠；環(huán)甲膜注射；兩側(cè)舌甲膜、舌腭弓注射等。第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天左手分唇，右手持鏡，從口腔的右側(cè)進入；喉鏡倒左手，右手輕推額頭；鏡片從右向左推舌，前部推進稍偏左（90％以上氣管左移）；依次看到：舌根部、懸雍垂、咽后壁、會厭；右手從左上向右下輕壓喉結(jié)部位，暴露聲門；第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天氣管插管操作圖示第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天鏡片的前端輕輕滑入會厭的根部，向上（向后勾）挑起；右手呈執(zhí)筆狀握導管；頂住聲門；使用管芯時可由助手立即抽取，利用其彈性和導管的柔韌性，旋轉(zhuǎn)順勢進入氣管內(nèi)。第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天注意點如果在30秒未完成插管，必須暫停，充分吸氧，然后重新開始；氣管導管套囊（低壓套囊）充氣要適度，既能密封氣道，又不明顯壓迫氣管粘膜、影響局部血液循環(huán)為準；膠布在固定氣管導管時，應(yīng)將牙墊與導管分別纏繞固定。第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天掌握氣管插管的技巧

自信迅速敏捷輕柔帶導絲的氣管導管應(yīng)為“J”形；喉鏡將舌推向左側(cè)，前部稍微左偏；喉鏡必須輕輕滑入至會厭的根部；若為清插，注意呼吸氣流和聲門開合；導管插入氣管時稍有氣管環(huán)的阻力；導管的套囊過聲門1~2cm即可。第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天常見的三種錯誤喉鏡插入不到位或過深；沒有用鏡片的側(cè)翼把舌體推向左側(cè)，影響視線；插管時眼睛靠的太近，失去視覺的空間和立體感，插管出現(xiàn)誤差。第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天導管插入氣管的確認雙側(cè)胸廓同時起伏；兩側(cè)肺部呼吸音對稱；呼吸囊回縮有彈性（手感），自主呼吸時呼吸囊有相應(yīng)的起伏；腹部（胃部）不隆起；呼氣時導管管壁出現(xiàn)霧氣，吸氣時消失；按壓胸廓時能從氣管導管聽到氣流排除出；脈搏氧飽和度正常。第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天困難氣管插管的處理面罩通氣；普通喉鏡；纖維光導支氣管鏡；纖維光導硬鏡；導管引導器；逆向插管法；第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天喉罩；經(jīng)皮氣管噴射通氣；外科手術(shù)建立通氣道；氣管-食管聯(lián)合導管。第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天拔管時機的掌握撤離呼吸機1~2天，血氣分析正常；意識清醒，咳嗽反射、吞咽反射恢復；喉頭無水腫，下頜活動度良好；肌松劑的作用已完全消失，肌力恢復；呼吸頻率：成人<20次；自主潮氣量>5ml/kg；病人對導管產(chǎn)生不耐管。第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天拔管方法拔管前將口、鼻、咽喉及氣管內(nèi)的分泌物吸引干凈，放掉套囊中的氣體；吸氧1~2分鐘；快速將手控吸引管插入導管并越出端口，邊吸邊隨導管一起慢慢拔出；拔出導管后，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，防止誤吸；第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天密切觀察呼吸道是否通暢，托起下頜，面罩給氧，必要時放入口咽通氣道；氣管切開病人導管拔出前1~2天放出套囊的氣體，間斷堵塞導管外口，觀察自主呼吸情況；拔管后發(fā)生喉痙攣，應(yīng)面罩緊閉加壓給氧。嚴重者給鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，再次插管。第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天彎形喉鏡片按裝法

第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天彎型喉鏡進入到會厭上部

第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天操作程序術(shù)者位于患者頭端，病人仰臥，肩背部墊一小枕（抬高約10cm），用右手推病人前額，使頭部在寰枕關(guān)節(jié)處極度后伸，使口、咽、喉在一直線上第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

右手拇、食、中三指分開上、下唇，左手持喉鏡沿口角右側(cè)置入口腔，用鏡片側(cè)翼將舌體左推，使喉鏡片移至正中位，然后左臂用力上提暴露咽腔（不能以牙做支點上撬，以免損傷牙齒）第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天看到咽腔后鏡片繼續(xù)向前，可見如小舌樣會厭，用鏡片前端挑起會厭，暴露聲門，右手以握筆狀持導管從右側(cè)弧形斜插口中，將導管前端對準聲門后，輕柔地插入氣管內(nèi)。聲門裂杓狀軟骨舌會厭會厭谷聲帶Anatomy第49頁,共56頁，2024年2月25日，星期天在氣管導管的氣囊過聲門后，將導管芯拔出，壓迫胸壁，查得導管口有出氣氣流，繼續(xù)插至所需深度（成年女性插管深度距門齒約22cm，成年男性約24cm）

第50頁,共56頁，2024年2