護(hù)理查房-急性淋巴細(xì)胞白血病課件

護(hù)理查房：急性淋巴細(xì)胞白血病護(hù)理查房-急性淋巴細(xì)胞白血病概念急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cutelymphoｂlasticlｅｕkemｉａ，ＡＬＬ）定義：急性淋巴細(xì)胞性白血病是由于未分化或分化很差的淋巴細(xì)胞在造血組織，（特別是骨髓、脾臟和淋巴結(jié)）無(wú)限增殖所致的惡性血液病。分型：⒈按細(xì)胞大?。ㄎ覈?guó)標(biāo)準(zhǔn)）①L1原幼淋細(xì)胞以小細(xì)胞為主，大細(xì)胞﹤0.25（25%）。②L2原幼淋細(xì)胞以大細(xì)胞為主>0.25(25%)。③L3大細(xì)胞為主，胞質(zhì)較多、深藍(lán)色，多空泡呈蜂窩狀，稱BurKitt型。

護(hù)理查房-急性淋巴細(xì)胞白血病臨床表現(xiàn)1、早期多表現(xiàn)為倦怠、無(wú)力或煩躁、食欲不振、偶有嘔吐。亦有最初表現(xiàn)為病毒性上呼吸道感染的癥狀，或出現(xiàn)皮疹，然后出現(xiàn)無(wú)力等癥狀。骨、關(guān)節(jié)疼也是較常見(jiàn)癥狀。2、貧血：早期即出現(xiàn)進(jìn)行性蒼白，以皮膚和口唇粘膜較明顯，隨著貧血的加重可出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，虛弱無(wú)力等癥狀。3、發(fā)熱：半數(shù)以上有發(fā)熱、熱型不定。發(fā)熱的原因主要是繼發(fā)感染。4、出血：約半數(shù)病人有鼻衄、牙齦出血和皮膚紫癜或瘀點(diǎn)、瘀斑，偶見(jiàn)顱內(nèi)出血。出血原因除血小板的質(zhì)與量異常外，亦可由于白血病細(xì)胞對(duì)血管壁的浸潤(rùn)性損害，使?jié)B透性增加。5、白血病細(xì)胞在臟器浸潤(rùn)：所致的癥狀約2/3患兒有脾臟輕或中度腫大，肝臟多輕度腫大，質(zhì)軟。淋巴結(jié)腫大多較輕，局限于頸、頜下、腋下、腹股溝等處。有腹腔淋巴結(jié)浸潤(rùn)者常訴腹痛。約有1/4的患兒以骨或關(guān)節(jié)痛為起病的。護(hù)理查房-急性淋巴細(xì)胞白血病實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象：白細(xì)胞總數(shù)可高于100×109/L，亦可低于1×109/L。約30％在5×109/L以下。未成熟淋巴細(xì)胞在分類中的比例可因診斷早晚和分型而不同。多數(shù)超過(guò)20％，亦有高達(dá)90％以上者。少數(shù)病人在早期不存在未成熟淋巴細(xì)胞，此類白血病分類中以淋巴細(xì)胞為主。2、骨髓象：確立診斷和評(píng)定療效的重要依據(jù)。骨髓增生活躍或極度活躍，少數(shù)可表現(xiàn)增生低下。分類以原始和幼稚淋巴細(xì)胞為主，多超過(guò)50％以上，甚至達(dá)90％以上。3、組織化學(xué)染色主要用于研究骨髓細(xì)胞的生物化學(xué)性質(zhì)，有助于鑒別不同類型的白血病。

4、分子生物學(xué)檢查：急性淋巴細(xì)胞白血病可能存在一些分子生物學(xué)標(biāo)志，與預(yù)后及治療方案有一定相關(guān)性。其中，以BCR-ABL最為常見(jiàn)，可見(jiàn)于10-15%的ALL患者。

護(hù)理查房-急性淋巴細(xì)胞白血病治療現(xiàn)代的治療已不是單純獲得緩解，而是爭(zhēng)取長(zhǎng)期存活，最終治愈，并高質(zhì)量生活。聯(lián)合化療是白血病治療的核心，并貫徹治療的始終。其目的是盡量殺滅白血病細(xì)胞，清除體內(nèi)的微量殘留白血病細(xì)胞，防止耐藥的形成，恢復(fù)骨髓造血功能，盡快達(dá)到完全緩解，盡量少損傷正常組織，減少治療晚期的后遺癥。急淋的治療分為４部分：①誘導(dǎo)治療；②鞏固治療；③庇護(hù)所預(yù)防；④維持和加強(qiáng)治療。正確的診斷、分型是選擇治療方案的基礎(chǔ)。應(yīng)當(dāng)根據(jù)每個(gè)病人的具體情況設(shè)計(jì)方案，即"個(gè)體化"。護(hù)理查房-急性淋巴細(xì)胞白血病預(yù)后自然病程較短，若不治療，一般多在６個(gè)月內(nèi)死亡，平均病程約３個(gè)月。自從應(yīng)用聯(lián)合化療以來(lái)，預(yù)后有了明顯改善。緩解率可達(dá)９５％以上，目前發(fā)達(dá)國(guó)家如德國(guó)ＢＦＭ協(xié)作組的五年無(wú)病生存率已達(dá)到８０％，國(guó)內(nèi)的五年無(wú)病存活率也達(dá)到７４％以上。因此，ＡＬＬ已成為一種可治愈的惡性腫瘤。護(hù)理查房-急性淋巴細(xì)胞白血病病情介紹患者，男，17歲，以“急性淋巴細(xì)胞白血病”收住。有“頭暈、乏力等主訴”?，F(xiàn)病史：入院10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)39.0℃，無(wú)畏寒寒戰(zhàn)，門診查血常規(guī)WBC2.47×109/L，Hb93.6×109/L,PLT95×109/L,為進(jìn)一步明確診斷，3/4日至我院就診。體格檢查：面色蒼白，全身皮膚黏膜蒼白，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)及黃染，雙下頜及頸部可觸及多個(gè)黃豆大小的淋巴結(jié)，質(zhì)中、光滑，無(wú)明顯壓痛。肝右肋下緣1.5cm可觸及。其余檢查無(wú)異常。文化程度：高中心理：焦慮性格特點(diǎn)：不善于主動(dòng)與人溝通治療方案：保肝、預(yù)防感染、堿化尿液、能量支持等對(duì)癥支持治療+聯(lián)合化療護(hù)理查房-急性淋巴細(xì)胞白血病護(hù)理問(wèn)題評(píng)估：首次入院，發(fā)病急、病情重、從未患過(guò)此類疾病。對(duì)飲食的原則不知道。對(duì)診斷性檢查的目的缺乏了解。

P1：知識(shí)缺乏I1：告知病人/家屬：疾病相關(guān)知識(shí)、治療與自我防護(hù)的重要性。向病人解釋所有診斷性檢查的目的、重要性，取得合作。安慰體貼病人，認(rèn)真傾聽(tīng)其主訴，并及時(shí)給予反饋。O:能主動(dòng)配合診斷性檢查、治療、護(hù)理。

護(hù)理查房-急性淋巴細(xì)胞白血病護(hù)理問(wèn)題評(píng)估：病人煩躁，注意力不集中，不愿意主動(dòng)與人交流

P2：焦慮、恐懼I2：1.主動(dòng)查明原因，進(jìn)行疏導(dǎo)。

2.在醫(yī)療保護(hù)制度允許的情況下，讓病人及時(shí)了解病情及檢查結(jié)果。

3.解除病人的孤獨(dú)感，主動(dòng)接近病人，進(jìn)行有技巧的談話。

4.保護(hù)病人的自尊心，使病人感受到受人重視。

5.使病人感到得到了妥善的護(hù)理，增強(qiáng)信賴，增強(qiáng)恢復(fù)健康的信心。

6.調(diào)動(dòng)病人的積極性，了解周圍環(huán)境，了解對(duì)自己的治療和護(hù)理計(jì)劃。

7.對(duì)于特殊檢查，事先交待明白，使病人有良好的心理準(zhǔn)備。

8.進(jìn)行必要的消遣活動(dòng)，如散步、聽(tīng)音樂(lè)等，以解除病人無(wú)聊乏味的孤寂心情。

O:能放下心理包袱，主動(dòng)進(jìn)行溝通。

護(hù)理查房-急性淋巴細(xì)胞白血病護(hù)理問(wèn)題評(píng)估：Hb：65g/L，面色蒼白，全身皮膚黏膜蒼白P3：活動(dòng)無(wú)耐力與貧血致組織缺氧有關(guān)

I3：1）需臥床休息，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動(dòng)量；2）鼓勵(lì)進(jìn)行適度床上活動(dòng)，但應(yīng)注意安全，同時(shí)避免劇烈活動(dòng)；3）盡量減少出病房活動(dòng)，必要時(shí)吸氧，輸注紅細(xì)胞。4）引導(dǎo)早睡早起，規(guī)律作息。5）日用品放置在容易取放的位置。O:患者能耐受貧血所導(dǎo)致的乏力。

護(hù)理查房-急性淋巴細(xì)胞白血病護(hù)理問(wèn)題評(píng)估：04.15出現(xiàn)胃部不適，食欲差，上腹疼痛進(jìn)食時(shí)，牙根部疼痛；不完全性腸梗阻P4：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）

I4：1）給予高蛋白、高維生素易消化流食，少量多餐；2）飲食要多樣化，以增進(jìn)食欲；注意飲食衛(wèi)生，食物應(yīng)清潔、衛(wèi)生。3）多食蔬菜水果，補(bǔ)充維生素，保持大便通暢；4）遵醫(yī)囑給予莫沙必利口服，并觀察療效。5）疼痛時(shí)，給予山莨菪堿止痛。6）指導(dǎo)患者梗阻緩解后12小時(shí)方可進(jìn)少量流食，但忌甜食和牛奶，以免引起腸脹氣，48小時(shí)后可試進(jìn)半流食。

O:用藥后，疼痛癥狀緩解，患者可進(jìn)少量流食。

護(hù)理查房-急性淋巴細(xì)胞白血病護(hù)理問(wèn)題評(píng)估：04.30出現(xiàn)腹部疼痛，腸鳴音減弱，1-2次/分，診斷：不完全性腸梗阻

05.12訴左側(cè)肋骨疼痛，考慮為神經(jīng)炎P5：疼痛I5：與梗阻的腸內(nèi)容物不能運(yùn)行或通過(guò)障礙，腸蠕動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)。

1）遵醫(yī)囑給予山莨菪堿解痙止痛，同時(shí)觀察藥物療效；禁用嗎啡、哌替啶；2）行胃腸減壓；3）復(fù)方大承氣湯灌腸3/日；液體石蠟與開(kāi)塞露間斷通便；4）嚴(yán)密觀察病情，定是測(cè)量生命體征，觀察腹痛、腹脹、嘔吐性質(zhì)及腹部體征5）禁食6）神經(jīng)炎時(shí)，遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉抗炎之痛，觀察藥物療效，轉(zhuǎn)移患者注意力O:用藥后，疼痛癥狀可略緩解。

護(hù)理查房-急性淋巴細(xì)胞白血病護(hù)理問(wèn)題評(píng)估：04.30診斷：不完全性腸梗阻；精神萎靡、多汗、脈速。皮膚彈性差、脫水貌。尿色深，發(fā)黃P6：體液不足：與禁食、嘔吐、第三間隙積液造成血容量不足有關(guān)。

I6：1）按醫(yī)囑為病人靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)、白蛋白。2)記錄24小時(shí)出入水量，為補(bǔ)液提供有效的依據(jù)。3)觀察記錄病人尿色、量，必要時(shí)記錄每小時(shí)尿量。4)胃腸減壓期間，及時(shí)抽吸出胃內(nèi)液體和氣體，并觀察記錄胃液色、量和性質(zhì)。5)注意觀察病人皮膚、粘膜情況。6)根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，并進(jìn)行記錄。O:病人維持正常的體液平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，尿量大于30ml/h。護(hù)理查房-急性淋巴細(xì)胞白血病護(hù)理問(wèn)題評(píng)估：04.30診斷：不完全性腸梗阻；行胃腸減壓P7：胃腸減壓相關(guān)護(hù)理

I7：1)禁食、禁飲。適當(dāng)補(bǔ)液，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)的平衡。2)妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出。3)保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓。4)觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時(shí)引流液總量。5)加強(qiáng)口腔護(hù)理以預(yù)防口腔感染和呼吸道感染。6)觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，鼓勵(lì)在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。7)拔胃管時(shí)，先將吸引裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑病人吸氣并屏氣，迅速拔出，以減少刺激，防止病人誤吸。擦凈鼻孔及面部膠布痕跡，妥善處理胃腸減壓裝置。O:患者未出現(xiàn)胃腸減壓的并發(fā)癥。護(hù)理查房-急性淋巴細(xì)胞白血病護(hù)理問(wèn)題腸梗阻相關(guān)健康教育（1）注意飲食衛(wèi)生：不食不潔凈的食物，不暴飲暴食，多吃易消化的食物，少進(jìn)食辛辣刺激性食物，進(jìn)食后不做劇烈運(yùn)動(dòng)。（2）保持大便通暢：有便秘現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)通過(guò)調(diào)整飲食、腹部按摩等方法來(lái)保持大便通暢或給予緩瀉劑，促進(jìn)排便。

護(hù)理查房-急性淋巴細(xì)胞白血病護(hù)理問(wèn)題評(píng)估：05.01發(fā)熱，最高達(dá)39.2攝氏度，伴寒戰(zhàn)P8：體溫過(guò)高I8：1)臥床休息。

2)監(jiān)測(cè)體溫，直到體溫恢復(fù)正常后三天后。3)給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予復(fù)方鋅布顆粒PO，30分鐘后測(cè)體溫，并記錄。

4)保持室內(nèi)溫濕度適宜，空氣新鮮，紫外線消毒，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，注意保暖。

5)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，了解血常規(guī)、血清電解質(zhì)等變化。在病人大量出汗、食欲不佳及嘔吐時(shí)，應(yīng)密切觀察有無(wú)脫水現(xiàn)象。

6)飲食給予高維生素、高熱量、營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的流食或半流食。囑多飲水。7)指導(dǎo)患者加強(qiáng)口腔護(hù)理，尤其是進(jìn)食前后漱口。8)注意皮膚清潔衛(wèi)生。穿棉質(zhì)內(nèi)衣、保持干燥。

O:患者未出現(xiàn)胃腸減壓的并發(fā)癥。護(hù)理查房-急性淋巴細(xì)胞白血病護(hù)理問(wèn)題評(píng)估：05.03左側(cè)鼻腔出血，棉球填塞后不止P9：鼻出血I9：1)及時(shí)心理安慰，以解除患者的恐懼心理。

2)請(qǐng)五官科給予后鼻道棉球填塞。囑避免打噴嚏，以免鼻腔填塞的紗條松動(dòng)或脫出。

3)嚴(yán)密觀察鼻腔填塞后或取出填塞物后是否仍有出血情況，以及有無(wú)其他部位出血。

4)遵醫(yī)囑復(fù)方呋喃西林及復(fù)方薄荷油滴鼻Bid。

5)囑多飲水，以保持鼻腔濕潤(rùn)。勿用力挖鼻孔。

6)指導(dǎo)患者保持口腔清潔衛(wèi)生，加強(qiáng)口腔護(hù)理。

7)指導(dǎo)患者加強(qiáng)口腔護(hù)理，尤其是進(jìn)食前后漱口。8)注意皮膚清潔衛(wèi)生。穿棉質(zhì)內(nèi)衣、保持干燥。

O:棉球填塞后直至去除后再未見(jiàn)出血。護(hù)理查房-急性淋巴細(xì)胞白血病護(hù)理問(wèn)題評(píng)估：05.12訴左側(cè)肋骨疼痛，考慮為神經(jīng)炎P10：疼痛I10：1)及時(shí)心理安慰，以解除患者的恐懼心理。

2)請(qǐng)五官科給予后鼻道棉球填塞。囑避免打噴嚏，以免鼻腔填塞的紗條松動(dòng)或脫出。

3)嚴(yán)密觀察鼻腔填塞后或取出填塞物后是否仍有出血情況，以及有無(wú)其他部位出血。

4)遵醫(yī)囑復(fù)方呋喃西林及復(fù)方薄荷油滴鼻Bid。

5)囑多飲水，以保持鼻腔濕潤(rùn)。勿用力挖鼻孔。

6)指導(dǎo)患者保持口腔清潔衛(wèi)生，加強(qiáng)口腔護(hù)理。

7)指導(dǎo)患者加強(qiáng)口腔護(hù)理，尤其是進(jìn)食前后漱口。8)注意皮膚清潔衛(wèi)生。穿棉質(zhì)內(nèi)衣、保持干燥。

O:棉球填塞后直至去除后再未見(jiàn)出血。護(hù)理查房-急性淋巴細(xì)胞白血病護(hù)理問(wèn)題評(píng)估：白細(xì)胞320*109/L，白細(xì)胞單采血細(xì)胞單采術(shù)是指去除患者循環(huán)血液中異常增多的病理血細(xì)胞以減少其對(duì)人體的損害，主要適用于各種白血病及白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多，紅細(xì)胞增多癥，血小板增多癥。P11：白細(xì)胞單采的相關(guān)護(hù)理I11：1）術(shù)前護(hù)理：耐心向患者解釋該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)，注意事項(xiàng)，消除患者的顧慮。分離前要準(zhǔn)確測(cè)量患者的身高體重，了解病人心肝腎功能和凝血功能，血鈣及血常規(guī)，為此確定分離術(shù)的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。2)術(shù)中護(hù)理：患者取仰臥位，一側(cè)肢體建立普通靜脈輸液通道，一側(cè)肢體選肘正中靜脈，在常規(guī)消毒下穿刺引出體外循環(huán)，另外一側(cè)的肘正中靜脈輸入經(jīng)分離后的靜脈血。術(shù)中應(yīng)密切觀察穿刺的情況，由于術(shù)中應(yīng)用抗凝劑枸櫞酸鈉，故應(yīng)密切觀察有無(wú)低血鈣的癥狀，如患者出現(xiàn)口唇發(fā)麻，肢體疼得麻木，抽搐，煩躁不安等癥狀，立即靜脈注射10%葡萄糖中加入10毫升的葡酸鈣液體，以緩解癥狀。分離中還要密切觀察病人有無(wú)其他不適如胸悶，氣促，頭暈等以便及時(shí)對(duì)癥處理。3)術(shù)后護(hù)理：術(shù)后要及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，以確定分離效果，看是否需要再次進(jìn)行分離，密切觀察有無(wú)出血，感染等并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理查房-急性淋巴細(xì)胞白血病護(hù)理問(wèn)題評(píng)估：診斷明確為伴髓系抗原表達(dá)的急性淋巴細(xì)胞白血病L2型，給予VTLD方案化療VCR、THP、L-asp、DXMP12：化療的相關(guān)護(hù)理I12：1)心理護(hù)理：做好調(diào)養(yǎng)精神與生活的指導(dǎo)，排除不利于治療的心理因素。要及時(shí)把握病人的心理活動(dòng)，抓住時(shí)機(jī)對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)。要為病人創(chuàng)造溫馨舒適、安靜優(yōu)雅、溫度適宜的生活環(huán)境。

及時(shí)做好健康知識(shí)指導(dǎo)。2)保護(hù)靜脈化療前應(yīng)為患者長(zhǎng)期治療考慮，使用血管一般由遠(yuǎn)端向近端，由背測(cè)向內(nèi)側(cè)，左右臂交替使用，因下肢靜脈易形成血栓，不采用下肢靜脈給藥。根據(jù)血管直徑選擇針頭，針頭越細(xì)對(duì)血管損傷面越小?；熕幬镒⑸淝昂缶蒙睇}水沖入。藥液外漏及靜脈炎的處理：外漏時(shí)可采用藥物濕敷。局部封閉。漏液部位冷敷。護(hù)理查房-急性淋巴細(xì)胞白血病護(hù)理問(wèn)題評(píng)估：診斷明確為伴髓系抗原表達(dá)的急性淋巴細(xì)胞白血病L2型，給予化療P12：化療的相關(guān)護(hù)理I12：3)胃腸道反應(yīng)及護(hù)理

1.惡心，嘔吐時(shí)采取舒服的臥位，鼓勵(lì)病人做深呼吸。發(fā)生嘔吐時(shí)必須仰臥，頭側(cè)向一邊，鼓勵(lì)病人漱口，注意口腔清潔。

2.遵醫(yī)囑予止吐劑。