小兒呼吸系統(tǒng)疾病課件1

天津醫(yī)科大學寶坻臨床學院兒科教研室王秀宇小兒呼吸系統(tǒng)疾病1基礎代謝人體在清醒而極端安靜情況下，不受精神緊張、肌肉活動、食物和環(huán)境溫度等因素影響時的能量代謝率。清晨、空腹、靜臥休息半小時、室溫20℃。人體在基礎狀態(tài)下的能量代謝。小兒呼吸系統(tǒng)疾病1小兒呼吸系統(tǒng)疾病目的與要求：

1.熟悉小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點。

2.掌握小兒肺炎的病生理。

3.掌握小兒上感及肺炎的病因，臨床表現(xiàn)，診斷及預防。小兒呼吸系統(tǒng)疾病1一、急性呼吸道感染在兒科疾病中的地位

1發(fā)病率

門診患兒:急性呼吸道感染最為常見，占

60%以上

住院患兒:上、下呼吸道感染占60％以上小兒呼吸系統(tǒng)疾病12死亡率

<5歲兒童，死亡原因占第一位。小兒呼吸系統(tǒng)疾病1二、小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點及其臨床意義

1.解剖特點鼻腔：腔短、道窄、粘膜嫩、血管多

——堵塞呼吸困難張口呼吸鼻竇：上頜竇、篩竇出生額竇、蝶竇3歲口大、連續(xù)

——鼻竇炎小兒呼吸系統(tǒng)疾病1

咽鼓管：寬、直、短、平

——中耳炎扁桃體：咽扁桃體-腺樣體6月腭扁桃體12月扁桃體炎多見于年長兒。

小兒呼吸系統(tǒng)疾病1喉部：漏斗形、腔窄、聲門小

——聲啞吸氣性呼吸困難氣管支氣管：腔窄、軟骨柔軟、缺乏彈力組織、血管豐富、粘液腺分泌不足、纖毛運動差

——易感染及呼吸道不暢右側支氣管粗短，走向垂直，

——異物易進入。

小兒呼吸系統(tǒng)疾病1

肺：肺泡少、彈力差、血管豐、間質盛、

——易感染、阻塞、肺不張、肺氣腫

胸廓：桶狀、肋骨平、膈肌高、胸腔

小、呼吸肌弱、縱隔大

——影響通氣和換氣小兒呼吸系統(tǒng)疾病12.呼吸呼吸節(jié)律與頻率年齡越小頻率越快,呼吸節(jié)律不齊呼吸型式腹膈式呼吸胸腹式呼吸小兒呼吸系統(tǒng)疾病1表1各年齡階段小兒呼吸和脈搏頻率（次/min）年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏

新生兒40~45120~1401：31歲以下30~40110~1301：3~1：42~3歲25~30100~1201：3~1：44~7歲20~2580~1001：48~14歲18~2070~901：4.小兒呼吸系統(tǒng)疾病13.呼吸功能

各項指標儲備力低：肺活量潮氣量

氣道阻力大小兒呼吸系統(tǒng)疾病14.呼吸道免疫特點

特異性、非特異性免疫功能均差:

咳嗽反射弱平滑肌薄纖毛運動差

SIgA、G及亞類含量低巨噬細胞、乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補體等均不足

小兒呼吸系統(tǒng)疾病15.檢查方法視診：頻率發(fā)紺三凹征鼻扇呻吟呼吸困難:上下肺部聽診血氣分析影像學支氣管鏡肺功能小兒呼吸系統(tǒng)疾病1三、急性上呼吸道感染（acuteupperrespiratoryinfection）

1.病因

病毒：90%以上鼻V、RSV、流感V、副流感V、腺V、冠狀V等繼發(fā)細菌感染：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體易患病原因：上呼吸道的解剖和免疫特點營養(yǎng)護理氣候環(huán)境

小兒呼吸系統(tǒng)疾病12.臨床表現(xiàn)

癥狀一般上感：鼻塞流涕咳嗽咽痛3～4天

重癥：高熱、驚厥、中毒、不安、流涕多、咳頻、痛、熱1周

嬰幼兒：高熱、驚厥、消化紊亂、腹痛

體征小兒呼吸系統(tǒng)疾病1

圖1小兒呼吸系統(tǒng)解剖圖小兒呼吸系統(tǒng)疾病1兩種特殊上感

皰疹性咽峽炎（herpangina）:柯薩奇A組高熱、厭食、嘔吐咽皰疹、潰瘍病程1周左右。

小兒呼吸系統(tǒng)疾病1咽結合膜熱（pharyngo-conjuctivalfever）:

腺V3、7型：發(fā)熱、咽炎、結膜炎頸及耳后淋巴結大病程1～2周小兒呼吸系統(tǒng)疾病13.并發(fā)癥疾病蔓延方式

局部：中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結炎、喉炎、氣管炎、支氣管炎血液:敗血癥年長兒鏈球菌感染：腎炎、風濕熱小兒呼吸系統(tǒng)疾病14.診斷：癥狀體征輔助檢查

血白細胞病毒分離和血清反應咽試子培養(yǎng)

C反應蛋白鏈球菌感染抗O增高小兒呼吸系統(tǒng)疾病15.鑒別診斷

流行性感冒

急性傳染病早期

急性闌尾炎

過敏性鼻炎小兒呼吸系統(tǒng)疾病16.治療

一般治療：休息、飲水、隔離病原治療：

抗病毒：病毒唑

抗生素：繼發(fā)細菌感染或并發(fā)癥者對癥治療：退熱、止咳、止驚、及眼炎、鼻炎、咽炎處理

小兒呼吸系統(tǒng)疾病17.預防

增強抵抗力母乳喂養(yǎng)避免被動吸煙避免去公共場所防治佝僂病及營養(yǎng)不良

小兒呼吸系統(tǒng)疾病1四、急性感染性喉炎冬春季節(jié)嬰幼兒犬吠樣咳嗽聲嘶吸氣性喉鳴及呼吸困難夜間重激素

小兒呼吸系統(tǒng)疾病1

肺炎一、基本概念定義：不同病原體或其他因素所致肺部炎癥發(fā)病率：肺炎是兒科的一種常見疾病小兒死亡的第一位原因小兒呼吸系統(tǒng)疾病1易感因素：解剖生理特點免疫功能特點小兒呼吸系統(tǒng)疾病1病原體呼吸道血液

發(fā)達國家病毒發(fā)展中國家細菌細菌:肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌葡萄球菌病毒:呼吸道合胞病毒腺病毒流感病毒肺炎支原體及衣原體小兒呼吸系統(tǒng)疾病1誘因：氣候突變、護理不當、通風不良某些疾病因素先天性心臟病、佝僂病、營養(yǎng)不良、免疫功能缺陷小兒呼吸系統(tǒng)疾病1肺炎分類病理

支氣管肺炎大葉性肺炎間質性肺炎

小兒呼吸系統(tǒng)疾病1病因

細菌性肺炎肺鏈金葡流感嗜血肺炎大腸——肺泡病毒性肺炎呼吸道合胞——間質支原體肺炎衣原體肺炎真菌性肺炎原蟲性肺炎其他肺炎

小兒呼吸系統(tǒng)疾病1病程

急性肺炎<1個月

遷延性肺炎1－3個月慢性肺炎>3個月

小兒呼吸系統(tǒng)疾病1

臨床表現(xiàn)典型典型非典型發(fā)生肺炎地區(qū)社區(qū)獲得性院內獲得性小兒呼吸系統(tǒng)疾病1二、肺炎的病生理

病理充血水腫滲出肺泡內充滿滲出物管腔部分或完全阻塞肺氣腫肺不張

細菌性肺炎肺實質受累為主病毒性肺炎間質受累為主小兒呼吸系統(tǒng)疾病1病理生理

支氣管、肺泡炎癥通氣和換氣障礙缺氧二氧化碳潴留

小兒呼吸系統(tǒng)疾病1小兒呼吸系統(tǒng)疾病1低氧血癥（最最基本的改變）

1.管腔狹窄，使進出交換的氣體量↓

2.炎癥時呼吸膜增厚，導致氣體彌散障礙

3.有效進行氣體交換的肺泡數下降，通氣/血流比值<0.8高碳酸血癥氣道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血癥毒血癥病原體毒素入血→毒血癥→表現(xiàn)出感染中毒癥狀小兒呼吸系統(tǒng)疾病1

1.呼吸功能不全

通氣和換氣障礙低氧血癥

CO2↑SaO2﹤85%,還原血紅蛋白﹥50g/L發(fā)紺呼吸衰竭

PaO2﹤50mmHg(6.67kPa)PaCO2﹥50mmHg(6.67kPa)小兒呼吸系統(tǒng)疾病1

2.酸堿平衡失調及電解質紊亂二氧化碳排出受阻呼吸性酸中毒水潴留低鈉血癥

腎小AADHNa+進入細胞痙攣細胞膜通透性嚴重缺氧無氧酵解代謝性酸中毒進食少、脂肪分解

小兒呼吸系統(tǒng)疾病13.循環(huán)系統(tǒng)

心肌炎右心負荷增加心力衰竭彌散性血管內凝血（DIC）小兒呼吸系統(tǒng)疾病1

4.神經系統(tǒng)

顱內壓增加腦水腫中毒性腦病小兒呼吸系統(tǒng)疾病1

5.胃腸道功能紊亂

胃腸功能紊亂腹瀉、嘔吐中毒性腸麻痹消化道出血小兒呼吸系統(tǒng)疾病1

三、肺炎的主要癥狀、體征重癥肺炎的表現(xiàn)（心衰、中毒性腦病、中毒性腸麻痹）

小兒呼吸系統(tǒng)疾病1一般肺炎臨床表現(xiàn)發(fā)熱咳嗽氣促肺部固定中細濕啰音小兒呼吸系統(tǒng)疾病1體征

呼吸增快鼻翼扇動和三凹征發(fā)紺肺部啰音小兒呼吸系統(tǒng)疾病1小兒呼吸系統(tǒng)疾病1重癥肺炎臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系統(tǒng)---中毒性腸麻痹,消化道出血神經系統(tǒng)---中毒性腦病小兒呼吸系統(tǒng)疾病1呼吸系統(tǒng)--呼吸衰竭按病變部位周圍性：呼吸困難明顯中樞性：呼吸節(jié)律的改變按血氣分析I型呼衰

II型呼衰小兒呼吸系統(tǒng)疾病1循環(huán)系統(tǒng)心力衰竭：

1.呼吸加快>60次/分

2.心率增快>180次/分

3.突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰指（趾）甲微血管再充盈時間延長以上三項不能用發(fā)熱、肺炎本身和其它合并癥解釋者

4.心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張

5.肝臟進行性腫大

6.尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫小兒呼吸系統(tǒng)疾病1中毒性心肌炎微循環(huán)障礙或DIC小兒呼吸系統(tǒng)疾病1

神經系統(tǒng)腦水腫中毒性腦病

1.煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視

2.球結膜水腫，前囟隆起

3.昏睡、昏迷、驚厥

4.瞳孔改變：對光反應遲鈍或消失

5.呼吸節(jié)律不整

6.有腦膜刺激征小兒呼吸系統(tǒng)疾病1消化系統(tǒng)食欲減退、嘔吐和腹瀉中毒性腸麻痹：疼吐脹便腸鳴音嘔吐咖啡樣物大便潛血陽性或柏油樣便小兒呼吸系統(tǒng)疾病1抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）

1.血鈉≤130mmol/L，血滲透壓﹤275mmol/kg2.腎臟排鈉增加，尿鈉≥20mmol/L3.臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常

4.尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度

5.腎功能正常

6.腎上腺皮質功能正常

7.ADH升高小兒呼吸系統(tǒng)疾病1四、肺炎的并發(fā)癥膿胸:病變累及一側胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重患側呼吸運動受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱。膿氣胸:肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸。肺大泡:細支氣管管腔形成活瓣導致肺泡擴大,

破裂而形成其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。小兒呼吸系統(tǒng)疾病1五、輔助檢查實驗室檢查外周血檢查血常規(guī)：WBC增高、N增高-提示細菌感染

WBC正?；蚪档?、L增高-提示病毒感染

C反應蛋白小兒呼吸系統(tǒng)疾病1病原學檢查細菌學檢查：細菌培養(yǎng)、涂片病毒學檢查：病毒分離與血清學試驗快速診斷檢測抗原檢測抗體分子生物學技術小兒呼吸系統(tǒng)疾病1病原學檢查其他病原學檢測:

肺炎支原體冷凝集試驗特異性診斷衣原體

小兒呼吸系統(tǒng)疾病1

血氣分析

X線檢查早期肺紋理增強，透光度減低大小不等的點狀或小斑片狀影大片狀陰影，甚至波及節(jié)段肺氣腫、肺不張膿胸、膿氣胸、肺大皰

小兒呼吸系統(tǒng)疾病1正常胸片支氣管肺炎小兒呼吸系統(tǒng)疾病1大葉性肺炎正常胸片小兒呼吸系統(tǒng)疾病1肺膿腫示意圖小兒呼吸系統(tǒng)疾病1膿胸示意圖小兒呼吸系統(tǒng)疾病1膿氣胸示意圖小兒呼吸系統(tǒng)疾病1六、診斷癥狀體征 輔助檢查小兒呼吸系統(tǒng)疾病1七、鑒別診斷支氣管炎支氣管異物支氣管哮喘肺結核小兒呼吸系統(tǒng)疾病1八、治療治療原則綜合治療控制炎癥改善肺通氣功能防止并發(fā)癥對癥支持小兒呼吸系統(tǒng)疾病1一般治療室內空氣要流通溫度18～20℃

濕度60%為宜給予營養(yǎng)豐富的飲食經常變換體位注意隔離水和電解質的補充小兒呼吸系統(tǒng)疾病1控制感染病毒感染：無特效抗病毒藥常用的有三氮唑核苷、干擾素小兒呼吸系統(tǒng)疾病1細菌感染原則根據病原菌肺組織中濃度高早期聯(lián)合足量、足療程小兒呼吸系統(tǒng)疾病1常見病原菌肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌大腸桿菌和肺炎桿菌卡他莫拉菌肺炎支原體和衣原體常用：青霉素類、頭孢類、大環(huán)內酯類小兒呼吸系統(tǒng)疾病1抗生素療程：普通細菌：體溫正常后5～7天或臨床癥狀、體征消失后3天金黃色葡萄球菌：體溫正常后2～3周，總療程≥6周肺炎支原體:2～3周小兒呼吸系統(tǒng)疾病1細菌抗生素療程G+球菌青霉素類，一、二代頭胞菌素7~10天G-桿菌二、三代頭胞菌素1~2周金黃色葡萄球菌半合成青霉素，無效用萬古霉素4~6周肺炎支原體大環(huán)內酯類2~3周抗生素的選用小兒呼吸系統(tǒng)疾病1對癥治療1.一般對癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚2.氧療：鼻導管、面罩、頭罩3.保持呼吸道通暢：霧化、吸痰、解痙、液體攝入4.腹脹的治療：禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物5.其他小兒呼吸系統(tǒng)疾病1腎上腺皮質激素的應用適應證：1.中毒癥狀明顯

2.嚴重喘憋或呼吸衰竭

3.腦水腫、中毒性腦病

4.中毒性休克

5.胸膜滲出小兒呼吸系統(tǒng)疾病1并發(fā)癥及并存癥的治療1.肺炎合并心衰的治療吸氧鎮(zhèn)靜利尿強心:地高辛血管活性藥物：酚妥拉明巰甲丙脯酸硝普鈉小兒呼吸系統(tǒng)疾病12.肺炎合并中毒性腦病的治療脫水療法：甘露醇改善通氣擴血管:酚妥拉明止痙：地西泮激素：地塞米松促進腦細胞恢復:ATP胞磷膽堿小兒呼吸系統(tǒng)疾病1

3.SIADH的治療原則為限制水入量，補充高滲鹽水

4.對并存的佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良者，應給予相應治療。小兒呼吸系統(tǒng)疾病15.膿胸、膿氣胸的治療局部穿刺引流閉式引流小兒呼吸系統(tǒng)疾病16.中毒性腸麻痹禁食減壓補液血管活性藥

小兒呼吸系統(tǒng)疾病1生物制劑血漿靜脈注射用丙種球蛋白小兒呼吸系統(tǒng)疾病1預防營養(yǎng)充足細心護理避免受涼防止交叉感染小兒呼吸系統(tǒng)疾病1

九、幾種不同病原體所致肺炎的特點

小兒呼吸系統(tǒng)疾病1呼吸道合胞病毒肺炎（respiratorysyncytialvirus）

A、B兩個亞型，我國以A亞型為主最常見嬰幼兒輕癥;

中、重癥:發(fā)熱呼吸困難喘憋鼻扇三凹征肺部啰音胸片白細胞正常小兒呼吸系統(tǒng)疾病1

2.腺病毒肺炎(adenoviruspneumonia)

常見的為3、7型起病急驟