急性左心衰課件3

急性心衰的的治療與護理

急診科姚志芹急性左心衰2概念

心力衰竭（簡稱心衰）是指各種心臟疾病導致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。

急性左心衰2急性左心衰2心力衰竭的四種分類方法按發(fā)生的部位：左心衰竭，右心衰竭和全心衰竭按發(fā)生的速度：急性心力衰竭和慢性心力衰竭按心肌收縮與舒張功能的障礙：收縮性衰竭、舒張性衰竭（又名射血分數(shù)保存或正常的心力衰竭）按心排血量的高低：高排血量心力衰竭、低排血量心力衰竭急性左心衰2一、慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重，這些病因的作用，使心室擴張、心肌肥厚、心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及血液動力學異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。

急性左心衰2一、慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重，這些病因的作用，使心室擴張、心肌肥厚、心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及血液動力學異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。

急性左心衰2（1）心肌損害：如缺血性心肌損害，心肌炎和心肌病，心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最為常見。（2）心臟負荷過重：a壓力負荷（后負荷）過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。b容量負荷（前負荷）過重：見于以下兩種情況：①心臟瓣膜關閉不全，血液反流，如主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全等；②左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動脈導管未閉等。病因急性左心衰2感染：呼吸道感染最常見；心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等；妊娠與分娩；血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴重脫水等；其他：治療不當、合并甲亢或貧血。誘因急性左心衰2發(fā)病機制各種病因

心肌收縮力下降心臟負擔增加Frank-Starling機制心肌肥厚心臟擴大神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式急性左心衰2心肌肥厚急性左心衰2呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音心臟增大、舒張期奔馬律左心衰竭臨床表現(xiàn)急性左心衰2端坐呼吸急性左心衰2臨床表現(xiàn)右心衰竭消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少尿呼吸困難頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性肝大和壓痛、肝功能損害、黃疸心臟體征：右心室擴大

發(fā)紺急性左心衰2肝頸靜脈怒張肝腫大急性左心衰2全心衰竭

同時具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴張型心肌病合并全心衰竭時，肺瘀血常不明顯，這時左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。急性左心衰2急性左心衰的護理1、了解急性左心衰發(fā)病機制。2、熟悉急性左心衰臨床表現(xiàn)。3、掌握急性左心衰處理及護理。急性左心衰2內(nèi)容一、概念二、病因和發(fā)病機制三、臨床表現(xiàn)四、治療處理五、護理急性左心衰2急性心力衰竭

急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。

急性左心衰2急性心力衰竭病因及發(fā)病機制：

急性廣泛心肌梗死、高血壓危象、嚴重心律失常、輸液過多過快等原因，使心臟收縮力突然嚴重減弱，心排血量急劇減少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導致肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。急性左心衰2臨床表現(xiàn)最常見為左心衰竭，特征性表現(xiàn)為突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率達30~40次/分端坐呼吸，面色灰白、發(fā)紺、極度煩躁、大汗淋漓，同時可頻發(fā)咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。查體可見心率和脈率增快，兩肺部滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可問及舒張期奔馬律。急性左心衰2常見病因(1)

急性廣泛心肌梗死,急性心肌炎使心肌收縮力在短時間內(nèi)明顯降低，左心房排血量急劇下降(2)急性機械阻塞嚴重左房室瓣狹窄左心房黏液瘤主動脈狹窄原發(fā)性高血壓動脈總干或大分支栓塞(3)急性心室舒張受限，如大量急性心包積液或積血(4)快速心律失常，如心室纖顫心室暫停顯著的心動過緩

急性左心衰2誘因感染栓塞心律失常水電失衡電解質(zhì)紊亂勞累情緒激動貧血出血輸液過速過量輸血妊娠及分娩等急性左心衰2發(fā)病機制心臟收縮力突然嚴重減弱，心排血量急劇減少，或左心室瓣膜性急性返流，LVEDP迅速升高，肺靜脈回流不暢，導致肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。急性左心衰2急性左心衰2

三、臨床表現(xiàn)急性左心衰2癥狀：突發(fā)氣促、呼吸困難情緒緊張、煩躁、恐懼，面色灰白或紫紺，大汗，皮膚濕冷。端坐呼吸，頻頻咳嗽，典型者見咯粉紅色泡沫痰。急性左心衰2體征：呼吸達30－40次/分，心率明顯加快；血壓開始可升高，之后下降甚至表現(xiàn)為休克狀態(tài)；兩肺滿布濕羅音或哮鳴音；心尖區(qū)第一心音減弱，第二心音亢進；聞舒張期奔馬律。急性左心衰2根據(jù)呼吸困難的程度可將心功能分為四級

Ⅰ級患者僅在劇烈運動后出現(xiàn)呼吸困難急性左心衰2Ⅱ級指患者慢走無限制，但在以正常人速度上樓或快走后出現(xiàn)呼吸困難急性左心衰2Ⅲ級指患者慢走不超過1～2里，常有陣發(fā)性夜間呼吸困難發(fā)作急性左心衰2Ⅳ級指患者在休息時亦有呼吸困難，完全喪失勞動力急性左心衰2實驗室檢查

動脈血氣分析:早期氧分壓輕度下降或正常，有肺泡性水腫時氧分壓明顯下降，二氧化碳分壓增高胸部X線片:可見雙肺大片云霧狀影，肺門陰影呈蝴蝶血液動力學檢測PCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于30mmHg表明肺水腫

血漿腦鈉素BNP心力衰竭與其他的呼吸困難，BNP＜100pg/ml，為非心源性呼吸困難，BNP水平隨著心力衰竭程度的加重而升高，通常.大于400pg/ml可確診為心力衰竭急性左心衰2治療原則1降低左房壓和左室充盈壓2增加左心室排血量，3減少循環(huán)血量，4減少肺泡內(nèi)液體滲入，5保證氣體交換。目的在于改善心功能，減輕肺淤血急性左心衰2急性左心衰2（一）一般措施

體位。坐位，使下肢靜脈回流減少。

吸氧。高流量吸氧，6－8L/min以上，可用面罩給氧，30－50％酒精濕化給氧。嗎啡。嗎啡有鎮(zhèn)靜和擴張血管的作用。5mg皮下注射。觀察10－15分鐘，必要時追加3－5mg，對于年老或體重過小者，首給3mg。注意觀察呼吸和血氧情況。氨茶堿。解除支氣管痙攣，一定的正性肌力和利尿作用。誘因的治療。如快速性心律失常誘發(fā)的急性肺水腫，藥物治療無效時，應行電復律治療。急性左心衰2（二）降低前負荷

利尿劑。通過減少總血流量而降低肺靜脈壓。速尿20－40mg快速靜注，必要時可增加劑量重復使用。

靜脈擴張劑。硝酸甘油小劑量時，作用外周靜脈，降低右心室和左心室充盈壓；大劑量時，可產(chǎn)生輕度的小動脈擴張作用，結(jié)果可增加心輸出量。劑量:10ug-300ug。

輪流結(jié)扎四肢。應用血壓袖帶結(jié)扎肢體，充氣到舒張壓以下10mmHg,可儲留約700ml的血液在外周。急性左心衰2（三）降低后負荷硝普鈉。為均衡的血管擴張劑，引起小動脈和靜脈容量血管擴張，可增加心輸出量和減輕肺瘀血。其他血管擴張劑。如酚妥拉明。急性左心衰2（四）正性肌力藥多巴酚丁胺。增強心肌收縮力，增加心輸出量。劑量:2.5－15ug/(min﹒kg)。

多巴胺。作用與多巴酚丁胺相似。劑量:2－5ug/(min﹒kg)開始。

氨力農(nóng)和米力農(nóng)。增加心輸出量、降低左心室充盈壓、降低血管阻力作用。

洋地黃。西地蘭0.2-0.4mg稀釋后緩慢靜注。急性左心衰2護理急性左心衰2一般護理1、急性左心衰是一種嚴重狀態(tài)，可威脅患者生命，必須重視。凡患者病情突然變化，考慮為急性左心衰者，應報告上級醫(yī)生，并告知患者家屬，簽重病通知書。2、體位安置病人于危重監(jiān)護病房，立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量，減輕心臟負荷急性左心衰23、氧療給予高流量（6～8L/min）鼻導管吸氧，經(jīng)50%乙醇濕化吸入，降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，從而消除肺泡內(nèi)泡沫，有利于改善通氣。病情特別嚴重者可用面罩呼吸機持續(xù)加壓吸氧，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少漿液滲出。如果病人不能耐受，可降低乙醇濃度至30%或給予間歇吸入。急性左心衰2一般護理4、建立靜脈通道、心電血壓監(jiān)測、加強巡視，及時記錄醫(yī)囑和病情變化。5、病情監(jiān)測：嚴密觀察病人呼吸頻率、深度、意識、精神狀態(tài)，皮膚顏色及溫度，肺部羅音的變化。監(jiān)測血氣分析結(jié)果。急性左心衰26.飲食護理給予低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食，少食多餐，不宜過飽。避免食用產(chǎn)氣食物或辛辣等刺激食物，避免飲用濃茶、咖啡等。7.排便護理指導病人養(yǎng)成按時排便的習慣，飲食中增加粗纖維食物，如粗糧、芹菜及水果等以預防便秘。急性左心衰28、心理護理:急性心力衰竭的患者,起病急,病情重,病人常常伴有極度的恐懼和焦慮心理,恐懼和焦慮又可導致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高,使呼吸困難加重。這時要求醫(yī)護人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂,使病人產(chǎn)生信任和安全感。避免在病人面前討論病情,同時做好病人的安撫工作,提供情感支持。急性左心衰2【用藥注意事項】1、用嗎啡時，注意病人有無呼吸抑制、心動過緩；2、用利尿劑要注意尿量、監(jiān)測電解質(zhì)；急性左心衰2【用藥注意事項】3、用血管擴張劑要注意調(diào)節(jié)輸液速度、監(jiān)控血壓變化，防止低血壓的發(fā)生，用硝普鈉應現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注，有條件者可用輸液泵控制滴速；4、洋地黃制劑靜脈使用時要稀釋，推注速度宜緩慢，同時觀察心電圖變化。急性左心衰2用藥護理預防洋地黃中毒觀察洋地黃中毒表現(xiàn)

心律失常、胃腸道反應、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀洋地黃中毒的處理

①立即停用洋地黃②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑③糾正心律失常急性左心衰2[健康指導]1、指導病人積極治療原發(fā)病，注意避免心功能不全的誘發(fā)因素，如感染、過度勞累、輸液過快過多等。育齡婦女應避孕。2、飲食宜清淡、易消化；多食蔬菜、水果，防止便秘；戒煙酒。3、合理安排活動與休息，避免重體力勞動以免誘發(fā)心衰。建議病人可作散步、打太極拳