心臟評估(上課)

心臟評估(上課)心臟評估(上課)心臟評估(上課)心臟評估(上課)心臟評估(上課)心臟評估(上課)學(xué)習(xí)目標(biāo)：1.熟悉心臟評估的內(nèi)容；2.明確循環(huán)系統(tǒng)的正常狀態(tài)和異常改變的臨床意義；3.熟悉心臟聽診的順序和方法，能分辨第一、二心音；4.掌握雜音的發(fā)生機(jī)制；5.熟悉外周血管的評估內(nèi)容和方法。2學(xué)習(xí)目標(biāo)：2一、心臟解剖1.心臟及大血管的體表投影心尖部、心底部、心前區(qū)2.心臟與心瓣膜心房、心室、瓣膜3.心包3一、心臟解剖1.心臟及大血管的體表投影34455心臟檢查前注意1.檢查環(huán)境應(yīng)隱秘、安靜；2.光線亮度須充足，室溫適宜；3.病人取平臥位或坐位，坐位端正。6心臟檢查前注意1.檢查環(huán)境應(yīng)隱秘、安靜；6視診一、心前區(qū)外形二、心尖搏動三、心前區(qū)其他部位搏動7視診一、心前區(qū)外形7一、心前區(qū)外形

正常人心前區(qū)及右側(cè)相應(yīng)部位基本是對稱的。病理改變：心前區(qū)隆起

1先天性心臟病伴右室增大

2風(fēng)心病伴右室增大

3大量心包積液8一、心前區(qū)外形正常人心前區(qū)及右側(cè)相應(yīng)部位基本是對稱的。二、心尖搏動

心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)左下方胸壁，可引起局部肋間組織向外搏動，稱為心尖搏動（apicalimpulse)。正常人心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm處，搏動范圍的直徑為2.0～2.5cm。9二、心尖搏動心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)1.心尖搏動位置的改變

(1)生理因素：體型及體位對心尖博動的位置有一定影響;

如：矮胖/瘦長型，臥位/坐位，左側(cè)臥位/右側(cè)臥位101.心尖搏動位置的改變10（2）病理因素：

①心臟疾病

左心室增大時，心尖搏動向左下移位；右心室增大時，心尖搏動只向左移位；全心增大時，心尖搏動向左下移位，心界向兩側(cè)擴(kuò)大。②胸部疾病凡能使縱隔移位的疾病，均可使心臟及心尖搏動移位。③腹部疾病凡能增加腹壓而影響膈肌位置的疾病，影響心尖搏動的位置。11（2）病理因素：左心室增大時，心尖搏動向左下移位；②胸部疾病2.心尖搏動強(qiáng)弱及范圍的改變

心尖搏動的強(qiáng)弱及胸壁的厚薄有關(guān)。搏動增強(qiáng)：發(fā)熱、甲亢、劇烈運(yùn)動、左心室肥大等搏動減弱或消失：心肌炎、重度心力衰竭、心包積液、肺氣腫負(fù)性心尖搏動：見于粘連性心包炎或右心室肥大者。122.心尖搏動強(qiáng)弱及范圍的改變12三、心前區(qū)其他部位搏動胸骨左緣第3、4肋間搏動：見于右心室肥大。胸骨左緣第2肋間搏動：見于肺動脈高壓。劍突下搏動：見于右心室肥大或腹主動脈瘤。13三、心前區(qū)其他部位搏動胸骨左緣第3、4肋間搏動：13觸診一、心尖和心前區(qū)搏動二、震顫三、心包摩擦感14觸診一、心尖和心前區(qū)搏動14

一、心尖部或心前區(qū)搏動

1.觸診方法：

2.觸診目的：①進(jìn)一步證實(shí)或補(bǔ)充視診內(nèi)容；②確定心動周期。抬舉性心尖搏動：左心室肥大的重要體征。①心尖部②心前區(qū)

15一、心尖部或心前區(qū)搏動15二、震顫(thrill)

又稱貓喘，為器質(zhì)性心血管疾病特征性體征之一。產(chǎn)生機(jī)制及及雜音關(guān)系：可分為收縮期、舒張期及連續(xù)性震顫。16二、震顫(thrill)16震顫發(fā)生時期、部位及疾病的關(guān)系17震顫發(fā)生時期、部位及疾病的關(guān)系17強(qiáng)烈提示：

觸診有震顫的部位則聽診往往能聽到雜音，但聽到雜音時，不一定能觸及震顫。能觸及震顫則可以肯定心臟有器質(zhì)性病變，多見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時。在瓣膜關(guān)閉不全時，出現(xiàn)震顫的機(jī)會極少。18強(qiáng)烈提示：觸診有震顫的部位則聽診往往能聽到雜音，但聽到三、心包摩擦感產(chǎn)生機(jī)理：心包膜發(fā)生炎性病變觸診位置：胸骨左緣第三、四肋間心尖內(nèi)上方，坐位時或深呼氣末更易觸及。19三、心包摩擦感19叩診

確定心臟大小、形狀及其在胸腔內(nèi)的位置。

20叩診20心臟絕對和相對濁音界21心臟絕對和相對濁音界211.扣診方法指指叩診法從左到右、從下到上、從外到內(nèi)221.扣診方法指指叩診法從左到右、從下到上、從外到內(nèi)222.正常心界右界cm肋間左界cm2-3II2-32-3III3.5-4.53-4IV5-6V7-9左鎖骨中線至前正中線的距離8-10cm232.正常心界233、心界各部的組成243、心界各部的組成244.心濁音界改變及其臨床意義心臟本身病變左心室增大：向左下，靴型右心室增大：向左>向右雙心室增大：向左下，向右左心房及肺動脈增大：心腰消失，梨型心包積液：向兩側(cè)，隨體位變化254.心濁音界改變及其臨床意義心臟本身病變2526262727282829294.心濁音界改變及其臨床意義心外因素：大量胸腔積液和積氣：患側(cè)心界扣不出、健側(cè)心界外移肺氣腫：心濁音界縮小或扣不出大量腹腔積液或晚期巨大腫瘤：心濁音界向左擴(kuò)大304.心濁音界改變及其臨床意義心外因素：30聽診一、聽診的方法、部位二、心率和節(jié)律三、心音四、額外心音五、心臟雜音六、心包摩擦音31聽診一、聽診的方法、部位31心臟瓣膜體表位置和聽診區(qū)

瓣膜聽診區(qū)：定義心臟各瓣膜開閉時產(chǎn)生的聲音，沿血流方向傳導(dǎo)至胸壁不同部位，于體表聽診最清楚處32心臟瓣膜體表位置和聽診區(qū)

瓣膜聽診區(qū)：定義32心臟瓣膜體表位置和聽診區(qū)

瓣膜聽診區(qū)：劃分

①二尖瓣區(qū)聽診區(qū)：心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)②主動脈瓣聽診區(qū)：胸骨右緣第2肋間

③主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸左3、4④肺動脈瓣聽診區(qū)：胸左2

⑤三尖瓣聽診區(qū)：胸骨體下端左緣或右緣33心臟瓣膜體表位置和聽診區(qū)

瓣膜聽診區(qū)：劃分3434一、聽診的方法及順序方法：

1.環(huán)境安靜，檢查者思想高度集中；

2.病人可坐位或臥位，必要時變換體位；

3.必要時可采取改變血液速度的方法。順序：二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)35一、聽診的方法及順序方法：順序：353636聽診器的使用方法：

鐘形體件：用于聽取低調(diào)聲音鼓型（膜形）體件：適用于聽取高音調(diào)聲音

鐘形胸件必須輕輕置于皮膚上，鼓型胸件需要緊貼胸壁皮膚。

絕不能隔著衣服聽診。37聽診器的使用方法：373838二、心率和節(jié)律（一）心率（heartrate)

每分鐘心跳的次數(shù)，以第一心音為準(zhǔn)。正常成人心率60～100次/分鐘。

竇性心動過速：成人超過100次/分鐘， 嬰幼兒超過150次/分鐘。

竇性心動過緩：每分鐘低于60次。39二、心率和節(jié)律（一）心率（heartrate)竇性心動過速（二）心律(cardiacrhythm)心律：心跳的節(jié)律，正常成人節(jié)律是規(guī)則的。生理改變：竇性心律不齊

吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢。常見于健康老年或兒童。臨床常見心律失常：期前收縮、房顫40（二）心律(cardiacrhythm)吸氣時期前收縮（prematurebeat）在原來規(guī)則心律的基礎(chǔ)上突然提前出現(xiàn)的心臟收縮，繼之有一較長的間歇，稱為代償間歇。

聽診特點(diǎn)：提前出現(xiàn)一個心臟跳動，第一心音明顯增強(qiáng)，第二心音大多減弱，并伴有該次脈搏減弱或消失。41期前收縮（prematurebeat）聽診特點(diǎn)：提前出現(xiàn)一心房顫動（atrialfibrillation)：由于心房內(nèi)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出極高頻率的沖動，使心房肌發(fā)生快速而不規(guī)則的波動，此時心室率也極不規(guī)則。

聽診特點(diǎn)：心室快慢不一，第一心音強(qiáng)弱不一，心率和脈率不一。42心房顫動（atrialfibrillation)：三、心音

正常心音有4個，第一心音(S1)、第二心音(S2)、第三心音（S3）和第四心音(S4)。43三、心音正常心音有4個，第一心音(S14444

（一）心音產(chǎn)生機(jī)制和特點(diǎn)1.第一心音：標(biāo)志著心室收縮的開始。主要是由于心室收縮開始時，二尖瓣、三尖瓣驟然關(guān)閉的振動所產(chǎn)生。特點(diǎn)：音調(diào)較低鈍，頻率55～58Hz，持續(xù)時間約0.1s，在心尖部聽診最強(qiáng)且清晰。45（一）心音產(chǎn)生機(jī)制和特點(diǎn)452.第二心音：

標(biāo)志著心室舒張的開始。主要是由于心室舒張開始時肺動脈瓣和主動脈瓣關(guān)閉的振動所產(chǎn)生。特點(diǎn)：音調(diào)較第一心音為高，較清脆，頻率62Hz、所占時間較短，約0.08s。在心底部聽診最強(qiáng)且清晰。

462.第二心音：46第二心音兩個主要成分主動脈瓣成分（A2）在主動脈瓣區(qū)最清晰肺動脈瓣成分（P2）

在肺動脈瓣區(qū)最清晰

正常兒童和青少年P(guān)2較A2為強(qiáng)(P2＞A2)；老年人則相反(P2

＜A2)；中年人兩者大致相等（P2＝A2)。47第二心音兩個主要成分47

第一心音及第二心音的區(qū)別48第一心音及第二心音的區(qū)別48區(qū)分第一心音及第二心音的臨床意義①才能正常判定收縮期和舒張期②確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時期49區(qū)分第一心音及第二心音的臨床意義493.第三心音

心室舒張?jiān)缙?，血液自心房急速流入心室，使心室壁產(chǎn)生振動所致。聽診特點(diǎn)：在第二心音后，音調(diào)低而柔和，在心尖部或其內(nèi)上方聽診較清楚，左側(cè)臥位、呼氣末或運(yùn)動后心跳加快又逐漸減慢時更為清晰；生理性第三心音常見于兒童和青少年。40歲以上如能聞及，則為病理性。503.第三心音50（二）心音改變1.心音強(qiáng)度改變第一心音強(qiáng)度的改變第二心音強(qiáng)度的改變2.心音性質(zhì)改變3.心音分裂51（二）心音改變1.心音強(qiáng)度改變511.全心音增強(qiáng)和減弱第一、二心音同時增強(qiáng)可見于：胸壁薄、劇烈運(yùn)動、情緒激動、發(fā)熱、貧血、甲亢等。第一、二心音同時減弱可見于肥胖、肺氣腫、心包積液、縮窄性心包炎、心肌炎等。521.全心音增強(qiáng)和減弱52（1）第一心音強(qiáng)度的改變

取決于心室肌收縮力的強(qiáng)弱、心室的充盈程度及瓣膜的彈性及位置情況。

→左心室充盈↓→收縮時間↓↓↓二尖瓣位置低左室內(nèi)壓迅速上升，二尖瓣關(guān)閉快↓↓二尖瓣膜關(guān)閉振動幅度大↓

第一心音增強(qiáng)二尖瓣狹窄53（1）第一心音強(qiáng)度的改變

取決于心室第一心音減弱：

瓣膜損害 閉合不嚴(yán)↓心室收縮前二尖瓣位置較高↓二尖瓣活動幅度↓→第一心音減弱二尖瓣關(guān)閉不全左心室舒張期過度充盈54第一心音減弱：二尖瓣關(guān)閉不全左心室舒張期54（2）第二心音強(qiáng)度的改變

第二心音強(qiáng)度改變主要取決于主動脈及肺動脈內(nèi)壓力；半月瓣的完整性和彈性。55（2）第二心音強(qiáng)度的改變第二心音強(qiáng)度A2↑：主A壓力增高所致。見于高血壓、主動脈硬化；P2↑：肺動脈壓力增高所致。見于肺心病、左向右分流的先心病。A2↓：主動脈內(nèi)壓降低。見于主動脈瓣狹窄、主動脈瓣粘連或鈣化；P2↓：肺動脈內(nèi)壓降低。見于肺動脈瓣狹窄等。56A2↑：主A壓力增高所致。56（3）心音性質(zhì)的改變

胎心律： 可見于重癥心肌炎、心肌病、心肌梗死等，是心力衰竭的重要體征之一。57（3）心音性質(zhì)的改變57四、額外心音

在S1、S2之外出現(xiàn)額外的附加心音。

收縮期額外心音

舒張期額外心音

①收縮早期噴射音②中、晚期喀喇音①奔馬律：臨床最常見②開瓣音：二尖瓣狹窄③心包叩擊音：縮窄性心包炎58四、額外心音在S1、S2之外出現(xiàn)額外的附加心音。①舒張?jiān)缙诒捡R律：

第三心音奔馬律或室性奔馬律,為病理性第三心音.

產(chǎn)生機(jī)制：聽診特點(diǎn)：①音調(diào)較低；②強(qiáng)度較弱；③在S2之后；④左心室奔馬律在心尖部或其內(nèi)上方聽到，呼氣末最響，吸氣時減弱。59舒張?jiān)缙诒捡R律：第三心音奔馬律或室性奔馬律,為病理性第聽診特點(diǎn)：⑤右心室奔馬律在胸骨左緣第3、4肋間或肋骨下端左側(cè)聽到，吸氣末最響，呼氣時減弱。臨床意義：提示心室順應(yīng)性減退；反映心 室功能低下，心肌功能嚴(yán)重障礙。60聽診特點(diǎn)：60舒張?jiān)缙诒捡R律和第三心音的區(qū)別：①奔馬律出現(xiàn)在重癥心臟病病人，而第三心音出現(xiàn)于正常人；②奔馬律出現(xiàn)于心率較快時（＞100次/分），而第三心音出現(xiàn)于心率正常或較慢時；③奔馬律的三個心音，其時間間隔大致相等，性質(zhì)相似，音調(diào)較高；而第三心音距第二心音較近，音調(diào)較低。61舒張?jiān)缙诒捡R律和第三心音的區(qū)別：①奔馬律出現(xiàn)在重癥心臟病病人6262六、雜音

在心音和額外心音以外出現(xiàn)的一種具有不同頻率、不同強(qiáng)度、持續(xù)時間較長的聲音。它可及心音分開或相連續(xù)或完全遮蓋心音。63六、雜音在心音和額外心音以外出現(xiàn)的一（一）雜音產(chǎn)生的機(jī)制

雜音是由于血流加速或血流紊亂產(chǎn)生湍流，并形成湍流場(旋渦)使心壁和血管壁發(fā)生振動所致。通?？蓺w納：

①血流加速和血液粘稠度減低；②血流經(jīng)過結(jié)構(gòu)異常的通道；③血流途徑異?；蛄飨蚋淖?。64（一）雜音產(chǎn)生的機(jī)制雜音是由于血流6565（二）聽診要點(diǎn)

最響部位出現(xiàn)時期性質(zhì)傳導(dǎo)方向強(qiáng)度雜音及體位、呼吸及運(yùn)動的關(guān)系。聽到雜音應(yīng)根據(jù)其66（二）聽診要點(diǎn)1.最響的部位由于雜音產(chǎn)生的部位及血流方向的不同，雜音最響的部位亦不同。一般說來，雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，那么就提示病變主要是在該區(qū)相應(yīng)的瓣膜。671.最響的部位672.發(fā)生的時期

收縮期雜音：房室瓣關(guān)閉不全、半月瓣狹窄

舒張期雜音：房室瓣狹窄、半月瓣關(guān)閉不全

連續(xù)性雜音：動脈導(dǎo)管未閉

臨床上，舒張期及連續(xù)性雜音均為病理性，而收縮期雜音則有病理性和功能性兩種。682.發(fā)生的時期收縮期雜音：房室瓣關(guān)閉不全、半月瓣3.雜音性質(zhì)

吹風(fēng)樣雜音（高調(diào)）二、三尖瓣關(guān)閉不全主、肺動脈瓣狹窄隆隆樣雜音（低調(diào)）提示二尖瓣狹窄；嘆氣樣雜音主、肺動脈瓣關(guān)閉不全機(jī)器聲樣雜音動脈導(dǎo)管末閉；樂音樣雜音感染性心內(nèi)膜炎等一般器質(zhì)性雜音較粗糙，而功能性雜音則較柔和。

693.雜音性質(zhì)吹風(fēng)樣雜音（高調(diào)）二、三尖瓣4.傳導(dǎo)方向

一定的雜音向一定部位傳導(dǎo)。根據(jù)雜音的最響部位及其傳導(dǎo)方向，可判斷雜音的來源及其病理性質(zhì)。704.傳導(dǎo)方向一定的雜音向一定部位傳導(dǎo)。主要心臟雜音聽診部位和傳導(dǎo)71主要心臟雜音聽診部位和傳導(dǎo)715.雜音的強(qiáng)度

雜音的強(qiáng)度取決于：

①狹窄程度；②血流速度；③壓力階差；④心肌收縮力收縮期雜音的強(qiáng)度通常采用Levine分級法，分為6級。舒張期雜音是否分級，目前尚未統(tǒng)一。一般2／6級以下的收縮期雜音多為功能性的，無病理意義。3／6級以上者多為器質(zhì)性的，具有病理意義。725.雜音的強(qiáng)度雜音的強(qiáng)度取決于：72雜音強(qiáng)度分級73雜音強(qiáng)度分級736.雜音及體位、呼吸、運(yùn)動的關(guān)系①體位：左側(cè)臥位：二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯坐位前傾：主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期潑水樣雜音 更明顯仰臥位：二尖瓣、三尖瓣及肺動脈瓣關(guān)閉不全的 雜音更明顯746.雜音及體位、呼吸、運(yùn)動的關(guān)系①體位：74②呼吸：呼吸可改變左、右心室的排血量及心臟的位置，從而影響雜音的強(qiáng)度，有助于病變部位的判斷。

深吸氣→回心血量↑→使及右心（三尖瓣、肺動脈瓣）相關(guān)的雜音↑75②呼吸：75③運(yùn)動：運(yùn)動增快心率、增加循環(huán)血流量和流速，可使器質(zhì)性雜音增強(qiáng)。例如，二尖瓣區(qū)隆隆樣舒張期雜音在活動后增強(qiáng)。76③運(yùn)動：76七、心包摩擦音產(chǎn)生機(jī)制：聽診特點(diǎn)：似頭發(fā)在聽診器上摩擦產(chǎn)生的 聲音，性質(zhì)粗糙，如在耳邊。聽診部位：胸骨左緣3、4肋間最清楚。臨床意義：主要見于各種心包炎。及胸膜摩擦音的區(qū)別：77七、心包摩擦音產(chǎn)生機(jī)制：77視診心前區(qū)外形心尖搏動其他部位搏動觸診心尖和心前區(qū)搏動震顫心包摩擦感

聽診聽診的方法、部位心率和節(jié)律心音額外心音心臟雜音心包摩擦音扣診方法、心界78視診觸診聽診扣診78聽診方法小結(jié)⑴選擇聽診順序，用聽診器在各部位聽一遍⑵分辨第一和第二心音，確定時相⑶聽心臟的節(jié)律⑷計數(shù)心率⑸在每個聽診區(qū)仔細(xì)傾聽①第一心音，注意強(qiáng)度②第二心音，強(qiáng)度③收縮期額外心音④舒張期額外心音⑤收縮期雜音⑥舒張期雜音⑦心包摩擦音79聽診方法小結(jié)⑴選擇聽診順序，用聽診器在各部位聽一遍①第一心音外周血管的評估一、脈搏的檢查二、血壓的測定三、周圍血管征80外周血管的評估一、脈搏的檢查80

一、脈搏pulse檢查脈搏的方法：

以食指、中指和環(huán)指指腹平放于患者手腕橈動脈處

81一、脈搏pulse81檢查內(nèi)容(一)脈率意義及心率基本一致脈搏短絀：某些心律失常時，部分心跳的心搏量減少，使周圍血管不產(chǎn)生搏動，脈率<心率82檢查內(nèi)容82

（二）脈律意義及心律基本一致正常：規(guī)則生理改變：隨呼吸改變心律失常：可不規(guī)則