肝性腦病個案護理

護理個案一、患者病情床號：30床姓名：周翠蘭性別：女年齡：52歲籍貫：江蘇鹽城入院日期:2012-5-26入院醫(yī)療診斷：肝昏迷（肝性腦?。┮倚透斡不Т鷥斊谥髟V：神志欠清、腹脹四天現(xiàn)病史：患者于四天前無明顯誘因下始出現(xiàn)神志欠清，精神異常，言語錯亂，稍有煩躁，感腹脹，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予利尿消腹水、護胃、活血化瘀等對癥治療，腹脹較前好轉(zhuǎn)，但意識障礙癥狀較前加重，并逐漸出現(xiàn)嗜睡、口齒不清、小便不能自控，遂至我院就診，為進一步診治收住入院；患者病程中無發(fā)熱、畏寒，無咳嗽、氣喘，無惡心、無嘔血、黑便、便血，無頭痛、頭昏、眩暈，無胸悶、心慌、胸痛；目前患者神志不清，起床來食納、睡眠差，大小便通暢，近期體重?zé)o明顯變化。過去史（疾病史，用藥史，手術(shù)史，過敏史）：患者有“乙肝后硬化”病史五年余，有“傷寒、肝性腦病、慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”病史，否認(rèn)有“結(jié)核”等其他傳染病史，否認(rèn)有“高血壓病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)有藥物、食物過敏史。家庭遺傳史：否認(rèn)“血友病”等家族性遺傳性疾病史，無“肝炎、結(jié)核”等傳染疾病史日常生活規(guī)律及自理程度：1、飲食情況：患病前飲食規(guī)律，以米面為主，一日三餐，飲食清淡易消化，患病后適量熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白（肝性腦病發(fā)病期間無蛋白飲食）、高維生素清淡易消化的流質(zhì)飲食為主。2、休息與睡眠情況：受傷前睡眠每天6～7小時，現(xiàn)患者處于昏睡狀態(tài)3、排泄情況：大便每2～3日1次，尿量：1000ml/日4、日?；顒优c自理情況：平時生活有規(guī)律，生活自理，現(xiàn)處于昏睡狀態(tài)，自主活動能力喪失，自理能力五級。心理社會資料：（包括心理狀態(tài)，對疾病的認(rèn)識，個人工作學(xué)習(xí)情況，經(jīng)濟與家庭支持患者感覺病情較重，焦慮，缺乏疾病相關(guān)知識，擔(dān)心疾病預(yù)后。務(wù)農(nóng)，老伴及子女輪流照看，與子女關(guān)系和諧。二、身體評估（包括生命體征、身高、體重、一般狀況、心肺腹部體檢等陽性體征、?？魄闆r）T：36.2oC，P：80次/分，R：18次/分，Bp：110/75mmHg，身高：160cm，體重：臥床；神志欠清，精神異常，發(fā)育良好，營養(yǎng)一般，自主體位，平車推入病房，不能正確回答問題。全身皮膚黏膜輕度黃染，有淤血，瘀斑。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及五官檢查無異，。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。兩肺呼吸音粗，左下肺聞及濕性羅音。心率80次/分，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。腹平坦，觸之軟，壓之無疼痛反應(yīng)，肝脾肋下未及離動性濁音陽性，叩診鼓音腸鳴音正常。四肢無畸形活動自如，撲翼樣震顫檢查不合作。三、實驗室及其它診斷性檢查結(jié)果：血液分析：白細(xì)胞3.8*109/L，中性細(xì)胞比率97.4umol/L，結(jié)合膽紅素15.2umol/L，未結(jié)合膽紅素82.2umol/L,白蛋白32.4g/L球蛋白30.0g/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶51.0U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶38.0U/L,鉀5.2mmol/L，鈉133.0mmol/l,氯107.1mmol/L,鈣1.60mmol/L,葡萄糖7.6mmol/L.四、目前主要治療方案（飲食、靜脈用藥、口服、皮下注射、肌肉注射藥物、霧化治療等）肝性腦病期間禁食蛋白，給予足夠的熱量，消除誘因，減少腸內(nèi)毒素的生成和吸收，給予白醋90m灌腸，并與保肝護胃等對癥支持治療:奧美拉唑40mg+葡萄糖100ml靜滴，苦參素100ml靜滴五、主要護理問題：1、氣體交換受損：與神志不清有關(guān)。2、有窒息的危險：與神志不清有關(guān)。3、有受傷的危險：如墜床撞傷4、體液過多：與白蛋白下降有關(guān)。5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。6、潛在并發(fā)癥：消化道出血。7、皮膚完整性受損的危險：與水鈉潴留及長期臥床血小板低有關(guān)。8、焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。9、知識缺乏：缺乏疾病和用藥等相關(guān)知識。六：主要護理措施：1嚴(yán)密監(jiān)測病情觀察并記錄病人的生命體征。瞳孔大小，對光反射，意識狀態(tài)及行為表現(xiàn)等，如有異常及時報告醫(yī)生，以便及時處理。2避免各種誘發(fā)因素（1）禁止給病人安眠藥和鎮(zhèn)靜藥，一方面避免藥物掩蓋病情，同時減少藥物對肝臟的損害。（2）防止感染如有感染癥狀出現(xiàn)，應(yīng)及時報告醫(yī)師并尊醫(yī)囑及時準(zhǔn)確的給予抗生素。（3）防止大量進液，過多液體可引起低血鉀，稀釋性低血鈉，腦水腫等，可加重肝性腦病。（4）避免快速放尿和大量放腹水，防止水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。（5）保持大便通暢大便通暢有利于清除腸內(nèi)含氮物質(zhì)。弱酸溶液灌腸．弱酸溶液灌腸可使腸內(nèi)的PH值保持于５－６，有利于血中氨逸出進入腸腔隨糞便排出．忌用肥皂水灌腸，因其可使腸腔內(nèi)呈堿性，有利于氨離子彌散入腸黏膜進入血循環(huán)至腦組織，使肝昏迷加重．３飲食護理昏迷者應(yīng)忌食蛋白質(zhì)，可鼻飼或靜脈補充葡萄糖供給熱量，足量的葡萄糖除提供熱量和減少組織蛋白分解產(chǎn)氨外，又有利于促進氨與谷氨酸結(jié)合形成谷氨酰胺而降低血氨，清醒后可捉步增加蛋白質(zhì)飲食，最好給予植物性蛋白如豆制品，植物蛋白質(zhì)含蛋氨酸，芳香族氨基酸，適用于肝性腦?。@著腹水者鈉量應(yīng)限制在２５０mg/d水入量一般為尿量加１０００ml/d應(yīng)盡量少給予脂肪類物質(zhì)，脂肪可延緩胃的排空．４意識混亂病人的護理（１）躁動不安者需床擋，必要時宜用保護帶，以防墜床．（２）經(jīng)常剪指甲，以防抓傷皮膚．（３）以尊重理解的態(tài)度對待病人的某些不正常的行為，向其同室病友，家屬等做好解釋工作，使其了解這是疾病的表現(xiàn)，讓他們正確對待病人．５昏迷病人的護理保證病人呼吸道通暢，必要時給予吸氧．可用冰帽降低顱內(nèi)溫度，使腦細(xì)胞代謝降低，以保護腦細(xì)胞功能．６藥物護理尊醫(yī)囑迅速給降氨藥物，并注意觀察藥物的療效及不良反映．靜脈點滴精氨酸時速度不宜過快，以免出現(xiàn)面色潮紅，與嘔吐等副作用．護理操作：翻身、拍背、吸氧、吸痰、口護、心電監(jiān)護、灌腸等七、?？谱o理問題：肝性腦病的常見誘因：1.上消化道出血是最常見的誘因。大量血液在腸道內(nèi)分解形成氨、或其他具有神經(jīng)毒性物質(zhì)吸收后而誘發(fā)肝性腦病。2.攝入過多的含氮物質(zhì)如飲食中蛋白質(zhì)過多，口服銨鹽、蛋氨酸等。3.水電解質(zhì)紊亂及酸鹼平衡失調(diào)大量放腹水及利尿致電解質(zhì)紊亂、血容量減低與缺氧，可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。進食少、嘔吐、腹瀉、排鉀利尿、繼發(fā)性醛固酮增多及腹水等，均可導(dǎo)致低鉀性堿中毒，從而促進NH3透過血腦屏障進入腦內(nèi)。4.缺氧與感染增加組織分解代謝而增加產(chǎn)氨，缺氧與高熱則增加氨的毒性。5.低血糖葡萄糖的氧化磷酸過程有助于NH3與谷氨酸的結(jié)合，故低血糖可增加氨的毒性。6.便秘使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結(jié)腸粘膜接觸時間延長，有利于毒物吸收。7.安眠藥、鎮(zhèn)靜劑及手術(shù)麻醉及手術(shù)可增加肝、腎和腦功能的負(fù)擔(dān)。鎮(zhèn)靜安眠藥可直接抑制大腦，同時抑制呼吸中樞造成缺氧。肝性腦病的癥狀：肝性腦病的癥狀常表現(xiàn)在性格改變、行為改變、睡眠習(xí)慣改變、肝臭的出現(xiàn)、撲翼樣震顫、視力障礙、智能障礙、意識障礙等幾個方面。臨床根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期。一期（前驅(qū)期）肝性腦病的癥狀以輕度性格改變和行為失常為主，如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答準(zhǔn)確，但吐詞不清且較緩慢。可有撲翼樣震顫，亦稱肝震顫，即囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)不規(guī)則地?fù)鋼魳佣秳印诨颊呤志o握醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動。腦電圖多數(shù)正常。此期歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。二期（昏迷前期）肝性腦病的癥狀以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。定向力和理解力均較差，對時、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖（如搭積術(shù)、用火柴桿擺五角星等），言語不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時間倒錯，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣孿及babinski征陽性等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。患者可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)。三期（昏睡期）肝性腦病的癥狀以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時尚可應(yīng)答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力降低，四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。四期（昏迷期）肝性腦病的癥狀表現(xiàn)為神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛剌激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失。肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣孿和換氣過度。腦電圖明顯異常。以上各個分期與肝性腦病的癥狀有很大關(guān)系，主觀性較強，分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊，病情發(fā)展或經(jīng)治療好轉(zhuǎn)時，程度加重或減輕。少數(shù)慢性肝性腦病患者由于中樞神經(jīng)不同部位有器質(zhì)性損害而出現(xiàn)智能減退、共濟失調(diào)、錐體束征陽性或截癱等癥狀，這些表現(xiàn)可能暫時存在，也有成為永久性的，這與治療的及時性和有效性有一定的關(guān)系。肝性腦病的飲食護理：合理飲食是預(yù)防HEP的重要環(huán)節(jié)肝病患者免疫功能降低，胃腸功能虛弱，若飲食不當(dāng)極易出現(xiàn)胃腸功能紊亂，引起水、電解質(zhì)失衡。高蛋白飲食可使腸道產(chǎn)氨較多，血氨升高，誘發(fā)HEP應(yīng)控制蛋白質(zhì)攝入量。酒精對肝臟損害較大，可加劇肝細(xì)胞壞死。指導(dǎo)患者合理安排飲食，保證熱量攝入，