AD早期識別及診治

阿爾茲海默?。ˋlzheimer’sdisease，AD）

早期識別及診治上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科付劍亮1精選課件內(nèi)容提要AD概況介紹及早期信號和篩查AD的診斷流程AD的藥物治療及優(yōu)化治療策略2精選課件主要癡呆亞型的患病率Ratnavallietal.Overview.UCSFMemoryandAgingCenter.2013,April.3精選課件全球每4秒便新確診1例患者！2010年全球認(rèn)知障礙人數(shù)約3560萬，其中中國占540萬，為全球最大人群！全球危機(jī)更是中國危機(jī)！2012：Globalprevalenceofdementia(%)AD概況介紹4精選課件AD概況介紹—AD的病程5精選課件早期診斷的優(yōu)缺點(diǎn)FromGeriatrGerontolInt2014識別AD早期信號的意義早診斷，早干預(yù)改善癥狀，延緩進(jìn)程6精選課件腦脊液檢測、影像學(xué)檢測：—有助于AD的早期診斷—經(jīng)濟(jì)成本的限制，尤其是發(fā)展中國家尚無法大規(guī)模推廣—2011版NIA／AA對AD也提出生物標(biāo)志物的診斷價(jià)值還需要更多研

究來規(guī)范和驗(yàn)證早期癥狀識別：阿爾茨海默氏病的早期信號—有越來越多的證據(jù)支持—是一種可能有效的大腦和認(rèn)知功能改變的早期臨床標(biāo)記

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1.guidelinesforthediagnosisandmanagementofAlzheimerdisease.EurJNeur；2.TowarddefiningthepreclinicalstagesofAlzheimer'sdisease:RecommendationsfromtheNationalInstituteonAging-Alzheimer'sAssociationworkgroupsondiagnosticguidelinesforAlzheimer'sdisease.AlzheimersDement識別AD早期信號的意義7精選課件偶爾會在安排事宜時(shí)出差錯在做家務(wù)時(shí)或工作時(shí)偶爾會需要幫助對具體是星期幾有時(shí)會有點(diǎn)困惑，但過會后能再弄明白短期記憶障礙影響日常生活有時(shí)會忘記名字或約定，但一會后可記起做計(jì)劃或解決問題受到影響完成家務(wù)或工作任務(wù)感到困難對所處的時(shí)間或地點(diǎn)感到困惑對理解視覺影像或空間關(guān)系感到困惑對所見事物的改變多因眼部疾患，如白內(nèi)障阿爾茨海默癥“十大”早期信號年齡相關(guān)癥狀

早期信號和篩查8精選課件也會不時(shí)出現(xiàn)歸置物品錯誤，但經(jīng)過情景回憶仍能找到有時(shí)會對工作、家庭、社會責(zé)任等感到厭倦在讀或者寫出現(xiàn)新的困難有時(shí)會出現(xiàn)找詞困難隨處亂放物品，且難以回憶起物品原位置判斷力下降有時(shí)會作一些錯誤的決定回避工作和社會活動性格和人格改變有時(shí)會用特殊方式去做某事，但大多時(shí)候不愿打破常規(guī)From：Alzheimer’sAssociation2012.阿爾茨海默癥“十大”早期信號年齡相關(guān)癥狀

早期信號和篩查9精選課件基于家庭和社區(qū)早期發(fā)現(xiàn)基于家庭和社區(qū)的篩查量表：AD8（可反映近幾年變化）SED-11Q（可反映近1月變化）（SymptomsofEarlyDementia）From:ClinicalConferenceSemina,2012早期信號和篩查—10精選課件蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）—基于診室的篩查量表（MMSE,MoCA）早期信號和篩查11精選課件—AD早期精神行為癥狀對正常人群與早期AD患病人群隨訪5年精神行為癥狀：主要為：淡漠、抑郁、焦慮、煩躁并隨AD病程進(jìn)展FromIntJGeriatrPsychiatry2013：PersonalitytraitsandbehavioralandpsychologicalsymptomsinpatientsatanearlystageofAlzheimer’sdisease早期信號和篩查12精選課件全球認(rèn)知障礙負(fù)擔(dān)日益沉重，而AD在中國的發(fā)病率及嚴(yán)重程度仍被嚴(yán)重低估中國的阿爾茨海默病患者數(shù)或?qū)⒊蔀橥{社保體系的最大挑戰(zhàn)識別早期信號，并作出積極反應(yīng)和處治，可以為治療和護(hù)理提供幫助小結(jié)KitYeeChan,WeiWang,JingJingWu,LiLiu,etal.EpidemiologyofAlzheimer’sdiseaseandotherformsofdementiainChina,1990–2010:asystematicreviewandanalysis.Lancet2013;381:2016–2313精選課件內(nèi)容提要AD概況介紹及早期信號和篩查AD的診斷流程AD的藥物治療及優(yōu)化治療策略14精選課件NINCDS—ADRDA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1984（AD概念）I很可能（probable)診斷標(biāo)準(zhǔn)—臨床檢查和神經(jīng)心理檢查認(rèn)為癡呆：—兩種及以上認(rèn)知領(lǐng)域缺陷：—記憶和其它認(rèn)知障礙進(jìn)行性加重—無意識障礙—40~90歲起病，常在60歲以后，且非其它全身系統(tǒng)性疾病及腦部疾病所致認(rèn)知障礙II支持很可能（probable)診斷標(biāo)準(zhǔn)—特殊認(rèn)知功能的進(jìn)行性衰退（如：失語、失用、失認(rèn)）—日常生活能力損害及行為改變—家族中有類似病人，尤其有神經(jīng)病理證實(shí)者—實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：腰穿腦脊液壓力正常；腦電圖正常或無特異性改變，如慢波增加；CT檢查證實(shí)有腦萎縮，且隨病程進(jìn)行性加重。NEUROLOGY34July198415精選課件ResearchcriteriaforthediagnosisofAlzheimer’sdisease:revisingtheNINCDS–ADRDAcriteria（2007-IWGNewcriteria）ProbableAD:A+B、C、D或E中至少一核心癥狀A(yù).早期、顯著的情景記憶障礙，包括以下特點(diǎn)：逐漸出現(xiàn)的進(jìn)行性的記憶功能下降，超過6個月客觀檢查發(fā)現(xiàn)顯著的情景記憶損害，主要為回憶障礙，在提示或再認(rèn)試驗(yàn)中不能顯著改善或恢復(fù)正常情景記憶障礙可在起病或病程中單獨(dú)出現(xiàn)，或與其它認(rèn)知改變一起出現(xiàn)支持特征（生物標(biāo)志物）B.存在內(nèi)顳葉萎縮（結(jié)構(gòu)影像）MRI定性或定量測量發(fā)現(xiàn)海馬結(jié)構(gòu)、內(nèi)嗅皮層、杏仁核體積縮?。▍⒖纪挲g人群的常模）；C.腦脊液生物標(biāo)記異常Aβ1-42

降低、總tau(t-tau)或磷酸化tau(p-tau)增高，或三者同時(shí)存在；D.PET的特殊表現(xiàn)雙側(cè)顳葉糖代謝減低（FDG-PET）；其它有效的配體，如11C-PiB，F(xiàn)DDNP等預(yù)見AD病理的改變；E.直系親屬中有已證實(shí)的常染色體顯性遺傳突變導(dǎo)致的ADDuboisB,etal.LancetNeurol.2007,6:734-74616精選課件MRI-海馬萎縮MRI冠狀位可以清晰顯示海馬萎縮；a)AD患者，b)同齡對照；.uk/17精選課件FDG-PETADandFTD病人的FDG-PET和橫斷位的FLAIR圖像。AD病人顳葉代謝降低（黃箭頭），F(xiàn)TLD病人額葉代謝減低（紅箭頭）；www.radiologyassistant.nl/18精選課件正常人NC,MCI,AD病人的淀粉樣蛋白沉積PiBPET成像。大部分NC病人沒有amyloid-β沉積(NC?),但少部分(～25%)有(NC+)；大部分MCI病人中度(MCI+)或重度amyloid-β沉積(MCI++),但是40%–50%沒有amyloid-β沉積(MCI?)；臨床診斷AD的病人有重度的amyloid-β沉積。PiBPETImages19精選課件[F-18]FDDNP-PETinAD[F-18]-FDDNP非選擇性的結(jié)合血管外Aβ神經(jīng)斑以及血管內(nèi)神經(jīng)元纖維纏結(jié)作為PET顯影劑它具有與Aβ毫微摩爾級的親和力。[F-18]FDDNP-PET對AD病人的成像.黃/紅標(biāo)志老年斑和神經(jīng)元纖維纏結(jié)的數(shù)目IntJAlzheimersDis.2011;68794520精選課件MRIandtau/A?PETVillemagne.LancetNeurol.2015Jan;14(1):114-2421精選課件2011

NIA-Alzheimer’sAssociationcriteria-RedefiningADAlzheimer’s&Dementia.(2011)1–622精選課件McKhannGM,etal.ThediagnosisofdementiaduetoAlzheimer‘sdisease:recommendationsfromtheNationalInstituteonAging-Alzheimer’sAssociationworkgroupsondiagnosticguidelinesforAlzheimer‘sdisease.AlzheimersDement,2011May,7(3):263-9.病史、體檢、量表評估、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查①+②+③AD①+③很可能的AD①+DNA突變①+②部分符合①很可能的AD可能的AD可能的AD①核心臨床表現(xiàn)；②生物標(biāo)志物；③排除標(biāo)準(zhǔn)2011

ThediagnosisofdementiaduetoAlzheimer‘sdisease:23精選課件AdvancingresearchdiagnosticcriteriaforAlzheimer'sdisease:theIWG-2criteria典型AD的IWG-2診斷標(biāo)準(zhǔn)（任何時(shí)期的A加B兩方面）A:特異臨床表型：存在早期及顯著情景記憶障礙（孤立或與暗示癡呆綜合癥或輕度認(rèn)知障礙相關(guān)的其他認(rèn)知、行為改變），包括下述特征：

1.患者或知情者訴有超過6個月的，逐步進(jìn)展的記憶能力下降；

2.海馬類型遺忘綜合癥的客觀證據(jù)，基于AD特異檢測方法---通過線索回憶測試等發(fā)現(xiàn)情景記憶能力顯著下降。（在疾病中度及重度癡呆階段海馬遺忘綜合癥可能難于鑒定，體內(nèi)AD病理證據(jù)中足以存在癡呆綜合癥的相關(guān)特點(diǎn)）；B：體內(nèi)AD病理改變的證據(jù)（下述之一）

1.腦脊液中Aβ1–42水平的下降以及T-tau或P-tau蛋白水平的上升；

2.淀粉樣PET成像，示蹤劑滯留增加；

3.AD常染色體顯性突變的存在（常攜有PSEN1、PSEN2、APP突變）；LancetNeurol.2014Jun;13(6):614-2924精選課件典型AD排除標(biāo)準(zhǔn)（補(bǔ)充檢查：如血檢、腦MRI以排除其它導(dǎo)致認(rèn)知紊亂或癡呆的疾病，或伴發(fā)病癥）

1.病史：a.突然發(fā)病b.早期出現(xiàn)下述癥狀：步態(tài)障礙、癲癇、行為改變；

2.臨床特征：a.局灶性神經(jīng)特征b.早期錐體外系體征c.早期幻覺d.認(rèn)知波動；其它足以出現(xiàn)記憶及相關(guān)癥狀的嚴(yán)重疾病

1.非AD性癡呆；2.重度抑郁；3.腦血管疾病；4.中毒、炎癥、代謝紊亂，這些均需要特異的檢查；5.同感染或血管損傷一致的，內(nèi)側(cè)顳葉MRI-FLAIR或T2信號改變；25精選課件2014-IWG簡化AD診斷流程臨床表型典型（海馬型遺忘綜合征）非典型（后皮質(zhì)萎縮、進(jìn)行性失語、額葉病變）臨床前階段無癥狀的風(fēng)險(xiǎn)：無AD表型（典型或非典型）癥狀前階段（常染色體顯性突變）；無AD表型需要的病理生理標(biāo)志物(1)腦脊液中Aβ1-42水平下降以及T-tau或P-tau蛋白水平的上升;(2)特異性檢測淀粉樣斑塊的PET成像顯示示蹤劑滯留增加;26精選課件癡呆局灶性體征罕見癡呆，如CJD血管性癡呆帕金森綜合癥逐漸發(fā)病緩慢進(jìn)展額顳葉癡呆阿爾茨海默病路易體癡呆帕金森病/癡呆甲狀腺機(jī)能減退維生素B12缺乏實(shí)驗(yàn)室檢查非典型的鑒別診斷27精選課件血管性癡呆（VaD）

多有卒中史

多發(fā)于腦血管病3個月內(nèi)

突發(fā)或階梯樣緩慢進(jìn)展

局灶性體征28精選課件路易體癡呆（DLB）腦脊液α-突觸核蛋白降低認(rèn)知水平波動錐體外系癥狀：相對對稱，震顫少見可與癡呆同時(shí)出現(xiàn)或之后出現(xiàn)幻覺，視幻覺多見對鎮(zhèn)靜劑敏感跌倒病程進(jìn)展迅速（3-8年）HallS,etal.Accuracy

ofa

panel

of

5

cerebrospinalfluid

biomarkers

inthe

differentialdiagnosis

of

patients

with

dementiaand/or

parkinsoniandisorders.ArchNeurol.2012Nov;69(11):1445-52.圖29精選課件額顳葉癡呆(FTD)[1]JasonDWarren,JonathanDRohrer,MartinNRossor.Frontotemporaldementia.BMJ2013;347:f4827.[2]ScottM.Mcginnis,MD.NeuroimaginginNeurodegenerativeDementias.SeminNeurol.

2012;32(4):347-360.

臨床分型

—行為異常性癡呆

—語義性癡呆

—進(jìn)行性非流利性失語癡呆病理改變Pick小體、TDP-43

臨床特征行為異常、言語障礙記憶、定向力障礙出現(xiàn)較晚影像學(xué)特征

—額顳葉萎縮30精選課件正常顱壓性腦積水(NPH)

多見于SAH、缺血性卒中、顱腦外傷、

顱內(nèi)感染后

步態(tài)障礙、認(rèn)知障礙和尿失禁

顱壓<180mmH2O

腦室擴(kuò)大而皮質(zhì)萎縮不明顯（Evans指數(shù)>0.3）31精選課件克-雅病(CJD)2個大類4種類型，即經(jīng)典型和新變異型。經(jīng)典型CJD分為散發(fā)性、醫(yī)源性和家族性MRIDWI(right)像或FLAIR(left)像上存在尾狀核和/或殼核、大腦皮層異常高信號；變異型以精神和行為癥狀為主，并且缺少經(jīng)典型CJD的周期性腦電圖表現(xiàn)，可能是由于牛海綿狀腦病傳染給人類所致MRI顯示雙側(cè)丘腦后結(jié)節(jié)的對稱性高信號（丘腦枕）ClinRadiol.2001Sep;56(9):726-39.32精選課件其他

抑郁、譫妄

甲狀腺功能減退