危重病人觀察與護(hù)理

危重病人觀察與護(hù)理目錄一.常見危重癥分類二.識(shí)別的重要性三.危重病人的識(shí)別四.加強(qiáng)夜間病情觀察五.夜間病情觀察技巧六.危重病人的處理技巧七.最基本的五項(xiàng)急救首要措施八.搶救人分工九.危重患者護(hù)理管理生命體征不穩(wěn)定，病情變化快，,兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，減退或衰竭病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命，我們稱這一類病人為危重病人。常見危重癥分類1、腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。2、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。3、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為I型呼衰(單純低氧血癥PaO2≤60mHg,PaCO2

正?；蚪档?II型呼衰(同時(shí)伴有二氧化碳潴留PaO2≤60mmHg,PaCO2≥50mmHg。常見危重癥分類4、心力衰竭：如急性左心衰竭(肺水腫表現(xiàn))、慢性右心衰竭、全心衰竭。5、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭(后者又稱為“尿毒癥”)。常見危重癥分類（1）內(nèi)科1、心臟驟停、心肌梗塞、心功能不全。2、肺功能不全。3、肝腎功能不全伴凝血障礙。4、腦卒中。5、嚴(yán)重高血壓、糖尿病。常見危重癥分類（2）外科1、嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷。2、嚴(yán)重顱腦外傷昏迷。3、嚴(yán)重?zé)齻?、嚴(yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克。5、重大手術(shù)后。識(shí)別的重要性正確的識(shí)別與判斷是臨床護(hù)理首要工作：護(hù)士應(yīng)在病人病情。變化的第一時(shí)間識(shí)別判斷輕、中、危重程度對(duì)危重病入早識(shí)別、早重視、早搶救、早告知提高搶救存活率，同時(shí)減少醫(yī)療糾紛。危重病人的識(shí)別1、體溫(T)正常值為36~37°C;體溫超過37°C稱為發(fā)熱，多見于感染。低于35°C稱為低體溫，可見于全身衰竭。危重病人的識(shí)別2、脈搏(P)正常60~100次/分、有力；同時(shí)聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。HR>100次/分，常見于發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥。脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率。常見于心房顫動(dòng)的病人。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全。危重病人的識(shí)別3、呼吸(R)正常16～20次/分、節(jié)律規(guī)則;同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。呼吸異常包括頻率異常、節(jié)律異常、深度異常、聲音異常、呼吸困難。①頻率異常呼吸過快：

>24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸過緩：<<12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。危重病人的識(shí)別②深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。③節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸:有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。危重病人的識(shí)別④聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。⑤呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。危重病人的識(shí)別4、血壓(BP)正常收縮壓>90mmHg或平均動(dòng)脈壓>70mmHg(平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差)一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性;而舒張壓如果超過90mmHg,則稱之為高血壓?？焖俣行У呐凶x血壓橈動(dòng)脈-SBP>80mmHg；股動(dòng)脈-sSBP>70mmHg；頸動(dòng)脈-SBP>60mmHg。危重病人的識(shí)別5、神志(C)正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷。焦慮或煩躁不安為意識(shí)障礙的一種，務(wù)必重視檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不要冒然使用安定。危重病人的識(shí)別6、瞳孔(A)正常直徑2~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有氯丙嗪、嗎啡等中毒，而一大一小為腦疝形成，雙側(cè)散大見于顱內(nèi)壓增高及瀕死狀態(tài)。危重病人的識(shí)別7、尿量(U)少尿：24小時(shí)尿量少于400ml,或尿量少于17ml/h，見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿者，見于嚴(yán)重休克、急性腎衰竭。多尿：24小時(shí)尿量超過2500m1，常見于尿崩癥、糖尿病等。危重病人的識(shí)別8、皮膚黏膜(S)紫紺表示嚴(yán)重缺氧蒼白為交感神經(jīng)亢進(jìn)，血管收縮或貧血；皮膚彈性差；嚴(yán)重脫水皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚黏膜廣泛出血：說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC。危重病人的識(shí)別9、癥狀識(shí)別①有生命危險(xiǎn)的急危重癥表現(xiàn)。②窒息及呼吸困難，大出血與休克。③昏迷。④正在發(fā)生的死亡。加強(qiáng)夜間病情觀察睡眠狀態(tài)，受環(huán)境、生物節(jié)律和生理、病理變化的影響，病情的表達(dá)方式與日間不同，存在潛在的病情驟然變化，特別是午夜至凌晨這段時(shí)間，迷走神經(jīng)興奮，心率減慢、血流緩慢，血液粘稠度增加，心肌收縮力減弱，支氣管平滑肌收縮，病人易發(fā)生心力衰竭、心律失常、哮喘和腦卒中，夜間人體腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少，機(jī)體的各種反應(yīng)能力、應(yīng)激能力下降，極易發(fā)生病情變化。夜間病情觀察技巧1、重點(diǎn)病人應(yīng)把新入院病人、暫時(shí)診斷不明的病人、危重病人、心血管疾患及術(shù)后病人作為重點(diǎn)觀察對(duì)象。2、特殊病人心絞痛、高血壓(打鼾、肥胖)、肺心病、糖尿病、腸梗阻、外傷(顱腦損傷)。夜間病情觀察技巧3、不穩(wěn)定病人癥狀未緩解(胸腹痛、昏迷、發(fā)熱、出血等)、長(zhǎng)期臥床吸痰患者、檢查結(jié)果高度異常危急值。4、看體位發(fā)熱：愛屈膝抱胸，縮成一團(tuán)，被子緊纏在身上。昏迷休克：被動(dòng)體位，四肢松軟或僵硬，直挺，頭頸過度傾向一側(cè)。夜間病情觀察技巧5、看呼吸頻率、節(jié)律、深度、聲音。6、看循環(huán)外周灌注量下降(大理石花斑)、失血、少尿、神志改變。夜間病情觀察技巧7、聽聲音自然聲音：是均勻而有節(jié)奏的呼吸聲、輕咳等，警惕完全阻塞無聲音。異常聲音：與疾病表現(xiàn)不符的聲音，如尖叫聲、吶喊聲等，以及痰鳴音等。病態(tài)聲音：是各類疾病致使病人產(chǎn)生相應(yīng)改變而發(fā)出的聲音，如精神病人的哭笑無常，支氣管病人的喘鳴聲等。危重病人的處理技巧1、呼吸困難(Asphyxia)端坐體位→立即開放氣道→給予有效吸氧。2、大出血(Bleeding)快速補(bǔ)液擴(kuò)容→建立靜脈通路→立即徹底止血。3、心悸(Cardiopalmus)舒適臥位→有效吸氧→建立靜脈通路。4、昏迷(Coma)開放氣道→有效吸氧→建立靜脈通路。5、瀕死狀態(tài)(Dying)立即呼救、仰臥位→盡快徒手心肺復(fù)蘇→電擊除顫+復(fù)蘇藥物。最基本的五項(xiàng)急救首要措施1、體位：仰臥、側(cè)臥或端坐位。2、開放氣道：保持呼吸道暢通。3、有效吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩。4、建立靜脈通路：應(yīng)通暢可靠。5、糾正水電酸堿失衡：酌情靜脈輸液(多選平衡鹽液和糖水)。搶救人分工1、頭位呼吸系統(tǒng)的管理(保持呼吸道通暢、吸氧、吸痰、協(xié)助醫(yī)生行氣管插管并固定、接呼吸機(jī))，同時(shí)負(fù)責(zé)搶救現(xiàn)場(chǎng)的全程指揮。2、側(cè)位主要負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)的管理即進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、胸外心臟按壓、協(xié)助醫(yī)生除顫、快速建立兩條以上靜脈通道、抽血、配血、輸血、執(zhí)行各種口頭醫(yī)囑、配合醫(yī)生進(jìn)行必要的穿刺檢查等。3、尾位負(fù)責(zé)患者的搶救聯(lián)絡(luò)工作和記錄生命體征，進(jìn)行必要的加壓包扎和止血固定、導(dǎo)尿和填寫輸液卡。危重患者護(hù)理管理1、引流管①妥善固定。②通暢、在位。③能判斷顏色、性質(zhì)和量。危重患者護(hù)理管理2、胃管①通暢、在位，固定完好。②掌握鼻飼“五度”：角度：床頭抬高30-45°；溫度：鼻飼液溫度為38-40°C；速度：喂養(yǎng)速度適中；濃度：按醫(yī)囑執(zhí)行；程度：200ml。③口腔護(hù)理，保持口腔清潔，減少細(xì)菌繁殖。④預(yù)防并發(fā)癥，防腹瀉防便秘。危重患者護(hù)理管理3、尿管①通暢、在位，固定完好。②每日攝入液在2000m1以上，保持尿路暢通，避免感染。③放置高度低于膀胱，防止尿液反流。④防止尿管牽拉、受壓、堵塞昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止誤吸；舌后墜者，用舌鉗拉出，保持功能位；人工氣道者應(yīng)及時(shí)霧化、吸痰；如病倩允許，及時(shí)為病人翻身、叩背，促進(jìn)病人咳嗽、排痰，改善通氣，預(yù)防繼發(fā)感染。危重患者護(hù)理管理4、安全措施/警示牌/腕帶①躁動(dòng)患者有約束帶。②床頭有相關(guān)警示牌。③有腕帶。危重患者護(hù)理管理5、危重病人加床檔①四面床檔完好。②操作后及時(shí)拉上床檔。危重患者護(hù)理管理6、護(hù)理記錄準(zhǔn)確及時(shí)、體現(xiàn)陽性體征①護(hù)理記錄準(zhǔn)確描