院內多重耐藥菌難治感染的監(jiān)控

院內多重耐藥菌難治感染的監(jiān)控4/5/20241院內多重耐藥菌難治感染的監(jiān)控（一）

抗生素的開發(fā)與耐藥菌的增加（二）院內感染中的多重耐藥菌現(xiàn)狀（三）多重耐藥菌難治感染的監(jiān)控4/5/20242（一）抗生素的開發(fā)與耐藥菌的增加

新抗生素的不斷開發(fā)無疑大大提高了抗感染治療水平。同時耐藥菌的種類和耐藥程度也以驚人速度增長。頻繁使用特定抗生素，就必然產生對此耐藥的菌種，不得已再開發(fā)新的抗生素，但不久又發(fā)生耐藥。4/5/20243（一）

抗生素的開發(fā)與耐藥菌的增加

早年青霉素對金葡菌有特效，后因細菌獲得青霉素酶而失效。甲氧西林的開發(fā)解決金葡菌產酶株感染的問題，其后又出現(xiàn)耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。糖肽類抗生素萬古霉素和替考拉寧是針對MRSA感染的特效藥品，可是它的使用又提供了細菌耐藥性變異的生態(tài)環(huán)境和選擇壓力。4/5/20244（一）抗生素的開發(fā)與耐藥菌的增加1980年開發(fā)了對革蘭陰性桿菌殺菌力強，且抗菌譜廣的三代頭孢，臨床上內毒素血癥大幅降低，病死率下降?？墒牵瑪y帶產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）質粒的大腸桿菌、肺炎克雷白菌、銅綠假單胞菌等菌株，對三代頭孢高度耐藥。4/5/20245抗藥藥物的開發(fā)應用與耐藥菌的出現(xiàn)和增加1950前獲得性耐藥磺胺青霉素天然耐藥青霉素耐藥葡萄球菌1955四環(huán)素耐磺胺痢疾桿菌氯霉素革蘭陰性桿菌多重耐藥葡萄球菌紅霉素多重耐藥痢疾桿菌4/5/20246抗藥藥物的開發(fā)應用與耐藥菌的出現(xiàn)和增加1965年1970年1975獲得性耐藥氨芐青羧芐青天然耐藥甲氧西林綠膿桿菌氯唑西林耐氨芐痢疾桿菌苯唑西林克林霉素產酶革蘭陰性桿菌慶大霉素妥布霉素阿米卡星多西環(huán)素米諾霉素4/5/20247抗藥藥物的開發(fā)應用與耐藥菌的出現(xiàn)和增加

1980年1985年1990年1995年哌拉西林克拉維酸頭孢力新頭孢噻肟頭孢他定亞胺配能頭孢唑啉頭孢唑肟氨曲南頭孢吡肟頭孢哌酮拉氧頭孢氟氧頭孢萬古霉素超廣譜酶革蘭陰桿菌耐氨芐嗜血流感桿菌、腸球菌MRSA耐青霉素肺炎邊球菌、淋球菌耐萬古腸球菌、MRSA？4/5/20248抗藥藥物的開發(fā)應用與耐藥菌的出現(xiàn)和增加為維持耐藥性耐藥菌要消耗更多能量，所以一般比野生株增殖力弱。在存在抗菌藥物的條件下大量增殖，否則讓位于敏感菌或常在菌群。歷史說明：當特定抗菌藥物達到大量廣泛應用，其耐藥菌就爆發(fā)性增加和散布。在抗菌素淘汰壓力下，為圖生存，細菌向耐藥方向進化。4/5/20249（二）院內感染中的多重耐藥菌現(xiàn)狀

1、MRSA與MRSE：大、中城市醫(yī)院住院病人的MRSA分離率最高，反映MRSA院內感染居多。耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）的出現(xiàn)可能只是時間問題。近年，特別是靜脈導管等醫(yī)用植入裝置的使用，使凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）成為重要的院內感染病原菌。CNS對苯唑西林的耐藥率超過金葡菌。以表葡菌和溶血葡萄球菌為代表的CNS院內感染逐年增加。

4/5/202410（二）院內感染中的多重耐藥菌現(xiàn)狀

2、VRE：腸球菌是人和動物體內的正常菌群，是醫(yī)院感染中重要條件致病菌。近年來該菌對β-內酰胺類和氨基糖苷類抗生素耐藥性嚴重，并已出現(xiàn)萬古霉素耐藥菌株。4/5/202411（二）院內感染中的多重耐藥菌現(xiàn)狀

3、PRSP：肺炎鏈球菌對青霉素耐藥標志著對其他青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內酯類和SMZ/TMP也耐藥。任何高于肺炎鏈球菌MIC的耐青霉素鏈球菌都是促使PRSP增加的潛在因素；對頭孢菌素耐藥的咽部共生鏈球菌可能是產生PRSP的基因供體。4/5/202412（二）院內感染中的多重耐藥菌現(xiàn)狀

4、ESBL菌：多數(shù)革蘭陰性桿菌染色體上有產生A類或C類β-內酰胺酶的基因，且β-內酰胺酶的基因也可以存在于質粒上，染色體上有β-內酰胺酶的基因的菌株接受質粒后可同時產生多種β-內酰胺酶。產ESBL菌除部分頭霉素和碳青霉烯類抗生素外對所有青霉素類和頭孢類抗生素均耐藥。4/5/202413（二）院內感染中的多重耐藥菌現(xiàn)狀

5、CRPA：耐碳青霉烯類抗生素的銅綠假單胞菌對現(xiàn)有一切抗生素都耐藥。如果其耐藥質粒傳遞給其他細菌，其后果是不堪設想的。4/5/202414

（二）院內感染中的多重耐藥菌現(xiàn)狀

6、不動桿菌能從醫(yī)院各種環(huán)境、醫(yī)護人員的手和口咽部分離到，是醫(yī)院獲得性肺炎的重要病原菌之一，病死率相對較高。對氟喹諾酮的耐藥率已由10%躍升到75%，有時必需用亞胺配能聯(lián)合阿米卡星才能挽救病人。4/5/202415（二）院內感染中的多重耐藥菌現(xiàn)狀

7、嗜麥芽窄食單胞菌已成為醫(yī)院感染重要病原菌之一，與病人接受大量廣譜抗生素、免疫抑制劑和介入性醫(yī)療操作有關。它對玻璃、塑料的粘附力強，所以留置導管、透析、腸外營養(yǎng)和介入診療繼發(fā)感染有關。碳青霉烯類抗生素的應用增加本菌的臨床分離率。4/5/202416

（二）院內感染中的多重耐藥菌現(xiàn)狀

8、BLNAR:嗜血流感桿菌是成人肺炎和慢性下呼吸道感染，以及小兒耳鼻咽感染的常見病原菌。氨芐西林曾是首選藥物，現(xiàn)10%~30%耐藥。近十年來，β內酰胺酶陰性耐氨芐西林菌株急增，對青霉素、第一二代頭孢、大環(huán)內酯類、泰能耐藥，須用三代頭孢、氟喹諾酮類和美平治療。在小兒和高年人可引起重癥肺炎、腦膜炎、敗血癥。社區(qū)獲得性感染也有耐藥菌！4/5/202417（二）院內感染中的多重耐藥菌現(xiàn)狀

8、耐氟喹諾酮類大腸埃希菌（FREC）：1992年后FREC引起的尿路感染、敗血癥和免疫虛損者的感染迅速增多；占我國大腸埃希菌感染的21.3%~52.9%。1998年WHO統(tǒng)計我國臨床應用1350噸，動物應用470噸。FREC可能通過食物鏈、人與動物的直接接觸而傳播給人。強大的抗菌藥物選擇性壓力使FREC在人與動物腸道中寄殖與感染增多。4/5/202418（三）多重耐藥菌難治感染的監(jiān)控

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耐藥菌監(jiān)測體制的重要性通過監(jiān)測數(shù)據(jù)了解臨床常見細菌的耐藥性現(xiàn)狀，預測耐藥性變遷；為采取合理有效的措施，制定合理使用抗生素的指導原則，規(guī)范臨床抗感染治療提供數(shù)據(jù)支持。本地區(qū)流行耐藥菌的耐藥譜及其變遷，提醒人們注意那些耐藥株有擴散和造成難治感染的潛在危險，采取正確防治對策。及時發(fā)現(xiàn)新耐藥菌，送呈專門機構鑒定研究。建立耐藥菌監(jiān)測網，已有國家細菌耐性監(jiān)測中心，與各省、市、自治區(qū)的協(xié)作聯(lián)系有待加強。4/5/202419（三）多重耐藥菌難治感染的監(jiān)控

2、

延緩耐藥菌產生和擴散的對策（1）耐藥菌產生和擴散對某種藥物敏感的細菌在一定的抗生素壓力下，可通過染色體基因突變產生耐藥；也可因細菌胞漿出現(xiàn)帶有耐藥基因的質粒（耐藥因子）而發(fā)生耐藥。耐藥因子從一個菌株轉移到另一個本來無耐藥性的菌株，由此發(fā)生質粒傳遞(介導)耐藥，使原為敏感菌的質粒DNA帶有耐藥因子，從而變?yōu)槟退幘?。如繼續(xù)使用該抗生素，雖敏感菌被消滅，但耐藥菌卻異常增殖。在醫(yī)院里這種抗生素淘汰壓（antibioticpressure）普遍存在，所以耐藥菌的種類、數(shù)量、，以及耐藥程度不斷增加。4/5/202420（三）多重耐藥菌難治感染的監(jiān)控

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延緩耐藥菌產生和擴散的對策（1）耐藥菌產生和擴散另外，抗菌藥物使人體內常在菌群中某些細菌減少，而使另外一些細菌占優(yōu)勢，導致菌群失調和粘膜腔定殖抗力的降低。后者是醫(yī)療環(huán)境中的耐藥菌得以在患者粘膜腔內異常增殖的重要因素。加以在醫(yī)院環(huán)境中，耐藥株可通過種種傳播途徑擴散，甚或直接發(fā)生交叉感染。難以避免的醫(yī)護操作本身就有使耐藥菌擴散的潛在危險。4/5/202421（三）多重耐藥菌難治感染的監(jiān)控耐藥監(jiān)測要在各個醫(yī)院實際環(huán)境中進行，耐藥菌的產生和傳播離不開當?shù)乜股貞脤嶋H情況。只從臨床細菌學角度監(jiān)測耐藥菌種類、耐藥譜是不夠的，還需要對耐藥菌感染做目標性監(jiān)測。聯(lián)系院感控制和抗生素應用實際，考慮和制定改進措施。4/5/202422（三）多重耐藥菌難治感染的監(jiān)控

2，延緩耐藥菌產生和擴散的對策

由上述不難理解：延緩耐藥菌產生和擴散的對策主要原因有二條，即：降低抗生素淘汰壓做好院感預防工作。4/5/2024232、延緩耐藥菌產生和擴散的對策

（2）降低抗生素淘汰壓

為此必須實施合理應用抗生素各項管理措施：①采用針對性強的敏感抗生素治療細菌感染，不要盲目使用“廣譜高效”藥物；要知道：保持常在菌群中的一些無害細菌（如厭氧菌）的存在，是抗定殖作用所需要的，是抵抗醫(yī)院感染病原菌定殖患者機體，免于后來發(fā)生自源性感染的重要措施。②全身使用的抗生素不能作局部應用，包括創(chuàng)口或褥瘡涂抹、膀胱沖洗、吸入等。

4/5/2024242、延緩耐藥菌產生和擴散的對策

（2）降低抗生素淘汰壓③越是難治的感染越是要多做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，據(jù)此選擇確實有效的抗生素，結合藥代學認真確定劑量、給藥途徑、給藥間隔等。務求盡快消滅病菌；應用無效抗生素或“不痛不癢”漫無目標的使用，徙然增加抗生素淘汰壓。④不論是預防性使用還是治療性使用抗生素都應有明確的適應癥和使用期限。4/5/2024252、延緩耐藥菌產生和擴散的對策

（2）降低抗生素淘汰壓⑤碳青霉烯類作為高效超廣譜抗生素常用于治療嚴重感染。但實際應用過程中對其耐藥的細菌日益增多，如銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、MRSA、腸球菌等。亞胺配能特別容易招來真菌二重感染；它還能誘導和加強細菌的耐藥性，如產生染色體或質粒介導的金屬β-內酰胺酶。糖肽類抗生素萬古霉素和替考拉寧是治療多重耐藥的金葡菌、腸球菌、肺炎鏈球菌的有效藥物，但近年來藥物敏感性逐步下降。對碳青霉烯類和糖肽類抗生素必須按抗生素使用管理規(guī)范控制使用。4/5/2024262、延緩耐藥菌產生和擴散的對策

（2）降低抗生素淘汰壓⑥有些抗生素誘導耐藥，臨床選擇用藥務必慎重；如同樣是效藥物，宜選擇不易誘導耐藥菌或不增強其抗藥性的抗生素。⑦產ESBL菌對青霉素類和頭孢菌素類抗生素都耐藥，這與多年來廣泛使用三代頭孢有關，研究證實選擇性暫停使用某種常用三代頭孢后耐藥菌可恢復敏感性。4/5/2024272、延緩耐藥菌產生和擴散的對策

（2）降低抗生素淘汰壓按抗生素的藥代動力學和臨床藥理學精確設計藥物劑量、給藥途徑、次數(shù)、間隔、療程。務必使抗生素在感染組織中達到足以消滅病原菌的藥濃度。要消滅生物膜中的銅綠假單胞菌，需用環(huán)丙沙星、頭孢他定和亞胺配能的濃度分別為其最小殺菌濃度（MIC）的32倍、64倍和8倍4/5/2024282、延緩耐藥菌產生和擴散的對策

（3）清潔、消毒、隔離措施可預防耐藥菌擴散

一些醫(yī)療操作是招致院內耐藥菌感染的途徑，要特別注意無菌操作。各種留置導管為細菌孳生場所，在條件允許下撤換留置導管，及時手術清除感染灶。