石家莊地區(qū)藥品經(jīng)營企業(yè)質(zhì)量負責(zé)人變更材料

變更《藥品經(jīng)營許可證》（零售）質(zhì)量負責(zé)人申請材料申請人：變更質(zhì)量負責(zé)人申請材料目錄1變更申請書2申請單位《藥品經(jīng)營許可證》（副本）、《營業(yè)執(zhí)照》（副本）、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》復(fù)印件3變更后的質(zhì)量負責(zé)人的個人簡歷、身份證、職稱或執(zhí)業(yè)資格證明復(fù)印件4質(zhì)量負責(zé)人守法及質(zhì)量管理經(jīng)驗證明、專職證明5質(zhì)量負責(zé)人聘書或任命文件6行政許可申請委托書（非申請人本人申辦時須提交）

填報要求與說明1、申請資料均需按Ａ4規(guī)格紙張?zhí)顚懘蛴?，申請材料所需?fù)印件應(yīng)按Ａ4尺寸提供，申請人為企業(yè)者應(yīng)加蓋企業(yè)公章。2、申請材料中前后文字、數(shù)字表述應(yīng)一致。3、所有復(fù)印件應(yīng)標明“與原件一致”由法人或委托人簽字認可。4、如需變更多個申請事項時，應(yīng)將多個事項的申請材料合并為一份提交。

變更《藥品經(jīng)營許可證》(零售)質(zhì)量負責(zé)人申請書石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局：我單位因………（說明變更質(zhì)量負責(zé)人的原因），申請變更《藥品經(jīng)營許可證》(零售)質(zhì)量負責(zé)人,將質(zhì)量負責(zé)人由＊＊＊（原質(zhì)量負責(zé)人姓名）變更為﹡﹡﹡（變更后質(zhì)量負責(zé)人姓名），請審查批準。 申請單位公章法定代表人：年月日注：非法人分支機構(gòu)變更的，由上級法人的法定代表人簽名，加蓋上級法人公章。

質(zhì)量負責(zé)人資格審查表 姓名性別職稱/執(zhí)業(yè)資格認定部門職稱/執(zhí)業(yè)資格畢業(yè)院校學(xué)歷身份證號聯(lián)系電話工作經(jīng)歷起止時間工作單位職務(wù)/崗位年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月對有無違規(guī)、兼職及藥品經(jīng)營質(zhì)量管理工作經(jīng)驗?zāi)晗薜恼f明1、本人□無□有違反《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定的情形。2、本人□無□有在其他單位兼職情形，□能□不能保證營業(yè)時間在職在崗。3、本人□無□有藥品經(jīng)營質(zhì)量管理工作經(jīng)驗。從事藥品經(jīng)營質(zhì)量管理工作的年限是年。以上說明是本人在已知曉《藥品管理法》第七十六條、第八十三條，《行政許可法》第三十一條、第七十八條、第七十九條規(guī)定的情形下作出的。本人承擔(dān)由虛假說明引起的后果和相應(yīng)法律責(zé)任。質(zhì)量負責(zé)人本人簽名年月日質(zhì)量負責(zé)人守法證明石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局：經(jīng)核實，□□□于□□□□年□□月至□□□□年□□月在我單位工作?！酢酢酢跄辍酢踉伦晕覇挝?或我單位崗位)離職。在我單位工作期間無《藥品管理法》第七十六條、第八十三條規(guī)定的情形。我單位承擔(dān)因虛假證明而引起的相應(yīng)法律責(zé)任。出具證明單位公章年月日注：1、應(yīng)提交至提出申請日期止五年內(nèi)的證明。2、證明應(yīng)由工作過的或現(xiàn)就職的單位提供。3、證明中的工作起止時間應(yīng)與提交的個人簡歷中在該單位的工作起止時間一致。質(zhì)量負責(zé)人質(zhì)管經(jīng)驗證明石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局：□□□于□□□□年□□月至□□□□年□□月在我單位從事藥品經(jīng)營質(zhì)管(驗收、養(yǎng)護)工作。從事質(zhì)管工作年限為□□年。特此證明。 我單位承擔(dān)因虛假證明引起的相應(yīng)法律責(zé)任。出具證明單位公章年月日注：1、證明中所指“質(zhì)管(驗收、養(yǎng)護)經(jīng)驗”應(yīng)為自提交申辦資料之日起前推五年內(nèi)在藥品經(jīng)營企業(yè)擔(dān)任質(zhì)量管理工作一年以上。2、證明應(yīng)由工作過或現(xiàn)就職的單位出具。3、證明中的工作起止時間應(yīng)與提交的個人簡歷中在該單位的工作起止時間一致。

質(zhì)量負責(zé)人專職證明石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局：經(jīng)核實，□□□未在其他單位兼職。擔(dān)任我單位質(zhì)量負責(zé)人后，營業(yè)時間能夠在職在崗。特此證明。我單位承擔(dān)因虛假證明而引起的相應(yīng)法律責(zé)任。申請單位公章年月日

質(zhì)量負責(zé)人聘書或任命文件行政許可申請委托書茲委托﹟﹟﹟到石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局辦理變更《藥品經(jīng)營許可證》(零售)質(zhì)量負責(zé)人有關(guān)事宜。授權(quán)范圍：1、代為提交申請材料、更正、補正、補充材料的權(quán)利。2、接受你局依法告知的權(quán)利。3、簽收行政許可證件或不予行政許可決定的權(quán)利。4、其他權(quán)利。委托期限自年月日至年月日。被委托人身份證復(fù)印件在此處粘貼被委托人身份證