質(zhì)量考核通報(bào)1

2/8質(zhì)量考核通報(bào)科室具體獎(jiǎng)罰內(nèi)容獎(jiǎng)罰分責(zé)任人外一科病案號(hào)1147頭面部軟組織挫傷，用氨曲南預(yù)防感染-1XXX外一科病案號(hào)1100，左肩部軟組織挫傷，用頭孢米諾預(yù)防感染-1XXX外二科病案號(hào)1263，頭皮挫裂傷用氨曲南預(yù)防感染-1XXX外三科病案號(hào)1445，軟組織挫傷用克林霉素預(yù)防感染-1XXX外四科病案號(hào)1508，腹部開放性軟組織裂傷用頭孢米諾預(yù)防感染-1XXX兒科病案號(hào)1268，病案首頁及病程記錄無主治醫(yī)師簽字病案號(hào)1133，首頁及病程記錄無上級(jí)醫(yī)師簽字-0.7XXX內(nèi)一科病案號(hào)1423,授權(quán)委托書未填寫，上級(jí)醫(yī)師查房一處未簽字-0.2XXX小計(jì)外一科：-2分外三科：-1分外二科：-1分外四科：-1分兒科：-0.7分內(nèi)一科：-0.2分醫(yī)院各質(zhì)量考核組考核情況一、醫(yī)療、醫(yī)技質(zhì)量工作考核組（一）內(nèi)科系統(tǒng)內(nèi)一科住院號(hào)15001016病程記錄中缺少檢查結(jié)果分析。住院號(hào)15001991鑒別診斷過于簡單。住院號(hào)15001330低鉀血癥未復(fù)查。內(nèi)三科，XX所有運(yùn)行病歷均沒有輔助檢查結(jié)果分析，XXX有二份病歷未醫(yī)患溝通不及時(shí)。兒科XX有一份病歷完成不及時(shí)。（二）外科系統(tǒng)外一科：醫(yī)療組病歷檢查：①病案號(hào)1100，手術(shù)醫(yī)師簽名XX，應(yīng)為術(shù)者。②病案號(hào)1047，醫(yī)師xx，病案號(hào)1546醫(yī)師xx，兩份病歷化驗(yàn)單回報(bào)后未做分析。③病案號(hào)1148，主治醫(yī)師簽字后主管醫(yī)師未簽字。持續(xù)改進(jìn)：通過早會(huì)強(qiáng)調(diào)病歷書寫規(guī)范。外二科：醫(yī)療組病歷檢查：①住院號(hào)2075病歷首頁填寫不全，身份證及診斷未填寫，醫(yī)生xxx。②住院號(hào)1642,住院五天，無上級(jí)醫(yī)師查房簽字，醫(yī)生xx。3、住院號(hào)1459，現(xiàn)病史內(nèi)容過于簡單、條理不清，醫(yī)生xx。持續(xù)改進(jìn)：通過早會(huì)強(qiáng)調(diào)病歷書寫規(guī)范。外三科：醫(yī)療組病歷檢查：①病案號(hào)166，腦震蕩，預(yù)防用抗菌素超時(shí)，醫(yī)生xx。病案號(hào)1664、1661、1348號(hào)，檢驗(yàn)結(jié)果異常未做分析，醫(yī)生xx。病案號(hào)1662、1446、1385、1323號(hào)，住院三天無化驗(yàn)單，醫(yī)生xx。持續(xù)改進(jìn)：加強(qiáng)病歷書寫，下個(gè)月在發(fā)現(xiàn)此類問題科內(nèi)每份病歷-1分。外四科：醫(yī)療組病歷檢查①住院號(hào)1500、1550、1669號(hào)，上級(jí)醫(yī)師未簽字確認(rèn)，醫(yī)生xx。持續(xù)改進(jìn)：通過早會(huì)強(qiáng)調(diào)病歷書寫規(guī)范。急診科：醫(yī)療組檢查：抗菌藥物應(yīng)用不合理、超權(quán)限用藥、亂檢查現(xiàn)象。持續(xù)改進(jìn)：強(qiáng)調(diào)合理應(yīng)用抗菌素，合理檢查。（三）婦產(chǎn)科病歷書寫情況存在問題：1、病案號(hào)1380醫(yī)生：xx①首頁主要診斷未注明胎次；②術(shù)后醫(yī)囑未畫紅線。2、病案號(hào)1342醫(yī)生：xx①首頁診斷未注明胎次；②首次病程記錄宮口未開，入院病歷宮口未查。3、病案號(hào)1340醫(yī)生：xx①首頁診斷未注明胎次；②產(chǎn)科病歷檢查宮口情況與首程不符。4、病案號(hào)1471、1472醫(yī)生：xx①術(shù)后醫(yī)囑未畫紅線；②抗生素知情同意書未簽字（1472）、手術(shù)知情同意書未填全（1471）。5、病案號(hào)1335、醫(yī)生：xx產(chǎn)科病歷查宮口情況與首程不符。6、病案號(hào)1243醫(yī)生：xx①首頁缺巨大兒診斷；②無產(chǎn)次。7、病案號(hào)1337醫(yī)生：xx①首頁聯(lián)系人姓名未填、電話無；②首程中初步診斷不全。整改措施：1.加大對(duì)運(yùn)行病歷的檢查力度。2.利用早會(huì)時(shí)間，加強(qiáng)對(duì)病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)及督導(dǎo)。3.加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)。（四）手術(shù)室麻醉科存在問題1.麻醉記錄單質(zhì)控：麻醉記錄單有些項(xiàng)目填寫不全，存在落項(xiàng)及涂改現(xiàn)象。2.麻醉藥品管理方面：開具毒麻劇藥處方有些項(xiàng)目不夠真實(shí)，特別身份證號(hào)碼存在亂編現(xiàn)象。3.術(shù)后訪視情況：有的患者術(shù)后隨訪不及時(shí)，存在不實(shí)際查患者憑空填寫現(xiàn)象，特別是小手術(shù)的患者。整改措施：1.要求認(rèn)真填寫麻醉記錄單，字跡工整、無涂改。2.毒麻劇藥處方如實(shí)填寫，不準(zhǔn)亂編亂造。3.術(shù)后隨訪及時(shí)到位，親自到患者床邊檢查。（五）檢驗(yàn)科存在問題1、檢驗(yàn)科少數(shù)人員對(duì)室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則、要求、數(shù)據(jù)分析等知識(shí)了解不夠。2、各種登記、記錄不及時(shí)。3、交接班記錄不完全。4、病理科收取標(biāo)本時(shí)，病理申請(qǐng)單填寫不全。5、TCT（液基）染色，有灰塵顆粒沉濁。6、輸血科收標(biāo)本時(shí)，血標(biāo)本交接記錄未記錄。持續(xù)改進(jìn)：1、例會(huì)學(xué)習(xí)室內(nèi)質(zhì)控的相關(guān)內(nèi)容。2、發(fā)現(xiàn)問題通知當(dāng)事人及時(shí)登記。3、質(zhì)控會(huì)通知相關(guān)科室，將病理申請(qǐng)單填寫齊全，發(fā)現(xiàn)填寫不全拒絕接收，并通報(bào)。4、更換染色液，搞好室內(nèi)衛(wèi)生，工作時(shí)保持房間密閉。5、接收輸血標(biāo)本時(shí)，做好記錄，并通知當(dāng)事人補(bǔ)齊。（六）功能科存在問題：1、病人較多，科室衛(wèi)生臟、亂。2、彩二室機(jī)器有干擾現(xiàn)象。3、危急值登記不及時(shí)。4、心電圖機(jī)有干擾現(xiàn)象，接觸不良。持續(xù)改進(jìn)：1、當(dāng)班醫(yī)生隨時(shí)要保持診室衛(wèi)生。2、檢查醫(yī)生在檢查中按技術(shù)操作規(guī)范操作，并結(jié)合患者個(gè)人體質(zhì)靈活調(diào)節(jié)食品的深度、動(dòng)態(tài)范圍等，減少超聲圖像的偽像，以獲得最佳圖像。3、嚴(yán)格按危急值規(guī)定進(jìn)行報(bào)告、登記，組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)危急值工作有關(guān)的知識(shí)培訓(xùn)。（七）放射科、核磁、CT室質(zhì)控材料存在問題：1、放射、核磁室：①透視時(shí)發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)生防護(hù)門關(guān)閉不嚴(yán)，可能造成干凈放射線污染。②走廊北側(cè)安全通道門外側(cè)無鑰匙，只能出不能進(jìn)。后勤、保護(hù)科均無鑰匙，需要配齊。③老床旁X線機(jī)故障頻發(fā)，存在維修不及時(shí)。④個(gè)別醫(yī)護(hù)人員不能遵守作息時(shí)間，少數(shù)工作人員飲酒后上崗。2、CT室：①發(fā)現(xiàn)2例病人“危急值”未登記。②1例患者報(bào)告單不規(guī)范、全面。持續(xù)改進(jìn)：1、科早會(huì)提出改正不良操作習(xí)慣，學(xué)習(xí)放射防護(hù)相關(guān)知識(shí)。安全通道配制新鑰匙兩把，科室、保衛(wèi)科各放置1把，放置在醒目位置。老式床旁X線故障頻發(fā)，購置新的X線機(jī)。不遵守時(shí)間，酒后上崗科早會(huì)提出，下月繼續(xù)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)后扣1分，罰款50元。2、危急值報(bào)告要明確責(zé)任人，操作醫(yī)生為第一責(zé)任人，報(bào)告后并登記?？剖椅＜敝蒂|(zhì)控員檢查。（八）抗菌素抽查結(jié)果內(nèi)一科抽查10份病歷，抗生素應(yīng)用率為0。內(nèi)二科抽查10份病歷，抗生素應(yīng)用率為60%，限制類抗生素應(yīng)用率為30%，非限制類30%，無不合理用藥。內(nèi)三科抗生素應(yīng)用率為40%，其中限制類為20%，非限制類為20%，無不合理應(yīng)用。兒科抽查10份病歷，抗生素應(yīng)用率為100%，限制類為80%，無不合理用藥。婦科抽查10份，抗生素應(yīng)用比率高，為100%，無不合理應(yīng)用。限制類為100%。外一科抽查10份病歷，抗生素應(yīng)用率50%，其中限制類為50%，發(fā)現(xiàn)2份不合理用藥，已扣分（詳見質(zhì)量考核扣分統(tǒng)計(jì)表）外二科抽查7份病歷，抗生素應(yīng)用率20%，限制類為20%，有一份不合理，已扣分（詳見質(zhì)量考核扣分統(tǒng)計(jì)表）外三科抽查3份，一份不合理，已扣分（詳見質(zhì)量考核扣分統(tǒng)計(jì)表）外四科應(yīng)用率75%，一份不合理，已扣分（詳見質(zhì)量考核扣分統(tǒng)計(jì)表）。二、病案質(zhì)量工作考核組1、借閱的病歷仍有不及時(shí)歸還現(xiàn)象，2，病理報(bào)告單在醫(yī)生處放置太久，影響歸檔病歷質(zhì)量。婦產(chǎn)科和外四科均有此現(xiàn)象。三、護(hù)理質(zhì)量工作考核組存在問題：1、查護(hù)士長文件書寫情況：外三科、內(nèi)一科、外一科書寫質(zhì)量好，文件齊全、書寫規(guī)范；外四科、傳染科、產(chǎn)科寫的質(zhì)量較差，個(gè)別文件仍未建立，已經(jīng)書寫的未達(dá)到要求和規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。2、檢查各科室為迎接二甲所做的準(zhǔn)備工作：急診室、外三科、內(nèi)一科準(zhǔn)備的較好，護(hù)士對(duì)應(yīng)該掌握的知識(shí)較熟練。兒科、婦產(chǎn)科、外一科護(hù)士準(zhǔn)備的較差。3、檢查護(hù)士行為、著裝規(guī)范化：個(gè)別護(hù)士頭發(fā)不整；當(dāng)班護(hù)士未戴帽子；個(gè)別護(hù)士長未按要求著裝，穿雜色褲子及高跟鞋；個(gè)別當(dāng)班護(hù)士戴戒指、手鏈；有幾名護(hù)士未戴口罩入處置室。4、護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)考核，絕大多數(shù)護(hù)士對(duì)內(nèi)容掌握不牢靠，不扎實(shí)，還需加強(qiáng)。持續(xù)改進(jìn)：1、已責(zé)令三個(gè)科室到其他科室學(xué)習(xí)，按要求和標(biāo)準(zhǔn)整改。跟蹤檢查全院護(hù)士長的文件書寫，力爭符合要