改善重癥心肌梗死患者預(yù)后仍任重道遠(yuǎn)

直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(primarypercutaneouscoronaryintervention,PPCI)已經(jīng)成為治療急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevationmyocardialinfarction,STEMI)患者的最主要的再灌注策略[1-3],但是重癥STEMI患者的預(yù)后仍然很差[4]。如何改善這類患者的預(yù)后是目前臨床面臨的重大挑戰(zhàn)。本文簡(jiǎn)要評(píng)述2023年發(fā)表在NewEnglandJournalofMedicine、Lance上的相關(guān)臨床研究[1,4-18],為我國(guó)的臨床實(shí)踐提供一些啟示。關(guān)于急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)合并心原性休克群為基礎(chǔ)的回顧性隊(duì)列研究調(diào)查了2009年4月1日至2019年3月31日入院的AMI危重成年患者，通過衛(wèi)生管理數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)數(shù)據(jù)[4]。這項(xiàng)研究連續(xù)納入135家中心9789例AMI合并心原性休克患者。結(jié)果近三分之一的患者在初次住院期間死亡，約40%的患者在1年內(nèi)死亡，約60%的患者在5年內(nèi)死亡，顯示2023年有4項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了輔助循環(huán)支持對(duì)于AMI合并心原性休克患者的價(jià)值[5-8]。為了評(píng)價(jià)體外生命支持用于治療AMI相關(guān)心原性休克對(duì)死亡率的影早期體外生命支持聯(lián)合常規(guī)藥物治療(體外生命支持組209例)或僅接受常規(guī)藥物治療(對(duì)照組102例)[5]。隨訪30d,發(fā)現(xiàn)體外生命支持組的死亡風(fēng)險(xiǎn)并另一項(xiàng)研究比較了快速惡化或嚴(yán)重心原性休克患者立即實(shí)施靜脈-動(dòng)脈體 (58例)與最初保守治療(允許在血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化的情況下下游使用VA-ECMO)(59例)的效果[6]。結(jié)果對(duì)于快速惡化或嚴(yán)重心原性休克的患者，與 [7]。這項(xiàng)研究回顧性觀察了2015年1月至2018年8月法國(guó)巴黎一家醫(yī)院中，因心原性休克置入VA-ECMO的1253例患者的結(jié)果，其中AMI合并心原性休克患者(233例)的住院生存率和5年生存率分別為37.3%和31.5%,需要血液透析的腎衰竭發(fā)生率為58.0%,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為14.0%,在各種需要VA-EC影響[8]。共納入4項(xiàng)試驗(yàn)567例患者，其中VA-ECMO組284例，對(duì)照組283A-ECMO并未降低梗死相關(guān)心原性休克患者的30d死亡率，且觀察到大泵(intra-aorticballoonpump,IABP)或Impe荷增加的弊端[9],但仍不清楚應(yīng)當(dāng)選擇什么患者、聯(lián)合應(yīng)用的時(shí)機(jī)以及如何應(yīng)用左心室卸載裝置(例如應(yīng)用Impella或IABP何者更優(yōu))[10-11]。心血管造影和介入學(xué)會(huì)(SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions,SCAI)分期休克B或C期]并基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式的共同決策一項(xiàng)研究評(píng)估了丹麥西部2003至2018年接受PPCI的STEMI患者的1年、30d和31~365d死亡率的時(shí)間趨勢(shì)[1],結(jié)果顯示，在一個(gè)全面實(shí)施PPCI策略的高收入歐洲國(guó)家，接受PPCI的STEMI患者的1年死亡率大幅下降。約四分之三的絕對(duì)死亡率下降發(fā)生在PPCI后的前30d內(nèi)。院的STEMI和843046例住院的非STEMI患者[12]。結(jié)果顯示，幾乎所有國(guó)家濟(jì)地位與首次AMI后再發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病事件之間聯(lián)系[13]。這項(xiàng)隊(duì)列研究納入了2006到2020年68775例首次AMI后幸存1年并享受瑞典全民健康保險(xiǎn)的患者，平均隨訪5.7年。結(jié)果在收入最低的五分之一人群中，15年再有心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)特征組為3.9%、長(zhǎng)期吸煙組為15.2%和血壓控制不佳組為1.0%。我國(guó)幅員遼闊，各地和不同人群經(jīng)濟(jì)狀況有較們的啟示是，在堅(jiān)持推廣和優(yōu)化PPCI作為治療STEMI患者最重要再灌注策略的性隊(duì)列調(diào)查了2000至2017年所有AMI患者的心血管和非心血管死亡率、癌癥發(fā)病率、腎病發(fā)病率和嚴(yán)重感染性疾病發(fā)生率與時(shí)間趨勢(shì)[14]。結(jié)果心血管死亡2023年發(fā)表了5項(xiàng)在STEMI患者中實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)策略的研究[15-19]。第一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)將接受罪犯病變PCI的老年(≥75歲)STEMI合并多支血不接受進(jìn)一步血運(yùn)重建[15]。通過壓力導(dǎo)絲或血管造影術(shù)確定了功能學(xué)意義顯著的非罪犯病變。共有1445例患者接受隨機(jī)分組，其中720例接受完全血運(yùn)重是這類患者的首選血運(yùn)重建策略：AMI并發(fā)心原性休克和(或)心臟驟?；颊咄?]。該研究使用CULPRIT-SHOCK研究的數(shù)據(jù)對(duì)伴有或不伴有心臟驟停的AMI合并心原性休克患者罪犯病變PCI和一次性PCI的結(jié)果進(jìn)行比較。研究顯示，550例(54.2%)發(fā)生過心臟驟停的患者更年輕，并發(fā)癥更少，但更常出現(xiàn)心原性休克，30d內(nèi)全因死亡或嚴(yán)重腎功能衰竭的復(fù)合發(fā)生率在心臟驟停患者中為51.2%,而在非心臟驟停患者中為48.5%,心臟驟停組的1年死亡率同樣高于非心臟驟停組(53.8%比50.4%),心臟驟停是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。該研究中Cox比評(píng)估了半量替奈普酶溶栓聯(lián)合PCI策略對(duì)老年STEMI患者是否有效和安全[17]。將年齡≥60歲和不能在1h內(nèi)行PPCI的患者按2:1隨機(jī)分為半量替奈普酶溶栓聯(lián)合PCI組(溶栓后6~24h行PCI,401例)或PPCI組(203例)。結(jié)果顯示20d腦出血發(fā)生率高于PPCI組，但其中50%的患者屬于違背方案(過度抗凝、高血壓控制不理想),因此認(rèn)為在嚴(yán)格除外溶栓禁忌及避免過度抗凝情況下，對(duì)于不能及時(shí)接受PPCI的≥60歲患者，半量替奈普酶溶栓聯(lián)合PCI是一種安全有效I患者臨床預(yù)后中的價(jià)值[18]。該研究在中國(guó)124家醫(yī)院發(fā)病24h內(nèi)的STEMI患者中進(jìn)行初步分析，共納入3777例患者，通心絡(luò)組1889例，安慰劑組1888例(該組應(yīng)用STEMI指南指導(dǎo)的藥物治療),平均年齡61歲，76.9%為男性。結(jié)和1年的臨床結(jié)果，但是需要進(jìn)一步的研究來確定通心絡(luò)在STEMI的作用機(jī)制。5.全生物可降解聚合物西羅莫司洗脫支架仍有前景：第五項(xiàng)研結(jié)果[19]。既往研究已經(jīng)證明，在接受PPCI的急性STEMI患者中，全生物可降解聚合物西羅莫司洗脫支架的1年靶病變失敗率低于非生物降解聚合物依維表的這項(xiàng)研究在瑞士10家醫(yī)院接受PPCI的STEMI患者中比較生物降解聚合物涂層西羅莫司洗脫支架和非生物降解聚合物涂層依維莫司洗脫支架5年的隨訪結(jié)局。結(jié)果顯示，全生物降解聚合物涂層西羅莫司綜上所述，2023年發(fā)表的相關(guān)研究顯示，在現(xiàn)有治療方法和策略下輔助循[1]ThranePG,OlesenK,ThimT,etal.MortalitytrendsypercutaneouscoronaryinterventionforST-segmentelevationdialinfarction[J].JAmCollCardiol,2023,82(10):999-1010.DOI:并心原性休克診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)(2021)管病雜志，2023,51(12):1207-1211.DOI:10.3760/112148-20230[4]SterlingLH,FernandoSM,Talofcardiogenicshockcomplicatingmyocardialinfarction[J].JAmCoinfarct-relatedcardiogenicshock[J].NEnglJMed,2023,389(14):1286-1297.DOI:10.1056/Nygenationinthetherapyofcardiogenicshock:resultsoDOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062949.[7]DanialP,OlivierME,BréchotN,etal.Associationbetweenshocketiologyand5-yearoutcomesaftervenoarterialextracorporealmembraneoxygenation[J].JAmCollCardiol,2023,81(9):897-909.DOI:1[8]ZeymerU,FreundA,HochadelM,et1membraneoxygenationshock:anindividualpatientdatameta-analysisofrandomisedtrials3)01607-0.conventionalapproachaftervenoarterialextracorporealmembraneoxy2023,148(20):1570-1581.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066179.[10]EzadSM,RyanM,DonkerinvenoarterialECMO:inwhom,when,a147(16):1237-1250.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.1聯(lián)合IABP的時(shí)機(jī)探索[J].中華心血管病雜志，2023,51(8):851-858.DOI:10.3760/112148-20230706-00396.[12]LandonBE,HatfieldLA,BakxP,epatternsandoutcomesofacutemyocardialh-incomepatientsin6countries[J].JAM7.DOI:10.1001/jama.2023.1699.[13]OhmJ,Kuja-HalkolaR,WarnqvistA,etitiesandmediatorsforrecurrentathe148(3):256-267.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.1[14]ChristensenDM,StrangeJE,El-ChouliM,etal.Temporaltrendsialinfarction[J].JAmCollCardiol,2023,82(10):onlypciinolderd,2023,389(10):889-898.DOI:10.1056/NEJMoa2300468.diacarrest[J].JAmCollCardiol,2023,81(12):1165-1176.DOI:10.[17]VandeWerfF,RisticAD,AverkovOV,etrpatientswithst-segment-elevationmyocardialinfarction:arandomized,open-labeltrial[J].Circulation,2023,148(9):753-764.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.1nd(Tongxinluo)andclinicaloutcomesofpa