甲亢心護(hù)理查房

關(guān)于甲亢心護(hù)理查房注k甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病是指在甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí)，甲狀腺激素對(duì)心臟的直接或間接作用所致的心律失常、心臟擴(kuò)大、心功能不全、心絞痛等一系列心血管癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病定義：第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注k目前國內(nèi)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的患病率達(dá)2.7％僅次于糖尿病的內(nèi)分泌科第二大疾病男女甲亢發(fā)病比例為1∶6，其中80％患者為中青年女性甲亢心發(fā)生率為10-15%甲亢心發(fā)病率隨病程延長和年齡增長而增加，40歲以上發(fā)病

者，男女發(fā)病率相差甚微40歲以下者，甲亢心發(fā)病率女性明顯高于男性流行病學(xué)：第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天甲亢心常見類型：注k可能系繼發(fā)性心肌

病變使心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)組織水腫、淋巴細(xì)胞浸潤所致竇性心動(dòng)過速與房顫最常見房性期前收縮室性期前收縮心力衰竭心絞痛房室傳導(dǎo)阻滯二尖瓣脫垂第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注k甲亢中最常見Graves病發(fā)病機(jī)制：(下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié))發(fā)病機(jī)制：自身免疫性疾病遺傳易感感染誘發(fā)免疫功能紊亂產(chǎn)生自身抗體精神創(chuàng)傷促甲狀腺激素受體抗體ATSHR

ATSHR與TSH受體結(jié)合

T3、T4合成、分泌增加導(dǎo)致Graves?。谞钕偎胤置谶^多的高代謝癥候群、甲狀腺腫大）第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注k房顫發(fā)病機(jī)制：甲亢時(shí)心肌細(xì)胞Na+-K+-ATP酶的活性增強(qiáng)，促進(jìn)Na+外

流，K+內(nèi)流影響心肌細(xì)胞電生理甲亢時(shí)最顯著的電生理異常是單個(gè)心房肌細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)間縮短，結(jié)果心房的電興奮性增高，房顫即有可能

隨之發(fā)生甲亢時(shí)靜脈血回流增多,對(duì)大靜脈入口處心房肌長期過

度刺激、形成一個(gè)興奮灶而產(chǎn)生房顫甲狀腺激素對(duì)心房作用較心室作用敏感第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注kT3升高可直接促進(jìn)心肌蛋白質(zhì)的合成和心肌細(xì)胞的生長，引起心肌肥大高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：心率加快、外周組織及心肌耗氧量增多，循環(huán)血容量增加，心臟長期容量負(fù)荷過重，可致心臟擴(kuò)大心力衰竭發(fā)病機(jī)制：第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注k臨床表現(xiàn)：心臟方面：心律失常心臟擴(kuò)大心力衰竭冠脈痙攣二尖瓣脫垂甲亢方面：高代謝癥候群神經(jīng)系統(tǒng)甲狀腺腫突眼征消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)生殖系統(tǒng)周期性麻痹脛前粘液性水腫第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注k原因不明的竇性心動(dòng)過速或心房顫動(dòng)，治療效果不佳者過去無心臟病情況下，服用甲狀腺素誘發(fā)心房顫動(dòng)發(fā)作者無法解釋的心動(dòng)過速，尤其是熟睡中的心動(dòng)過速老年患者出現(xiàn)原因不明的心力衰竭，尤其以右心衰竭為主而無其

他瓣膜病、心包病或慢性阻塞性肺疾病者原因不明的心力衰竭用洋地黃治療無效者原因不明的心力衰竭患者行為動(dòng)作表現(xiàn)為活躍和迅速者甲亢控制后心臟病變好轉(zhuǎn)或消失，經(jīng)長時(shí)間隨訪仍未發(fā)現(xiàn)其他心

臟病變者診斷線索：第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注k輔助檢查：甲亢：實(shí)驗(yàn)室檢查：TT3TT4

FT3

FT4

游離三碘甲腺原氨酸、游離甲狀腺素

TSH

促甲狀腺素促甲狀腺TSH受體抗體ATSHR甲狀腺球蛋白抗體TGAb甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAb基礎(chǔ)代謝率（BMR）測定甲狀腺吸131碘率甲狀腺B超檢查甲狀腺CT檢查心臟：實(shí)驗(yàn)室檢查：BNPECGHoterUCG胸片活動(dòng)平板冠脈造影第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注k甲亢診斷：臨床甲亢癥狀和體征甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超證實(shí)），少數(shù)病例可以無甲狀腺腫大血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高甲狀腺TSH受體抗體陽性眼球突出和其它浸潤性眼征脛前粘液性水腫皮損對(duì)稱，皮膚增厚、變粗，伴突起不平斑塊，感覺過敏或減退，癢感，后期呈橘皮樣或樹皮樣。第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注k甲亢性心臟病診斷：確診為甲亢甲亢伴有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上的心臟異常：（包括心律失常、

心臟擴(kuò)大、心力衰竭、冠脈痙攣、二尖瓣脫垂等）排除其他原因引起的心臟病經(jīng)正規(guī)抗甲亢治療后，心臟病癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)或恢

復(fù)正常第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注kTT3TT4FT3FT4TSH診斷甲亢垂體性甲亢T3型甲亢T4型甲亢亞臨床甲亢甲減亞臨床甲減垂體性甲減鑒別診斷：第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注k甲亢心治療：心臟病治療甲亢治療第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天藥物治療放射性131I治療手術(shù)治療療效肯定使用安全療程較長復(fù)發(fā)率高簡便安全有效甲減發(fā)生率高治愈率高并發(fā)癥多甲亢治療：注k第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注k甲亢藥物治療ATD：甲巰咪唑：他巴唑（MMI）丙基硫氧嘧啶（PTU）作用機(jī)制：

(1)抑制甲狀腺激素合成

(2)PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3

適應(yīng)證：

(1)病情輕，甲狀腺輕、中度腫大者

(2)<20歲，孕婦、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能手術(shù)者

(3)術(shù)前準(zhǔn)備

(4)術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者

(5)放射性131I治療前后的輔助治療總療程約1.5-2.5年第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注k甲亢藥物治療ATD：不良反應(yīng)：白細(xì)胞減少升白細(xì)胞藥物，如維生素B4、鯊肝醇等粒細(xì)胞減少主要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、全身不適等，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥，死亡率較高粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）中毒性肝病瘙癢甲減停藥指征：甲狀腺明顯縮小維持量小血T3、T4、TSH正常TRAb（ATSHR）轉(zhuǎn)陰第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天放射性131I治療治療機(jī)理禁忌癥并發(fā)癥甲狀腺高度攝取濃集碘131I釋放β射線破壞濾泡上皮抑制甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞的抗體生成妊娠、哺乳20歲以下白細(xì)胞減少甲狀腺高度腫大重要臟器衰竭重癥惡性突眼粒細(xì)胞減少甲狀腺不攝碘甲減放射性甲狀腺炎注k第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注k手術(shù)指征：甲狀腺明顯腫大

有惡變可能者

藥物控制不佳，或有毒性反應(yīng)停藥后又復(fù)發(fā)者

長期服藥而隨訪有困難者禁忌證：病情輕，甲狀腺腫大不明顯

手術(shù)后復(fù)發(fā)

老年患者及兼有心、肝、腎疾病者

嚴(yán)重突眼者并發(fā)癥：出血、急性呼吸衰竭

甲狀腺危象

喉返神經(jīng)損傷

甲狀旁腺損傷

甲減甲亢手術(shù)治療：第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注k甲亢心治療：房顫甲亢治療控制心室率：β-受體阻滯劑哮喘或喘息型支氣管炎時(shí)改用β1阻滯劑（阿替洛爾）抗凝：華法林禁用胺碘酮必要時(shí)電復(fù)律胺碘酮分子式第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注k甲亢心治療：心力衰竭甲亢治療強(qiáng)心：注意劑量及毒性反應(yīng)利尿擴(kuò)管腎上腺皮質(zhì)激素新活素、左西孟旦第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注k甲亢心治療：心絞痛冠脈痙攣的原因：神經(jīng)因素體液因素：前列環(huán)素、5-羥色胺、鈣離子增多血管內(nèi)皮因素心肌缺氧甲亢治療控制心室率鈣離子拮抗劑抗凝他汀類第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注k護(hù)理：休息飲食：高熱量、高蛋白、高維生素飲食、必要時(shí)補(bǔ)充維生素類制劑

補(bǔ)充水分

避免含碘食物的攝取，如海帶、海苔、紫菜等。避免使用含碘鹽或

改用無碘鹽。皮膚護(hù)理:勤洗澡、更衣、棉織品、衣領(lǐng)寬松心理護(hù)理突眼的護(hù)理：注意保護(hù)角膜和球結(jié)膜，可用眼罩防止光、風(fēng)、灰塵刺激。結(jié)膜水腫，眼瞼不能閉合者，涂以抗生素眼膏或用生理鹽水紗布濕敷心臟病護(hù)理

第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注k病情簡介第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注k姓名：王德安性別：男年齡：61歲民族：漢籍貫：湖北浠水職業(yè)：退休文化程度：初中入院方式：輪椅入院時(shí)間：2013年10月12日主訴：反復(fù)心慌、出汗2個(gè)月，加重10天入院基本資料：第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注k現(xiàn)病史：患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)心慌伴出汗，自覺心跳有力，心律不齊，胸部有壓迫感。無呼吸困難，無胸痛，無暈厥及意識(shí)障礙?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查心電圖示房顫，口服“穩(wěn)心顆粒、胺碘酮”等藥物治療，癥狀不能緩解，近10天來癥狀明顯加重，遂來我院就診，門診以“房顫”收入我科，起病以來，患者精神、睡眠、食欲增強(qiáng)，大便次數(shù)增多，體重明顯下降第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注k既往史：平素健康狀況良好否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病無吸煙、飲酒史無藥物過敏史無手術(shù)史第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注k體格檢查：T36.7℃P102bpmR23bpmBP138/70mmHg神志清楚，頸軟，全身皮膚粘膜未見出血點(diǎn)及黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，心率128次/分，律不齊，未聞及雜音。腹平軟，未及壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注k大便常規(guī)陰性小便常規(guī)陰性

血常規(guī)

淋巴細(xì)胞%（20~50）

11.7↓

中性粒細(xì)胞%（40~75）

83.21↑

血生化丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(9~50）U/L

56↑

總蛋白（40~75）38↓

凝血六項(xiàng)陰性BNP陰性甲功三項(xiàng)FT3（2.3~4.2）10.4↑FT4（0.89~1.8）5.2↑

TSH（0.55~4.87）0.40↓甲功抗體

輔助檢查（1）：第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注k輔助檢查（2）：心電圖：快室率房顫心臟彩超：二尖瓣輕度返流長程心電圖：12/10全程房顫、平均心率122次/分22/10房顫律與竇性心律交替、平均心率92次/分甲狀腺彩超：雙側(cè)甲狀腺呈對(duì)稱輕度彌漫性腫大、

回聲不均，血流稍多第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注k治療：他巴唑10mgBid心得安10mgTid華法林2.5mgQd萬爽力20mgTid穩(wěn)心顆粒1袋Tid伊凡利250mL+鑫貝科1支+天興Ⅱ2支ivdropQD

第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注k健康感知與健康管理

自覺健康狀況：差

藥物或食物過敏史：無

對(duì)健康的關(guān)注：一般

對(duì)疾病的了解：一般

對(duì)飲食的要求：無

對(duì)醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)：遵從

煙酒史：無

遺傳史：無排泄：大便次數(shù)增多

營養(yǎng)與代謝

飲食型態(tài)：普食

食欲：增強(qiáng)

體重：明顯下降護(hù)理評(píng)估（1）：第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注k活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)

活動(dòng)：一般運(yùn)動(dòng)：較少睡眠與休息失眠認(rèn)知與感覺心慌自我感知

情緒狀態(tài)：良好自我感覺：一般角色與關(guān)系

正常性與生殖

正常應(yīng)對(duì)與應(yīng)激耐受

一般價(jià)值與信念無宗教信仰護(hù)理評(píng)估（2）：第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注kP1：舒適的改變：心慌（12/10）

---與甲狀腺激素分泌增多引起心律失常有關(guān)【護(hù)理措施】臥床休息，給予吸氧遵醫(yī)囑給予藥物治療嚴(yán)密觀察病情，必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)加強(qiáng)溝通，做好心理護(hù)理【護(hù)理評(píng)價(jià)】心慌減輕，舒適感增加（14/10）第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注kP2：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（12/10）

---與基礎(chǔ)代謝增高有關(guān)【護(hù)理措施】給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食避免過多活動(dòng)，減少體力消耗遵醫(yī)囑給予藥物治療監(jiān)測患者體重必要時(shí)給予靜脈營養(yǎng)補(bǔ)液支持治療【護(hù)理評(píng)價(jià)】營養(yǎng)狀況改善，體重增加（16/10）第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注kP3：焦慮（12/10）

---與甲亢所致情緒改變、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

【護(hù)理措施】和病人建立良好護(hù)患關(guān)系避免激惹病人、多交流溝通并耐心答疑鼓勵(lì)病人適當(dāng)發(fā)泄情緒客觀地向病人介紹疾病發(fā)展過程及預(yù)后知識(shí)，取得配合【護(hù)理評(píng)價(jià)】焦慮程度減輕（14/10）第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天注kP4：睡眠型態(tài)紊亂（12/10）