中藥注射劑合理應用

中藥注射劑合理應用中藥注射劑合理應用中藥注射劑合理應用1999～2006年，全國中藥注射劑市場年平均增長率超過30%，2008年銷售排名前十位中成藥品種中中藥注射劑占了其中的六種。截止2009年，中藥注射劑產(chǎn)業(yè)年銷售額已經(jīng)超過200億元，每年有4億人次使用中藥注射劑，在心腦血管疾病、抗腫瘤、抗病毒以及一些急癥的治療領域，正在發(fā)揮著重要的甚至是不可替代的作用。講座背景2020/11/142中藥注射劑合理應用中藥注射劑合理應用中藥注射劑合理應用1999～2006年，全國中藥注射劑市場年平均增長率超過30%，2008年銷售排名前十位中成藥品種中中藥注射劑占了其中的六種。截止2009年，中藥注射劑產(chǎn)業(yè)年銷售額已經(jīng)超過200億元，每年有4億人次使用中藥注射劑，在心腦血管疾病、抗腫瘤、抗病毒以及一些急癥的治療領域，正在發(fā)揮著重要的甚至是不可替代的作用。講座背景2020/11/142講座背景2020/11/1422001-2006年《藥品不良反應信息通報》頻繁出現(xiàn)中藥注射劑（8個品種）；2006年，魚腥草注射劑因嚴重ADR被暫停使用。截止2009年，中藥注射劑不良反應占整體中藥病例報告的72.64%，其中嚴重不良反應占中藥嚴重病例報告的76.57%。2009年，國家啟動中藥注射劑安全性再評價。講座背景2020/11/1432001-2006年《藥品不良反應信息通報》頻繁出現(xiàn)中藥注射2010年藥品不良反應報告數(shù)量達69萬余份，中藥占總報告的13.8%，其中中成藥占99.7%，中藥注射劑占50.9%，飲片不足0.4%。中成藥報告數(shù)量排名前20位的品種中，中藥注射劑有17個品種。中成藥的嚴重報告中，中藥注射劑占87.2%講座背景2020/11/1442010年藥品不良反應報告數(shù)量達69萬余份，中藥占總報告的1講座提綱中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀中藥注射液不良反應典型示例中藥注射劑臨床應用要點√2020/11/145講座提綱2020/11/145中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀作為一種中西合璧的獨特劑型，中藥注射劑問世已70年。1940年，八路軍一二九師衛(wèi)生隊在十分艱苦的條件下，研制成功了我國也是世界上第一個中藥注射劑——柴胡注射液。2020/11/146中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀作為一種中西合璧的獨特劑型，中藥注射中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀新中國成立后，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展。1954年12月，武漢制藥廠對柴胡注射液進行了重新論證并批量生產(chǎn)，成為新中國大批量生產(chǎn)的第一個中藥注射劑品種。50年代中期到60年代初，我國陸續(xù)研制成功了茵梔黃注射液、板藍根注射液等20余個品種，為中藥注射劑的進一步發(fā)展開辟了道路。2020/11/147中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀新中國成立后，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀70年代，全國研制成功并應用于臨床的中藥注射劑品種很多，僅當時《中國藥典》收載的就有23個品種。此外，各地衛(wèi)生部門制訂的“中草藥制劑規(guī)范”中也收載了大量的中藥注射劑。據(jù)統(tǒng)計，當時有報道的中藥注射劑達700余種，但絕大多數(shù)為醫(yī)院自制制劑。2020/11/148中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀70年代，全國研制成功并應用于臨床的中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀80年代中期至90年代，中藥注射劑迎來又一輪開發(fā)熱潮，1985年到1998年，共有11個中藥注射劑作為中藥新藥批準上市。如香菇多糖注射液、雙黃連粉針、康萊特注射液、參芪扶正注射液等。同期，還有8個植物藥注射劑作為化學藥品被批準上市。2020/11/149中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀80年代中期至90年代，中藥注射劑迎中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀國家藥品標準中收載的中藥注射劑達100余種。這尚不包括以化學藥品獲得批準文號的品種，如葛根素注射劑、穿琥寧注射劑、莪術(shù)油注射劑和川芎嗪注射劑等。2010版藥典收載5個品種（雙黃連、清開靈、止喘靈、燈盞細辛、燈盞花素）2020/11/1410中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀國家藥品標準中收載的中藥注射劑達10中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀中藥注射劑的給藥途徑主要可分為靜脈注射、肌內(nèi)注射、局部病灶注射和穴位注射四種。①靜脈注射：靜脈注射主要有靜脈推注與靜脈滴注兩種形式。靜脈注射起效迅速，常用于急救。②肌內(nèi)注射：注射于肌肉組織中，注射部位一般在臀肌或上臂三角肌。肌內(nèi)注射量一般為1-5ml。給藥途徑2020/11/1411中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀中藥注射劑的給藥途徑主要可分為靜脈注中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀③局部病灶注射：將中藥注射液直接注射于病變部位，如銀黃注射液注射于眼部，治療病毒性結(jié)膜炎。④穴位注射：少數(shù)中藥注射劑可以穴位注射，如復方當歸注射液小劑量穴位注射，對各種急慢性勞損、關(guān)節(jié)疼痛等具有一定的療效。給藥途徑2020/11/1412中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀③局部病灶注射：將中藥注射液直接注射①清熱類具有清熱解毒功效的中藥注射劑，數(shù)量多，多用于抗細菌和病毒感染，用于耐西藥的細菌及病毒感染、不耐受抗生素的患者群體。如雙黃連注射液、蓮必治注射液、板藍根注射液、穿心蓮注射液、魚腥草注射液等。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類2020/11/1413①清熱類中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類2020/11/14

②補益類具有補益作用的中藥注射劑，主要用于虛證。如參麥注射液、生脈注射液、黃芪注射液、參芪扶正注射液、參附注射液、鹿茸精注射液、注射用腦心康、腎康注射液等。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類2020/11/1414②補益類中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類2020/11/1中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀

③活血類主要用于心腦血管疾病，如腦梗塞、心肌梗死、心律失常、冠心病、心絞痛等。如丹參注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、香丹注射液、燈盞花素注射液、脈絡寧注射液、丹紅注射液等。臨床分類中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類2020/11/1415中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀③活血類臨床分類中藥注射劑使用沿革

④抗腫瘤類對腫瘤的治療側(cè)重于抑制腫瘤生長和提高機體免疫力兩方面，作為抗癌的輔助治療藥。如艾迪注射液、華蟾素注射液、康萊特注射液、消癌平注射液、得力生注射液、豬苓多糖注射液等。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類2020/11/1416④抗腫瘤類中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類中藥注射劑使用沿

⑤祛風類主要用于風濕性關(guān)節(jié)炎。如穿山龍注射液、當歸寄生注射液、丁公藤注射液、黃瑞香注射液、雪蓮注射液、正清風痛寧注射液、祖師麻注射液等。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類2020/11/1417⑤祛風類中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類中藥注射劑使用沿革

⑥其他類如治療皮膚病的補骨脂注射液等；治療淋巴結(jié)核、肺結(jié)核的骨癆敵注射液；治療痔瘡的消痔靈注射液；中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類2020/11/1418⑥其他類中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類2020/11/1中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀①藥效迅速，作用可靠：藥物成分以液體狀態(tài)注入人體組織，血管或器官內(nèi)，作用迅速，尤其是靜脈注射，藥液直接進入循環(huán)系統(tǒng)，適于危重病癥搶救之用。②適用于不宜口服的藥物：某些藥物不易被胃腸道吸收，有的具有刺激性，有的易在消化道失活。如某些動物藥成分以多肽為主，口服存在胃腸道失活和難以通過生物膜吸收等問題，如靜脈注射，則具有可靠的藥效。優(yōu)勢特點2020/11/1419中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀①藥效迅速，作用可靠：藥物成分以液體中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀③適用于不宜口服給藥的患者：患者處于神昏、驚厥等狀態(tài)或存在消化系統(tǒng)障礙均不能口服給藥。采用注射劑是有效的給藥途徑。④可以穴位注射：穴位注射體現(xiàn)了中醫(yī)藥的特點，應用中藥注射劑進行穴位注射，有助于某些特定疾病的快速治療。優(yōu)勢特點2020/11/1420中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀③適用于不宜口服給藥的患者：患者處于嚴重過敏反應急性腎功能損害溶血反應中藥注射劑不良反應示例清熱解毒類多2020/11/1421嚴重過敏反應急性腎功能損害溶血反應中藥注射劑不良反應示例清熱中藥注射劑不良反應示例

2020/11/1422中藥注射劑不良反應示例

2020/11/1422魚腥草注射液ADR魚腥草具有清熱解毒、排膿消癰、利尿通淋作用1978年首次批準肌肉注射液；1994年初次批準靜注劑型。劑型變化：2ml/支——10ml/支，50ml/瓶，100ml/瓶——20ml/支；發(fā)展到魚腥草素鈉、合成魚腥草素鈉、新魚腥草素鈉等多個制劑品種2020/11/1423魚腥草注射液ADR魚腥草具有清熱解毒、排膿消癰、利尿通淋作用魚腥草注射液事件名稱總例數(shù)嚴重病例死亡過敏性休克新魚腥草素鈉注射劑84836415魚腥草注射液449721831114復方蒲公英4000炎毒清注射液0000魚金注射液139403總計5488258351321988年-2006年5月31日，國家藥品不良反應監(jiān)測中心共收到魚腥草注射液等7個注射劑嚴重不良反應258例。上表數(shù)據(jù)檢索時間：1988年-2006年5月31日2020/11/1424魚腥草注射液事件名稱總例數(shù)嚴重病例死亡過敏性休克新魚腥草素鈉典型案例患者，女，35歲，因急性上呼吸道感染予靜脈滴注魚腥草40ml,5%葡萄糖250ml，約15min后，患者出現(xiàn)胸悶、氣促、惡心，全身濕汗，面色蒼白。查體：面色發(fā)紺、呼吸急促、大汗淋漓、四肢濕冷、脈搏細速、血壓測不到。心電圖提示竇性心動過速?？紤]為“過敏性休克”。經(jīng)過3h抗休克、抗過敏治療后，患者神志恢復清醒，呼吸平穩(wěn)，面色紅潤，周身溫暖。2020/11/1425典型案例患者，女，35歲，因急性上呼吸道感染予靜脈滴注魚腥草中藥注射劑不良反應原因分析大分子雜質(zhì)合并用藥原藥材成分過敏體質(zhì)中藥注射劑ADR輔料給藥劑量和滴速2020/11/1426中藥注射劑不良反應原因分析大分子雜質(zhì)合并用藥原藥材成分過敏體三、臨床合理用藥皮膚試驗謹慎用藥審慎配伍辨證用藥注意劑量注意療程辨別溶媒規(guī)范操作輸液器具2020/11/1427三、臨床合理用藥皮膚試驗2020/11/1427皮膚試驗皮試是使用最廣泛的篩查過敏體質(zhì)的手段，使用其可以判斷因潛在半抗原或完整蛋白質(zhì)引起的過敏反應。如青霉素有很強的致敏性，采用皮試方法，陽性不用藥，陰性可用藥，使過敏反應減少。中藥注射劑適用嗎？2020/11/1428皮膚試驗皮試是使用最廣泛的篩查過敏體質(zhì)的手段，使用其可以判斷藥品 皮試陽性率 皮試陰性者致敏率 人群中致敏率 黃芪多糖粉針 12.3%(55/448) 2.1%(7/347) 15.4%(62/402) 清開靈粉針劑 3.0%（4/132）0.4%(1/224) 4.5%(6/132) 清開靈注射液

7.6%(10/132）0.4%(1/224)9.1%(12/132) 雙黃連注射液

5%(8.3%) 0.9%(2.6%)8.6%(31/360) 皮膚試驗2020/11/1429藥品 皮試陽性率 皮試陰性者致敏率 人群中致敏率 黃芪多糖粉謹慎用藥

雙黃連雙花黃芩連翹無毒ADR靜脈注射一般情況，不首選注射劑2020/11/1430謹慎用藥

雙黃連雙花黃芩連翹無毒ADR靜脈注射一般情況，不首謹慎用藥

清熱解毒，消癰排膿，利尿通淋無毒

注射給藥

嚴重ADR2020/11/1431謹慎用藥

清熱解毒，消癰排膿，利尿通淋無毒注射給藥嚴重A審慎配伍

國家ADR監(jiān)測中心調(diào)研顯示：合并使用抗菌藥物的高達82.79%；合并解熱鎮(zhèn)痛藥的超過25%6種以下——58%6-10種——32%11-20種——9%20以上——1%合并用藥情況普遍2020/11/1432審慎配伍

國家ADR監(jiān)測中心調(diào)研顯示：合并用藥2020/1審慎配伍**2020/11/1433審慎配伍*2020/11/1433審慎配伍穿心蓮蓮必治穿琥寧炎琥寧2020/11/1434審慎配伍穿心蓮蓮必治穿琥寧炎琥寧2020/11/1434中藥注射劑宜單獨使用，說明書上也要求避免與其它藥物混合靜滴，但兩組或兩組以上液體序貫靜滴的情況還較普遍。確實需要兩組或兩組以上液體治療的情況下，需適當間隔一定時間，防止兩種藥物在血液中混合而引起不良反應。審慎配伍2020/11/1435中藥注射劑宜單獨使用，說明書上也要求避免與其它藥物混合靜滴，辨證用藥證：是對機體在疾病發(fā)展過程中某一階段病理本質(zhì)的概括。如風寒表證、風熱表證、肝陽上亢證等等。注意區(qū)別證、癥、病。中醫(yī)是辨證和辨病相結(jié)合。中藥注射劑需要辨證嗎？2020/11/1436辨證用藥證：是對機體在疾病發(fā)展過程中某一階段病理本質(zhì)的概括。辨證用藥中藥注射劑也是中藥，也應辨證。臨床中，辨證失誤、用藥不當，甚或不經(jīng)辨證、隨意濫用，是導致中藥注射劑ADR原因之一。熱證誤用溫熱藥物，易導致耗損陰津；寒證亂投寒涼藥物，易導致?lián)p傷陽氣。2020/11/1437辨證用藥中藥注射劑也是中藥，也應辨證。臨床中，辨證失誤、用藥辨證用藥雙黃連注射劑【功能與主治】清熱解毒，清宣風熱。用于外感風熱引起的發(fā)熱、咳嗽、咽痛。適用于病毒及細菌感染的上呼吸道感染、肺炎、扁桃體炎、咽炎等。2020/11/1438辨證用藥雙黃連注射劑2020/11/1438辨證用藥清開靈注射劑【功能與主治】清熱解毒，化痰通絡，醒神開竅。用于熱病神昏，中風偏癱，神志不清，亦可用于急、慢性肝炎，乙型肝炎，上呼吸道感染，肺炎，高燒，以及腦血栓形成、腦出血見上述證候者。2020/11/1439辨證用藥清開靈注射劑2020/11/1439辨證用藥寒證與熱證的鑒別：寒證：惡寒喜暖、面色白、四肢不溫、小便清長、舌淡苔白、脈遲或緊。熱證：惡熱喜涼、喜渴冷飲、面色紅赤、四肢灼熱、大便干結(jié)、尿少色黃、舌紅苔黃、脈數(shù)。2020/11/1440辨證用藥寒證與熱證的鑒別：2020/11/1440辨證用藥康萊特注射液

【功能主治】益氣養(yǎng)陰，消腫散結(jié)。適用于不宜手術(shù)的氣陰兩虛、脾虛濕困型原發(fā)性肺癌及原發(fā)生性肝癌。配合放療、化療有一定的增效作用。對中期晚期腫瘤患者具有一定的抗惡病質(zhì)和止痛作用。2020/11/1441辨證用藥康萊特注射液2020/11/1441辨證用藥參附注射液【功能與主治】回陽救逆，益氣固脫。主要用于陽氣暴脫的厥脫證（感染性、失血性休克等）；也可用于陽虛（氣虛）所致的驚悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄瀉、痹癥等。2020/11/1442辨證用藥參附注射液2020/11/1442辨證用藥陽虛：畏寒肢冷，面色苔白，大便溏薄，小便清長，脈沉微無力等。氣陰兩虛：神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，煩渴欲飲，午后潮紅，小便短少，大便干結(jié)，舌體瘦薄，苔少而干，脈虛數(shù)等為常見癥的證候。2020/11/1443辨證用藥陽虛：畏寒肢冷，面色苔白，大便溏薄，小便清長，脈沉微辨證用藥黃瑞香注射液

【功能與主治】祛風除濕，活血化瘀，散寒止痛。用于風寒濕邪浸襲而致的風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛及坐骨神經(jīng)痛等病癥。2020/11/1444辨證用藥黃瑞香注射液2020/11/1444注意劑量中藥注射劑有其安全用量范圍，隨意加大劑量也會增加不良事件發(fā)生的風險。醫(yī)務人員應對劑量給予足夠重視，臨床應嚴格按照說明書推薦或規(guī)定的劑量給藥。中藥注射劑的量效關(guān)系和最佳劑量的確定需要藥效、藥代研究的進一步深入。2020/11/1445注意劑量中藥注射劑有其安全用量范圍，隨意加大劑量也會增加不良注意療程說明書上一般有給藥的療程，臨床遵照執(zhí)行時也要把握“中病即止”的原則。中藥注射劑的優(yōu)勢在于快速取效，適用于急癥處理，對于慢性病證，風險比口服用藥大。因此，病情緩解后，可改用口服制劑，避免長期使用注射劑帶來的不良事件或不良反應。2020/11/1446注意療程說明書上一般有給藥的療程，臨床遵照執(zhí)行時也要把握“中辨別溶媒溶媒是小容量中藥注射劑輸入靜脈的載體。藥液被溶媒溶解或稀釋時，藥液內(nèi)微粒會劇增，而不溶性微?？梢痨o脈炎、熱原反應、過敏反應、局部組織壞死等。溶媒的選擇對于保證藥物成分的穩(wěn)定性至關(guān)重要。參麥注射液、復方丹參注射液、舒血寧注射液、血塞通注射液、華蟾素注射液等宜選5%葡萄糖注射液（5%GS）復方苦參注射液、燈盞細辛注射液、燈盞花素注射液、雙黃連注射液、清開靈注射液宜選用0.9%氯化鈉（NS）。2020/11/1447辨別溶媒溶媒是小容量中藥注射劑輸入靜脈的載體。藥液被溶媒溶解配液時應注意藥液配制順序、加藥方法，尤其是粉針劑，應注意先將藥物充分溶解后，再加入常規(guī)注射溶媒中；如果直接用溶媒溶解，可能導致溶解不充分、微粒數(shù)增加。如雙黃連粉針應先以注射用水充分溶解，再加入到溶媒中。規(guī)范操作-配液、滴速2020/11/1448規(guī)范操作-配液、滴速2020/11/1448配藥后放置時間也會影響藥液微粒和穩(wěn)定性，放置時間越長越會增加污染的機會。有些藥品對配液時間有明確規(guī)定。如燈盞花素注射液和清開靈注射液應在稀釋后，4小時以內(nèi)使用。因此，應盡可能縮短藥物配液后擱置的時間，最好現(xiàn)配現(xiàn)用。規(guī)范操作-配液、滴速2020/11/1449規(guī)范操作-配液、滴速2020/11/1449規(guī)范操作-配液、滴速靜脈滴速過快（80-120滴/min）是誘發(fā)注射劑不良反應的因素之一。輸液速度過快可使循環(huán)血量急劇增加，加重心臟負荷，引起心力衰竭和肺水腫，這種情況尤其多見于原有心肺疾患的病人或年老病人。2020/11/1450規(guī)范操作-配液、滴速靜脈滴速過快（80-120滴/min）是部分中藥注射劑的說明書中明確指出要控制滴速。如丹紅注射液、康萊特注射液、清開靈注射劑說明書中規(guī)定，注意滴速勿快，成年人以30-60滴/min為宜；艾迪注射液規(guī)定給藥速度控制在每分鐘50滴內(nèi)。規(guī)范操作-配液、滴速2020/11/1451規(guī)范操作-配液、滴速2020/11/1451規(guī)范操作-配液、滴速有些中藥注射劑的說明書并未說明，經(jīng)過臨床使用后證明要控制滴速。如:苦碟子注射液，葛根素、川芎嗪注射液靜滴速度應控制在30滴/min為宜；脈絡寧注射液靜滴速度最好控制在40滴/min以內(nèi)2020/11/1452規(guī)范操作-配液、滴速有些中藥注射劑的說明書并未說明，經(jīng)過臨床規(guī)范操作-配液、滴速一般而言，輸液速度一般成人60滴/分，兒童20-40滴/分，老年體弱、嬰幼兒、顱腦、心肺疾患者輸液均宜以緩慢的速度滴入。建議中藥注射劑滴速要適當慢些，用藥前10min內(nèi)滴速宜控制在15～20滴/min并對患者進行密切觀察，10min后若無不良情況發(fā)生再將滴速調(diào)至40滴/min。氣溫較低時，血管刺激明顯，要適當采取保暖措施。2020/11/1453規(guī)范操作-配液、滴速2020/11/1453輸液器具輸液器與注射器熱原不合格：一次性輸液器及注射器被微生物污染的情況時有發(fā)生，且儲存期愈長污染率愈高通過實驗檢測證實不同廠家、不同規(guī)格的一次性注射器其不溶性微粒都有超標，加藥時帶入輸液引起微粒迭加。輸液時，可將空氣中的細菌和塵粒隨之帶入藥液而造成污染。2020/11/1454輸液器具輸液器與注射器熱原不合格：一次性輸液器及注射器被微生輸液器具輸液用具引入的微粒：靜脈輸液除藥物外，輸液用輸液管、注射器、針頭等等，也是增加不溶性微粒的原因。有輸液器引入的微粒一般為非代謝性異物微粒（如纖維、粉塵、合成高分子材料等），顯然，它們的危害比輸液自身的微粒更嚴重，對此務必引起高度警惕。2020/11/1455輸液器具輸液用具引入的微粒：靜脈輸液除藥物外，輸液用輸液管、凈化操作環(huán)境輸液配制環(huán)境對輸液微粒污染有一定影響，凈化操作環(huán)境可明顯減少配制過程中熱原和微粒的侵入。治療室、輸液室、病房要