糖尿病的治療藥物

關于糖尿病的治療藥物內容

糖尿病簡介胰島素簡介口服降糖藥簡介新型降糖藥第2頁,共57頁，2024年2月25日，星期天認識糖尿病定義：糖尿?。―M）是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起的臨床綜合征，因胰島素分泌不足或/和靶組織細胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂，臨床以高血糖為主要標志，久病可引起多個系統(tǒng)損害，合并多種慢性并發(fā)癥，病情嚴重或應激時可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。第3頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共57頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的分型（WHO，1999）1型糖尿?。?/p>

1、特發(fā)性2、免疫介導性2型糖尿?。阂葝u素抵抗伴胰島素分泌相對不足。其他特殊類糖尿病妊娠糖尿病第5頁,共57頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的診斷標準IFGIFG+IGTIGT血糖正常7.06.17.811.1DM空腹血糖mmol/l負荷后2小時血糖mmol/l第6頁,共57頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的危害代謝紊亂癥候群三多一少：多尿、多飲、多食、體重減輕皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經病變導致其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽痿等急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥：糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經病變糖尿病足第7頁,共57頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的治療糖尿病的飲食治療糖尿病的運動治療糖尿病的藥物治療糖尿病的自我監(jiān)測糖尿病的宣傳教育第8頁,共57頁，2024年2月25日，星期天降糖藥分類胰島素促胰島素分泌劑磺脲類藥物: 格列吡嗪、格列齊特、格列美脲等

非磺脲類藥物: 瑞格列奈增加胰島素敏感性雙胍類藥物:二甲雙胍

胰島素增敏劑: 羅格列酮、吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖、伏格列波糖新型降糖藥GLP-1類似物: 利拉魯肽

DDP-4抑制劑: 西他列汀、沙格列汀第9頁,共57頁，2024年2月25日，星期天胰島素—生理第10頁,共57頁，2024年2月25日，星期天胰島素生理作用①促進糖元的合成②加速糖的氧化分解③促進糖轉化為脂肪④抑制糖的異生增加了血糖的去路，減少了血糖的來源，使血糖下降。第11頁,共57頁，2024年2月25日，星期天胰島素生理3020100789101112123456789a.m.p.m.7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(μU/mL)Glucose(mg/dL)第12頁,共57頁，2024年2月25日，星期天胰島素生理--分泌模式8006am時間10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康對照(n=14)

2型糖尿病患者(n=16)PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)第13頁,共57頁，2024年2月25日，星期天胰島素治療—適應癥1型糖尿病糖尿病急性代謝紊亂合并嚴重感染，應急狀態(tài)，嚴重慢性并發(fā)癥圍手術期妊娠和分娩2型糖尿病口服降糖藥療效不佳繼發(fā)性糖尿病第14頁,共57頁，2024年2月25日，星期天胰島素--分類來源分:

動物胰島素人胰島素作用時間分:超短效胰島素短效胰島素（RI）中效胰島素（NPH）長效胰島素預混胰島素第15頁,共57頁，2024年2月25日，星期天超短效胰島素

Aspart諾和銳；Lispro優(yōu)泌樂起效時間15-20min，作用高峰0.5-1.5h，持續(xù)時間約3-5h吸收迅速、達峰時間短、更符合胰島素分泌生理模型；給藥時間靈活，可餐前或餐后立即給藥第16頁,共57頁，2024年2月25日，星期天短效胰島素（RI）諾和靈R；優(yōu)泌林R普通正規(guī)胰島素（豬胰島素）

無色透明液體，皮下注射后的起效時間為0.5~1h，作用高峰為2-4h，持續(xù)時間

5-8h。優(yōu)泌林R；諾和靈R（生物合成人胰島素）

0.5h起效，高峰1～3h，持續(xù)作用8h第17頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共57頁，2024年2月25日，星期天中效胰島素（NPH）諾和靈N；優(yōu)泌林N中效胰島素：又叫低精蛋白鋅胰島素，為乳白色渾濁液體，起效時間為1.5-4h，作用高峰

6-10h，持續(xù)時間可達18-24h給藥后緩慢平穩(wěn)釋放，常用于睡前給予控制空腹血糖，提供胰島素的基礎用量

第19頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共57頁，2024年2月25日，星期天甘精胰島素；地特胰島素人胰島素類似物，澄清溶液，無需混勻。起效時間1.5h，無明顯峰值，持續(xù)時間可達24h。更適合基礎胰島素的替代治療。長效胰島素第21頁,共57頁，2024年2月25日，星期天預混胰島素諾和靈30R或50R；優(yōu)泌林70/30；甘舒霖30R等將短效制劑和中效制劑（R和N）進行不同比例的混合，產生作用時間介于兩者之間的預混胰島素起效迅速（0.5h），作用時間長（24h）制劑中短效成分起效迅速，較好地控制餐后血糖；中效成分主要替代基礎胰島素分泌，從而減少給藥次數(shù)第22頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共57頁，2024年2月25日，星期天18-24雙峰0.5-150/50(50%NPH50%RI)18-24雙峰0.5-170/30(70%NPH30%RI)預混胰島素20-24無明顯峰值1.5長效胰島素18-246-101.5-4中效胰島素(NPH)6-82-30.5-1短效胰島素(RI)4-60.5-1.50.25-0.5超短效胰島素(IA)類似物持續(xù)時間

(h)峰值時間

(h)起效時間

(h)胰島素

制劑第24頁,共57頁，2024年2月25日，星期天胰島素——給藥方法注射劑胰島素筆噴射式注射器吸入胰島素胰島素泵第25頁,共57頁，2024年2月25日，星期天胰島素——使用原則1.在一般治療和飲食治療基礎上進行2.胰島素用量、用法個體化3.從小劑量開始4.穩(wěn)步調整劑量5.可與口服降糖藥合用第26頁,共57頁，2024年2月25日，星期天胰島素——不良反應1)低血糖(用量大、未進食、運動、肝腎功能不全)2)注射部位皮下脂肪萎縮3)過敏反應(極少)：皮膚瘙癢、蕁麻疹、過敏性休克4)胰島素性水腫：胰島素促進腎小管回收鈉5)屈光失常6)胰島素抵抗：在沒有急性并發(fā)癥的情況下，每日胰島素用量超過200u，且超過48h血糖控制仍不滿意，表示對胰島素抵抗。7)Somogyi現(xiàn)象：睡前尿糖(-)→晨起尿糖(++++)處理：減少胰島素用量8)黎明現(xiàn)象：睡前尿糖(+～++)→晨起(++++)處理：增加胰島素用量或睡前加長效第27頁,共57頁，2024年2月25日，星期天口服降糖藥促胰島素分泌劑磺脲類非磺脲類雙胍類

糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑第28頁,共57頁，2024年2月25日，星期天促泌劑使用條件適用于大部分Ⅱ型糖尿病,體重正?；蚱驼撸绕涫强崭寡禽^高者，尚保持一定的β細胞功能。禁用于Ⅰ型糖尿病、急性代謝紊亂、嚴重肝、腎功能不全,影響藥物動力學者。第29頁,共57頁，2024年2月25日，星期天促泌劑作用機制—誘導胰島素分泌①磺酰脲類藥物與細胞膜結合，關閉ATP敏感的鉀離子通道②細胞內鉀離子外流受阻，細胞膜去極化③開放鈣離子通道，細胞內鈣離子增加④鈣離子刺激胰島素顆粒移動至細胞膜，并釋放胰島素第30頁,共57頁，2024年2月25日，星期天磺脲類降糖藥第一代：甲磺苯丁脲第二代：格列本脲作用強，持續(xù)時間可達24小時，較易引起低血糖反應。

格列吡嗪作用強度僅次于優(yōu)降糖，有利于糾正脂質代謝紊亂

格列齊特降糖作用較溫和，改善異常血液流變學

格列喹酮劑量范圍大，不易引起低血糖，較為安全，適用于老年

糖尿病，糖尿病伴輕、中度腎功能減退者。第三代：格列美脲作用于SUR64kDa受體，選擇性更高，同時能改善胰島

素抵抗第31頁,共57頁，2024年2月25日，星期天磺脲類使用注意事項磺脲類藥物與磺胺類藥物存在交叉過敏現(xiàn)象肝、腎功能不全慎用：加重低血糖發(fā)生潛在心血管風險：

UGDP前瞻性研究：飲食控制加固定劑量的甲苯磺丁脲治療5-8年，患者的

心血管死亡率是單純飲食治療的2.5倍。小劑量開始服用，一般建議早餐前30min給藥，若漏服，下次使用前無需加大藥物劑量第32頁,共57頁，2024年2月25日，星期天非磺脲類促泌劑瑞格列奈和那格列奈促進胰島素第一時相分泌的恢復從而有效減低餐后高血糖單獨使用較少引起低血糖可與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用92%經糞膽途徑排出，無腎毒性作用歐洲藥物評審委員會認定瑞格列奈是目前唯一可以在“腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服藥物第33頁,共57頁，2024年2月25日，星期天瑞格列奈(諾和龍)藥代動力學

服藥后時間(分鐘)0100200瑞格列奈濃

度

(mg/l)2520151050300400起效時間為0-30min

達峰時間為1h

半衰期約為1h快速吸收、迅速起效、快速代謝餐時降糖藥第34頁,共57頁，2024年2月25日，星期天促泌劑不良反應低血糖是嚴重不良反應體重增加常見胃腸道反應：腹痛、惡心、嘔吐血液系統(tǒng)：多為磺脲類藥物。表現(xiàn)為貧血、血小板減少、白細胞減少、粒細胞減少第35頁,共57頁，2024年2月25日，星期天雙胍類—二甲雙胍直接作用于糖代謝過程，不經胰島β細胞起作用促進葡萄糖進入肌肉組織酵解，對正常人不降低血糖抑制腸道吸收葡萄糖抑制糖異生及肝糖原的分解抑制糖元異生增加靶細胞對胰島素的敏感性優(yōu)點:單用無低血糖反應，不增加體重。

肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物。第36頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共57頁，2024年2月25日，星期天二甲雙胍—作用效果主要降低空腹高血糖為主改善脂質代謝不增加體重，可伴有體重輕度降低，可能與其輕度降低食欲有關單用不易引起低血糖第38頁,共57頁，2024年2月25日，星期天雙胍類—不良反應胃腸道反應常見乳酸酸中毒第39頁,共57頁，2024年2月25日，星期天雙胍類—禁忌（或慎用）雙胍類過敏者心力衰竭、心肌梗死或缺血者肝、腎功能損害者糖尿病并發(fā)急性并發(fā)癥血管造影前后48h暫停服用維生素B12和葉酸缺乏未糾正者禁用第40頁,共57頁，2024年2月25日，星期天胰島素增敏劑—藥物噻唑烷二酮類（TZD)羅格列酮吡格列酮第41頁,共57頁，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮類—作用特點通過激動活化過氧化物酶增殖活化因子受體（PPARγ），促進脂肪細胞分解,增加肌肉和脂肪組織的胰島素敏感性，同時減少肝臟葡萄糖生成通過胰島素抵抗的中間環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，起效比較慢（2-8W）對空腹和餐后血糖都有影響不易引起低血糖第42頁,共57頁，2024年2月25日，星期天TZD應用注意事項肝毒性是嚴重不良反應常見不良反應是水鈉潴留，心力衰竭患者禁用可能增加心血管事件風險肝、腎功能不全者禁用增加骨折風險第43頁,共57頁，2024年2月25日，星期天糖苷酶抑制劑阿卡波糖伏格列波糖第44頁,共57頁，2024年2月25日，星期天a-糖苷酶抑制劑的作用機理(一)正常糖吸收的模式糖吸收延遲的模式空腸回腸大腸十二指腸空腸回腸大腸快速的消化吸收緩慢的消化吸收糖糖飯后血糖不升得過高且不殘留糖質而完全吸收血糖時間時間血糖飯后急驟的血糖升高第45頁,共57頁，2024年2月25日，星期天a-糖苷酶抑制劑的作用機理(二)糖吸收障礙的模式未吸收的糖糖由于腸內細菌的分解產生二氧化碳(CO2)氣體產生氧氣(02)產生有機酸→PH降低

滲透壓增高→水份貯留排氣、腹部鼓脹、腹瀉時間第46頁,共57頁，2024年2月25日，星期天雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---第47頁,共57頁，2024年2月25日，星期天阿卡波糖作用特點不影響葡萄糖總體吸收，不影響能量供給和營養(yǎng)物質吸收可以單獨使用，也可以聯(lián)合其他藥物使用不增加體重良好的安全性、耐受性，禁忌癥少

——無低血糖發(fā)生——胃腸道癥狀隨治療的持續(xù)而消失第48頁,共57頁，2024年2月25日，星期天阿卡波糖注意事項在與其他降糖藥聯(lián)合應用時，若出現(xiàn)急性的低血糖，不宜使用蔗糖，而應該使用葡萄糖糾正低血糖反應原因：阿卡波糖抑制蔗糖分解為果糖和葡萄糖第49頁,共57頁，2024年2月25日，星期天各類降糖藥物安全性比較不良反應及注意事項心功能不全心血管疾病慎用肝功能不全慎用腎功能不全慎用老年患者慎用單獨應用導致低血糖乳酸酸中毒水腫體重增加胃腸道反應不能與造影劑合用TZD雙胍類磺脲類格列奈類胰島素糖苷酶抑制劑第50頁,共57頁，2024年2月25日，星期天新型降糖藥GLP-1類似物：艾塞那肽利拉魯肽DPP-4抑制劑：西他列汀沙格列汀第51頁,共57頁，2024年2月25日，星期天新型降糖藥作用靶點腸道L細胞GLP-1無活性形式DDP-4第52頁,共57頁，2024年2月25日，星期天GLP-1類似物—利拉魯肽2010年1月，F(xiàn)DA獲批GLP-1的長效類似物，作用維持24h以上，每天給藥一次低血糖風險小輕到中度的體重減輕，一般為1~3Kg第53頁,共57頁，2024年2月25日，星期天利拉魯肽—安全性持續(xù)的GLP1受體作用可