急性冠脈綜合征護理查房課件1

護理病歷急性冠脈綜合征護理查房1(2)一般資料：性名：李復國性別：男民族：漢族婚姻：已婚籍貫：北京市職業(yè)：工人入院日期：2006.12.04

入院方式：急診平車急性冠脈綜合征護理查房1(2)現(xiàn)病史主訴：突發(fā)胸痛5小時現(xiàn)病史：患者入院前5小時與睡眠中感胸痛，為心前區(qū)悶痛，疼痛向雙側(cè)手臂放射，伴胸悶、憋氣、大汗、感雙臂乏力，無發(fā)熱、盜汗，無頭暈、頭痛無咳嗽咳痰，無陣發(fā)性呼吸困難，無心悸、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，無意識喪失，休息后癥狀不緩解并逐漸加重即來我院急診行心電圖可見Ⅱ、Ⅲ、

AVF、V7-V9ST段抬高0.1-0.2mv，V1-V4ST段水平壓低，T波倒置診為急性下壁心梗為進一步診治收入院。 急性冠脈綜合征護理查房1(2)既往史

既往無高血壓、糖尿病史，無肝炎、結(jié)核、菌痢等傳染病史，并否認手術(shù)、輸血、外傷史，無藥物過敏史。急性冠脈綜合征護理查房1(2)輔助檢查日期單位CKCK-MBLDHa-羥丁酸TNTAPTT(s)D-二聚體ug/ml4/12u/L356291721420.275/12u/L380562091920.5833.9<0.16/12u/L114191871710.457/12u/L7915190171急性冠脈綜合征護理查房1(2)

血常規(guī)：

WBC9.14＊109/LN60.8%Hb138g/LPLT176＊109/L腎功能：

BUN5.36mmol/LCr55.60umo/LK3.91mmo/LNa135.9/LCL104.4/L超聲心動圖：節(jié)段性室壁運動異常、射血分數(shù)60%冠狀動脈造影：前降支100%閉塞行PTCA予前降支近段植入支架一枚急性冠脈綜合征護理查房1(2)治療口服藥：拜阿司匹林0.1gQD

波利維75mgQD

雅施達2mgQD

通便靈2片QN治療藥：克賽0.8ml皮下注射Q12HFDP10g ivgttQD急性冠脈綜合征護理查房1(2)護理診斷4/12疼痛—與心肌缺血有關(guān)目標：住院24小時內(nèi)疼痛緩護理措施：

1、嚴密觀察生命體征，注意心率、心律的變化；

2持續(xù)地流量吸氧；

3、囑病人臥床休息；

4、將便器放在病人觸手可及的地方；

5、各項護理及治療集中進行：

6、必要時遵醫(yī)囑給與止疼藥物。

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評價—目標完全實現(xiàn)

急性冠脈綜合征護理查房1(2)部分自理能力受限—與醫(yī)療限制

有關(guān)4/12目標:患者臥床期間需要得到滿足護理措施：

1、協(xié)助患者進食、飲水及各項生活需要得到滿足，將小桌放在床旁，及經(jīng)常使用的東西放在床旁。

2、加強生活護理，并鼓勵患者說出需要。

3、及時提供便器，把便器放在病人觸手可及的地方，做好大小便的清潔工作。

4、保持床單位整潔、干凈。

5、加強巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病人需要。

6、協(xié)助飲水以利造影劑的排出，備好水。

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評價：效果完全實現(xiàn)急性冠脈綜合征護理查房1(2)尿潴留—與患者平臥位、排尿習慣改變有關(guān)4/12目標：患者臥床期間能排空膀胱內(nèi)小便護理措施：

1：協(xié)助多飲水

2：排尿時應(yīng)給予遮擋

3：排尿時應(yīng)聽流水聲，并給予溫水沖洗會陰

4：按摩膀胱部位，按摩可以增加膀胱內(nèi)壓力放松尿道括約肌

5:必要時行保留導尿術(shù)5/12效果評價：目標完全實現(xiàn)急性冠脈綜合征護理查房1(2)潛在的并發(fā)癥—出血與冠造中應(yīng)用肝

素有關(guān)，及冠造后用

抗凝藥有關(guān)4/12目標；1、留置鞘管期間右股動脈穿刺處有無滲血、血腫，皮膚粘膜有無出血傾向。

2、拔管后24小時內(nèi)嚴格觀察右股動脈穿刺處有無滲血、血腫形成皮膚粘膜有無出血傾向。護理措施；

1、拔管前每小時觀察一次右股動脈鞘管處有無滲血、血腫，拔管后30-60分鐘觀察右股動脈有出血通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。

2、每小時觀察BP、P、R并記錄注意患者主訴。

3、觀察患者雙足背動脈情況，肢端皮膚是否溫暖，色澤是否正常并記錄。

4、注意患者意識狀態(tài)，觀察是否有出血傾向發(fā)生，如有出血立即通知醫(yī)生做處理。

5、避免抓傷皮膚，保持皮膚清潔，注射、抽血后應(yīng)用棉球充分壓迫局部直至止血

6、監(jiān)測凝血酶原時間，跟具結(jié)果調(diào)節(jié)抗凝藥物的劑量

7、絕對臥床予平臥位，右下肢制動防止出血、血腫評價：目標完全實現(xiàn)。急性冠脈綜合征護理查房1(2)潛在的并發(fā)癥—感染與動脈穿刺

導尿管有關(guān)4/12目標；臥床期間無感染發(fā)生護理措施：

1、Q4小時測量體溫一次。

2、嚴格執(zhí)行無菌操作。

3、密切觀察右股動脈穿刺處是否清潔、干燥有無紅腫。

4、每日沖洗尿道口，保持清潔。

5、必要時遵醫(yī)囑給予抗感染治療。6/12評價：目標實現(xiàn)。急性冠脈綜合征護理查房1(2)知識缺乏—與患者不了解疾病的

相關(guān)知識有關(guān)4/12目標：

P1、一日內(nèi)患者了解有關(guān)支架術(shù)的相關(guān)知識及注事項。

P2、兩日內(nèi)能了解并復述所用藥物的作用及副作用

P3、三日內(nèi)了解疾病因素及預(yù)防保健發(fā)病時急救措施。護理措施：

1、評估患者知識缺乏的程度。

2、用通俗易懂的語言結(jié)合圖片向患者講解冠脈造影、PTCA、支架術(shù)的過程、意義、術(shù)后注意事項及有關(guān)知識。

3、提供相關(guān)的文字與圖片。

4、向患者講解目前所用藥物的作用及副作用，并鼓勵患者提出問題，及時給與解答。

5、講解心絞痛發(fā)作時應(yīng)急措施、急救用藥。

6、向患者宣傳冠心?、蚣邦A(yù)防網(wǎng)絡(luò)《生命網(wǎng)》并鼓勵加入。評價：

5/12P1目標完全實現(xiàn)。

6/12P2目標完全實現(xiàn)。

7/12P3目標完全實現(xiàn)。

急性冠脈綜合征護理查房1(2)外周組織灌注量改變—與動脈鞘管的

機械阻塞、術(shù)

肢制動有關(guān)4/12目標：患者術(shù)肢外周組織灌注良好，足背動脈搏動有力，肢端皮膚溫暖，色澤正常。護理措施：

1、妥善固定動脈鞘管，防止動脈鞘管移位。

2、遵醫(yī)囑給予皮下注射低分子肝素及口服波利維治療。

3、鼓勵患者講出主訴如穿刺處疼痛、肢端麻木、

4、定時觀察術(shù)側(cè)肢體動脈穿刺處是否清潔、干燥有無滲血、血腫雙足背動脈搏動情況，肢端皮膚溫度及色澤情況。如有改變通知醫(yī)生拔除鞘管。5/12評價：目標完全實現(xiàn)急性冠脈綜合征護理查房1(2)恐懼—與疾病可能發(fā)生猝死，不習慣監(jiān)護室有關(guān)4/12目標：兩日內(nèi)使患者的恐懼感消失護理措施：

1、用和藹、耐心的態(tài)度對待病人，用通俗易懂的語言解釋病情和各種必需的診治措施。

2、做好各項護理，并與家屬溝通幫助病人消除各種顧慮。

3、讓家屬真確對待病人，使病人得到更多的關(guān)懷和支持并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。6/12評價：目標完全實現(xiàn)急性冠脈綜合征護理查房1(2)便秘—與臥床制動有關(guān)5/12目標：患者一日內(nèi)能排出成形軟便護理措施：

1：協(xié)助適當進食粗纖維飲食、水果、多飲水。

2：順時針按摩腹部每日3次，每次5分鐘刺激胃腸蠕動。

3：多巡視病房，及時提供便器。

4：必要時給予甘油栓灌腸劑灌腸。6/12評價：目標完全實現(xiàn)急性冠脈綜合征護理查房1(2)出院指導1、保持溫度適宜，注意通風，使空氣新鮮。2、保持良好心理狀態(tài)，避免情緒緊張，及過激的情緒，保持良好的心情，適當參加體