眩暈醫(yī)學專業(yè)化與規(guī)范化思考

眩暈醫(yī)學專業(yè)化與規(guī)范化思考安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病中心謝道俊一、概述二、國內外現(xiàn)狀三、分科論治學科分治四、眩暈診斷思路——眩暈診斷流程五、眩暈治則——三個治療原則六、眩暈診治現(xiàn)代理念思考概述

眩暈(Vertigo)：自身或環(huán)境的旋轉、擺動感。是由于半規(guī)管壺腹嵴至大腦前庭系統(tǒng)不同部位的損傷，導致其功能下降、過強或兩側失對稱，所引起的一種發(fā)作性的客觀不存在而主觀堅信自身或（和）外物按一定方向旋轉、翻滾、漂浮、升降感的運動性幻覺，是一類多發(fā)病、常見病，也是疑難病癥。Vertigo眩暈Blurriness頭昏Dizziness頭暈Syncopy

暈厥Dropattack猝倒Disequilibrium不平衡Presyncope

暈厥前失衡常見眩暈發(fā)作時的癥候學特點發(fā)作時間：數(shù)秒或數(shù)十秒、數(shù)分鐘、20min以上、數(shù)天、持續(xù)性頭暈伴隨癥狀：腦神經(jīng)或肢體癱瘓，耳蝸癥狀，畏光、頭痛或視覺先兆誘發(fā)因素：頭位變化、月經(jīng)相關或睡眠剝奪、大聲或瓦氏動作、站立位、視野內物體運動發(fā)作頻率：單次或首次、復發(fā)性中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會.中華神經(jīng)科雜志編輯會員會眩暈診治專家共識.中華神經(jīng)科雜志,2010,43(5):369-374.

眩暈診治的國內外現(xiàn)狀Tomaslempert：

Whenapatientstates“Iamdizzy”,mostdoctorsfeelsomewhatuneasy,forsseeinglengthyinvestigationswhichleadtoneitheraspecificdiagnosisnoracure.眩暈為僅次于發(fā)熱和頭痛等常見的臨床癥狀之一,其解剖、生理、病理特殊，病因繁多，發(fā)病機制復雜；醫(yī)生對眩暈類疾病認識不足，診斷模糊，常易誤查、誤診、誤治；眩暈患者就診方向不明，分散到多個學科如：急診科、心血管內科、耳鼻喉科、針灸推拿科等。眩暈的發(fā)生涉及內耳前庭系統(tǒng)、大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血管系統(tǒng)等，機制復雜:神經(jīng)疾病前庭疾病血壓變化腦腫瘤焦慮抑郁其他…100余種疾病眩暈的發(fā)病情況患病率4.9%發(fā)病率1.4%周圍性最多見——良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV)，約占所有眩暈癥的1／3眩暈重要的研究進展

上半規(guī)管裂綜合征（superiorsemicircularcanaldehiscencesyndrome，SCD）Dandy綜合征前庭康復訓練（vestibularrehabilitationtherapy，VRT）眩暈研究進展

前庭康復訓練（vestibularrehabilitationtherapy，VRT）

平衡三聯(lián)內耳前庭系統(tǒng)內耳前庭系統(tǒng)視覺肢體本體感覺

VRT應用包括：視覺刺激訓練習服訓練替代訓練平衡與步態(tài)練習維持性鍛煉應用：治療前庭性疾病，減輕眩暈的發(fā)作頻率和癥狀增強患者平衡能力分科論治學科分治眩暈涉及多個學科、多種疾?。壕俞t(yī)院門診第二位，繼頭痛后主訴最多癥狀，神經(jīng)內科15%耳鼻喉科15%骨科門診15%老年門診〉50%國外學者報道眩暈占老年門診的81％～9l％神經(jīng)科眩暈是神經(jīng)內科疾病常見癥狀，實踐中將腦干、小腦神經(jīng)核以及核上性病變造成的眩暈稱為中樞性眩暈，中樞性眩暈多伴有神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀、體征，大部分中樞性眩暈的病灶位于后顱窩病因血管源性

PCI

鎖骨下動脈盜血綜合征小腦或腦干卒中腫瘤腦干或小腦感染多發(fā)性硬化顱頸交界區(qū)畸形藥物源性其他少見疾病偏頭痛性眩暈顱腦外傷后循環(huán)缺血后循環(huán)：又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemia，PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20％。后循環(huán)缺血的認識歷史和現(xiàn)狀70年代后，明確頸動脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念即不再使用。1990年,美國卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA，國際疾病分類中也不再使用VBI2000年,Caplan建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血(PCI)我國仍將之定義為非缺血又非正常的狀態(tài)1998的腦血管疾病分類和2004年腦血管疾病防治指南附錄后循環(huán)缺血的定義和意義PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死其同義詞:

椎基底動脈系統(tǒng)缺血后循環(huán)的TIA與腦梗死椎基底動脈疾病椎基底動脈血栓栓塞性疾病號召不再使用：椎基底動脈供血不足(VBI)2006年中國后循環(huán)缺血專家共識，中華內科雜志后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷：后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)PCI的常見癥狀：頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒PCI的常見體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟失調、構音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側腦神經(jīng)損害和另一側運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)5D:dizziness(頭暈),diplopia(復視),dysphasia(構音障礙)dropattack(跌倒發(fā)作),dystaxia(共濟失調)PCI呈現(xiàn)多種重疊的臨床表現(xiàn)

腦干結構的致密和血管支配與神經(jīng)結構的非一一對應

?絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)

?極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征(在NEMC-PCR中不到1%)單獨的頭暈、眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作或短暫意識喪失少見不會出現(xiàn)后循環(huán)缺血

不容易出現(xiàn)后循環(huán)缺血

可能出現(xiàn)后循環(huán)缺血總結：后循環(huán)缺血和頭暈/眩暈的關系

要記住，PCI極少以頭暈/眩暈為唯一癥狀腦干卒中

——孤立性眩暈Case：李××，男,79歲突發(fā)頭暈伴行走不穩(wěn)1天頭暈：行走后誘發(fā)加重與改變頭位無明顯關聯(lián)無惡心、嘔吐，無視物旋轉、無耳蝸癥狀既往有高血壓病、帕金森綜合癥、多發(fā)性腦梗死五官科眩暈是五官科常見癥狀之一，由腦干神經(jīng)核一下的病變引起，絕大多數(shù)系耳部疾患引起，除眼震和有時可能伴有聽力障礙之外，患者沒有相關的神經(jīng)系統(tǒng)損壞的癥狀和體征常見疾病：不伴有聽力障礙的周圍性眩暈疾病，如：

上半規(guī)管裂綜合征雙側前庭病家族性前庭病變壓性眩暈伴有聽力障礙的眩暈疾病，如：梅尼埃病外淋巴瘺大前庭水管綜合征突發(fā)性耳聾前庭陣法癥耳硬化癥自身免疫性內耳病常見疾病良性發(fā)作性位置性眩暈前庭神經(jīng)炎壺腹嵴頂結石聽神經(jīng)瘤良性發(fā)作性位置性眩暈或稱作BPPV，benignpositionalparoxysmalvertigo，或耳石癥定義：當頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫性眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病。可為原發(fā)性，也可為繼發(fā)性。

——2006，中華醫(yī)學會耳鼻喉頭頸外科學分會，貴陽診斷1眩暈發(fā)作與頭位變化相關2持續(xù)時間：一般1min以內，無耳蝸受損癥狀，沒有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征3Dix-Hallpike等檢查時，誘發(fā)眩暈與向地性眼震流行病學人群中發(fā)病率為10.7-64/100，000終生患病率2.4%是前庭疾病中最常見的疾病，高達各種疾病引起的眩暈的1/3高發(fā)年齡：50-70歲什么是耳石位于囊斑表面屬于碳酸鈣結晶感受直線加速度典型癥狀特殊體位檢查

RooltestDix-hallpicktest核心：眩暈-短暫-頭部運動-位置變化治療原則避免誘發(fā)眩暈體位體位治療手法復位：Semont復位法、Epley復位法儀器復位藥物治療手術治療最常見為后半規(guī)管結石，手法復位取得良好效果，Epley法復位不足之處難以規(guī)范化全憑個人經(jīng)驗肉眼觀察眼震，影響診斷準確性對上半規(guī)管不能直接誘發(fā)，間接觀察垂直半規(guī)管的復位不能遵循軸心和重力關系受較多因素干擾，如使頸部扭轉而受刺激，頭頸身同時翻轉時難以協(xié)調等過度肥胖、頸腰椎疾病等不易進行醫(yī)生勞動強度大研究進展近些年來，眩暈性疾病最重要的研究進展是對BPPV的研究，主要有3個突破：認識到BPPV的發(fā)病率最高復位治療可以取得立竿見影的效果，手法復位90%有效，復發(fā)率4%-7%實現(xiàn)全自動化的定位、定量、定速診斷和復位治療

2003年，美國研制了手動的三維滾輪耳石復位儀，并獲得了美國專利，進行了臨床研究LiJC,EpleyJ.The360-degreemaneuverfortreatmentofbeniginpositionalvertigo[J].OtolNeurotol,2006,27:71-77

我國學者于2008年研制全自動化的耳石診斷復位系統(tǒng)，SRM-4良性發(fā)作性位置性眩暈診斷治療系統(tǒng)

特點：對BPPV可以得到立竿見影的效果眩暈患者都要篩查，設有多種程序對難治性BPPV進行個性化的治療骨科

——頸性眩暈？

目前尚無統(tǒng)一標準，傾向于采取排除法，至少有以下特征：頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛頭暈或眩暈多出現(xiàn)在頸部活動后部分患者頸扭轉試驗陽性頸部影像學檢查異常，如頸椎反屈、椎體不穩(wěn)、椎間盤突出等多有頸部外傷史排除其他原因HeidenreichKD,BeaudoinK,WhiteJA.Cervicogenicdizzinessasacauseofvertigowhileswimming:anunusualcasereport.AmJOtolaryngol,2008,29:429-431.頸性眩暈研究背景J.A.Barre：1926年提出一組癥候群1、頭痛（后頭痛為主）2、眩暈3、耳鳴4、視覺障礙5、頸部癥狀（不適，異常音，易疲倦，低血壓）Y.C.Lieou：1928年遞交研究生論文Barre-Lieousyndrome(巴列綜合征)1926年Barre-Lieou提出以來無較大突破概念模糊無統(tǒng)一診斷標準無量化指標無特異性檢查手段無相應的動物實驗發(fā)病機制不清楚被臆斷的主要檢查結果

——頸椎骨質增生骨質增生壓迫椎動脈頸椎骨質增生壓迫椎動脈少見且不是頭暈/眩暈及后循環(huán)缺血的主要原因頸椎骨質增生與頭暈/眩暈1.頸椎骨質增生無差別（X-片）2.骨質增生壓迫椎動脈少見，比例低（CTA）3.與轉頸后椎動脈受壓無關（Duplex）頸椎骨質增生與頭暈/眩暈關系仍存爭議精神心理因素臨床常見的一類情形：頭暈?持續(xù)存在，耳蝸癥狀不明顯?有睡眠和/或情緒障礙，有其他軀體癥狀或體征?頭暈與睡眠或情緒有關多個系統(tǒng)輔助檢查不支持診斷：ECG、超聲心動----心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)----胃鏡中樞神經(jīng)系統(tǒng)----EEG、頭顱CT、頭MRI、CTA頸椎病變----頸椎片、頸椎MRI肢體---EMG、誘發(fā)電位焦慮抑郁問診：問睡眠、情緒、興趣和其他軀體癥狀

HAMDHAMA眩暈診斷思路——眩暈診斷流程

ChinJInterMed，May2009

頭暈的診斷?病史最重要historyisking–結構性問詢

–適當引導

–區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因

–幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應花時間充分問詢?眩暈病史要點

–癥狀特點

–耳科癥狀

–神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?非眩暈的頭暈病史要點

–個人史、系統(tǒng)疾病、精神狀況技巧一

——正確引導和問詢癥狀

–“你覺得好像就要暈倒嗎?”

?暈厥前

–“你覺得行走或坐時有不穩(wěn)嗎?”

?失衡

–“你覺得緊張或有不好的事情要發(fā)嗎?”

?精神性

–“你覺得周圍在轉嗎?”?眩暈技巧二

——病史要點?患者頭暈/眩暈到底是什么感覺或異常，真是眩暈嗎?發(fā)病形式?病程?伴隨癥狀與體征（耳鳴、聽力下降、頭痛、復視、麻木、吞咽困難等）?促發(fā)、加重、緩解因素?如果為發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時活動情況、先兆、嚴重程度等?個人史（疾病、藥物、外傷）

頭暈的主要病因了解頭暈的常見病因眩暈約占所有頭暈的半數(shù)，其中前庭周圍性者明顯多于前庭中樞性者前庭中樞性眩暈的病因則多樣但均少見

不同臨床單位就診患者病因分析

ANNINTERNMED1992;117:898

重要經(jīng)驗?癥狀重于體征，多為周圍性?體征重于癥狀，多為中樞性?前5分鐘做不出診斷，可能就很難做出診斷?奇怪的癥狀需要有客觀體征，否則多數(shù)由非器質性因素所導致?總體上，頭暈的主要病因是前庭周圍性、精神性和系統(tǒng)疾病眩暈的治療

——三個治療原則一、眩暈發(fā)作期的對癥治療原則：首先排除中樞性病變引起的眩暈：急性腦出血、腦梗死、腦疝，充分了解病史和癥狀，注重體征，如觀察到持續(xù)性的垂直性眼震大多數(shù)為中樞性病變引起的眩暈。急診CT甚至MRI檢查可確定診斷二.眩暈的病因治療原則病因治療是眩暈的根本治療，要讓眩暈不再發(fā)作。但眩暈的病因數(shù)十種至上百種，如何達到病因治療呢？關鍵是確定診斷三、眩暈的中西醫(yī)結合治療原則:早在2000多年前的《內經(jīng)》上，就有詳細的描述和記載。后來的中醫(yī)學家對其認識更具體，對眩暈的病因、癥狀、治療都有深入的研究，支持中國幾千年眩暈病的治療。中醫(yī)將眩暈分為六種類型，根據(jù)不同的特點和階段進行辨證論治，有規(guī)范化治療原則和方劑?，F(xiàn)代中醫(yī)制定