門診病歷書寫模板全

門診病歷書寫模板1急性上呼吸道感染主訴流涕咽疼3天現(xiàn)病史患者在3天前因受涼后出現(xiàn)流涕、咽疼，無咳嗽、咯痰，無發(fā)熱，曾自服感冒藥癥狀加重，來診。體檢查：咽部充血，扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺，呼吸平穩(wěn)，呼吸活動兩側均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齊，無心音分裂，無額外心音，各瓣膜區(qū)，未聞及雜音及，心包摩擦音。腹部平坦，無壓疼。2上感1主訴鼻塞，流涕，咳嗽3天現(xiàn)病史患者在3天前，受涼后出現(xiàn)鼻塞，流涕，咳嗽，無咯痰及呼吸困難，無惡心嘔吐。體檢雙肺，呼吸音清，無啰音。，心率：85次/分，心律齊，未聞及雜音.3上感2主訴咽痛伴吞咽痛3天?，F(xiàn)病史患者3天前出現(xiàn)咽痛吞咽痛，發(fā)病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰(zhàn)、抽搐，無呼吸困難。既往史：無“高血壓、糖尿病”史，無“風濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。體檢一般情況可，體溫37。心率80次/分，律齊，雙肺呼吸音清。咽：咽隱窩無新生物。口咽黏膜明顯充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運動好。4上感3主訴流涕咽疼2天現(xiàn)病史2天前，無明顯誘因出現(xiàn)流涕、咽疼，未治療，以后癥狀逐漸加重，今來診。體檢心率：85次/分，心律齊，無心音分裂，無額外心音，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清.5上感4主訴流涕咽疼2天現(xiàn)病史2天前受涼后出現(xiàn)流涕咽疼，無惡心及嘔吐，無頭疼，無發(fā)燒，伴有輕度咳嗽，自服藥物（具體藥物不詳）無效來診。體檢心率：95次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清，咽部充血。6急性上呼吸道感染（新生兒）主訴發(fā)熱1小時現(xiàn)病史家長代訴：患兒1小時前無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，無畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.嘔吐.腹痛腹瀉等，由家長抱送來診。體檢體溫:38.0℃，呼吸:21次/min,神清，精神反應可，無發(fā)紺及三凹征，前囟已閉，眼窩無凹，皮膚彈性可，手足口未見皰疹。咽充血，扁桃體I度腫大，兩肺呼吸音清，心率95次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，腹股溝去未及包塊，神經系統(tǒng)檢查陰性(-)。8急性支氣管肺炎（小兒）主訴發(fā)熱2天現(xiàn)病史（家長代訴）2天前受涼后出現(xiàn)流涕進而發(fā)熱，自測體溫38.9°c，曾服布洛芬等藥物無效來診。體檢心率：105次/分,，心律齊，無心音分裂，無額外心音，未聞及雜音，呼吸運動，兩側，對稱，平穩(wěn)，呼吸活動度，兩側均等，雙肺可聞及干性羅音。，腹部，平坦。9急性支氣管炎1主訴咳嗽10余天現(xiàn)病史10天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰，無發(fā)燒，無咽疼、流涕，無惡心及嘔吐，無頭暈無頭疼。自服藥物無效來診（具體藥物不詳）。體檢心率：70次/分，心律齊，未聞及雜音.左肺呼吸音粗糙。10急性支氣管炎2現(xiàn)病史2天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無咯痰，無發(fā)燒，無惡心及嘔吐。曾服護彤等藥物治療無效，今來診。體檢心率：110次/分，心律齊，未聞及雜音.左下肺可聞及少量干性羅音。11急性支氣管炎3主訴發(fā)熱、咳嗽、胸疼5天現(xiàn)病史5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、胸疼.測體溫38.2°.伴頭疼，無出大汗及夜間盜汗，咯少量白痰，左側胸部刺痛，深呼吸時疼痛加重。自服退熱藥及消炎藥（具體藥物不詳）,無效來診.體檢心率：100次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，呼吸運動，兩側，對稱，呼吸過快,左下肺可聞及支氣管肺泡呼吸音。12急性支氣管炎4主訴反復發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次予先鋒治療，癥狀未見改善。于今天來診，接診時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促。體檢肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺可聞及干性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。13慢性阻塞性肺疾病主訴咳嗽、胸悶、氣短2年,加重2天現(xiàn)病史2年來，反復咳嗽氣喘，每年均有發(fā)作，靜脈輸入激素類藥物可獲緩解。曾在外院拍胸片，間斷服用氨茶鹼等藥物。近來發(fā)作頻繁，活動感氣促?？却又?。體檢T36.5℃，呼吸促，無鼻翼扇動.無發(fā)紺。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體I度腫大無膿點。頜下淋巴無腫大無觸痛。桶狀胸，兩肺呼吸音低、聞及哮鳴音，心率86次/分,心音有力.律規(guī)整。腹平坦，肝脾未觸及。14慢性肺源性心臟病主訴心絞痛現(xiàn)病史經上級醫(yī)院診斷為肺心病、心絞病，按市二院治療方案口服藥物治療中，每逢情緒激動或勞累后仍可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，特來取藥。體檢血壓：130/80mmHg，雙肺音清，心律整，第一心音低鈍，腹部觸診正常，神經系統(tǒng)（-）15肺炎主訴畏寒發(fā)熱咳嗽1周現(xiàn)病史1周前，因旅途勞累加之受涼，出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫達40度。在外院靜點治療后，仍時有發(fā)熱，體溫波動在37.5--38.5度間，伴胸痛、咳嗽，咯黃痰。體檢體溫:℃，脈搏:次/min，呼吸:次/min，血壓:BP/mmHg，神清，呼吸平穩(wěn)。皮膚無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結末觸及。咽充血，扁桃無腫大。胸廓無畸形，雙側呼吸動度均等。雙肺呼吸音粗，肺底聞及濕羅音。心臟聽診正常。16支氣管哮喘主訴反復出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘2年?，F(xiàn)病史患者近年來，反復出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘。用藥及診斷不祥。平常經采用抗炎平喘治療后，病情可基本穩(wěn)定，夜眠食欲可。今上述癥狀再次出現(xiàn)。故來診。體檢血壓：130/80mmHg，呼吸；18次/分鐘；雙肺呼吸音粗，哮嗚音散在。劍下見心臟博動，腹部觸診正常，神經系統(tǒng)（-）17鼻出血主訴左側鼻腔反復、間斷出血3天現(xiàn)病史3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現(xiàn)左側鼻腔出血，量不大，為鮮血，經自行填塞鼻孔后可暫時血止，但易復發(fā)，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺減退，無其他鼻外傷及手術史，無高血壓、心臟病及其他疾病史。否認藥物及食物過敏史。體檢鼻外觀無畸形，左側鼻腔可見活動性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動性出血點，下鼻甲不大，右側鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無異常分泌物。17鼻腔異物主訴右鼻腔膿涕、鼻塞、臭味兩周余現(xiàn)病史兩周前始感右側鼻塞，漸進性加重，伴有右鼻腔膿涕，有臭味，無上感史，無打噴嚏流清涕史，不伴頭痛，追問病史后得知曾有將紙團塞入右鼻腔史。體檢鼻外觀正常，右側鼻腔較多膿性分泌物，吸凈后可見鼻黏膜輕度腫脹，總鼻道有一灰白色異物，左鼻腔正常。18鼻中隔偏曲主訴雙側漸進性鼻堵伴頭痛4年?，F(xiàn)病史四年前開始出現(xiàn)雙側交替間斷性鼻堵，伴有雙側顳側頭痛，右側明顯，偶伴有右側鼻出血。上述癥狀感冒后加重，曾在外院就診，診斷為“鼻中隔偏曲”，用麻黃素治療，無明顯好轉。體檢鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可見蟻棘突，右側下甲肥大，對麻黃素效果尚可，各鼻道及嗅裂未見膿性分泌物。19變應性鼻炎主訴雙側間斷鼻癢、打噴嚏、流清涕兩年余?，F(xiàn)病史患者連續(xù)兩年開始出現(xiàn)雙側鼻部搔癢難忍、似蟻行感，嚴重時耳部和眼部也出現(xiàn)搔癢，鼻部搔癢時出現(xiàn)打噴嚏，每次平均連續(xù)13個，流清水樣鼻涕，間斷出現(xiàn)雙側鼻堵。不伴有頭痛發(fā)熱等癥狀。每次發(fā)作多在晨起發(fā)作，持續(xù)約一小時，嚴重時可全天發(fā)作。全年發(fā)作，春秋季節(jié)明顯季。有青霉素、磺胺藥物過敏史。父親有哮喘病史，有一哥哥也有類似疾病病史，曾Imp為“變應性鼻炎”。體檢雙側鼻腔粘膜蒼白水腫，下鼻甲最為明顯，用1％的麻黃素收縮后鼻甲可縮小。20急性鼻炎主訴鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余?，F(xiàn)病史四天前受涼后出現(xiàn)雙側鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺減退，癥狀逐漸加重，并伴有全身不適、頭痛。體檢鼻粘膜充血、腫脹，總鼻道可見水樣鼻涕，中鼻道未見膿性分泌物。21急性扁桃體炎主訴發(fā)熱、咽痛伴吞咽痛3天?，F(xiàn)病史患者發(fā)病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰(zhàn)、抽搐，無呼吸困難。既往史：無“高血壓、糖尿病”史，無“風濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。體檢一般情況可，急性面容，體溫380C。耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜無充血，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內無新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結,質韌，邊界清、活動有觸痛。22急性化膿性鼻竇炎主訴右側頭痛、流膿涕、鼻塞一周余?，F(xiàn)病史一周前感冒后出現(xiàn)右側頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無明顯好轉。體檢右側鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側頜面部紅腫壓痛。左側鼻腔無明顯充血，無膿涕。23急性會厭炎主訴咽痛5小時現(xiàn)病史患者因著涼，今天晨起時自覺咽部疼痛。2小時前患者感到咽痛加劇，1小時前患者并感到咽部有球狀物阻塞感，同時感到乏力，畏寒。沒有發(fā)熱，沒有呼吸困難。體檢T38°CP100次/分R34次/分B.P130/80mmHg呼吸平穩(wěn)。鼓膜無充血無穿孔，標志清晰。各鼻甲無腫脹，雙中鼻道無膿涕無新生物。張口無受限，口臭明顯，口腔較多分泌物畜流。扁桃體I度大，表面無偽膜。咽后壁輕度充血少量淋巴濾泡增生。無聲嘶，無喉鳴。會厭充血，高度腫脹呈球形。聲門無法窺及。頸部各區(qū)未觸及腫大淋巴結，頸部各區(qū)無腫脹壓痛。24急性咽炎主訴咽痛伴吞咽痛3天?，F(xiàn)病史發(fā)病來無發(fā)熱、頭痛，無張口困難。即往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史。體檢一般情況可。體溫不高。耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內無新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物?？谘署つっ黠@充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無膿性分泌物，雙側梨狀窩清晰。喉：會厭正常，雙室?guī)ΨQ，雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結,質韌，邊界清、活動有觸痛。25慢性單純性鼻炎主訴間斷性雙側鼻堵二年余?，F(xiàn)病史兩年前感冒后開始出現(xiàn)雙側交替性、間斷性鼻堵，伴有少量粘性涕，無膿血性鼻涕，不伴有打噴嚏、鼻癢、頭痛、頭昏等不適。未到醫(yī)院進行正規(guī)治療。體檢雙側下甲粘膜腫脹，慢性充血，表面光滑，麻黃素收縮反應佳，中鼻道無膿涕，鼻中隔無明顯偏曲。26慢性咽炎主訴咽部異物感1月?，F(xiàn)病史發(fā)病來有時輕度咽痛、咽部發(fā)干。無發(fā)熱、頭痛及吞咽困難，進食順利。既往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史，無腫瘤家族史。體檢一般情況好。耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內無新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴濾泡明顯增生，咽側索肥厚。雙扁桃體1度腫大，表面無干酪性分泌物，舌扁桃體增生。雙側梨狀窩清晰。喉：會厭正常，雙室?guī)ΨQ，雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結：未及腫大淋巴結。27咽異物主訴食魚后咽部異物感3小時現(xiàn)病史患者3小時前食魚時出現(xiàn)左咽部異物扎刺感，咳之不能排出異物。異物感持續(xù)存在，吞咽時刺痛感加劇。體檢雙扁桃體無紅腫，左扁桃體上極可見魚刺狀異物一個。咽后壁無充血，舌根會厭谷犁狀窩等部位未見異物。28急性化膿性中耳炎主訴右耳痛3天伴流膿1天現(xiàn)病史3天前出現(xiàn)頭痛、鼻堵，輕低熱，繼而出現(xiàn)右耳痛，今晨起發(fā)現(xiàn)右耳有分泌物流出，聽力稍下降，無眩暈及惡心嘔吐。既往無中耳炎史。體檢右耳道可見多量粘膿性分泌物，清理后見鼓膜緊張部中央小穿孔，有搏動溢膿。左耳道清潔，鼓膜正常。29急性外耳道炎主訴挖耳后右耳劇痛一天?，F(xiàn)病史昨天用發(fā)卡挖耳，不久便出現(xiàn)右耳痛，張口時加重。無耳溢液，無聽力下降。體檢右耳屏壓痛（＋），耳廓牽拉痛（＋）。軟骨部外耳道皮膚彌漫性腫脹，輕度充血，無分泌物，耳道變窄，鼓膜看不見。左耳（—）鼻、咽、喉（－）。30急性外耳濕疹主訴左耳癢伴流黃水3天現(xiàn)病史3天前無明顯誘因出現(xiàn)左耳奇癢難忍，有燒灼感。并出現(xiàn)左耳道流大量黃水，不粘，無特殊臭味。輕微耳鳴，持續(xù)低調。無明顯聽力減退。無耳痛。無眩暈及口眼歪斜。2年前患過蕁麻疹。否認“腳氣”、哮喘等其它過敏性疾病。否認藥物、食物過敏史。體檢耳廓及耳道皮膚糜爛、滲出、腫脹，黃色痂皮覆蓋。耳道輕度狹窄，堆積淡黃色液體及上皮脫屑。鼓膜完整，輕度充血。表面附著分泌物及上皮屑。31良性陣發(fā)性位置性眩暈主訴眩暈2天現(xiàn)病史患者無感冒等誘因出現(xiàn)眩暈2天，患者每于臥位或右側臥位時出現(xiàn)短暫眩暈，每次發(fā)作持續(xù)40秒左右。伴有惡心、嘔吐，無聽力下降，無意識喪失。既往：3個月前類似發(fā)作，1天后自發(fā)緩解，聽力無下降。否認高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無藥物過敏史。體檢一般情況可，神清、精神可。Bp：130/90mmHg。耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標志清楚，完整，無充血、內陷。水平眼震，右耳朝下時向右，左耳朝下時向左。電測聽（-）聲導抗（-）OAE（-）ABR（-），前庭功能試驗：位置性和變位性試驗（+）水平眼震，潛伏期3秒，持續(xù)時間20秒，有疲勞。32慢性外耳道炎主訴雙耳騷癢三月?，F(xiàn)病史三個月來常感到耳內劇癢，挖耳后可有短暫緩解。有時耳內有少量黃水樣分泌物。偶有耳鳴、耳悶，無明顯聽力減退。既往史：無特殊。體檢雙側外耳不寬，皮膚增厚，粗糙，后壁附有薄層黃色痂皮。雙側鼓膜完整，輕度粗糙。鼻、咽、喉（－）。33梅尼埃病主訴眩暈、嘔吐，伴有頭脹1小時現(xiàn)病史4年前患者無明顯誘因出現(xiàn)眩暈，發(fā)作持續(xù)3-4小時左右，視物旋轉，伴有惡心、嘔吐，伴有頭脹，無意識喪失，伴有右耳聽力下降，低頻耳鳴?？诜炌５人幬锞徑猓院竺磕觐愃瓢l(fā)作一次，聽力波動性，發(fā)作時下降，有復聽，此次相同癥狀發(fā)作1小時。既往：否認高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無藥物過敏史。體檢一般情況可，神情、精神可。Bp：130/90mmHg。耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標志清楚，完整，無充血、內陷。水平旋轉性眼震2度，向左。電測聽：低頻下降型聽力曲線，骨導下降：PTA45dB。重振、閾上聽功能試驗（+）聲導抗：A型鼓室壓圖，鐙骨肌反射（+）耳蝸電圖：－SP/AP>0.38OAE：耳