老年人呼吸系統(tǒng)疾病課件

老年呼吸系統(tǒng)疾病3/22/2020一、概述二、

慢性阻塞性肺疾病三、

老年肺炎老年呼吸系統(tǒng)3/22/2020

2概述老年人呼吸系統(tǒng)與全身其他系統(tǒng)一樣，在

衰老過程中，即使沒有疾病的影響也會出現(xiàn)

某些結構改變和功能退化。20歲以后，肺泡

和肺毛細血管的數(shù)量就開始逐漸減少，30歲

開始，肺功能也開始進行性下降?！?/p>

增齡相關性呼吸系統(tǒng)改變：。順應性。肺容量。氣流速度。彌散功能。其他一些肺功能參數(shù)3/22/2020

3概述--衰老對呼吸系統(tǒng)結構的影響·上呼吸道黏膜萎縮變薄、腺體分泌減少、加溫加濕和凈化功能減弱，對感染的防御能力降

低?！は潞粑罋夤芎椭夤莛つず宛ひ合俜置诠δ軠p退，細支氣管管腔狹窄、容易塌陷，分泌物的排出不暢，容易形成黏液栓，呼吸性細支氣管、肺泡管和肺泡擴張，肺組織彈力纖維斷製、減少，肺的彈性回縮力減低，導致下呼吸道局部防御功

能降低，細菌或其他病原徽生物容易在呼吸道內黏附、寄植與侵入。3/22/2020

4概述--衰老對呼吸系統(tǒng)結構的影響·胸

廓胸骨與肋骨脫鈣、骨質疏松，胸椎椎體場陷，脊柱彎曲后凸，肋軟骨鈣化，

活動度降低?！?/p>

呼吸肌膈肌是主要的呼吸肌。膈肌萎縮，脂肪組織和結締組織增生，使膈運動能力減弱。3/22/2020

5概

述

--衰老對呼吸系統(tǒng)功能的影響·衰老對肺通氣功能的影響呼吸肌萎縮、肺彈性回縮力下降，使呼吸運動減弱，胸膜腔負壓降低，肺通氣動力減弱。肺、胸廓彈性阻力和順應性的改變，以及非彈性阻力增加，使肺通氣阻力增通氣動力

↓

十通氣阻力

個3/22/2020概

述

--衰老對呼吸系統(tǒng)功能的影響·衰老對肺換氣功能的影響一通氣血流比

(vya)每分鐘肺通氣量

(V?

)和每分鐘肺血

流量

(Q)的比值。一彌散坳能氧和二氧化碳分子通過肺泡毛細血管

屏障(呼吸膜)的過程。3/22/2020概

述

--衰老對呼吸系統(tǒng)功能的影響●

肺容量指標的變化一肺總量(TLC):深吸氣后肺內含有的總氣量。一潮氣量(V?):平靜呼吸時每次吸入或呼出的氣量。一補吸氣量(IRV):平靜吸氣末在用力吸氣所增加的吸入氣量。一補呼氣量(ERV):

平靜呼吸末再用力呼氣所呼出的氣量。一殘氣量(RV):最大用力呼氣后肺內不能呼出的殘余氣量。一功能殘氣量(FRC):平靜呼吸后肺內所含氣量，F(xiàn)RC=RV+ERV。一深吸氣量(IC):

平靜呼氣后所能吸入的最大氣量，IC=V?+IRV。一肺活量(VC):最大吸氣后所能呼出的最大氣量，VC=

V?

+IRV+ERV。隨年齡的增長，

TLC、V變化不大，

IRV、ERV、IC、VC

減

少

，

RV、FRC增

加

。3/22/2020概

述

--衰老對呼吸系統(tǒng)功能的影響●

肺通氣指標的變化一用力呼氣量

(FEV):

最大吸氣后，盡力快速呼氣

所能呼出的全部氣量。FEV

?

是診斷慢性阻塞性肺疾

病不可或缺的條件。一最大自主通氣量(MVV):

單位時間內最大呼吸量。一最大呼氣中期流速(MMEF):

用力呼氣，呼出氣量為肺活量的25%-75%時的平均流速。一最大呼氣流速(PEF):

用力呼氣的最大流速。隨年齡增長，這些肺通氣指標均下降。3/22/2020概

述

--衰老對呼吸系統(tǒng)功能的影響●

呼吸系統(tǒng)局部免疫功能①呼吸道黏膜、粘②淋巴結③淋巴細胞、巨噬細胞免疫功能下降3/22/2020

10一、概述二、慢性阻塞性肺疾病三、老年肺炎3/22/2020

11慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺、

COPD)·定義是一種具有氣流受限特征的、可防可治的疾病，呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧

等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應有關，不

少患者最終發(fā)展為慢性呼吸衰竭肌慢性肺源

性心臟病。COPD主要累及肺，但也可引起全

身不良反應(肺外效應),最常見是體重下

降、營養(yǎng)不良和骨骼肌功能障礙。2017年GOLD

指南：將COPD

定義為一種

常見、可預防、可治療的疾病。COPD主要

是因為顯著暴露于有毒顆?；驓怏w，導致氣

道和(或)肺泡異常，典型的臨床表現(xiàn)為持

續(xù)性呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限。3/22/2020

12CRP3/22/2020

13慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺、

COPD)MuscleMuscle肌肉無力或萎縮HeartCardiovascular

events心血管事件BomeOsteoporosis骨折疏松√Metabolicsyndrometype2diabetes代謝性癥狀T?

DM?局部及全身性炎癥LiverCRP吸煙

污染物CigarettesmokepollutantsLocal

and

systemicweakness/wastinginflammátionPancreasTNF-QLung-IL-6COPD

的病因病生、病理·危險因素一最危險：一環(huán)境暴露生物燃料

空氣污染

一宿主因素

遺傳異岸

肺部發(fā)育

加速老什病因學吸煙和污染物宿主因素病理生理學肺生長受損肺功能加速下降

肺損傷肺部&全身性炎癥病理學小氣道紊亂或異常

肺氣腫全身性癥狀臨床表現(xiàn)癥狀性加重合并癥氣流受限→持續(xù)性氣流受限3/22/2020

4COPD癥狀和體征●

癥狀咳嗽——咳痰——呼吸困難喘息和胸悶全身性癥狀：體重下降、食欲減退、骨

骼肌萎縮和功能障礙、精神抑郁和/或焦慮●

體征桶狀胸、語顫減弱叩呈過清音、呼吸音減低、干濕啰音3/22/2020

15●

金標準：

肺功能吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%

可確立為不完全可逆的氣流受限?！?/p>

癥狀+體征+胸部X線檢查或胸部CT檢查3/22/2020

16診

斷COPDCOPD患者氣流受限嚴重程度分級(建立在吸入支氣管擴張劑后FEV1的基礎上)GOLD

1輕度FEV1/FVC<70%,FEV1%預測值≥80%GOLD

2中度FEV1/FVC<70%,50%≤FEV1%預測值<80%GOLD

3重度FEV1/FVC<70%,30%≤FEV1%預測值<50%GOLD

4極重度FEV1/FVC<70%,FEV1%預測值<30%COPD分

級3/22/2020慢阻肺哮

喘中年后起病(>40歲)青少年發(fā)病(常在兒童期)癥狀緩慢進展活動后呼吸困難每日癥狀變化大常在夜間或者清晨出現(xiàn)癥狀可同時并發(fā)過敏性鼻炎和或蕁麻疹長期吸煙史哮喘家族史持續(xù)氣流受限氣流受限，大部分可逆COPD

鑒

別

診

斷3/22/2020

18肺基底部可聞及細濕羅音；胸片示心臟擴大，肺水腫；肺功能示：限制性通氣障礙(非氣流受限)大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示：支氣管擴張、管壁增厚所有年齡均可發(fā)??；胸片示肺浸潤性病灶或結節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)發(fā)病年齡較輕，不吸煙；可能有類風濕關節(jié)炎病史或煙霧接觸史；CT檢查在呼氣相顯示低密度影大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；胸片和高分辨率CT

顯示彌漫性小葉中央結節(jié)影和過度充氣征3/2272020充血性心衰支氣管擴張癥結核病閉塞性細支氣管炎彌漫性泛

細支氣管炎COPD

和其他疾病的鑒別診斷穩(wěn)定期

(COPDstable

phase)急性加重期

(AECOPD)COPD

的

治

療3/22/2020

20。減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。緩解或阻止肺功能下降。改善活動能力，提高老年患者生活質量。降低病死率，延長老年患者壽命老年COPD

穩(wěn)定期治療目標3/22/2020

21·教育與管理。教育與督促患者戒煙。使患者了解COPD

的病理生理與臨床基礎知識。掌握一般和某些特殊的治療方法。學會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇

呼吸鍛煉等。了解及時赴醫(yī)院就診的時機。社區(qū)醫(yī)生老年患者定期隨訪管理3/22/2020

22老年COPD

穩(wěn)定期治療老年COPD

穩(wěn)定期治療●

控制職業(yè)性或環(huán)境污染·藥物治療。支氣管舒張劑·β?

受體激動劑·抗膽堿藥·茶堿類藥物。糖皮質激素。其他藥物3/22/2020

23。COPD患者發(fā)生慢性呼吸衰竭時接受長程氧療(>15h/d)●

流感疫苗。每年在流感流行季節(jié)注射1次(秋季)或2次(秋季和冬

季)●

康復治療。呼吸生理治療。肌肉訓練。營養(yǎng)支持。精神治療與教育●

外科治療：肺大泡切除術、肺減容手術、肺移植●

營養(yǎng)支持·長程翥年COPD

穩(wěn)定期治療

。持續(xù)低流量吸入(>SPO?90%)3/22/2020

24穩(wěn)定期

(COPDstable

phase)急性加重期

(AECOPD)COPD

的

治

療3/22/2020

25老年COPD急性加重期治療●

確定COPD急性加重的原因。最常見原因是氣管-支氣管細菌感染·COPD

急性加重的診斷和嚴重性評價。與加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血氣檢測等指標進行比較。特別注意了解：·本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間·氣促、咳嗽的嚴重程度和頻度·痰量和痰液顏色·日?；顒拥氖芟蕹潭取な欠裨霈F(xiàn)過水腫及其持續(xù)時間·既往加重時的情況和有無住院治療·目前的治療方案3/22/202026老年COPD急性加重期治療●

主要治療方案。疾病評估·根據患者既往惡化的病史、合并的基礎疾病情

況、本次加重的癥狀和體征、血氣分析及其他

實驗室檢查結果等評估病情的嚴重程度，明確

住院及入住ICU指證。。控制性氧療?？股亍ひ话阆葟V譜強效應用·及時根據細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果調整抗生素·密切觀察并防治真菌感染·注意抗生素的副作用3/22/202027支氣管舒張劑常

用

：短效β2-受體激動劑+抗膽堿能藥物糖皮質激素應用支氣管舒張劑基礎上，口服或靜脈滴注糖皮質激素·口服潑尼松30～40mg/d,連續(xù)7～10d后逐漸減停藥·靜脈給予甲潑尼龍0mg,每天1次，3～5d后改為口服3/22/2020老年COPD急性加重期治療28。機械通氣·

無創(chuàng)或有創(chuàng)方式·可首選無創(chuàng)性機械通氣·通過藥物治療使急性呼吸衰竭得到逆轉。其他治療措施·維持液體和電解質平衡·補充營養(yǎng)·肝素或低分子肝素：臥床、紅細胞增多癥或脫水的患者·痰液引流，積極排痰治療·

識別并治療老年人伴隨疾病及合并癥3/22/2020老年COPD急性加重期治療29老年COPD

的預防●

宣傳教育●

勸導戒煙3/22/2020

30一、概述

、慢性阻塞性肺疾病3/22/2020

31老年肺炎●

老年人的肺炎發(fā)病率是年輕人的10倍，

老年人罹患肺炎時，在臨床表現(xiàn)、體征

和實驗室檢查等方面往往不典型，臨床

診斷及治療困難?！?/p>

50%以上的肺炎患者是大于65歲的老人，

有資料顯示，60歲及以上尸檢者中45%

存在肺炎；在因肺炎死亡的人口中，89%為65歲及以上的老年人。3/22/2020

32老年肺炎●

社區(qū)獲得性肺炎

(CAP)長期護理中心

(LTCF)

獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎

(HAP)3/22/2020

33。年齡>65歲?；A疾?。?/p>

COPD、

糖尿病、充血性心力衰竭、惡性腫瘤、神經系統(tǒng)疾

病。咽喉部寄植菌增加?？梢娀螂[性的吸入。纖毛粘液系統(tǒng)功能下降。宿主防御功能減退。

營養(yǎng)不良。集體居住。近期住院。氣管插管或留置胃管。吸煙或近期手術老年肺炎·危險因素3/22/2020

34·多發(fā)生于基礎疾病之上●

臨床癥狀不典型●

非呼吸道癥狀有時卻較為突出●

神經系統(tǒng)癥狀老年肺炎的臨床特點3/22/2020

35老年肺炎的致病菌●

老

年CAP:

肺炎鏈球菌(主要)、流感嗜血桿菌(吸煙)、混合感染(細菌+病毒、需氧菌+厭氧菌)●

老

年HAP:革蘭氏陰性桿菌(銅綠假單胞菌、肺

炎克雷白桿菌)、金葡菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、產超廣譜β內酰胺酶

(ESBLs)

的革蘭氏陰性桿菌●

LTCF

獲得性肺炎患者感染的病原菌介于CAP及HAP

之

間3/22/2020

36老年肺炎的診斷●

癥狀和體征(不典型)●

輔助檢查。胸部X線檢查或胸部CT檢查(可出現(xiàn)陰性)。痰涂片和培養(yǎng)(定植菌污染，特異性差)。血培養(yǎng)。血常規(guī)。血生化。血氣分析3/22/202037老年肺炎的鑒別診斷●

與充血性心衰時肺部陰影鑒別●

與肺栓塞引起周圍肺野的節(jié)段性均勻的

浸潤，貌似肺炎●

與肺出血鑒別●

與肺不張引起肺泡浸潤鑒別3/22/2020

38目前認為早期診斷，早期支持治療和及時有效的抗生素治療，是最好的措

施。