四大穿刺及問答

骨髓穿刺術(shù)考官提問：如做骨髓培養(yǎng)時(shí)需抽吸骨髓液多少毫升？骨髓涂片時(shí)抽吸量多少為宜？考生回答：首先應(yīng)抽吸0.1?0.2ml用作制備骨髓涂片；若需作骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或造血干細(xì)胞培養(yǎng)，應(yīng)在制備骨髓涂片后再抽吸1?2ml骨髓液送檢?？脊偬釂枺汗撬璐┐绦g(shù)的適應(yīng)癥有哪些？考生回答：1.各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。2.不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學(xué)異常。3.不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可作骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等?？脊偬釂枺汗撬璐┐虝r(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？考生回答：1、術(shù)前應(yīng)做出凝血時(shí)間檢查，有出血傾向患者操作時(shí)應(yīng)特別注意，對(duì)血友病患者禁止做骨髓穿刺。2、注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。3、穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。4、抽吸液量如做細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查不宜過多，過多會(huì)使骨髓液稀釋，影響有核細(xì)胞增生度判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類結(jié)果。5、骨髓液取出后應(yīng)立即涂片，否則會(huì)很快發(fā)生凝固，使涂片失敗?？脊偬釂枺汗撬璐┐绦g(shù)最常用的穿刺部位是什么？考生回答：①骼前上棘穿刺點(diǎn)，位于骼前上棘后1?2cm的骼崎上。②骼后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩則，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺點(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置，胸骨較薄（約1.0cm左右），其后方為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外，但由于胸骨骨髓液含量豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí)，仍需做胸骨穿刺；④腰椎棘突穿刺點(diǎn)，位于腰椎棘突突出處?？脊偬釂枺汗撬璐┐坛晒Φ臉?biāo)志有哪些？考生回答：①抽吸時(shí)有短暫的痛感；②骨髓液中可見淡黃色骨髓小粒或脂肪滴；③涂片檢查有骨髓特有細(xì)胞，如巨核細(xì)胞，網(wǎng)狀細(xì)胞，漿細(xì)胞等；④作分類計(jì)數(shù)時(shí)，骨髓片中桿狀核與分葉核之比大于血涂片?？脊偬釂枺貉“鍦p少的患者可以做骨髓穿刺嗎？考生回答：可以，因?yàn)橐鹧“鍦p少的疾病有再障、急性白血病、ITP等，必須通過骨髓細(xì)胞學(xué)檢查才能確診。對(duì)于血小板極少且臨床存在活動(dòng)性出血的患者，可先輸注血小板后再實(shí)施，以減少穿刺部位的出血；穿刺后應(yīng)按壓穿刺點(diǎn)皮膚5?10分鐘以上。考官提問：穿刺針固定后未能抽得骨髓液，你考慮有哪些原因？考生回答：若未能抽取骨髓液，則可能是針腔被組織塊堵塞或“干抽”。此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)穿刺針或再刺入少許。拔出針芯，如果針芯帶有血跡，再次抽取即可取得紅色骨髓液?？脊偬釂枺涸囀鼋?jīng)髂骨行骨髓穿刺術(shù)的操作要點(diǎn)？考生回答：患者體位：胸骨和髂前上棘為穿刺點(diǎn)時(shí)，病人取仰臥位；棘突為穿刺點(diǎn)時(shí)病人取坐位或側(cè)臥位；髂后上棘為穿刺點(diǎn)時(shí)病人取側(cè)臥位。術(shù)者帶無菌手套，常規(guī)消毒局部皮膚，蓋無菌洞巾，用2%利多卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度位置上（胸骨穿刺約1.0cm。骼骨穿刺約1.5cm）。術(shù)后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持針向骨面垂直刺入（胸骨穿刺時(shí)，應(yīng)保持針體與胸骨成30°?40°角）。針尖接觸骨質(zhì)后，左右旋轉(zhuǎn)針體，緩慢鉆刺，當(dāng)感到阻力消失、穿刺針在骨內(nèi)固定時(shí)，表示針尖已進(jìn)入髓腔。拔出針芯，放在無菌盤內(nèi)，接上10ml或20ml無菌干燥注射器，用適當(dāng)力量抽吸適量骨髓液送檢（首先應(yīng)抽吸0.1?0.2ml用作制備骨髓涂片；若需作骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或造血干細(xì)胞培養(yǎng)，應(yīng)在制備骨髓涂片后再抽吸1?2ml骨髓液送檢）。抽取的骨髓液滴在載玻片上，迅速作有核細(xì)胞計(jì)數(shù)并涂片數(shù)張備用。若未能抽出骨髓液，應(yīng)再插入針芯，稍加旋轉(zhuǎn)針體，或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，則應(yīng)考慮更換部位穿刺或作骨髓活組織檢查術(shù)。抽吸完畢，插入針芯。左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，隨即將紗布蓋住針孔，并按壓數(shù)分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。考官提醒：骨髓穿刺術(shù)的用物準(zhǔn)備、患者的體位也是考核得分的內(nèi)容，要掌握。幾個(gè)常用穿刺點(diǎn)部位務(wù)必掌握。一次骨髓穿刺結(jié)果無異常發(fā)現(xiàn)不能排除血液系統(tǒng)疾病的可能。因?yàn)槟承┘膊」撬璧牟±碜兓示衷钚愿淖儯淮喂撬璐┐讨荒芊从炒┐滩课坏墓撬韫δ芑虿±頎顩r，而不能反映骨髓的全面狀況，需要多次多部位的穿刺檢查，才能作出比較正確的診斷，如慢性型再生障礙性貧血.此外，惡性組織細(xì)胞病，骨髓瘤，骨髓轉(zhuǎn)移癌等疾病的骨髓病灶也常呈局灶性，有時(shí)也需多部位骨髓穿刺才能得到確診。胸膜腔穿刺術(shù)考官提問考官提問胸膜腔穿刺術(shù)的臨床意義？考生回答：常用于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺給藥等?？脊偬釂栃厍环e液在影像學(xué)上有何特點(diǎn)？考生回答：.當(dāng)胸腔積液量達(dá)0.3-0.5L時(shí)，胸部X線檢查顯示肋膈角變鈍。.隨著胸腔積液增多，肋膈角消失，顯示一凹面向上，外側(cè)高內(nèi)側(cè)低的弧形積液影。.大量胸腔積液時(shí)，整個(gè)患側(cè)胸部呈致密影，縱膈和氣管被推向健側(cè)。局限包裹性積液可發(fā)生于胸腔任何部位。肺底積液時(shí)顯示一側(cè)膈肌明顯升高或胃底氣泡影與肺下緣之間明顯加寬。在胸部X線片與胸腔積液量判斷:胸腔積液在第4前肋間以下稱為少量胸腔積液;第4前肋與第2肋之間屬于中等量胸腔積液；積液位于第2前肋以上為大量胸腔積液。考官提問抽氣和抽液進(jìn)針時(shí)有何不同？考生回答：穿刺進(jìn)針點(diǎn)可行超聲波定位，或選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行。胸液較多時(shí)一般常取肩胛線或腋后線第7?8肋間，有時(shí)也選腋中線第6?7肋間或腋前線第5肋間隙為穿刺點(diǎn)；氣胸病人選擇鎖骨中線第二肋間或腋中線第4?5肋間?？脊偬釂柎┐踢M(jìn)針點(diǎn)為什么從肋骨上緣進(jìn)入？考生回答：因?yàn)槔吖窍戮売猩窠?jīng)血管，肋骨上緣進(jìn)針可避免損傷?？脊偬釂柈?dāng)連續(xù)抽氣達(dá)4000毫升仍抽不盡時(shí)應(yīng)如何處理？考生回答：考慮肺不張并呈交通性氣胸，需改用其他方法如閉合性引流排氣或負(fù)壓引流排氣術(shù)進(jìn)行治療。考官提醒：胸膜腔穿刺術(shù)的禁忌癥和適應(yīng)癥一定要記住，如果出題，此處為考官提問的必得分。對(duì)于引起氣胸和胸腔積液的疾病作為了解，考試時(shí)可能會(huì)問到。例題：患者，男性，18歲，經(jīng)體檢及X線透視診斷為右側(cè)胸膜腔積液，現(xiàn)需作診斷性胸膜腔穿刺術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）考官提問：.請(qǐng)描述胸穿時(shí)患者體位？（2分）考生回答：模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉雙手抱于枕部。.請(qǐng)描述穿刺點(diǎn)的選擇？（3分）考生回答：穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7—8肋間；有時(shí)也選腋中線第6—7肋間或由超聲波定位確定。.請(qǐng)描述消毒、鋪巾、局麻、無菌操作過程？（8分）考生回答：常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點(diǎn)為中心消毒直徑約15厘米（1分）戴無菌手套：打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對(duì)準(zhǔn)手套，5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套（5分）。覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因。5毫升在穿刺點(diǎn)的下一肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉（2分）.請(qǐng)描述模擬穿刺操作的過程？（5分）考生回答：穿刺前先測(cè)量血壓（1分）考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處刺，“轉(zhuǎn)動(dòng)三通活拴進(jìn)行抽液。首次抽液不超過600毫升，以后每次不超過1000毫升（1分）。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針：以防刺入過深損傷肺組織。.請(qǐng)描述術(shù)后處理內(nèi)容？（1分）。考生回答：術(shù)后再監(jiān)測(cè)血壓。嚴(yán)密觀察；當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。.提問：穿刺進(jìn)針點(diǎn)為什么從肋骨上緣進(jìn)入（1分）?？忌卮穑阂?yàn)槔吖窍戮売猩窠?jīng)血管，肋骨上緣進(jìn)針可避免損傷。腹腔穿刺術(shù)考官提問考官提問：行腹腔穿刺術(shù)時(shí)可選用的體位有哪幾種？考生回答：患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位?？脊偬釂枺悍鸥顾牟∪?，有哪些注意事項(xiàng)？考生回答：放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml,過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；但在維持大量輸入白蛋白基礎(chǔ)上，也可大量放液?？脊偬釂枺汉?jiǎn)述腹腔穿刺術(shù)的操作要點(diǎn)？考生回答：操作步驟（1）穿刺部位常規(guī)消毒，術(shù)者帶無菌手套，鋪洞巾，用0.5％利多卡因逐層麻醉至腹膜壁層，當(dāng)針尖有落空感并回抽有腹水時(shí)拔出針頭。（2）檢查腹腔穿刺針是否通暢，連接乳膠管，以血管鉗夾緊，從穿刺點(diǎn)進(jìn)針，有落空感時(shí)即達(dá)腹腔（一般僅1.5?2.0cm）,放開血管鉗腹水即可流出。若系診斷性穿刺，抽出少量腹水作檢查之用即可拔出；若為治療放液，一般最多不超過3000-6000ml,放液速度不可過快。（3）放液完畢,拔出針頭,覆蓋無菌紗布,測(cè)腹圍,若穿刺孔有腹液滲出,可涂火棉膠封閉創(chuàng)口,然后用多頭腹帶包扎?？脊偬釂枺焊骨淮┐绦g(shù)的常用穿刺點(diǎn)有哪些？考生回答：患者可坐在靠背椅上,衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位。選擇適宜的穿刺點(diǎn)：①左下腹臍與骼前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈；臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官且易愈合；②側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線相交處，此處常用于診斷性穿刺；④少量積液，尤其有包裹性分隔時(shí)，須在B超指導(dǎo)下定位穿刺?？脊偬嵝眩河懈涡阅X病、包蟲病、卵巢囊腫者，禁忌穿刺。術(shù)中密切觀察患者狀態(tài)，有反應(yīng)時(shí)，停止操作，并作適當(dāng)處理。腹水流出不暢，可將穿刺針稍作移位或變換體位。腰椎穿刺術(shù)考官提問考官提問：腰椎穿刺術(shù)的穿刺部位有哪些？考生回答：以骼后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，一般取第3?4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行?？脊偬釂枺簻y(cè)壓前，病人的體位？考生回答：測(cè)壓前病人頭部應(yīng)與身體呈一直線，全身放松，均勻呼吸，頭頸部及腰部不應(yīng)過度彎曲，以免壓迫頸靜脈和腹腔靜脈，使顱內(nèi)壓呈假象升高。考官提問：腰椎穿刺術(shù)后處理有哪些？考生回答：術(shù)后患者去枕府臥（如有困難則平臥）4?6小時(shí)，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛?？脊偬釂枺簻y(cè)壓時(shí)若腦脊液上升過快如何處理？考生回答：可用手指壓住測(cè)壓管末端，使液柱緩慢上升。如拔出針芯時(shí)，見腦脊液噴出，提示壓力很高，則不應(yīng)繼續(xù)測(cè)壓，并立即快速靜脈滴注20%甘露醇250ml?500ml。考官提問：如放出血性腦脊液，如何鑒別？考生回答：如放出腦脊液含有血色，應(yīng)鑒別是穿刺損傷出血還是蛛網(wǎng)膜下腔出血，前者在腦脊液流出過程中血色逐漸變淡，腦脊液離心后清亮不黃，后者腦脊液與血均勻一致?？脊偬嵝?；1．嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視頭水腫或有腦疝者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均禁忌穿刺。2．做局部麻醉藥皮內(nèi)試驗(yàn)。3．穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并做相應(yīng)處理。4.鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換性注入藥液?！纠}】患者男性，15歲，疑診為乙型腦炎，現(xiàn)需作腦脊液檢查，請(qǐng)你施行腰椎穿刺術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）考官提問：請(qǐng)描述患者的體位、姿勢(shì)？（2分）；考生回答：模擬人側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在考生對(duì)面一手挽住模擬人頭部，另手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針?？脊偬釂枺赫?qǐng)描述如何選擇穿刺點(diǎn)？（1分）；考生回答：以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)在皮膚上作一標(biāo)記，此處，相當(dāng)于第3?4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行?？脊偬釂枺赫?qǐng)描述常規(guī)消毒皮膚的范圍？（1分）；考生回答：常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15厘米?？脊偬釂枺赫?qǐng)描述穿手術(shù)衣、戴無菌手套的操作？（8分）；考生回答：穿手術(shù)衣：雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。（3分）戴無菌手套：打開手套包，取出手套，取出手套。左手捏住手套反折處。右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。（2分）已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把返折部翻至手術(shù)衣袖口上。（3分）考官提問：請(qǐng)描述麻醉、穿刺操作過程？（6分）；考生回答：穿刺前先測(cè)量血壓。（1分）蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。（1分）穿剌正確：術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針