手部屈肌腱損傷康復(fù)

關(guān)于手部屈肌腱損傷康復(fù)內(nèi)容解剖學(xué)基礎(chǔ)1手術(shù)概況2康復(fù)概述3各期康復(fù)4第2頁,共60頁，2024年2月25日，星期天淺層：橈側(cè)屈腕肌、尺側(cè)屈腕肌、掌長肌一、解剖學(xué)第3頁,共60頁，2024年2月25日，星期天中間層：指淺屈?。ㄋ臈l，起于各自的肌腹，可單獨屈曲每個手指）深層：指深屈肌、拇長屈?。ㄆ鹩诠餐募「?，作為一體活動）一、解剖學(xué)第4頁,共60頁，2024年2月25日，星期天V區(qū)：前臂遠(yuǎn)1/3至腕關(guān)節(jié)肌肉肌腱接合處—短縮肌腱位于深部—易粘連早期修復(fù)，防止回縮、粘連正中神經(jīng)、橈動脈、尺動脈通過—保護(hù)神經(jīng)、血管一、解剖學(xué)第5頁,共60頁，2024年2月25日，星期天IV區(qū)：肌腱位于腕管內(nèi)，被滑液鞘包裹多條肌腱、神經(jīng)、血管損傷術(shù)后粘連非常常見各肌腱的分別滑動練習(xí)一、解剖學(xué)第6頁,共60頁，2024年2月25日，星期天III區(qū)：蚓狀肌起于指深屈肌腱保護(hù)性位置—蚓狀肌粘連、攣縮。早期進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)的輕微被動活動及輕微的被動握勾拳一、解剖學(xué)第7頁,共60頁，2024年2月25日，星期天II區(qū)：起自遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋，止于中節(jié)指骨的中段一、解剖學(xué)坎珀交叉：指深屈肌與指淺屈肌的分叉點第8頁,共60頁，2024年2月25日，星期天滑車系統(tǒng)：損傷時出現(xiàn)“弓懸”現(xiàn)象鍵紐：為肌腱提供血供和營養(yǎng)無人區(qū)一、解剖學(xué)第9頁,共60頁，2024年2月25日，星期天I區(qū)：自中節(jié)指骨指淺屈肌的止點至末節(jié)指骨指深屈肌的止點此區(qū)只有指深屈肌易發(fā)生指深屈肌的斷裂遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)攣縮或肌腱在A-4、A-5內(nèi)的滑動性減弱一、解剖學(xué)第10頁,共60頁，2024年2月25日，星期天早期多采用雙股縫合法，目前多采用4股縫合法股數(shù)指縫合材料穿過縫合點的次數(shù)股數(shù)與肌腱縫合的強度成正比早期功能鍛煉需要縫合材料有足夠的強度和適當(dāng)?shù)目p合方法，使肌肉收縮時肌腱不致斷裂，縫合點不會出現(xiàn)間隙二、手術(shù)概述第11頁,共60頁，2024年2月25日，星期天康復(fù)目標(biāo)：給肌腱施加正常的作用力，為堅固修復(fù)提供有利的環(huán)境。研究表明，早期活動能促進(jìn)肌腱愈合，增加肌腱的強度、滑動性，并使粘連最小化。三、康復(fù)概述第12頁,共60頁，2024年2月25日，星期天制動早期被動活動早期主動活動

必須在1-2天內(nèi)開始（由于肌腱的斷段軟化，在術(shù)后3-5天制動肌腱的抗拉強度降低）三、康復(fù)概述—主要康復(fù)措施第13頁,共60頁，2024年2月25日，星期天屈肌腱損傷術(shù)后的康復(fù)治療分四個階段，共16周。主要依據(jù)傷口愈合分期和三點粘連分級標(biāo)準(zhǔn)決定。三、康復(fù)概述--晉級標(biāo)準(zhǔn)第14頁,共60頁，2024年2月25日，星期天傷口愈合分期炎癥期（0-5天）纖維形成期（5-21天）瘢痕成熟期（術(shù)后第四周開始）三、康復(fù)概述--晉級標(biāo)準(zhǔn)第15頁,共60頁，2024年2月25日，星期天三點粘連分級標(biāo)準(zhǔn)近年來，Groth提出了三點粘連分級標(biāo)準(zhǔn)，用來量化肌腱粘連對屈曲受限的影響程度通過屈曲受限的程度表示屈肌腱的滑動度屈曲受限程度：總的被動屈曲度-總的主動屈曲度（掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)）三、康復(fù)概述--晉級標(biāo)準(zhǔn)第16頁,共60頁，2024年2月25日，星期天在Groth的標(biāo)準(zhǔn)中，肌腱屈曲受限分型缺少型（主被動屈曲度相差≤5°）反應(yīng)型（治療前后的受限改善≥10%）無反應(yīng)型（治療前后的受限改善≤10%）三、康復(fù)概述--晉級標(biāo)準(zhǔn)第17頁,共60頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)上，治療師根據(jù)傷口愈合分期將治療分為四個階段第一階段：傷口愈合的炎癥期和纖維形成期（0-3周）第二階段：術(shù)后第四周開始第三階段：術(shù)后第六周開始第四階段：術(shù)后第八周開始三、康復(fù)概述--晉級標(biāo)準(zhǔn)第18頁,共60頁，2024年2月25日，星期天屈曲受限減少型表明肌腱滑動性良好，患者可以提前進(jìn)入下一階段治療屈曲受限反應(yīng)型表明該治療階段及鍛煉項目適合于肌腱修復(fù)強度和粘連形成程度三、康復(fù)概述--晉級標(biāo)準(zhǔn)第19頁,共60頁，2024年2月25日，星期天無反應(yīng)型提示肌腱粘連形成，治療進(jìn)度應(yīng)加快每個治療期可增大所加的負(fù)荷或提前進(jìn)入下一階段治療，直到屈曲受限變成反應(yīng)型一旦受限時治療有反應(yīng)，可根據(jù)傷口愈合程度制定的時間進(jìn)度讓患者接受該階段治療或者進(jìn)入下一階段治療三、康復(fù)概述--晉級標(biāo)準(zhǔn)第20頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肌腱縫合少于四股或沒有用腱周縫合加強術(shù)后超過三天的患者應(yīng)避免早期主動活動肌腱質(zhì)量較差或多發(fā)傷患者禁止早期活動10歲以下兒童和不愿意或沒有能力完成計劃者（因為需要患者的主動參與和積極配合，患者必須了解鍛煉項目和注意事項）。三、康復(fù)概述—禁忌證第21頁,共60頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后不同階段的康復(fù)治療第22頁,共60頁，2024年2月25日，星期天治療目標(biāo)：1、保護(hù)性制動2、增加肌腱的滑動性3、控制水腫和瘢痕4、保護(hù)下活動和指導(dǎo)家庭訓(xùn)練計劃術(shù)后第一階段（24小時至3-4周）第23頁,共60頁，2024年2月25日，星期天保護(hù)性制動

背側(cè)阻斷夾板伴有指神經(jīng)損傷時，指間關(guān)節(jié)應(yīng)保持在輕度屈曲位，以免指神經(jīng)施加壓力。持續(xù)佩戴，只有治療和個人衛(wèi)生時去掉術(shù)后第一階段（24小時至3-4周）腕關(guān)節(jié)屈曲15°-30°，掌指關(guān)節(jié)屈曲50°-60°，指間關(guān)節(jié)維持在伸直位第24頁,共60頁，2024年2月25日，星期天水腫控制和瘢痕護(hù)理早期控制水腫（水腫增加對肌腱的拉力和阻力）

1、彈力帶敷裹各個手指

2、捏指法

3、逆行性按摩

4、抬高患肢

5、冷壓

6、交叉摩擦按摩和硅膠墊進(jìn)行瘢痕護(hù)理（傷口愈合后）術(shù)后第一階段（24小時至3-4周）第25頁,共60頁，2024年2月25日，星期天被動活動在夾板內(nèi)進(jìn)行，掌指關(guān)節(jié)保持屈曲1、被動屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)

2、被動屈曲遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)3、同時被動屈曲遠(yuǎn)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)至最大限度10遍/次，2小時/次術(shù)后第一階段（24小時至3-4周）第26頁,共60頁，2024年2月25日，星期天主動活動（保護(hù)和監(jiān)督下進(jìn)行）1、

腱固定

去除夾板，在治療師的保護(hù)下進(jìn)行直到能輕松地使手和腕部從一個體位被動移到下一個體位術(shù)后第一階段（24小時至3-4周）第27頁,共60頁，2024年2月25日，星期天2、可控制的主動活動患側(cè)腕關(guān)節(jié)背伸20°，同時被動屈曲手指至全握拳位患者用力主動保持這一位置然后被動屈曲腕關(guān)節(jié)，在治療師將掌指關(guān)節(jié)于阻斷在屈曲75°時，患者主動伸直各指間關(guān)節(jié)。重復(fù)10次然后被動伸腕20°，在掌指關(guān)節(jié)屈曲75°，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲70°時使患手處于直握拳位術(shù)后第一階段（24小時至3-4周）第28頁,共60頁，2024年2月25日，星期天活動順序：

水腫控制被動屈曲關(guān)節(jié)

被動腱固定

保護(hù)位置下可控的主動屈曲這個順序有助于減輕因水腫和關(guān)節(jié)僵硬引起的拉力和肌腱活動受限術(shù)后第一階段（24小時至3-4周）第29頁,共60頁，2024年2月25日，星期天家庭訓(xùn)練計劃

1、被動活動練習(xí)，2小時每次

2、如果患者能100%的勝任治療，加做腱固定活動和可控制的主動活動練習(xí)

3、瘢痕治療，每天兩次

4、必要時，進(jìn)行水腫治療

術(shù)后第一階段（24小時至3-4周）第30頁,共60頁，2024年2月25日，星期天晉級標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)傷口愈合情況術(shù)后第三周起每周測ROM，確定屈曲受限程度

缺少型：第一階段延長至術(shù)后第六周

反應(yīng)型：術(shù)后第4周進(jìn)入第二階段無反應(yīng)型：術(shù)后第3周進(jìn)入第二階段，繼續(xù)增加肌腱的負(fù)荷直到變成反應(yīng)型術(shù)后第一階段（24小時至3-4周）第31頁,共60頁，2024年2月25日，星期天注意事項

全程佩戴背側(cè)阻斷夾板，做個人衛(wèi)生和特殊練習(xí)時可去掉

腕關(guān)節(jié)和手指不能同時伸直

指神經(jīng)損傷：根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的意見定位指間關(guān)節(jié)（輕度屈曲）

術(shù)后第一階段（24小時至3-4周）第32頁,共60頁，2024年2月25日，星期天治療目標(biāo)

增加肌腱滑動性

減少粘連形成

增加受累手指的主動屈曲度術(shù)后第二階段（3-6周）第33頁,共60頁，2024年2月25日，星期天夾板

無屈曲受限，繼續(xù)用背側(cè)阻斷夾板

有屈曲受限，應(yīng)用改良的背側(cè)阻斷夾板（腕關(guān)節(jié)中立位，掌指關(guān)節(jié)屈曲30°-45°）如果屈曲受限對治療無反應(yīng)，在術(shù)后4周去除背側(cè)阻斷夾板術(shù)后第二階段（3-6周）第34頁,共60頁，2024年2月25日，星期天被動活動：繼續(xù)第一階段被動保持握勾拳腱（肌腱吻合點處的張力最大，因為指淺屈肌和指深屈肌的肌腱滑動差別最大）術(shù)后第二階段（3-6周）第35頁,共60頁，2024年2月25日，星期天主動活動逐漸進(jìn)行主動腱固定活動：平拳、直拳、勾拳、全握拳術(shù)后第二階段（3-6周）第36頁,共60頁，2024年2月25日，星期天家庭訓(xùn)練計劃

增加主動腱固定練習(xí)，進(jìn)行平握拳、握直拳、勾拳、復(fù)合拳

增加每組練習(xí)的重復(fù)次數(shù)

將家庭練習(xí)次數(shù)減少到每天3次術(shù)后第二階段（3-6周）第37頁,共60頁，2024年2月25日，星期天注意事項

繼續(xù)佩戴背側(cè)阻斷夾板，除非患者的屈曲受限無反應(yīng)

觀察指間關(guān)節(jié)的屈曲攣縮情況，必要時用背伸夾板固定

腕關(guān)節(jié)和手指不能同時進(jìn)行主動或被動伸直

術(shù)后第二階段（3-6周）第38頁,共60頁，2024年2月25日，星期天晉級標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)傷口愈合情況

依據(jù)肌腱滑動性，確定屈曲受限程度

缺少型：延長第二階段至術(shù)后第8周

反應(yīng)型：術(shù)后第6周進(jìn)入第三階段無反應(yīng)型：術(shù)后第4周提前進(jìn)入第三階段，繼續(xù)增加肌腱的負(fù)荷直到變成反應(yīng)型

術(shù)后第二階段（3-6周）第39頁,共60頁，2024年2月25日，星期天治療目標(biāo)1、到第8周時能完全被動活動2、增加主動肌腱滑動和阻斷鍛煉3、粘連形成受到控制4、ADL自理術(shù)后第三階段（6-8周）第40頁,共60頁，2024年2月25日，星期天夾板去除背側(cè)阻斷夾板（若沒有屈曲受限，繼續(xù)應(yīng)用夾板保護(hù)至術(shù)后第8周，因為肌腱滑動良好說明瘢痕少、肌腱較弱）繼續(xù)應(yīng)用PIP和（或）DIP背伸夾板，腕關(guān)節(jié)中立位，掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)置于可能的最大背伸位。術(shù)后第三階段（6-8周）第41頁,共60頁，2024年2月25日，星期天被動活動范圍（PROM）必要時升級PROM（腕關(guān)節(jié)屈曲時，同時背伸掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)）術(shù)后第八周，腕關(guān)節(jié)中立時，同時背伸掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)術(shù)后第三階段（6-8周）第42頁,共60頁，2024年2月25日，星期天主動活動主動腱固定活動，握平拳、勾拳、直拳、全握拳術(shù)后第7周，開始指淺屈肌和指深屈肌腱滑動練習(xí)術(shù)后第三階段（6-8周）第43頁,共60頁，2024年2月25日，星期天主動活動第8周時進(jìn)行阻斷練習(xí)如果屈曲受限對治療無反應(yīng)，第6周開始輕度阻斷練習(xí)必要時應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激，促進(jìn)粘連的肌腱滑動達(dá)到最大化術(shù)后第三階段（6-8周）第44頁,共60頁，2024年2月25日，星期天功能活動患側(cè)手做輕微的活動，包括基本的ADL和桌面上活動避免抵抗性活動（提、推、拉）和較重的ADL（患側(cè)手做飯、搬運雜物、擊球等）通過等長抓握進(jìn)行抵抗練習(xí)術(shù)后第三階段（6-8周）第45頁,共60頁，2024年2月25日，星期天家庭訓(xùn)練計劃（HEP）肌腱滑動指導(dǎo)患者用剛?cè)サ糁Ъ艿氖诌M(jìn)行輕微的活動術(shù)后第三階段（6-8周）第46頁,共60頁，2024年2月25日，星期天晉級標(biāo)準(zhǔn)缺少型：將第三階段延長到術(shù)后第10~12周反應(yīng)型：術(shù)后第8周進(jìn)入第四階段無反應(yīng)型：術(shù)后第6周進(jìn)入第四階段術(shù)后第三階段（6-8周）第47頁,共60頁，2024年2月25日，星期天注意事項肌腱滑動好者（肌腱受限缺少型），不進(jìn)行肌力鍛煉不做握力和肌力測試，因為此類測試用力最大術(shù)后第三階段（6-8周）第48頁,共60頁，2024年2月25日，星期天目標(biāo)完全主動活動（無屈曲受限）握力達(dá)到健側(cè)75%獨立進(jìn)行自我護(hù)理、家務(wù)勞動、工作、上學(xué)、休閑術(shù)后第四階段（8-16周）第49頁,共60頁，2024年2月25日，星期天夾板必要時繼續(xù)應(yīng)用屈肌伸展架和指間關(guān)節(jié)背伸夾板，使掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)完全背伸握勾拳時阻擋MPDIP屈曲時阻擋PIP術(shù)后第四階段（8-16周）第50頁,共60頁，2024年2月25日，星期天被動活動—達(dá)到全范圍主動關(guān)節(jié)活動增加抵抗性阻斷，進(jìn)行不同的肌腱滑動（用阻擋夾板進(jìn)行）神經(jīng)肌肉電刺激術(shù)后第四階段（8-16周）第51頁,共60頁，2024年2月25日，星期天功能活動第12周時完全參與ADL第12周時增加等長抓捏肌力練習(xí)

如果肌腱滑動性好，應(yīng)避免特定的肌力訓(xùn)練術(shù)后第四階段（8-16周）第52頁,共60頁，2024年2月25日，星期天家庭訓(xùn)練計劃（HEP）阻擋練習(xí)逐漸用患側(cè)手進(jìn)行全部日?；顒有g(shù)后第四階段（8-16周）第53頁,共60頁，2024年2月25日，星期天注意事項肌腱滑動性好，不要測量握力和捏力第12周之前，