安徽省三級綜合醫(yī)院評審標準細則(2012年版)

PAGEPAGE5安徽省三級綜合醫(yī)院評審標準細則（2012年版）《安徽省三級綜合醫(yī)院評審標準細則（2012年版）》適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。一、評審結(jié)果表達的方式（一）評審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達方式。Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則是要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。（二）標準條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。由于標準條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達如表2。表2標準條款的性質(zhì)結(jié)果ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達標率≥90%達標率≥80%達標率≥60%達標率≤60%完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無（三）標準條款的通過要求表3第一章至第六章獲得通過的要求項目類別第一章至第六章標準條款其中核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價為醫(yī)學(xué)申報書中填寫項目。

1．2．1．1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位?！荆谩?．醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2．有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。3．參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項目。1、現(xiàn)場查看醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃等能處處體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2、完善普通門診、合理檢查、檢查互認及基本用藥等管理，有嚴格控制高值耗材、特需服務(wù)等管理制度并規(guī)范落實，保障基本醫(yī)療服務(wù)。3、查看評審前三年指定社會公益項目完成情況和積極創(chuàng)新自選社會公益性活動相關(guān)資料?！荆隆糠稀埃谩保?．有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費用的措施。2．評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。1、醫(yī)院堅持“以病人為中心”，深化改革，積極完成各項創(chuàng)建工作，在質(zhì)量安全、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費用等方面具有完善的管理措施。2、查看文件、證書、獎狀及各種新聞報道?！荆痢糠稀埃隆?，并1．深化公立醫(yī)院改革取得成效。2．社會調(diào)查滿意度高。1、查看深化公立醫(yī)院改革取得成效資料。2、創(chuàng)新滿意度調(diào)查，至少每季定期分析，持續(xù)改進，社會調(diào)查滿意度≥90%。1．2．2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。1．2．2．1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)【Ｃ】1．具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓(xùn)空間等支持細則。3．課程設(shè)計、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。4．嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃，定期評估總結(jié)。1、現(xiàn)場查看條件及批文或證書。2、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有具體管理部門、人員、制度、培訓(xùn)計劃、實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓(xùn)空間等。3、現(xiàn)場查看相關(guān)資料。4、查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃落實情況，至少每年開展2次評估總結(jié)?！荆隆糠稀埃谩?，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議。每年至少開展2次征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。能根據(jù)定期總結(jié)和征求的意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。1．2．3將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。1．2．3．1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目?！荆谩?．根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2．根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標，結(jié)合本院實際，制定實施方案。3．醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。1、查看醫(yī)院臨床路徑實施方案，完成指令任務(wù)并積極拓展篩選病種開展臨床路徑管理工作。2、查看醫(yī)院單病種質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定，完成指令任務(wù)并積極拓展篩選病種開展單病種質(zhì)量管理工作。3、查看醫(yī)院診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案并及時修訂?！荆隆糠稀埃谩?，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。至少每季有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進的資料?！荆痢糠稀埃隆?，并1．開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2．心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3．有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。1、現(xiàn)場統(tǒng)計臨床路徑管理的相關(guān)資料是否符合要求。2、積極開展單病種規(guī)范管理，完成指令任務(wù)并積極拓展篩選病種開展單病種質(zhì)量管理工作，有完整的管理資料。3、有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理，整體管理水平較高。1．2．4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)?！荆谩?．對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2．對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。1、至少每季開展一次對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研資料。2、至少每季開展一次對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研資料。3、現(xiàn)場查看根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施資料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間。根據(jù)系統(tǒng)調(diào)研，醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間?！荆痢糠稀埃隆?，并1．門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。2．醫(yī)技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預(yù)約時間。3．近五年住院天數(shù)有降低趨勢。1．門診掛號、收費、取藥等候時間＜10分鐘，門診診療等候＜20人，積極開展預(yù)約門診或增加診療醫(yī)師。2．公示檢查及出具報告時間，普通檢查當天完成，當天出具報告，特殊檢查縮短預(yù)約時間＜48小時。3．近五年住院天數(shù)逐步降低。1．2．5按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。1．2．5．1按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?！荆谩?．有貫徹落實《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2．有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。1、醫(yī)院根據(jù)《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，制定了貫徹落實優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定并建立了監(jiān)督落實體系。2、有專門人員每月對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋資料?！荆隆糠稀埃谩?，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。主管職能部門每月對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行集中總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。2．對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。1．國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，藥品品種應(yīng)覆蓋基本藥物品種總數(shù)≥80%，有相應(yīng)的采購、庫存量，滿足臨床醫(yī)療服務(wù)需要。2．全院基本藥物使用金額比例≥15%，對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物品種（門診、住院）的比例≥30%。1．2．6控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1．2．6．1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模?！荆谩?．有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。2．特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)?！?0%。1．醫(yī)院有嚴格的特需服務(wù)控制措施與動態(tài)管理機制。2．特需服務(wù)收入占全院服務(wù)收入≤10%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．特需門診量不超過專家門診量10%。2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤7%。現(xiàn)場抽查統(tǒng)計?！荆痢糠稀埃隆保?．特需門診總量占總門診量≤5%。2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤5%?，F(xiàn)場抽查統(tǒng)計。三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評審標準評審要點評審方法1．3．1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1．3．1．1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★重點）【Ｃ】1．支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。2．有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇2～3個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4．參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容?！荆谩坎榕c對口受援醫(yī)院簽訂幫扶協(xié)議，有專（兼）職部門或人員負責此項工作（查文件），有切實可行的幫扶計劃，支援人員晉升材料中有幫扶內(nèi)容?！荆隆糠稀埃谩?，并受援醫(yī)院提供與支援醫(yī)院計劃相對應(yīng)的醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面的總結(jié)并有數(shù)據(jù)說明，切實提高幫扶效果?！荆痢糠稀埃隆?，并受援醫(yī)院提供與支援醫(yī)院計劃相對應(yīng)的重點?？平ㄔO(shè)總結(jié)并有數(shù)據(jù)說明?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果?！荆痢糠稀埃隆?，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。1．3．2承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1．3．2．1承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障?！荆谩?．對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。2．有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實施計劃，并組織實施。3．有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計服務(wù)一年”的明確規(guī)定。4．到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60%?！荆谩坎楣歉舍t(yī)師培訓(xùn)及其他政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)醫(yī)院相關(guān)實施計劃及文件；參加各項衛(wèi)生支農(nóng)項目醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60%?！荆隆糠稀埃谩?，并骨干醫(yī)師培訓(xùn)及其他政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)有學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和總結(jié)，參加各項衛(wèi)生支農(nóng)項目醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60%?！荆痢糠稀埃隆?，并參加各項衛(wèi)生支農(nóng)項目醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥90%，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵?！荆隆糠稀埃谩?，并1．主管職能部門加強對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進行追蹤評價。2．有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等。3．到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥70%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥90%。2．有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項目實施效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵等。1．3．3根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。1．3．3．1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)?！荆谩?．有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。2．有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。3．對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4．對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。5．有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當引導(dǎo)至相對隔離的分診點進行初診。6．有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。7．依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)?！荆谩坎獒t(yī)院文件有專門部門負責傳染病管理工作，現(xiàn)場查看網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和專門部門、專門工作人員工作情況，對特定傳染病的特定人群醫(yī)療救助的相關(guān)制度，現(xiàn)場檢查傳染病預(yù)檢、分診點和對特定傳染病的特定人群醫(yī)療救助服務(wù)?！荆隆糠稀埃谩?，并現(xiàn)場查看傳染病收治情況和醫(yī)護人員消毒隔離制度和醫(yī)療廢物處理落實情況?！荆痢糠稀埃隆?，并檢查當?shù)谻DC對該醫(yī)院前1年傳染病管理檢查結(jié)果通報?！荆隆糠稀埃谩?，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范?！荆痢糠稀埃隆?，并主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?．3．4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1．3．4．1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。（★重點）【Ｃ】1．有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2．有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標準與流程。3．醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄?！荆谩楷F(xiàn)場查急診“綠色通道”與院前急救和住院工作流程及交接工作記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。2．有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況?！荆隆糠稀埃谩?，并查看急診記錄，有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。查看醫(yī)院急診病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)場查看急診搶救工作流程?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院分管急診科領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室對急診科進行定期監(jiān)督檢查并提出改進建議，急診科有改進反饋，查原始記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進急診搶救工作。1．3．5開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。1．3．5．1開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動?！荆谩?．有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢等公益性活動。2．有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。3．醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標志?！荆谩吭簝?nèi)實地查看合理設(shè)置健康教育宣傳欄，提供健康教育處方，方便患者了解健康知識，設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標志。【Ｂ】符合“Ｃ”，并查看原始材料（課件、照片等）一年不少于兩次開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院內(nèi)無任何吸煙行為?！荆隆糠稀埃谩?，并開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準。1．3．6在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。1．3．6．1在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程?！荆谩吭趪裔t(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料?！荆谩坎榭瘁t(yī)院相關(guān)文件，有與轉(zhuǎn)診醫(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)院主管部門對轉(zhuǎn)診病人有記錄、有效果評價?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院于轉(zhuǎn)診醫(yī)院定期（一年不少于2次）溝通轉(zhuǎn)診工作意見，并互相反饋，查原始記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評價?！荆痢糠稀埃隆?，并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加強協(xié)作，共同改進雙向轉(zhuǎn)診工作。1．3．7根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。1．3．7．1根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠?！荆谩?．有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報送工作。2．有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施?！荆谩坑芯W(wǎng)路直報信息系統(tǒng)，或按照衛(wèi)生行政部門要求報送數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并查文件，有信息報送前審核程序和問責制，查看原始報送數(shù)據(jù)有審核程序?！荆痢糠稀埃隆?，并查看衛(wèi)生行政部門或統(tǒng)計部門反饋意見，無錯誤或重大錯誤?！荆隆糠稀埃谩?，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制?！荆痢糠稀埃隆?，并1．當?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤。（2）未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。四、應(yīng)急管理評審標準評審要點1．4．1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1．4．1．1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！荆谩?．各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2．醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔的任務(wù)。3．根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4．根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5．有完備的應(yīng)急響應(yīng)機制?！荆谩砍椴?名行政管理人員和1名醫(yī)護員工對相關(guān)內(nèi)容的掌握情況。按照衛(wèi)生行政部門指令參與突發(fā)事件處置?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)院有專（兼）職部門負責應(yīng)急工作，并熟悉各項預(yù)案和流程，有接受衛(wèi)生行政部門指令派遣參與突發(fā)事件處理的原始資料?！荆痢糠稀埃隆?，并對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有主管職能部門負責應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2．有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料?！荆痢糠稀埃隆?，并對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改進應(yīng)急管理工作。1．4．2加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。1．4．2．1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（★重點）【Ｃ】1．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責醫(yī)院應(yīng)急管理。2．有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責任人。3．主管職能部門負責日常應(yīng)急管理工作。4．有各部門、各科室負責人在應(yīng)急工作中的具體職責與任務(wù)。5．醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責和流程。6．有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責明確。7．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！荆谩坎槲募?，醫(yī)院建立突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作組織，有明確的職責分工和流程，有應(yīng)急處理隊伍，抽查應(yīng)急隊伍成員2名，知曉所承擔的職責?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2．有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。3．應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持?！荆隆糠稀埃谩?，并有專門部門和專人負責院內(nèi)外突發(fā)事件協(xié)調(diào)，應(yīng)急隊伍結(jié)構(gòu)合理，有專人負責信息上報工作，有后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門人員參加?！荆痢糠稀埃隆?，并查原始資料，對應(yīng)急事件演練和實踐有分析、總結(jié)和改進措施，按照法律法規(guī)和上級部門要求（授權(quán)文件）對信息進行發(fā)布?！荆痢糠稀埃隆?，并1．有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應(yīng)急管理工作。2．有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。1．4．3明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1．4．3．1開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。（★重點）【Ｃ】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點?！荆谩酷t(yī)院對預(yù)防安全生產(chǎn)和非醫(yī)源性損傷有明確的文件要求?！荆隆糠稀埃谩?，并有災(zāi)害性（如火災(zāi)、水災(zāi)、地震等）對醫(yī)院可能造成的影響有分析和應(yīng)急措施?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院至少一年2次對相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案進行適時修訂并開展培訓(xùn)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有災(zāi)害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！荆痢糠稀埃隆?，并定期進行災(zāi)害易損性分析，對應(yīng)對的重點進行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。1．4．3．2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★重點）【Ｃ】1．根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2．制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！荆谩坑邢鄳?yīng)的應(yīng)急預(yù)案（參照《國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》），對節(jié)假日有應(yīng)急處理機制?！荆隆糠稀埃谩?，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，抽查2名醫(yī)院職工是否知曉本部門和本崗位相關(guān)職責與流程?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院至少一年2次對相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案?！荆隆糠稀埃谩?，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責與流程?！荆痢糠稀埃隆?，并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。1．4．4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1．4．4．1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力?！荆谩?．醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。2．各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。3．開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項預(yù)案應(yīng)急演練?！荆谩酷t(yī)院及各科室每年至少1次對安全生產(chǎn)和應(yīng)急相關(guān)知識及技能進行培訓(xùn)并考核，有應(yīng)急演練（查通知、照片）【Ｂ】符合“Ｃ”，并抽查5名職工掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，有醫(yī)院內(nèi)（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件）、外聯(lián)合應(yīng)急演練（查通知、照片）?！荆痢糠稀埃隆保⑸鲜?名職工知曉率達到100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。2．相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。3．有應(yīng)對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。4．有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練?！荆痢糠稀埃隆保?yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達到100%。1．4．4．2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策?！荆谩?．有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。2．明確應(yīng)急供電的范圍、實施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ＩＣＵ等主要場所應(yīng)急用電。3．配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。4．員工都應(yīng)知曉停電時的對策程序。【Ｃ】醫(yī)院雙回路供電，建有切實可行的突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并演練，手術(shù)室、ＩＣＵ等主要場所有應(yīng)急電源，主要場所人員知曉停電時的對策程序?！荆隆糠稀埃谩?，并定期檢查并有記錄，有突發(fā)事件停電應(yīng)急預(yù)案并實施。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院電力保障部門值班制度和交接班記錄完整，后勤主管部門有督查資料，電力保障部門有改進記錄?！荆隆糠稀埃谩保?．對本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。2．對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。3．定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、ＩＣＵ、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。2．有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。3．有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進資料。1．4．5合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。1．4．5．1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道?！荆谩?．有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃。2．有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。3．有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。【Ｃ】醫(yī)院有完整的應(yīng)急物資設(shè)備儲備、管理、使用原始記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護，確保效期，自查有記錄。2．現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。3．有主管職能部門監(jiān)管記錄?！荆隆糠稀埃谩保齑鎽?yīng)急物資設(shè)備儲備定期維護，確保效期，有后勤部門定期檢查記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并各種應(yīng)急物資設(shè)備與供應(yīng)商之間有應(yīng)急供應(yīng)協(xié)議?！荆痢糠稀埃隆保⑴c供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育評審標準評審要點1．5．1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育的要求。1．5．1．1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育要求，承擔研究生學(xué)歷教育，具備研究生學(xué)位授權(quán)點?！荆谩酷t(yī)院具有能夠承擔醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施，符合教育部對三級醫(yī)院的教學(xué)要求。醫(yī)院有教學(xué)管理組織、人員、制度、教室、臨床技能室、學(xué)生宿舍及經(jīng)過培訓(xùn)認定的教學(xué)師資等?！荆隆糠稀埃谩保⒕邆鋮⑴c或承擔高等學(xué)校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地。查看教科書或批文、證書。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．為國家級臨床專科技術(shù)培訓(xùn)中心或基地。2．能夠獨立承擔研究生學(xué)歷教育，有研究生學(xué)位授權(quán)點，并已有畢業(yè)學(xué)員。1、查看國家級臨床專科技術(shù)培訓(xùn)中心或基地的批文或證書。2、查看近四年獨立承擔研究生學(xué)歷教育相關(guān)文件及資料。1．5．2承擔本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。1．5．2．1承擔本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。【Ｃ】1．完成本科及以上臨床教學(xué)工作，通過歷次教學(xué)評估。2．有支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度。3．有專門部門和專職人員負責教學(xué)管理工作。1、完成5屆本科及以上臨床理論及實習(xí)教學(xué)工作，通過歷次教學(xué)評估，查看教學(xué)進度表、任課通知書等原始資料。2、查看相關(guān)資料。3、有專門教學(xué)管理部門和專職人員負責教學(xué)管理工作。4．有相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師。5．有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料。4、查看相關(guān)文件及資師隊伍統(tǒng)計表、實地看辦公室場所。5、查看相關(guān)教學(xué)文件及資料?！荆隆糠稀埃谩保?．對所承擔的教學(xué)工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進，有可追溯的記錄。2．為大學(xué)附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，并承擔連續(xù)5屆本科醫(yī)學(xué)教育工作。3．獨立承擔碩士研究生教育。1、查看試講、師生評議、教學(xué)督導(dǎo)、教學(xué)反饋等相關(guān)資料。2、為大學(xué)附屬醫(yī)院或已承擔連續(xù)5屆本科理論及實習(xí)教學(xué)工作的教學(xué)醫(yī)院。3、已獨立承擔碩士研究生教育四年以上，擔任碩士研究生責任導(dǎo)師人員不少于10人。【Ａ】符合“Ｂ”，并獨立承擔博士研究生教育。已獨立承擔博士研究生教育三年以上，擔任博士研究生責任導(dǎo)師人員不少于10人。1．5．3承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。1．5．3．1承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)?！荆谩?．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)實施方案，提供相應(yīng)培訓(xùn)條件及資金支持。2．有專職人員負責培訓(xùn)工作。1、查看相關(guān)文件及資料，現(xiàn)場查看相應(yīng)培訓(xùn)條件及資金支持。2．有專職人員負責培訓(xùn)工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有主管職能部門和專人負責對培訓(xùn)工作定期督查、督教。2．為省級衛(wèi)生行政部門批準的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地。3．有年度承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)科、數(shù)量及檔案管理等相關(guān)資料。1．有主管職能部門和專人負責對培訓(xùn)工作定期督查、督教的文件及資料。2、查看省級衛(wèi)生行政部門批準的相關(guān)文件及資料。3、查看相關(guān)計劃、教案、課件、人員名單、考核等相關(guān)資料。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．能夠承擔同級（三級）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)。2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評價，持續(xù)改進培訓(xùn)工作。1、有同級（三級）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)的工作計劃、人員名單、通知、選拔過程、簽到、培訓(xùn)考核等相關(guān)資料。2、查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評價，持續(xù)改進培訓(xùn)工作的相關(guān)資料。1．5．4開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。1．5．4．1開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作?！荆谩?．有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2．有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。1、查看繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和規(guī)劃、實施方案及資金安排，并實地查看培訓(xùn)條件。2、查看相關(guān)文件及資料?！荆隆糠稀埃谩保?．有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。2．有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上。4．每年承擔省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目五個以上。1、有紙質(zhì)學(xué)員學(xué)分檔案或電子學(xué)員學(xué)分檔案，檔案保存不少于三年。2、查看相關(guān)文件及資料。3、抽查近三年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育審核驗證報表。4、查看省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目審批文件及具體落實資料?！荆痢糠稀埃隆?，并1．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率95%以上。2．每年承擔國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目五個以上。1、抽查近三年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育審核驗證報表。2、查看國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目審批文件及具體落實資料。1．5．5指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。1．5．5．1指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)?！荆谩?．有承擔指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平的相關(guān)規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2．有指定部門和人員對培訓(xùn)項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。3．有年度下級醫(yī)院進修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)科等相關(guān)資料。1、查看承擔指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平的相關(guān)規(guī)劃、實施方案及資金支持資料，并實地查看培訓(xùn)條件。2、查看相關(guān)文件及資料。3、查看年度下級醫(yī)院進修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)科等相關(guān)資料?！荆隆糠稀埃谩保?．選派醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社區(qū)工作，指導(dǎo)下級醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。2．有選派援助人員名單、學(xué)科及援助項目等相關(guān)資料。查看相關(guān)文件及資料。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項目及效果評價。2．對援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進。1、查看推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項目及效果評價記錄。2、查看援助工作的監(jiān)管、追蹤、評估與持續(xù)改進記錄。六、科研及其成果推廣評審標準評審要點1．6．1有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。1．6．1．1有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施?！荆谩?．有科研工作管理制度。2．有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的具體措施。3．有科研經(jīng)費支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施。4．有專門部門和人員對醫(yī)務(wù)人員參與科研工作進行管理。1、查看醫(yī)院科研工作管理制度。2、管理制度有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的要求、獎勵辦法等具體措施。3、科研工作有一定的科研經(jīng)費支持，并有完善的科研經(jīng)費管理辦法；現(xiàn)場查看必備的科研條件與設(shè)施。4、有專門部門和人員管理科研工作?！荆隆糠稀埃谩保?．有省級的重點學(xué)科或省級重點實驗室。2．醫(yī)院設(shè)立科研支持基金和鼓勵性科研的經(jīng)費相關(guān)資料。3．對科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進，有記錄。1．有省級的重點學(xué)科或省級重點實驗室至少2個。2．醫(yī)院設(shè)立科研支持基金和鼓勵性科研的經(jīng)費至少1:1匹配。3、查看近五年對科研工作的監(jiān)管、追蹤、評估與持續(xù)改進記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有國家級的重點學(xué)科或國家級重點實驗室或國家藥物臨床試驗機構(gòu)。2．醫(yī)院年度科研經(jīng)費與醫(yī)院總體收入增長同步。1．有國家級的重點學(xué)科或國家級重點實驗室或國家藥物臨床試驗機構(gòu)數(shù)至少2個。2．醫(yī)院年度科研經(jīng)費至少占醫(yī)院收入≥1%，并且應(yīng)隨著醫(yī)院總體收入增長同步增長。1．6．2承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。1．6．2．1承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費，并取得研究成果。【Ｃ】1．有近5年來承擔各級各類科研項目、科研經(jīng)費及科研成果的相關(guān)資料。2．有科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。3．有臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相關(guān)資料。4．醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥80%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準）。1、有近5年來承擔各級各類科研項目、科研經(jīng)費及科研成果的相關(guān)資料。2、每年皆能完成科研成果與開放床位、與在冊醫(yī)護研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。3、有完善的臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相關(guān)資料。4、查醫(yī)院財務(wù)報表數(shù)據(jù)了解配套經(jīng)費到位率≥80%?！荆隆糠稀埃谩保?．有近5年來承擔省級科研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。2．有省科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。3．醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥90%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準）。1、近5年來承擔省廳級科研項目數(shù)量每千名在冊醫(yī)護研人員或每開放千張床位比例不少于50個，并有獲得科研資助資金數(shù)量的完善資料。2、近5年每千名在冊醫(yī)護研人員或每開放千張床位，有省科研成果至少（專利數(shù)量1個、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量250篇、省級三等獎5個、省級二等獎二個或一等獎一個）。3、查醫(yī)院財務(wù)報表數(shù)據(jù)了解配套經(jīng)費到位率≥90%?！荆痢糠稀埃隆保?．有近5年來承擔國家級科研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。2．有國家級科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。3．臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化情況。4．醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥95%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準）。1、近5年來承擔國家級科研項目數(shù)量每千名在冊醫(yī)護研人員或每開放千張床位比例不少于50個，并有獲得科研資助資金數(shù)量的完善資料。2、近5年每千名在冊醫(yī)護研人員或每開放千張床位，有國家級科研成果至少（專利數(shù)量2個、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量400篇、省級二等獎5個、省級一等獎2個或國家級二等以上獎1個）。3、查看相關(guān)文件及資料。4、查醫(yī)院財務(wù)報表數(shù)據(jù)了解配套經(jīng)費到位率≥95%。1．6．3醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。1．6．3．1醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。【Ｃ】1．有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策。2．十年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用或引進技術(shù)提高臨床診療水平的案例。1、查看醫(yī)院將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策文件。2、查看十年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用或引進技術(shù)提高臨床診療水平的案例資料?！荆隆糠稀埃谩保⑹陜?nèi)醫(yī)院至少有省部級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的案例。十年內(nèi)醫(yī)院至少有1項省部級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的案例?！荆痢糠稀埃隆保⑹陜?nèi)醫(yī)院至少有國家級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的案例。十年內(nèi)醫(yī)院至少有1項國家級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的案例。1．6．4依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗。1．6．4．1依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗?！荆谩?．有獲取國家藥物臨床相關(guān)機構(gòu)相關(guān)資質(zhì)的證明文件，并有相應(yīng)的專用床位、設(shè)施與設(shè)備。2．能按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗。3．對研究人員的資質(zhì)與批準程序有明確規(guī)定，要求知曉并做到。（1）研究者必須詳細閱讀和了解試驗方案的內(nèi)容，并嚴格按照方案執(zhí)行。（2）研究者應(yīng)向受試者說明經(jīng)倫理委員會同意的有關(guān)試驗的詳細情況，并取得知情同意書。（3）研究者有義務(wù)采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。（4）研究者負責作出與臨床試驗相關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗期間出現(xiàn)不良事件時得到適當?shù)闹委煛?．臨床試驗藥品管理規(guī)范。（1）臨床試驗用藥品不得銷售。（2）試驗用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程應(yīng)接受相關(guān)人員的檢查。（3）試驗用藥品的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運、遞送、接受、分配、應(yīng)用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息。1、查看相關(guān)文件及資料，并實地查看是否有相應(yīng)的專用床位、醫(yī)療設(shè)備、研究工作設(shè)施等。2、有完善的藥物臨床試驗管理規(guī)范（ＧＣＰ）并按要求組織落實。3、查看相關(guān)文件資料并抽考詢問研究者。4、查看臨床試驗藥品管理的相關(guān)制度及具體管理登記記錄等方面的信息資料，并現(xiàn)場查對臨床試驗藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理資料?！荆隆糠稀埃谩?，并1．研究者應(yīng)保證將數(shù)據(jù)真實、準確、完整、及時、合法地載入病歷和病例報告表。2．有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷，有改進意見。3．研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥品監(jiān)督管理部門的稽查和視察，有改進意見與要求的記錄。1、隨機至少抽查5份臨床試驗病歷和病例報告表核實數(shù)據(jù)真實、準確、完整、及時、合法性。2、有臨床試驗主管的職能部門、人員、制度、監(jiān)管措施及持續(xù)改進等文件及相關(guān)資料。3、查看記錄并調(diào)研征詢申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員及藥品監(jiān)督管理部門的意見?！荆痢糠稀埃隆?，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項完整、規(guī)范的臨床試驗案例及相關(guān)資料。十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項牽頭完成的完整規(guī)范臨床試驗案例及相關(guān)資料。

第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)評審標準評審要點評審方法2．1．1實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。2．1．1．1實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。【Ｃ】1．醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式。2．門診實行分時段預(yù)約診療服務(wù)。3．出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約?！荆谩?.現(xiàn)場查兩種以上預(yù)約形式均能實現(xiàn)。2.查兩種以上預(yù)約臺帳能反映實行分時段預(yù)約（電腦記錄或原始資料）。3.隨機查病人出院記錄是否告知、預(yù)約復(fù)診時間。【Ｂ】符合“Ｃ”，并專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)?！荆隆糠稀埃谩保⒉楦鞣N門診臺帳、資料及出院小結(jié)均開展?！荆痢糠稀埃隆?，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。查相關(guān)制度、資料均符合要求。2．1．2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。2．1．2．1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。【Ｃ】1．有職能部門負責統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。2．有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。3．有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。4．有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。5．醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程?！荆谩坎橛忻鞔_規(guī)定的文件、資料。查制度和相關(guān)資料?，F(xiàn)場察看、調(diào)試、操作相關(guān)公開的信息。查制度措施及提前公告的原始記錄、公告的形式。抽查5名醫(yī)生、5名門診工作人員均掌握?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有信息化預(yù)約管理平臺。2．有專人負責預(yù)約具體工作。3．對中長期預(yù)約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。4．門診預(yù)約率達到門診量20%以上?！荆隆糠稀埃谩?，并現(xiàn)場察看、操作符合要求。查組織、人員落實情況。查相關(guān)資料反映開展此項工作正常開展。查相關(guān)臺帳和資料。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．不斷提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率達到門診量50%以上。2．對預(yù)約診療情況進行分析評價，持續(xù)改進預(yù)約工作?！荆痢糠稀埃隆?，并1.查相關(guān)臺帳和資料達到要求。2.查定期分析評價、持續(xù)改進的資料。2．1．3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。2．1．3．1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。【Ｃ】1．與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。2．有與基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。3．規(guī)范開展基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作。4．轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料?！荆谩?.查合作開展預(yù)約的相關(guān)資料、規(guī)范、流程。2.查合作協(xié)議。3.查預(yù)約轉(zhuǎn)診的臺帳、資料。4.查病歷資料?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2．信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸?！荆隆糠稀埃谩?，并查相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)的課件、資料。現(xiàn)場演示操作均能達到要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進行分析評價，持續(xù)改進轉(zhuǎn)診工作?！荆痢糠稀埃隆保⒉榉治鲈u價和持續(xù)改進的相關(guān)資料。二、門診流程管理評審標準評審要點評審方法2．2．1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。2．2．1．1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序?！荆谩?．門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。2．有門診管理制度并落實。3．有各種便民措施。4．有縮短患者等候時間的措施。5．有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。【Ｃ】現(xiàn)場察看掛號收費、功能檢查、診區(qū)、藥房等布局。查制度及相關(guān)落實的資料?，F(xiàn)場檢查提供不少于5種以上便民措施。查具體措施及落實情況。查優(yōu)先處置的制度、流程及落實資料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2．有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務(wù)。3．切實落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度?！荆隆糠稀埃谩保F(xiàn)場查閱資料，察看具體執(zhí)行情況。現(xiàn)場察看、調(diào)試、操作所提供的相關(guān)服務(wù)設(shè)施。查優(yōu)先處置的制度及落實情況?！荆痢糠稀埃隆保㈤T診管理工作有分析評價，持續(xù)改進門診工作?！荆痢糠稀埃隆保⒉榉治鲈u價和持續(xù)改進的資料。2．2．2公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。2．2．2．1公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診?！荆谩?．以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。2．醫(yī)務(wù)人員按時出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時告知患者。3．有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。【Ｃ】現(xiàn)場檢查不少于兩種以上方式和及時更新的方式。查制度和出診登記、告知患者的原始資料?，F(xiàn)場察看，查閱幫助患者有效就診的原始記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動指導(dǎo)患者進入下一診療環(huán)節(jié)。2．有獎懲措施和考核機制不斷提高醫(yī)務(wù)人員按時出診率?！荆隆糠稀埃谩?，并現(xiàn)場了解醫(yī)師、門診工作人員和患者。查相關(guān)制度和獎懲執(zhí)行資料。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務(wù)。2．醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評價，持續(xù)改進出診服務(wù)?！荆痢糠稀埃隆?，并1.查閱開展?jié)M意度調(diào)查工作等原始資料。2.查相關(guān)分析評價和持續(xù)改進的資料。2．2．3根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。2．2．3．1根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。【Ｃ】1．有門診流量實時監(jiān)測措施。2．有醫(yī)療資源調(diào)配方案。3．有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機制?！荆谩坎閷崟r監(jiān)測的方式、設(shè)備和資料。查配置方案及措施。查相關(guān)部門之間協(xié)調(diào)的職責、規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩保?．門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。2．普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當日完成檢查和報告?！荆隆糠稀埃谩保⒉楹笈_記錄、通過病人詢問了解。查計算機記錄、通過病人了解?！荆痢糠稀埃隆保⒂虚T診就診情況分析評價，持續(xù)改進門診工作。查相關(guān)分析評價和持續(xù)改進的資料。2．2．3．2有門診突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。【Ｃ】1．有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。2．有確保應(yīng)急預(yù)案及時啟動、快速實施的程序與措施?！荆谩坎殚T診停電、水、火情、計算機故障、病人摔倒、突發(fā)病情搶救等可行性預(yù)案，組織、人員、設(shè)施等齊全。查程序和措施，現(xiàn)場演示符合要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識別預(yù)警信息。2．工作人員能夠及時識別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報告和處理流程?！荆隆糠稀埃谩保F(xiàn)場察看設(shè)施、設(shè)備，查演練資料和處理的記錄。抽查門診工作人員掌握預(yù)案、流程和相關(guān)要求?！荆痢糠稀埃隆保?．根據(jù)預(yù)警級別，及時啟動應(yīng)急預(yù)案，有案例證實在啟動應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)。2．有應(yīng)急事件分析評價，持續(xù)改進應(yīng)急管理?！荆痢糠稀埃隆保⒉榻晗嚓P(guān)資料反映相關(guān)部門能積極響應(yīng)。查定期分析評價，持續(xù)改進的資料。2．2．4有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。2．2．4．1有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，并取得成效?！荆谩坑邢嚓P(guān)制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，診療范圍明確，各科職責清楚?！荆谩坎橄嚓P(guān)資料、設(shè)施、場所符合要求?！荆隆糠稀埃谩保⒂斜Ｕ隙鄬W(xué)科綜合門診出診醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量的措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并查相關(guān)資料及開展綜合門診的原始資料?！荆痢糠稀埃隆保⒂卸嗫凭C合門診成效分析評價，持續(xù)改進綜合門診質(zhì)量?！荆痢糠稀埃隆?，并查定期分析評價，持續(xù)改進的資料。2．2．5有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。2．2．5．1有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診?！荆谩酷t(yī)院績效考評和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤?！荆谩坎榭冃Х峙浞桨概c門診服務(wù)質(zhì)量掛鉤的相關(guān)資料?！荆隆糠稀埃谩?，并1．醫(yī)院開放節(jié)假日門診，夜間門診，實行無休日門診。2．有措施使門診資源利用率最大化。【Ｂ】符合“Ｃ”，并查近三年開放假日、夜間、無休日門診的排班表?，F(xiàn)場察看及查閱相關(guān)資料。【Ａ】符合“Ｂ”，并有門診服務(wù)監(jiān)管評價，持續(xù)改進門診服務(wù)質(zhì)量。【Ａ】符合“Ｂ”，并查定期監(jiān)管評價、持續(xù)改進的資料（包括醫(yī)院對門診、患者對門診、門診自身評價、改進等資料）。三、急診綠色通道管理評審標準評審要點2．3．1急診科設(shè)置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實行7×24小時服務(wù)。2．3．1．1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，實行7×24小時服務(wù)?！荆谩?．急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。2．急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。3．急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行7×24小時服務(wù)。【Ｃ】現(xiàn)場察看布局、設(shè)備設(shè)施配置是否齊全、正常，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求?，F(xiàn)場察看流程能滿足綠色通道要求?，F(xiàn)場察看、查閱各部門工作記錄、排班等資料?！荆隆糠稀埃谩?，并急診科有單獨的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰。【Ｂ】符合“Ｃ”，并現(xiàn)場察看符合要求?！荆痢糠稀埃隆保⒓痹\科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護室，滿足急診危重病人搶救需要。【Ａ】符合“Ｂ”，并現(xiàn)場察看、查閱急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護等設(shè)備設(shè)施及病人來源資料。2．3．1．2急診科應(yīng)當配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。【Ｃ】1．急診醫(yī)師、急診護士配置滿足急診工作需要。2．急診醫(yī)、急診護士經(jīng)過急診專業(yè)訓(xùn)練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨立搶救工作能力?！荆谩坎獒t(yī)、護人員排班表等資料，配置達到要求?，F(xiàn)場抽查醫(yī)生、護士各5名達到要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)護人員定期技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水平。【Ｂ】符合“Ｃ”，并查定期培訓(xùn)資料（包括計劃、時間、內(nèi)容、考核等）。【Ａ】符合“Ｂ”，并有急診醫(yī)護人員培訓(xùn)考核機制?！荆痢糠稀埃隆保⒉獒t(yī)院和部門相關(guān)人員培訓(xùn)考核的規(guī)范化管理資料。2．3．2加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。2．3．2．1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。（★重點）【Ｃ】1．有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3．落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通?！荆谩楷F(xiàn)場察看、查閱相關(guān)資料。查制度及實施實行“先搶救、后付費”的原始資料。查制度及落實急會診制度的資料。查制度、組織和相關(guān)資料，通過120和基層醫(yī)療機構(gòu)了解實施情況，能確實做到?！荆隆糠稀埃谩保⒓痹\搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。【Ｂ】符合“Ｃ”，并查閱近三年相關(guān)資料，達到要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。【Ａ】符合“Ｂ”，并查閱資料，通過信息查詢了解能確實做到。2．3．2．2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（★重點）【Ｃ】1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程。2．有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。3．重點病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。【Ｃ】查6個重點病種的急診服務(wù)流程、時限有明確規(guī)定。查緊急會診和優(yōu)先入院搶救的制度、規(guī)定。抽查醫(yī)生、護士各5名均能熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進措施?！荆隆糠稀埃谩?，并查近三年此6個重點病種的搶救登記、持續(xù)改進等相關(guān)資料。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進重點病種急診服務(wù)有成效?！荆痢糠稀埃隆保⒉槌掷m(xù)改進有成效的相關(guān)資料。2．3．3根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。2．3．3．1根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。【Ｃ】1．醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案。2．急診科有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模搶救工作流程。3．相關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責。4．大規(guī)模搶救工作由院級領(lǐng)導(dǎo)負責指揮協(xié)調(diào)，由職能部門具體組織實施和協(xié)調(diào)?！荆谩坎橹卮笸话l(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案（包括組織、設(shè)備設(shè)施、人員、通訊、場所等）現(xiàn)場察看、查閱相關(guān)資料。抽查職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員共10名均掌握。查相關(guān)組織及資料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并查近三年大規(guī)模搶救的各項資料?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進應(yīng)急管理有成效?！荆痢糠稀埃隆保⒉槌掷m(xù)改進有成效的相關(guān)資料。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評審標準評審要點2．4．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。2．4．1．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者?！荆谩?．執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2．有部門間協(xié)調(diào)機制，并有專人負責。3．能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。4．有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案?！荆谩坎楦鱾€環(huán)節(jié)的制度和流程服務(wù)措施。查部門之間的協(xié)調(diào)機制，查有留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的標準。查相關(guān)資料及具體便民設(shè)施。查相關(guān)制度和處理方案?！荆隆糠稀埃谩保?．有對員工進行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進行再培訓(xùn)。2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并查培訓(xùn)資料，了解工作人員掌握情況查職能部門對上述工作進行監(jiān)管、改進措施的資料?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進服務(wù)流程有成效。【Ａ】符合“Ｂ”，并查近三年持續(xù)改進服務(wù)流程有成效的資料。2．4．2為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。2．4．2．1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)?！荆谩?．有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2．危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)?！荆谩坎橄嚓P(guān)制度、規(guī)定，現(xiàn)場察看流程合理。查閱相關(guān)的資料能反映確實做到?！荆隆糠稀埃谩保⒙毮懿块T對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并查職能部門對上述工作進行監(jiān)管、改進措施的資料。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進急診入院服務(wù)有成效?！荆痢糠稀埃隆保⒉榻瓿掷m(xù)改進服務(wù)流程有成效的資料。2．4．2．2為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫助。【Ｃ】1．辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時服務(wù)。2．有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施。【Ｃ】查制度、規(guī)定及相關(guān)落實的資料。現(xiàn)場察看提供多種服務(wù)的便民措施?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆隆糠稀埃谩保⒉槁毮懿块T對上述工作進行監(jiān)管、改進措施的資料?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進入院服務(wù)有成效。【Ａ】符合“Ｂ”，并查持續(xù)改進有成效的相關(guān)資料。2．4．3加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。2．4．3．1加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)?！荆谩?．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準備，選擇適宜時機。2．經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3．有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。4．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程?！荆谩坎橹贫?、規(guī)定，抽查知情同意等資料。通過病人了解醫(yī)生執(zhí)行規(guī)定的情況符合要求。查相關(guān)交接制度、規(guī)定及落實情況?，F(xiàn)場抽查醫(yī)務(wù)人員均掌握制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。Ｂ】符合“Ｃ”，并查職能部門對上述工作進行監(jiān)管、改進措施的資料?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。【Ａ】符合“Ｂ”，并查持續(xù)改進有成效的相關(guān)資料。2．4．4加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。2．4．4．1加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。【Ｃ】1．有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實。2．有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實?！荆谩坎獒t(yī)院或科室開展健康教育的制度、措施及資料。查有隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度及落實的相關(guān)資料?！荆隆糠稀埃谩保?．患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復(fù)措施。2．開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。3．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆隆糠稀埃谩?，并隨機電話了解患者或近親屬對相關(guān)知識、措施的知曉情況。查隨訪登記，隨訪率不低于%。查職能部門對上述工作進行監(jiān)管的資料。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。查持續(xù)改進措施有成效的相關(guān)資料。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理評審標準評審要點2．5．1有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。2．5．1．1有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格收費服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)?！荆谩?．有指定相關(guān)部門或?qū)Ｈ素撠熁踞t(yī)療保障管理工作。2．有基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施。3．提供快捷的基本醫(yī)療保障預(yù)付服務(wù)。4．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度?！荆谩酷t(yī)院文件有指定相關(guān)部門或?qū)Ｈ素撠熁踞t(yī)療保障管理工作，并由制度，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)院文件能夠?qū)嵤跋仍\療后結(jié)算”等措施，職能部門有原始記錄對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并對如何改進基本醫(yī)療保障管理有創(chuàng)新性舉措，方便患者就醫(yī)?！荆隆糠稀埃谩保?．實施“先診療后結(jié)算”等措施，方便患者就醫(yī)。2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進基本醫(yī)療保障管理有成效。2．5．2公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付項目。2．5．2．1公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付項目?！荆谩?．公開基本醫(yī)療保障服務(wù)收費標準。2．公開醫(yī)療保險支付項目和標準。【Ｃ】醫(yī)院在醒目位置公開基本醫(yī)療保障服務(wù)收費標準和公開醫(yī)療保險支付項目和標準?！荆隆糠稀埃谩?，并有專門窗口向患者介紹基本醫(yī)療保障相關(guān)內(nèi)容，醫(yī)院職能部門由原始資料對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保θ绾胃倪M基本醫(yī)療收費管理有創(chuàng)新性舉措，方便患者就醫(yī)?！荆隆糠稀埃谩保?．向患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)。2．向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。3．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進基本醫(yī)療收費管理有成效。2．5．3保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥?。2．5．3．1保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥狻！荆谩?．維護參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。2．對于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項目應(yīng)事先征得參?；颊叩闹橥??！荆谩坑谢颊吆灻麑τ诨踞t(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項目知情同意?！荆隆糠稀埃谩保⑨t(yī)院職能部門由原始資料對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并對如何改進保障人員權(quán)益服務(wù)有創(chuàng)新性舉措，方便患者就醫(yī)?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進保障人員權(quán)益服務(wù)有成效。六、患者的合法權(quán)益評審標準評審要點2．6．1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其近親屬充分了解其權(quán)利。2．6．1．1患者及其近親屬對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★重點）【Ｃ】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。1、醫(yī)院有完善的保障患者合法權(quán)益相關(guān)制度，每年至少開展一次全員培訓(xùn)，完善培訓(xùn)資料。2、抽查2個科室病歷查閱對患者病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知是否全面？能否提供不同的診療方案。3、抽查10位醫(yī)護人員是否熟知尊重患者的合法權(quán)益相關(guān)內(nèi)容?！荆隆糠稀埃谩?，并1．患者或近親屬對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。1、抽查2個科室病歷并詢問患者及其近親屬對醫(yī)務(wù)人員的告知情況是否能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2、職能部門至少每季度一次對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施等相關(guān)資料?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進有成效。每年總結(jié)一次，逐年持續(xù)改進有成效。2．6．2應(yīng)向患者或其近親屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。2．6．2．1向患者或其近親屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄?！荆谩?．醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。2．相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。1、抽查10份病歷并詢問患者及其近親屬。2、抽查10名醫(yī)護人員詢問在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施的相關(guān)規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩保⒙毮懿块T對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。職能部門至少每季度一次對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施等相關(guān)資料。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效。每年總結(jié)一次，逐年持續(xù)改進有成效。2．6．3對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。2．6．3．1對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)?！荆谩?．對醫(yī)務(wù)人員進行維護患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。2．醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。3．對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)。1、每年至少開展一次全員培訓(xùn)，完善培訓(xùn)資料。2、抽查10位醫(yī)護人員了解其掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通水平。3、實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應(yīng)由主診醫(yī)師履行書面知情同意手續(xù)，抽查10份病歷并詢問患者及其近親屬?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。職能部門至少每季度一次對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施等相關(guān)資料?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進有成效。每年總結(jié)一次，逐年持續(xù)改進有成效。2．6．4開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。2．6．4．1開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意?！荆谩?．有開展實驗性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。2．有開展實驗性臨床醫(yī)療的審核程序。3．實驗性臨床醫(yī)療實行個案全程管理。4．參與實驗性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。抽查相關(guān)文件、制度、病歷等資料?！荆隆糠稀埃谩?，并1．患者和近親屬充分參與診療決策。2．有獨立的監(jiān)督部門對相關(guān)的實驗性臨床醫(yī)療進行全程監(jiān)督，并有效履行職責。1、抽查實驗性臨床醫(yī)療患者的病例資料，書面簽字能反映患者和近親屬充分參與診療決策的自由選擇權(quán)。2、抽查監(jiān)督部門對相關(guān)的實驗性臨床醫(yī)療進行全程監(jiān)督的記錄，并有效履行職責?！荆痢糠稀埃隆?，并實驗性臨床醫(yī)療項目檔案資料完整，對監(jiān)管情況有評價，有整改措施與持續(xù)改進。抽查相關(guān)資料，每年至少1次對實驗性臨床醫(yī)療項目進行全面監(jiān)管及評價，并有整改措施與持續(xù)改進資料。2．6．5保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2．6．5．1保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰?！荆谩?．有保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。2．有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。3．醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。4