糖尿病患者他汀管理

關(guān)于糖尿病患者他汀管理糖尿?。菏Э氐臑?zāi)難和迫在眉睫的威脅

中國的糖尿病防治現(xiàn)狀：令人震驚2013年09月04日J(rèn)AMA，2010年全國流調(diào)：糖尿病患病率高達(dá)11.6%，已達(dá)1.139億。糖尿病前期患病率50.1%，已達(dá)4.934億。62

%糖尿病是中國最重要的公共衛(wèi)生問題之一6.1億中國糖尿病的患病人數(shù)居全球首位，其次是印度、美國、巴西、俄羅斯第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天大血管疾病嚴(yán)重威脅糖尿病患者糖尿病患者約65%死于心血管疾病卒中風(fēng)險↑2-4倍冠心病死亡風(fēng)險↑2-4倍BellDSH.DiabetesCare.2003;26:2433-41.CentersforDiseaseControl(CDC).第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天糖尿病vs.非糖尿?。?/p>

動脈粥樣硬化性大血管病的其他特點(diǎn)多支血管病變比例更多遠(yuǎn)端病變更多——難于血管重建程度更重?zé)o癥狀缺血和心梗更多事件更多發(fā)病年齡更趨年輕更年輕支架術(shù)后更容易發(fā)生再狹窄

ACBG圍術(shù)期與遠(yuǎn)期預(yù)后更差血管重建術(shù)后預(yù)后更差因此，糖尿病大血管疾病，預(yù)防更重要！第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天糖尿病不僅僅是一種高血糖疾病高血糖高凝狀態(tài)LowHDLsd-LDL高TG血癥高胰島素血癥高血壓肥胖糖尿病糖尿病是一組以血糖水平增高為特征的代謝性疾病群糖尿?。憾喾N代謝異常的聚集體糖尿病患者：合并多種心血管危險因素的CVD很高危人群第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天微血管疾病糖尿病大血管疾病與血脂異常關(guān)系密切與高血糖關(guān)系密切與血脂異常關(guān)系密切大血管疾病卒中冠心病糖尿病足糖尿病眼病(視網(wǎng)膜病變&白內(nèi)障)腎病周圍神經(jīng)病變外周血管病勃起功能障礙神經(jīng)疾病第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天從指南到臨床

糖尿病患者他汀治療嚴(yán)重不足PanCY,etal.CurrMedResOpin2009;25(1)。潘長玉，PACE2009中國糖尿病脂質(zhì)異常管理現(xiàn)狀第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天回歸社區(qū)臨床

如何提高糖尿病他汀治療率？提高糖尿病他汀治療率什么人群？何時啟動？第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天2013ACC/AHA指南ACC/AHA降膽固醇治療指南被美國《時代周刊》(Time)網(wǎng)站評選為2013醫(yī)療領(lǐng)域的十大突破之一新指南強(qiáng)調(diào)對于患者進(jìn)行整體評估，以減少ASCVD事件為目的，明確了4類他汀獲益人群，更多關(guān)注這些人群的臨床獲益：存在臨床證據(jù)的ASCVD患者原發(fā)性LDL-C≥190

mg/dl的患者無ASCVD臨床證據(jù)，年齡為40-75歲，且LDL-C為70-189mg/dl的糖尿病患者無ASCVD臨床證據(jù)或糖尿病，年齡為40-75歲，LDL-C為70-189mg/dl，且10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%的患者對于其中需采用高強(qiáng)度他汀治療的人群，在可耐受范圍內(nèi)接受最高強(qiáng)度他汀治療所能達(dá)到的水平就是治療的最適目標(biāo)值。對于4類他汀獲益人群，推薦大部分患者使用高強(qiáng)度他汀治療，強(qiáng)調(diào)他汀治療目標(biāo)是降低ASCVD事件，而不是減少動脈粥樣硬化。立足臨床實(shí)踐，明確4類他汀獲益人群，簡化治療方案新指南中摒棄了傳統(tǒng)的血脂異常治療模式，在新指南中不設(shè)定具體的目標(biāo)值。匯總隊(duì)列公式，風(fēng)險評估工具在大部分國家難于實(shí)施。第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天10糖尿病–全球公共健康問題。曾經(jīng)被認(rèn)為是西方問題，目前正逐漸成為全球問題。新指南強(qiáng)調(diào)這類風(fēng)險人群需要他汀治療，尤其是對于年齡40-75歲的糖尿病患者。2013ACC/AHA指南指南推薦

對于年齡40-75歲的糖尿病患者，應(yīng)啟動或繼續(xù)中等強(qiáng)度他汀治療。對于年齡40-75歲，10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%的糖尿病患者，如果無禁忌癥，啟動高強(qiáng)度他汀治療是合理的?！盇CC/AHA降膽固醇治療指南被美國《時代周刊》(Time)網(wǎng)站評選為2013十大醫(yī)療領(lǐng)域的突破之一第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天DIABETESCARE,2012;35(S1):S11-S632012ADA指南推薦：絕大部分糖尿病患者應(yīng)使用他汀無論基線LDL-C水平，立即啟動他汀RF：心血管危險因素，包括高血壓，吸煙，蛋白尿，CVD家族史DM+CVDDM無CVD>40歲≥1個RF第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天依據(jù)ADA指南：

所有“高危401”應(yīng)立即啟動他汀DIABETESCARE,2012;35(S1):S11-S63DM無CVD>40歲，≥1個RF無論基線LDL-C水平，立即啟動他汀第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天指南：在循證的驅(qū)動下不斷實(shí)現(xiàn)對自身的超越，獲得存在的價值指南：用證據(jù)說話循證證據(jù)的不斷積累及補(bǔ)充是推動臨床實(shí)踐逐漸走向理性與客觀的基石和橋梁第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病無MI和CHD40

-75歲至少1個其它冠心病危險因素，LDL-C≤4.14mmol/L(160mg/dL),TG≤6.78mmol/L(600mg/dL)立普妥?10mg/天安慰劑304個主要終點(diǎn)事件隨機(jī)主要終點(diǎn)：首次發(fā)生主要終點(diǎn)事件的時間，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括無癥狀型心梗、不穩(wěn)定性心絞痛）、CABG或其它冠脈血管成形術(shù)、心臟驟停復(fù)蘇、腦卒中ColhounHM,ThomasonMJ,MacknessMI,etal.DiabetMed.2002;19:201-211.立即啟動他汀的證據(jù)基礎(chǔ)

CARDS：唯一專門針對糖尿病患者的他汀研究入選患者(n=2,838)第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天CARDS：

立普妥?顯著降低糖尿病患者的心腦血管事件37%隨訪時間（年）安慰劑（n=1410）立普妥?10mg/日（n=1428）累積危險(%)051015012344.75ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685-696.37％P=0.0014個月即顯現(xiàn)差異，18個月達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天綜合思考2013ACC/AHA指南、2012ADA指南、中國血脂指南提高社區(qū)糖尿病他汀治療率什么劑量？第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天建議糖尿病患者使用立普妥?20mg/日-40mg/日Why？第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天糖尿病vs.非糖尿病

大血管動脈粥樣硬化性病變更嚴(yán)重病變彌漫，多支血管病變比例更多遠(yuǎn)端病變更多——難于血管重建程度更重支架術(shù)后更容易發(fā)生再狹窄

ACBG圍術(shù)期與遠(yuǎn)期預(yù)后更差血管重建術(shù)后預(yù)后更差更嚴(yán)重的病變，需要更積極的干預(yù)！第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天對比各指南：

糖尿病患者，啟動他汀越來越積極DM+CVDDM無CVD>40歲<40歲中國2型糖尿病防治指南2010無禁忌癥，立即啟動LDL-C>2.5mmol/L或TC>4.5mmol/L時啟動存在其他RF時啟動ADA2012無論基線LDL-C立即啟動≥1個RF時，立即啟動LDL-C>100mg/dl或多個RF使考慮中國2型糖尿病防治指南2013無論基線LDL-C立即啟動≥1個RF時，立即啟動LDL-C>100mg/dl或多個RF使考慮ACC/AHA2013評估10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%高強(qiáng)度他汀中等強(qiáng)度他汀1。DIABETESCARE,2012;35:(Suppl1):S11-S63.2.EndocrPract.2011;17(Suppl2):1-53.3.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–1818.4.中國2型糖尿病防治指南，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社2010版2013版第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天2013ACC/AHA指南歸納四類他汀獲益人群

立普妥?具有豐富的臨床終點(diǎn)證據(jù)4類他汀獲益人群立普妥瑞舒伐他汀臨床確診的ASCVD患者ACS：MIRACL1、PROVE-IT2冠心?。篢NT3、GREACE4、ALLIANCE5

、IDEAL6卒中：SPARCL7——原發(fā)性LDL–C升高≥190mg/dL的患者在此類人群中尚未進(jìn)行臨床終點(diǎn)研究，但是有臨床數(shù)據(jù)和適應(yīng)癥支持阿托伐他汀用于此類人群降低其LDL-C水平8

同阿托伐他汀11無臨床ASCVD，年齡40-75歲，且LDL–C70-189mg/dL的糖尿病患者CARDS9——無臨床ASCVD或糖尿病，年齡40-75歲，LDL–C70-189mg/dL，10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%的患者ASCOT10JUPITER12SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-1718CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495–504LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:1425-1435AthyrosVG,etal.CURRMEDRESOPIN.2002;18(4):220-228KorenMJ,etal.JACC.2004;44:1772–779PedersenTR,etal.JAMA.2005;294:2437-2445AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559立普妥產(chǎn)品說明書.2013年4月12日版ColhounHM,etal.Lancet2004;364:685–96SeverPS,etal.Lancet2003;361:1149–58可定產(chǎn)品說明書.2011年1月5日版RidkerPM,etal.NEnglJMed.2008;359:2195-207第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天單純糖尿病糖尿病合并其他疾病高血壓冠心病ACS卒中CARDSN=2838ASCOTN=2,532GREACEN=313TNTN=1501PROVEITN=978SPARCLN=794立普妥10mgvs安慰劑立普妥10mgvs安慰劑立普妥24mgvs常規(guī)治療立普妥80mgvs10mg立普妥80mgvs普伐40mg立普妥80mgvs安慰劑事件23％P=0.036事件58％P<0.0001事件25％P=0.026事件25％P=0.03事件51％P<0.05使用藥物ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696.SeverPS.etal.DiabetesCare2005;28:1151–1157,VasiliosG,etal.Angiology.2003:54;679-690.ShepherdJ,etal.DiabetesCare2006;29:1220–1226,AhmedS,etal.EuroHeartJournal2006;27:2323–2329.美國糖尿病學(xué)會第67屆年會事件37％P=0.001患者群廣泛：覆蓋多種糖尿病人群劑量范圍廣泛：從低劑量（10mg/日）到高劑量（80mg/日）設(shè)計(jì)類型廣泛：既有安慰劑對照又有陽性藥物對照立普妥?在糖尿病患者中積累了廣泛且一致的證據(jù)第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天立普妥?20-80mg

安全性無后顧之憂2012年2月FDA批準(zhǔn)長期他汀治療者無需常規(guī)監(jiān)測功能功能，解除了他汀肝臟安全性的后顧之憂肝臟分別對44項(xiàng)和49項(xiàng)立普妥?相關(guān)研究進(jìn)行分析：立普妥?肌肉安全性良好，肌肉癥狀無劑量相關(guān)性肌肉

對腎功能具有保護(hù)作用很少經(jīng)腎臟代謝美國腎臟基金會指南推薦CKD

患者使用立普妥?無需調(diào)整劑量腎臟1./Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm.2.NewmanCB,etal,AmJCardiol.2003;92:670–676.3.NewmanCB,etal,AmJCardiol2006;97:61–67.4.NationalKidneyFoundation.KDOQI.AmJKidneyDis.2007;49:S1-S180.第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天立普妥?10-80mg

在亞裔和非亞裔人群擁有一致的安全性回顧性分析，入選63項(xiàng)立普妥隨機(jī)對照研究，共77,949例患者數(shù)據(jù)，其中3191例為亞裔患者，評估立普妥在亞裔人群與全部研究人群相比的安全性總體安全性不良事件亞裔人群與全部研究人群相似嚴(yán)重不良事件由于不良事件/嚴(yán)重不良事件退出研究治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件亞裔人群非常罕見不良事件（全因死亡和治療相關(guān)）與劑量的相關(guān)性無劑量相關(guān)性肝臟安全性ALT/AST>3倍正常上限亞裔人群與全部研究人群相似肌肉安全性肌病亞裔人群僅1例橫紋肌溶解亞裔人群無CK>10倍正常上限亞裔人群8例ChanJetal.PosterGW23-e2689,presentedatthe23rdGreatWallInternationalCongressofCardiology(GW-ICC)&theAsiaPacificHeartCongress(APHC),October11–14,2012;Beijing,China.第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2007;49(suppl2):S1-S180.GFR<30的患者,>20mg/d的劑量應(yīng)謹(jǐn)慎使用不需調(diào)整洛伐他汀中輕度腎病者劑量不需調(diào)整;嚴(yán)重腎病者應(yīng)謹(jǐn)慎使用;在這些患者，超過40mg的劑量未有研究不需調(diào)整氟伐他汀不需調(diào)整不需調(diào)整不需調(diào)整普伐他汀嚴(yán)重腎病患者初始劑量5mg/d不需調(diào)整辛伐他汀GFR<30的患者初始劑量5mg/d，但使用劑量不能超過10mg/d不需調(diào)整瑞舒伐他汀不需調(diào)整30–90不需調(diào)整根據(jù)GFR降低值調(diào)整(mL/min/1.73m2)不需調(diào)整阿托伐他汀<15<30

CKD患者他汀治療劑量調(diào)整建議立普妥CKD患者無需調(diào)整劑量第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天