神外急性腦血管病病人的護理查房

關(guān)于神外急性腦血管病病人的護理查房急性腦血管病

護理程序定義

表現(xiàn)處理

案例介紹

4123第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天定義急性腦血管病

一組起病急驟的腦部血管循環(huán)障礙的疾病，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肢體偏癱，失語，精神癥狀，眩暈，共濟失調(diào)，嗆咳，嚴重者昏迷及死亡，臨床上又稱腦血管意外。[Imageinformationinproduct]Image:Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天Textinhere腦動脈系統(tǒng)：頸動脈系統(tǒng)椎-基底動脈系統(tǒng)腦血液供應(yīng)第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天缺血性出血性短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞分類

急性腦血管病第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中的20％～30％。高血壓是腦出血最常見的原因。

【病因及發(fā)病機制】（一）病因

高血壓、腦動脈硬化、微動脈瘤及腦血管畸形等。

腦出血第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

①長期高血壓使腦小動脈內(nèi)膜損傷，致脂質(zhì)沉著，呈脂肪玻璃樣變，最后導(dǎo)致管壁的纖維素性壞死形成動脈瘤；

②腦動脈結(jié)構(gòu)特點為管壁中層細胞少，外膜結(jié)締組織不發(fā)達，且無彈力層，故管壁較薄，在長期高血壓作用下，易形成微動脈瘤；

③高血壓致血管痙攣，通透性增加，可引起點狀出血及腦水腫，繼而發(fā)生大的出血。（二）發(fā)病機制第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

起病情況：高血壓病史，起病突然，常于精神緊張、情緒激動、過度疲勞、用力排便、飲酒、洗澡和活動時發(fā)病，可有顱壓升高的表現(xiàn)，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸深沉。

臨床表現(xiàn)第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天(一)內(nèi)囊和基底節(jié)附近出血“三偏征”，失語，意識障礙重。(二)橋腦出血

雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、病理反射陽性。(三)腦室出血

迅速進入深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，雙側(cè)病理反射、腦膜刺激征。(四)小腦出血常因急性枕骨大孔疝死亡。發(fā)病率低而死亡率極高。第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查1、實驗室檢查2、專科檢查3、數(shù)字減影腦血管造影（DSA）4、頭顱CT或者MRI第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天處理原則

1、非手術(shù)治療

2、手術(shù)治療第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天案例介紹

基本情況入院查體

實驗室檢查

CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)見不規(guī)則高密度影，提示出血，并破入腦室系統(tǒng)；胸部CT可見雙肺下葉片狀密度增高影，示雙肺下葉感染。

患者趙貴玉，男，52歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力2天”于2014年6月26日入院。

T36.7P79次/分H17次/分BP164/105mmHg，SpO293%，神志淺昏迷，查體不合作。

第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天案例介紹?？茩z查?？茩z查手術(shù)情況

病人于26日在局麻下行右側(cè)血腫腔引流及腦室錐顱引流術(shù)；血氧低，行經(jīng)皮氣管切開。神志淺昏迷，絕對臥床，查體不合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,對光反射遲鈍，頸軟無抵抗，左側(cè)肢體偏癱、左側(cè)Babinski(+)、GCS評分為8分。

第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天護理程序??評估診斷??計劃??實施??評價??第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天評估高血壓年齡、性別瞳孔、肌力生命體征、意識輔助檢查生/病理反射相關(guān)知識情緒心理-社會身體狀況身體狀況健康史Contents第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天護理診斷/問題1.意識障礙與腦出血、腦腫脹有關(guān)2.有誤吸的危險與意識障礙有關(guān)3.氣體交換障礙4.潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血及腦疝、感染、顱內(nèi)壓增高5.下肢深靜脈血栓形成第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天護理診斷/問題6.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與術(shù)后禁食、創(chuàng)傷后機體的代謝率增高有關(guān)7.有皮膚完整性受損的危險8.有導(dǎo)管脫出的危險第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天護理計劃

預(yù)期目標?。?！杜絕并發(fā)癥、促進康復(fù)、增進舒適！第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

床旁交接吸氧心電監(jiān)護各管路生命體征、血壓監(jiān)測出入量脫水抗炎補液降顱壓安置病人體位病情觀察靜脈補液護理措施

抬高床頭30度、健側(cè)臥位一般護理第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量靜脈輸注氨基酸、脂肪乳、醒腦靜等腸外營養(yǎng)AddTitle腸內(nèi)營養(yǎng)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)液，瑞素500ml-1000ml/日高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天1.觀察神志變化2.躁動的護理：鎮(zhèn)靜劑、約束帶、防自傷、墜床等3.基礎(chǔ)護理、防感染4.誤吸5.肢體廢用性萎縮6.瞳孔觀察

意識觀察?？谱o理第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天1.保持呼吸道通暢：霧化、氣管滴藥、吸痰2.監(jiān)測呼吸功能、血氧飽和度3.做好相關(guān)項目的監(jiān)測：血氣、血氧等。4.氣管切開護理：套囊的壓力、系帶松緊度、防脫出

氣體交換障礙專科護理第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天潛在并發(fā)癥的觀察與護理感染顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)出血腦疝第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天控制輸液量及速度使用脫水劑顱壓避免各種危險因素顱內(nèi)壓增高

?？谱o理第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)出血、腦疝

術(shù)后嚴密觀察病情變化及各管路，避免顱壓增高的因素。一旦發(fā)生，及時報告醫(yī)師，并做好脫水及二次手術(shù)的準備。?？谱o理第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天下肢深靜脈血栓預(yù)防使用氣壓治療儀進行下肢治療每日兩次，每次15-20min。第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天有導(dǎo)管脫出的危險1.腦室引流管:10-15cm，波動等2.顱內(nèi)壓監(jiān)測：5-15mmHg3.血腫腔引流管：高度、觀察項目等專科護理第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天偏癱護理使用氣壓治療儀進行下肢治療每日兩次，每次15-20min。磁療每日兩次，每次20min,定時進行肢體的被動運動和功能位的放置、促進康復(fù)。?？谱o理第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天效果評價對該病人通過應(yīng)用整體護理的程序?qū)嵤┌踩行У淖o理措施后，病人未出現(xiàn)護理相關(guān)并發(fā)癥，病人意識轉(zhuǎn)清，情緒穩(wěn)定，家屬及社會支持系統(tǒng)良好。第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天患者現(xiàn)況

病人目前意識朦朧；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,對光反應(yīng)靈敏；顱壓在5-20mmHg范圍內(nèi)波動，復(fù)查ct示顱內(nèi)血腫明顯減少；胸部ct示雙下肺感染較前好轉(zhuǎn)；頭部敷料干燥無滲濕；氣管切開處無滲血；尿管通暢，未發(fā)生