膽石癥的臨床表現(xiàn)及治療原則

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??膽石癥的臨床表現(xiàn)及治療原則膽石癥指發(fā)生于膽囊和膽管的結(jié)石，自然人群發(fā)病率為10%左右。隨著生活水平的提高膽結(jié)石的發(fā)病特點發(fā)生了明顯變化，發(fā)生率膽囊結(jié)石高于膽管結(jié)石、膽固醇結(jié)石高于膽色素結(jié)石，女性高于男性。概念膽結(jié)石形成因素復雜，多數(shù)學者認為主要與膽道感染和代謝異常等因素密切相關，①膽道感染各種原因所致膽計滯留細菌或寄生蟲侵人膽道而致感染。膽汁內(nèi)的大腸桿菌產(chǎn)生的：葡葡糖醛酸酶使可溶性的結(jié)合膽紅素水解為游離膽紅索、后者與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，促發(fā)膽紅素結(jié)石形成。蟲卵(常見為蛔蟲、中華睪吸蟲)和成蟲的尸體，感染脫落的細胞，也可作為核心形成結(jié)石。②代謝異常：膽汁內(nèi)的主要成分為膽鹽、磷脂酰膽堿和膽固醇。正常情況下,保持相對高的濃度而又呈溶解狀態(tài)，該三種成分按一定比例組成，其中膽固醇一日代謝失調(diào)，可使膽固醇呈過飽和狀態(tài)，析出結(jié)晶，沉淀而成為膽固醇結(jié)石。病因和病理膽結(jié)石按其化學成分不同分三類：①膽固醇結(jié)石：約占50%,80%發(fā)生于膽囊,X線多不顯影。②膽色素結(jié)石：約占37%，均發(fā)生于膽囊，X線常不顯影。③混合性結(jié)石：約占6%，60%發(fā)生在膽囊內(nèi),40%發(fā)生在膽管內(nèi),X線常可顯影。病因和病理結(jié)石刺激膽道粘膜，使其分泌大量的粘液糖蛋白；結(jié)石形成后引起膽囊收縮能力減低：膽道阻塞使膽汁淤滯；膽汁引流不暢又有利于結(jié)石形成。主要病理變化有：①膽管梗阻。②繼發(fā)感染。③膽管梗阻并感染可引起肝細胞損害，甚至發(fā)生肝細胞壞死或膽源性肝膿腫；膽管炎癥反復發(fā)作可致膽汁性肝硬化。④膽石嵌頓于壺腹時可引起急、慢性胰腺炎。⑤膽道長期受結(jié)石、炎癥及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激，可發(fā)生癌變。病因和病理臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石的大小，部位，是否合并感染梗阻。無癥狀而在其他檢查、手術或尸體解剖時被偶爾發(fā)現(xiàn)者，稱靜止性結(jié)石。臨床表現(xiàn)1.癥狀(1)消化道癥狀：大多數(shù)病人僅在進食后,特別是進食油膩食物后，出現(xiàn)上腹部或右上腹部不適、隱痛、飽脹、暖氣、呃逆等，常被誤診為“胃病”。臨床表現(xiàn)(2)膽絞痛，為典型癥狀，當飽餐、進食油就食物后膽汁分泌增，膽囊收縮，或睡眠時改變體位，引起結(jié)石移位刺激膽道或嵌頓，而發(fā)生膽絞痛。疼痛多位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向右肩胛部和背部放射，常伴有惡心、嘔吐。臨床表現(xiàn)(3)寒戰(zhàn)高熱膽道梗阻繼發(fā)感染后內(nèi)壓進一步開高,細菌及毒素經(jīng)毛細膽管進入肝靜脈,引起全身性感染。膽管感染時病人寒戰(zhàn)高熱明顯高于膽囊感染，體溫可高達39~40%。(4)黃疸：膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸,其程度和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度有無并發(fā)感染和膽囊等因素有關。膽囊結(jié)石形成Mirizi綜合征時黃疸明顯。黃疸時常有尿色變深，糞色變淺。腹痛,寒戰(zhàn)、高熱和黃疸的典型臨床表現(xiàn)稱為Charcot三聯(lián)癥。臨床表現(xiàn)(5)膽囊積液：膽囊結(jié)石長期嵌頓但未合并感染時，膽汁中的膽色素逐漸被膽囊粘膜吸收，分泌的粘液性物質(zhì)積存于膽囊形成膽囊積液。積液呈無色透明，故稱為“白膽汁”。臨床表現(xiàn)(6)肝內(nèi)膽管結(jié)石：肝內(nèi)膽管結(jié)石一般無黃疸，但當雙側(cè)膽管均有梗阻或伴有感染時，則出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸。晚期發(fā)生膽汁性肝硬變時，可引起門靜脈高壓征。臨床表現(xiàn)2.體征膽道結(jié)石未合并感染時，僅有劍突下和右上腹部輕度壓痛。如膽管內(nèi)壓過高或合并感染時，則劍突下和右上腹部有明顯壓痛.嚴重時如發(fā)生膽汁外滲，甚至發(fā)生膽管壁壞死者，可出現(xiàn)不同程度和范圍的腹膜刺激征,并可出現(xiàn)肝區(qū)叩擊痛，膽囊腫大時可被觸及，并有觸痛。肝內(nèi)膽管結(jié)石主要表現(xiàn)為肝呈不對稱性腫大，開區(qū)有壓痛及叩擊痛。合并感染和并發(fā)癥時，則出現(xiàn)相應體征。臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床癥狀和體征,結(jié)合輔助檢查，般可明確診斷。結(jié)石直徑較小時，可應用藥物排石治療：目前主要以手術治療為主。1.膽囊結(jié)石：膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法。對于無癥狀的膽囊結(jié)石，一般認為不需立即行膽囊切除，只需觀察和隨診。對于老年,有嚴重疾病不能耐受手術者,可考慮溶石治療，2.肝外膽管結(jié)石：肝外膽管結(jié)石目前以手術治療為主。處理原則處理原則膽囊切除術腹腔鏡下膽囊切除術常用手術方法有：①膽總管切開取石加T形管引流；②膽腸吻合術；③Oddi括約肌成形術；④經(jīng)內(nèi)下括約肌切開取石術。處理原則3.肝內(nèi)膽管結(jié)石.肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療易采用以手術為主的綜合治療。手術方法有：①高位膽管切開取石；②膽腸內(nèi)引流；③去除肝內(nèi)感染性病灶。4.中西醫(yī)結(jié)合治療在手術和其他.綜合治療的同時，可配合合針灸和服用消炎利膽類中藥，對控制炎癥，排除結(jié)石有一定作用處